27 березня, 2015

Современные принципы диагностики и лечения РМЖ:
ранняя диагностика, комплексное лечение, индивидуализированный подход

В связи с широкой распространенностью в мире рака молочной железы (РМЖ) и высоким уровнем смертности, характерным для этого заболевания, большую актуальность в настоящее время приобретает разработка новых методов его диагностики и лечения, направленных на повышение выживаемости больных.

О современных подходах к диагностике и лечению РМЖ нашему корреспонденту рассказал главный онкохирург МЗ Украины, руководитель Украинского лечебно-диагностического маммологического центра и отдела опухолей грудной железы и ее реконструктивной хирургии Национального института рака МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Иван Иванович Смоланка.

– Один из путей улучшения результатов лечения опухолей молочной железы – ранняя доклиническая диагностика, осуществляемая при помощи комплексных методов. Выделяют этап первичной диагностики РМЖ и этап уточненной диагностики. Первичная диагностика клинических форм РМЖ при условии тщательного анализа выявленных анатомических и физиологических изменений позволяет установить правильный диагноз большинству пациенток с распространенными формами заболевания. Однако на ранних стадиях РМЖ постановка диагноза затруднена, в связи с чем для его уточнения используется ряд лабораторных и инструментальных методов.
Сегодня одним из ведущих методов диагностики РМЖ является рентгенологическое исследование – маммография, позволяющая выявить опухоли диаметром до 0,3 см, скопления микрокальцинатов, а также непрямые признаки начинающегося патологического процесса в молочной железе. Этот метод диагностики особенно актуален в связи с возможностью использования пункционной биопсии при наличии указанных изменений в молочной железе.
После проведения маммографии при определенных показаниях (например, выделении патологического секрета из соска) осуществляется дуктография – рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в протоки молочной железы. Этот метод позволяет выявить пристеночные разрастания в протоках, характерные для рака и папилломатоза, уточнить локализацию процесса и оценить его распространенность.
Наиболее современным инструментальным методом исследования состояния молочных желез является микроэндоскопическое обследование, позволяющее выявить узлы диаметром до 0,1 мм.
Один из самых распространенных методов исследования в маммологии, особенно у женщин до 35 лет, – УЗИ молочной железы. УЗИ – незаменимый метод для исследования «рентгенологически плотных» молочных желез у молодых женщин, дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований, изучения структуры и васкуляризации внутриполостных вегетаций, выявления степени распространенности процесса на лимфатические узлы, а также при локализации опухолевого очага в участках молочной железы, недоступных для рентгенологического исследования. Кроме того, УЗИ используется с целью мониторинга послеоперационной зоны.
Очень перспективным и высокоинформативным методом диагностики РМЖ является магнитно-резонансная томография. В нашей стране в связи с высокой стоимостью обследования этот метод используется в основном для оценки степени распространенности патологического процесса.
Неотъемлемой частью диагностики РМЖ являются цитологический и гистологический методы. С целью проведения гистологического исследования выполняется забор ткани из опухолевого образования с помощью биопсии.
При диагностике РМЖ особую актуальность приобретают методы, позволяющие прогнозировать течение заболевания, а также выбрать способ его лечения. На современном этапе с этой целью используют иммуногистохимический метод, с помощью которого проводят рецепторную дифференцировку опухолевых клеток к эстрогену и прогестерону. Кроме того, этот метод дает возможность определять факторы опухолевого роста, к которым относится онкобелок HER-2/neu (c-erb-B2), имеющий схожую структуру с рецепторами эпидермального фактора роста. Повышенную экспрессию белка HER-2/neu в злокачественных клетках выявляют в 20-30% всех случаев РМЖ.
Установлено, что при наличии в клетках рецепторов стероидных гормонов и при отсутствии гиперэкспрессии белка HER-2/neu течение РМЖ является более благоприятным.
Проведение иммуногистохимического анализа опухолевой ткани позволяет не только прогнозировать течение заболевания и определить необходимость назначения гормоно- и химиотерапии (ХТ), но также решить вопрос о целесообразности проведения таргетного лечения РМЖ. На сегодня доказана эффективность адъювантной терапии HER-2 положительного РМЖ с помощью таргетного препарата трастузумаб, действие которого направлено на блокаду рецепторов HER-2.
Таким образом, диагностика РМЖ должна основываться на всесторонней оценке клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических данных, что позволяет выбрать правильную лечебную тактику и максимально улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

