27 березня, 2015
Рак шейки матки: пути усовершенствования диагностики и лечения
Рак шейки матки (РШМ) является актуальной проблемой в современной
онкологии, занимая второе место среди злокачественных новообразований женских
половых органов.
Сегодня наряду с несомненными успехами отечественной онкогинекологии организация
профилактики и лечения РШМ в Украине далека от желаемой. В настоящее время
намечены пути оптимизации диагностики, лечения и профилактики этого
распространенного заболевания.
Каково состояние проблемы РШМ в Украине и мире?
Злокачественные опухоли женской половой сферы являются сложной многоплановой
проблемой онкологии, обусловленной стабильно высокой заболеваемостью и
смертностью больных. Согласно заключению ВОЗ, возникновение и развитие
злокачественных новообразований женских половых органов связано с особенностями
среды проживания, образа жизни человека, о чем свидетельствует большой диапазон
колебаний показателей заболеваемости в разных странах мира и даже регионах одной
страны.
РШМ остается одним из наиболее распространенных онкогинекологических
заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется более 500 тыс. новых случаев
заболевания. Злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия
наблюдается почти у 20% больных с тяжелой дисплазией шейки матки.
Насколько эффективно реализуется программа по цитологическому скринингу в
Украине?
Известно, что смертность от РШМ в странах, где были реализованы программы по
введению цитологического скрининга, существенно снизилась. Подобный эффект
наблюдался и в Украине. Система профилактических осмотров, которая была
разработана и внедрена в предыдущие годы, обусловила снижение, а затем и
стабилизацию уровня заболеваемости РШМ. Благодаря предпринятым мерам
злокачественные опухоли шейки матки – единственная онколатология, которая имела
стойкую тенденцию к снижению уровня заболеваемости в течение 25 лет. Но в
последние 10 лет, к сожалению, этот показатель снова начал увеличиваться.
В период с 1997 по 2001 год, по данным национального канцер-регистра, отмечена
тенденция к увеличению заболеваемости РШМ в молодом возрасте: среди женщин 20-24
лет с 1,7 до 2,9%, 30-34 лет – с 14,6 до 18,5%. Доказано наличие четкой
корреляции между уровнем заболеваемости РШМ и ухудшением профилактики и качества
работы цитологической службы. Отмечу, что во всем мире цитологическая служба
выделена в отдельное функциональное звено. В нашей стране уже давно созрела
необходимость структурных и материальных преобразований этой службы, которая
должна организовывать, четко регламентировать и контролировать качество работы
специалистов, а также нести ответственность за повышение их квалификации.
В чем заключаются основные методы исследования больных с патологией шейки
матки?
Кроме цитологического исследования, с диагностической целью еще с 60-70-х
годов XX века используется кольпоскопический метод исследования для отбора и
лечения больных с патологией шейки матки. Этот метод сегодня не утратил своей
актуальности.
Суть кольпоскопии состоит в осмотре состояния эпителия шейки матки и влагалища
при увеличении в 7-28 и более раз. Таким путем выявляются подозрительные участки
для прицельной биопсии. Для оценки состояния эпителия, а также выявления очага
поражения используют расширенную кольпоскопию с применением 3% уксусной кислоты
и 2-3% раствора Люголя. Благодаря исследованиям Е.В. Коханевич в Украине была
создана школа кольпоцервикоскопии, а кольпоскопия отнесена к обязательным
методам диагностики, позволяющим установить характер патологического процесса в
шейке матки. Следует отметить, что в нашей стране производятся качественные и
доступные по цене кольпоскопы (г. Черкассы).
Чем за последние годы отличаются представления о причинах возникновения РШМ?
Последнее десятилетие ознаменовалось эволюцией взглядов на многие вопросы
диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний. Результаты научных
исследований и клинический опыт позволили пересмотреть ряд существующих
традиционных положений. Еще 100 лет назад было высказано предположение о том,
что РШМ является заболеванием, передающимся половым путем. Сегодня с помощью
полимеразной цепной реакции доказано наличие онкогенных типов папилломавирусов (HPV)
у 95% больных РШМ.
Генитальные типы HPV могут длительное время находиться в латентном состоянии.
При наличии соответствующих кофакторов (иммуносупрессии, беременности, ВИЧ) эта
инфекция в любой момент может стать активной и вызывать изменения эпителия
вплоть до атипичных преобразований.
По данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ у большинства больных происходит
в среднем на протяжении 3-8 лет; еще 10-15 лет проходит до развития
распространенной формы рака. Таким образом, у врача есть достаточно времени и
возможностей диагностировать болезнь на начальных стадиях, что позволит
минимизировать смертность от РШМ.
Одним из наиболее важных модифицирующих факторов в патогенезе РШМ является
состояние иммунной системы. Многочисленными исследованиями последних лет
доказано, что иммунодефицит является обязательным фоном любой вирусной инфекции.
Накопленные в ходе научных исследований данные по изучению иммунного статуса у
онкогинекологических больных должны иметь и практическое применение путем
разработки оптимальных схем иммунокоррекции.
