Рак шейки матки: пути усовершенствования диагностики и лечения

27.03.2015

Рак шейки матки (РШМ) является актуальной проблемой в современной онкологии, занимая второе место среди злокачественных новообразований женских половых органов.
Сегодня наряду с несомненными успехами отечественной онкогинекологии организация профилактики и лечения РШМ в Украине далека от желаемой. В настоящее время намечены пути оптимизации диагностики, лечения и профилактики этого распространенного заболевания.

Л.И. ВоробьеваКаково состояние проблемы РШМ в Украине и мире?
Злокачественные опухоли женской половой сферы являются сложной многоплановой проблемой онкологии, обусловленной стабильно высокой заболеваемостью и смертностью больных. Согласно заключению ВОЗ, возникновение и развитие злокачественных новообразований женских половых органов связано с особенностями среды проживания, образа жизни человека, о чем свидетельствует большой диапазон колебаний показателей заболеваемости в разных странах мира и даже регионах одной страны.
РШМ остается одним из наиболее распространенных онкогинекологических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется более 500 тыс. новых случаев заболевания. Злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия наблюдается почти у 20% больных с тяжелой дисплазией шейки матки.

Насколько эффективно реализуется программа по цитологическому скринингу в Украине?
Известно, что смертность от РШМ в странах, где были реализованы программы по введению цитологического скрининга, существенно снизилась. Подобный эффект наблюдался и в Украине. Система профилактических осмотров, которая была разработана и внедрена в предыдущие годы, обусловила снижение, а затем и стабилизацию уровня заболеваемости РШМ. Благодаря предпринятым мерам злокачественные опухоли шейки матки – единственная онколатология, которая имела стойкую тенденцию к снижению уровня заболеваемости в течение 25 лет. Но в последние 10 лет, к сожалению, этот показатель снова начал увеличиваться.
В период с 1997 по 2001 год, по данным национального канцер-регистра, отмечена тенденция к увеличению заболеваемости РШМ в молодом возрасте: среди женщин 20-24 лет с 1,7 до 2,9%, 30-34 лет – с 14,6 до 18,5%. Доказано наличие четкой корреляции между уровнем заболеваемости РШМ и ухудшением профилактики и качества работы цитологической службы. Отмечу, что во всем мире цитологическая служба выделена в отдельное функциональное звено. В нашей стране уже давно созрела необходимость структурных и материальных преобразований этой службы, которая должна организовывать, четко регламентировать и контролировать качество работы специалистов, а также нести ответственность за повышение их квалификации.

В чем заключаются основные методы исследования больных с патологией шейки матки?
Кроме цитологического исследования, с диагностической целью еще с 60-70-х годов XX века используется кольпоскопический метод исследования для отбора и лечения больных с патологией шейки матки. Этот метод сегодня не утратил своей актуальности.
Суть кольпоскопии состоит в осмотре состояния эпителия шейки матки и влагалища при увеличении в 7-28 и более раз. Таким путем выявляются подозрительные участки для прицельной биопсии. Для оценки состояния эпителия, а также выявления очага поражения используют расширенную кольпоскопию с применением 3% уксусной кислоты и 2-3% раствора Люголя. Благодаря исследованиям Е.В. Коханевич в Украине была создана школа кольпоцервикоскопии, а кольпоскопия отнесена к обязательным методам диагностики, позволяющим установить характер патологического процесса в шейке матки. Следует отметить, что в нашей стране производятся качественные и доступные по цене кольпоскопы (г. Черкассы).

Чем за последние годы отличаются представления о причинах возникновения РШМ?
Последнее десятилетие ознаменовалось эволюцией взглядов на многие вопросы диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний. Результаты научных исследований и клинический опыт позволили пересмотреть ряд существующих традиционных положений. Еще 100 лет назад было высказано предположение о том, что РШМ является заболеванием, передающимся половым путем. Сегодня с помощью полимеразной цепной реакции доказано наличие онкогенных типов папилломавирусов (HPV) у 95% больных РШМ.
Генитальные типы HPV могут длительное время находиться в латентном состоянии. При наличии соответствующих кофакторов (иммуносупрессии, беременности, ВИЧ) эта инфекция в любой момент может стать активной и вызывать изменения эпителия вплоть до атипичных преобразований.
По данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ у большинства больных происходит в среднем на протяжении 3-8 лет; еще 10-15 лет проходит до развития распространенной формы рака. Таким образом, у врача есть достаточно времени и возможностей диагностировать болезнь на начальных стадиях, что позволит минимизировать смертность от РШМ.
Одним из наиболее важных модифицирующих факторов в патогенезе РШМ является состояние иммунной системы. Многочисленными исследованиями последних лет доказано, что иммунодефицит является обязательным фоном любой вирусной инфекции. Накопленные в ходе научных исследований данные по изучению иммунного статуса у онкогинекологических больных должны иметь и практическое применение путем разработки оптимальных схем иммунокоррекции.