– Расскажите, пожалуйста, о состоянии проблемы РМЖ в Украине.
– Злокачественные новообразования молочной железы занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности женского населения нашей страны. Ежегодно в Украине заболевают РМЖ более 15 тыс. женщин.
Установлено, что среди всех больных РМЖ составляет более 37%, а среди умерших от этого заболевания – более 30% составляют женщины трудоспособного возраста. В связи с этим сегодня можно заключить о значительном уменьшении жизненного потенциала женской популяции Украины.
В нашей стране РМЖ более чем в 30% случаев диагностируется на поздних стадиях. Своевременную диагностику РМЖ затрудняют многочисленные организационные ошибки и отсутствие онкологической настороженности у врачей.
Поскольку затраты на лечение РМЖ в случае поздней диагностики увеличиваются в 25-30 раз, то крайне актуальной на сегодня является разработка централизованных мер для медицинских учреждений Украины по оказанию специализированной медицинской помощи пациенткам с патологией молочных желез.
С этой целью разработана и уже активно внедряется трехуровневая система помощи таким пациенткам с четким определением задач на каждом этапе и распределением функций между учреждениями, вовлеченными в решение этой проблемы: Украинским лечебно-диагностическим маммологическим центром на базе Национального института рака, региональных центров на базе онкологических диспансеров и лечебно-диагностических кабинетов на базе лечебно-профилактических учреждений общего профиля.
Хочу обратить особое внимание на тот факт, что лечение онкобольных в неспециализированных учреждениях, как правило, неадекватное, что приводит к значительному сокращению жизни пациентов. Одной из целей создания системы помощи пациенткам с опухолями молочных желез является формирование условий для лечения больных РМЖ исключительно в медицинских учреждениях онкологического профиля, в которых работают высококвалифицированные специалисты-онкологи.

– Какие методы лечения РМЖ на сегодня являются наиболее перспективными и каковы критерии их выбора?
– В настоящее время выбор метода лечения РМЖ определяется стадией опухолевого процесса, клинической формой РМЖ, возрастом и общим состоянием больных, гистологической структурой опухоли (степенью злокачественности), иммуногистохимическими показателями и некоторыми другими критериями. Наиболее перспективным на сегодня является комплексный метод лечения больных РМЖ, предусматривающий оперативное вмешательство в сочетании с консервативным противоопухолевым лечением (химио-, гормоно-, лучевой, иммунотерапией). При этом основным на данный момент остается хирургический метод.

– Как изменились подходы к хирургическому лечению РМЖ за последние годы?
– На современном этапе в хирургическом лечении пациенток репродуктивного возраста с ранними стадиями РМЖ более широко используют органосберегающие операции с сохранением части молочной железы и регионарных лимфоузлов, не вовлеченных в опухолевый процесс. На сегодня известно, что классическая радикальная мастэктомия, предполагающая удаление всей молочной железы и обеих грудных мышц с регионарными лимфатическими узлами, не всегда оправдана. Удаление молочной железы и обеих грудных мышц иногда приводит к деформации грудной стенки, ограничению подвижности плечевого сустава, окклюзии подключичной вены, лимфостазу верхней конечности. Нельзя забывать и о развитии у пациенток психогенной травмы, препятствующей их социальной реабилитации и возвращению к привычному образу жизни.
В связи с этим многие современные исследования в области хирургии РМЖ посвящены вопросам снижения объема хирургического вмешательства с соблюдением принципов радикальности и сохранением локального контроля над заболеванием с целью минимизации инвалидизирующих последствий операции. В настоящее время объем оперативных вмешательств при РМЖ ограничивается секторальной резекцией либо квадрантэктомией молочной железы с удалением регионарного лимфоколлектора.
Большие возможности в отношении уменьшения объема подмышечной лимфодиссекции при РМЖ предоставляет метод выявления сторожевых (сигнальных) лимфатических узлов.
Согласно современным представлениям регионарные лимфоузлы, отводящие лимфу из первичной опухоли, являются первыми узлами, в которые попадают опухолевые клетки с током лимфы, поскольку диссеминация опухолевых клеток происходит последовательно и так называемые скачки метастазов случаются крайне редко. У пациенток с ранними стадиями РМЖ (с опухолью, диаметром не более 3 см, и непальпирующимися подмышечными лимфоузлами) проводится исследование сторожевых лимфоузлов с целью обнаружения в них опухолевых клеток. При отрицательном результате удаление всех регионарных лимфоузлов считается нецелесообразным.
Очень важно, что уровень современной реконструктивно-пластической хирургии предоставляет большие возможности в восстановлении объема и формы молочной железы.