В чем заключаются основные принципы лечения визуальных форм гинекологического
рака?
Необходимым условием адекватного лечения является правильное определение
степени распространения опухолевого процесса с обязательным использованием
современных классификаций. Последняя редакция классификации ТNМ дает возможность
дополнить информацию о степени распространения процесса после операции путем
гистологического исследования удаленного материала – так называемое
постхирургическое стадирование. При этом послеоперационное уточнение стадии
необходимо не только для коррекции плана лечения, определения прогноза и
разработки реабилитационных мероприятий, но и для установления группы
инвалидности.
Отечественный и зарубежный опыт показывает, что удаление опухоли до
возникновения отдаленных метастазов (а при начальных формах – даже
органосохраняющее лечение) может обеспечить излечение большинства больных. Это
подтверждает также опыт работы кабинета по диагностике и лечению начальных форм
РШМ и рака вульвы (РВ), открытого при Национальном институте рака МЗ Украины.
Вместе с тем наличие регионарных метастазов при РШМ, РВ и раке влагалища (РВл)
не является противопоказанием для расширенных оперативных вмешательств с
использованием неоадъювантной и адъювантной химиолучевой терапии.
В целом методы терапии PШМ, PB и РВл даже на I стадии чрезвычайно разнообразны.
Выбор тактики лечения должен отвечать стандартам с учетом локализации, степени
распространения, глубины инвазии, наличия сопутствующей патологии, а также
возраста, семейного и репродуктивного статуса.
Неудовлетворительные результаты лечения больных с местнораспространенными
формами генитального рака, особенно сопровождающимися регионарными метастазами,
обусловлены невозможностью проведения как радикального хирургического лечения,
так и адекватной химиолучевой терапии. Это способствовало разработке эффективных
методик нео- и адъювантного лечения, включая использование различных вариантов и
схем проведения химиотерапии, совершенствованию методов лучевой терапии.
В настоящее время лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или в
комбинации с хирургическим лечением используется у многих онкогинекологических
больных. Следует отметить существующие проблемы в этой области: устарелость
аппаратуры, ограниченное применение современных схем и стандартов лучевого
лечения в отдельных регионах.
Какое место в лечении и реабилитации занимает гормональная терапия?
Важную роль в этиологии и патогенезе дисплазии шейки матки и РШМ играют
эндогенные факторы – гормональные и метаболические нарушения. Так, гормональный
дисбаланс выявляется задолго до возникновения первых клинических проявлений
заболевания. В то же время грамотная коррекция гормонального статуса позволяет
оптимизировать лечение при заболеваниях шейки матки.
Одним из важнейших этапов комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий для
онкогинекологических больных является заместительная гормонотерапия, которая
позволяет значительно улучшить качество жизни пациенток. Следует отметить, что
существуют четко выработанные показания и противопоказания для проведения
заместительной гормонотерапии у гинекологических и онкогинекологических больных.
Однако наличие на фармацевтическом рынке огромного количества препаратов и их
широкая реклама в ряде случаев приводят к необдуманным назначениям. В связи с
этим актуальным вопросом является создание школ и консультативных центров
эндокринологической гинекологии.
Какие существуют пути повышения эффективности лечения РШМ?
Реальные перспективы повышения эффективности лечения генитального рака
прежде всего связаны с внедрением профилактических мероприятий и своевременным
выявлением начальных форм заболевания. Успешное достижение этой цели зависит, в
первую очередь, от совершенствования скрининговых программ, основанных как на
известных кольпоскопических и морфологических методах диагностики, так и на
внедрении новых клинически и экономически эффективных тестов вирусного
типирования, а также от повышения квалификации врачей. Комплексное использование
современных возможностей противоопухолевого воздействия, включая хирургический,
лучевой и медикаментозный методы, дает возможность существенно улучшить прогноз
лечения онкогинекологических больных.
Каковы перспективы введения вакцинации против HPV в Украине?
На профилактику РШМ путем вакцинации возлагаются большие надежды.
Эффективность данного метода подтверждена целым рядом зарубежных исследований.
Вакцинация приводит к формированию специфического иммунитета против определенных
штаммов папилломавируса человека. В настоящее время вопрос о введении плановой
вакцинации против HPV решается на уровне Министерства здравоохранения Украины.
На базе нашего института разработан Национальный план борьбы с раком, реализация
которого предполагает участие лечебно-профилактических учреждений всех уровней,
а также поддержку государственной администрации. В рамках этого плана
предусмотрено проведение мероприятий, направленных на усовершенствование
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, развитие паллиативной помощи,
а также улучшение организации подготовки специалистов. Среди необходимых мер –
формирование в обществе отношения к раку как к излечимому заболеванию,
оптимизация системы скрининга, внедрение плановой вакцинации против HPV.
От имени всего коллектива редакции сердечно поздравляем Людмилу Ивановну Воробьеву с награждением орденом княгини Ольги и желаем дальнейших творческих успехов!