В чем заключаются основные принципы лечения визуальных форм гинекологического рака?
Необходимым условием адекватного лечения является правильное определение степени распространения опухолевого процесса с обязательным использованием современных классификаций. Последняя редакция классификации ТNМ дает возможность дополнить информацию о степени распространения процесса после операции путем гистологического исследования удаленного материала – так называемое постхирургическое стадирование. При этом послеоперационное уточнение стадии необходимо не только для коррекции плана лечения, определения прогноза и разработки реабилитационных мероприятий, но и для установления группы инвалидности.
Отечественный и зарубежный опыт показывает, что удаление опухоли до возникновения отдаленных метастазов (а при начальных формах – даже органосохраняющее лечение) может обеспечить излечение большинства больных. Это подтверждает также опыт работы кабинета по диагностике и лечению начальных форм РШМ и рака вульвы (РВ), открытого при Национальном институте рака МЗ Украины. Вместе с тем наличие регионарных метастазов при РШМ, РВ и раке влагалища (РВл) не является противопоказанием для расширенных оперативных вмешательств с использованием неоадъювантной и адъювантной химиолучевой терапии.
В целом методы терапии PШМ, PB и РВл даже на I стадии чрезвычайно разнообразны. Выбор тактики лечения должен отвечать стандартам с учетом локализации, степени распространения, глубины инвазии, наличия сопутствующей патологии, а также возраста, семейного и репродуктивного статуса.
Неудовлетворительные результаты лечения больных с местнораспространенными формами генитального рака, особенно сопровождающимися регионарными метастазами, обусловлены невозможностью проведения как радикального хирургического лечения, так и адекватной химиолучевой терапии. Это способствовало разработке эффективных методик нео- и адъювантного лечения, включая использование различных вариантов и схем проведения химиотерапии, совершенствованию методов лучевой терапии.
В настоящее время лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или в комбинации с хирургическим лечением используется у многих онкогинекологических больных. Следует отметить существующие проблемы в этой области: устарелость аппаратуры, ограниченное применение современных схем и стандартов лучевого лечения в отдельных регионах.

Какое место в лечении и реабилитации занимает гормональная терапия?
Важную роль в этиологии и патогенезе дисплазии шейки матки и РШМ играют эндогенные факторы – гормональные и метаболические нарушения. Так, гормональный дисбаланс выявляется задолго до возникновения первых клинических проявлений заболевания. В то же время грамотная коррекция гормонального статуса позволяет оптимизировать лечение при заболеваниях шейки матки.
Одним из важнейших этапов комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий для онкогинекологических больных является заместительная гормонотерапия, которая позволяет значительно улучшить качество жизни пациенток. Следует отметить, что существуют четко выработанные показания и противопоказания для проведения заместительной гормонотерапии у гинекологических и онкогинекологических больных. Однако наличие на фармацевтическом рынке огромного количества препаратов и их широкая реклама в ряде случаев приводят к необдуманным назначениям. В связи с этим актуальным вопросом является создание школ и консультативных центров эндокринологической гинекологии.

Какие существуют пути повышения эффективности лечения РШМ?
Реальные перспективы повышения эффективности лечения генитального рака прежде всего связаны с внедрением профилактических мероприятий и своевременным выявлением начальных форм заболевания. Успешное достижение этой цели зависит, в первую очередь, от совершенствования скрининговых программ, основанных как на известных кольпоскопических и морфологических методах диагностики, так и на внедрении новых клинически и экономически эффективных тестов вирусного типирования, а также от повышения квалификации врачей. Комплексное использование современных возможностей противоопухолевого воздействия, включая хирургический, лучевой и медикаментозный методы, дает возможность существенно улучшить прогноз лечения онкогинекологических больных.

Каковы перспективы введения вакцинации против HPV в Украине?
На профилактику РШМ путем вакцинации возлагаются большие надежды. Эффективность данного метода подтверждена целым рядом зарубежных исследований. Вакцинация приводит к формированию специфического иммунитета против определенных штаммов папилломавируса человека. В настоящее время вопрос о введении плановой вакцинации против HPV решается на уровне Министерства здравоохранения Украины.
На базе нашего института разработан Национальный план борьбы с раком, реализация которого предполагает участие лечебно-профилактических учреждений всех уровней, а также поддержку государственной администрации. В рамках этого плана предусмотрено проведение мероприятий, направленных на усовершенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, развитие паллиативной помощи, а также улучшение организации подготовки специалистов. Среди необходимых мер – формирование в обществе отношения к раку как к излечимому заболеванию, оптимизация системы скрининга, внедрение плановой вакцинации против HPV.

От имени всего коллектива редакции сердечно поздравляем Людмилу Ивановну Воробьеву с награждением орденом княгини Ольги и желаем дальнейших творческих успехов!

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...