– Какие консервативные методы лечения РМЖ используются сегодня?
– Консервативное лечение включает различные режимы и пути введения химиопрепаратов, лучевую терапию (ЛТ), гормоно- и иммунотерапию. В последние годы повышение эффективности ЛТ и ХТ путем создания новых препаратов и комбинированных схем противоопухолевого лечения позволило значительно расширить возможности использования органосохраняющих операций.
ЛТ целесообразно применять у пациенток после выполнения органосохраняющих операций с целью снижения частоты рецидивов опухолевого процесса. Чаще всего ЛТ проводят при местнораспространенном раке, а также при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов. На сегодня ЛТ как самостоятельный метод лечения РМЖ используется только при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству или в случае отказа пациентки от операции.
В настоящее время возможности дальнейшего повышения эффективности ЛТ путем увеличения дозы облучения практически исчерпаны. В качестве альтернативных методов противоопухолевой терапии более широко используют усовершенствованные схемы ХТ и гормонотерапии, применяющиеся в адъювантном и неоадъювантном режимах.
Большое внимание сегодня уделяется неоадъювантным методам лечения РМЖ, среди которых ведущее место занимает полихимиотерапия. Ее использование позволяет достичь максимальной девитализации опухоли, снижения пролиферативной активности опухолевых клеток, а также повысить абластику хирургических вмешательств и снизить риск развития рецидивов и метастазов. В настоящее время с целью повышения терапевтического эффекта и снижения токсичности противоопухолевого лечения системную ХТ в ряде случаев заменяют регионарной, в частности внутриартериальной.
В адъювантном периоде полихимиотерапия проводится с целью уничтожения гематогенных микрометастазов. Применение адъювантной системной ХТ в большинстве случаев способствует замедлению прогрессирования РМЖ и может значительно продлить жизнь больным.

– Какое место в лечении РМЖ сегодня занимает гормонотерапия?
– Гормонотерапия по-прежнему играет важную роль в комплексном лечении РМЖ. Выбор гормональной терапии зависит от менструального статуса пациентки, стадии рака и гормонального статуса опухоли. Частота встречаемости гормональных рецепторов на поверхности опухолевых клеток молочной железы такова: эстроген (ER)-позитивные – 75%; прогестерон (PR)-позитивные – 65%, ER-негативные и PR-негативные либо с неизвестным гормональным статусом – 25%; ER-позитивные и PR-негативные – 10%; ER-негативные и PR-позитивные – 5%.
Гормонотерапия наиболее эффективна при гормонопозитивных опухолях. Ее эффективность при гормононегативных опухолях отмечается в 10-15% случаев. Основными видами гормонотерапии являются:
• в репродуктивном возрасте – выключение функции яичников, осуществляемое с помощью:
– медикаментозного метода (агонисты рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона – гозерелин, трипторелин и другие);
– хирургического (овариэктомия);
– овариальной абляции (облучение яичников).
• в менопаузальном возрасте – применение антиэстрогенов (тамоксифена, торемифена, фулвестранта), ингибиторов и инактиваторов ароматазы (анастразола, экземестана, летрозола), прогестинов, андрогенов и др.
Адъювантную гормонотерапию рекомендовано проводить в течение 5 лет после радикальной операции.

– Каким направлениям в лечении РМЖ сегодня уделяется большое внимание?
– Одним из важных современных направлений в лечении РМЖ является применение таргетной терапии. В настоящее время в распоряжении онкологов, кроме препарата трастузумаб (моноклональные антитела к HER-2), воздействующего на рецепторы эпидермального фактора роста, имеется бевацизумаб, действие которого направлено на сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Важность применения антиангиогенной терапии в комплексном лечении РМЖ доказана в экспериментальных и клинических исследованиях последних лет.
Значительно увеличился интерес онкологов к возможности использования в терапии больных РМЖ противоопухолевых вакцин, что обусловлено получением положительных результатов последних экспериментальных исследований, в которых изучались эффекты вакцинотерапии в лечении некоторых злокачественных новообразований.
Кроме создания новых противоопухолевых вакцин при помощи современных методов генной и клеточной инженерии, важным направлением исследований является разработка гомо- и аутовакцин на основе отдельных компонентов опухолевых клеток. Теоретически такие вакцины содержат весь спектр антигенов, свойственных конкретной опухоли, и, возможно, их применение является оптимальным методом для проведения индивидуализированной иммунотерапии.
Перемены, произошедшие за последние годы в подходах и методах комплексного лечения РМЖ, можно подытожить таким образом:
– более широкое применение органосохраняющих и реконструктивно-восстановительных операций;
– планирование системного лечения на основе имеющихся факторов прогноза заболевания с учетом данных о рецепторном статусе опухоли и чувствительности к гормональной терапии и ХТ;
– использование таргетной терапии и иммунотерапии в различных схемах лечения РМЖ;
– планирование лечебных мероприятий, направленных на повышение качества жизни пациенток.

– Говоря о лечении РМЖ, нельзя не затронуть вопрос профилактики этого заболевания, в частности роль фитотерапии в лечении предраковых заболеваний молочной железы.
– Одним из важних аспектов профилактики РМЖ является своевременное патогенетическое лечение мастопатий, или дисгормональных дисплазий (ДГ), с применением хирургических и консервативных методов. Среди консервативных методов лечения диффузной ДГ наиболее безопасным методом коррекции гормональных дисфункций является фитотерапия. Длительное применение фитопрепаратов с доказанной эффективностью (например, Мастодинона) способствует постепенной нормализации гормонального фона путем регулирующего воздействия на нейроэндокринные процессы в организме.

Подготовила Наталья Очеретяная

Номер: № 1/1 Лютий - Тематичний номер «Онкологія»