27 березня, 2015
Хронический болевой синдром:
современные подходы к лечению
Боль является симптомом различных патологических состояний, нарушающим
нормальную жизнедеятельность человека. Обезболивающие препараты в связи с этим
представляют собой одну из наиболее часто используемых в качестве самолечения и
назначаемых врачами групп лекарственных средств.
Вопросам рационального применения анальгетиков был посвящен симпозиум «Проблемы
терапии хронической боли: клинические и социальные аспекты», организованный
фармацевтической компанией «Янссен-Силаг» в рамках Всероссийского конгресса
«Человек и лекарство», в работе которого приняли участие ведущие специалисты в
области лечения боли и практикующие врачи из разных регионов России, стран
ближнего и дальнего зарубежья.
Открыл работу симпозиума главный терапевт департамента здравоохранения г.
Москвы, директор Центрального научноисследовательского института
гастроэнтерологии, заведующий кафедрой геронтологии и гериатрии Российского
государственного медицинского стоматологического университета, доктор
медицинских наук, профессор Леонид Борисович Лазебник, который в своем
выступлении рассмотрел проблемные аспекты оказания помощи пациентам с
хроническим болевым синдромом (ХБС).
– По данным IASP (2005), более 20% взрослого населения Европы испытывает
хроническую боль. При этом 19% больных отмечают, что ХБС существенно нарушает их
обычную жизнь, приводит к снижению или утрате работоспособности. Около 35%
пациентов испытывают боль ежедневно, а у 16% она настолько сильна, что вызывает
появление суицидальных мыслей. При этом 28% пациентов с ХБС считают, что их
лечащий врач не может оказать адекватной помощи, то есть назначить эффективный
обезболивающий препарат. И только 2% пациентов с ХБС были консультированы
специалистами по лечению боли. Из этого следует, что большинство пациентов,
страдающих различной патологией, сопровождающейся ХБС, не получают адекватного
обезболивания.
В настоящее время в обезболивающей терапии нуждаются около 90% из 3,5 млн
онкологических больных. В то же время общее количество пациентов с ХБС
неонкологического генеза не поддается исчислению.
В России ежегодно регистрируется около 300 тыс. больных с инкурабельной
онкологической патологией, основной жалобой которых является выраженный ХБС,
приводящий к существенному снижению качества жизни и частому обращению за скорой
медицинской помощью. Так, по данным 2006 г., ежесуточно на станцию скорой и
неотложной медицинской помощи г. Москвы поступает около 100 вызовов от
онкологических больных, что при имеющейся нагрузке соответствует работе 7-8
суточных бригад. При этом в более трети случаев поводом для обращения пациентов
является болевой синдром. Это приводит к повышению экономических затрат, а также
перегрузке системы скорой и неотложной помощи, что требует изменения подходов к
назначению обезболивающих препаратов, в первую очередь наркотических
анальгетиков.
Правильный выбор обезболивающего препарата невозможен без
высококвалифицированного врача, знающего основы патофизиологии ХБС,
классификацию боли, современные лекарственные средства и основные алгоритмы их
применения. Эти вопросы являются предметом изучения в рамках тематического курса
повышения квалификации врачей по обезболивающей терапии, организованного под
эгидой департамента здравоохранения Москвы при поддержке фармацевтической
компании «Янссен-Силаг», где читают лекции ведущие специалисты в области лечения
боли, обсуждаются современные достижения в данной сфере.
В зависимости от этиологического фактора боль подразделяют на ноцицептивную
(артралгия, миалгия, люмбалгия), нейропатическую (постгерпетическая и
тригеминальная невралгии), психогенную (соматоформные расстройства, сенестопатии),
смешанную (вертеброгенная радикулопатия, мигрень), неопределенную (фибромиалгия).
В клинической практике следует различать острую боль, которая возникает в
результате повреждения тканей, носит защитный характер, разрешается по мере
заживления повреждения и сохраняется менее 3 мес, и хроническую с длительностью
более 3 мес, сохраняющуюся после заживления первоначального повреждения, имеющую
многофакторное происхождение. Если острая боль легко купируется при приеме
анальгетиков, то лечение пациентов, страдающих от ХБС, является сложной
медицинской проблемой.
В г. Москве был проведен опрос 275 врачей из трех административных округов,
посвященный различным аспектам проведения обезболивающей терапии. Согласно
полученным данным, 30% врачей считают, что острую боль необходимо купировать.
При умеренной выраженности боли анальгетики следует применять по мнению 53%
врачей, при сильной – по мнению 41%. При первых признаках боли анальгетики
следует назначать по мнению 15% врачей, при нарастании интенсивности боли до
умеренной – 15%, труднопереносимой – 33%. При этом 11% врачей считают
целесообразным применять обезболивающие препараты на ночь, 48% – регулярно.
В структуре назначения анальгетиков в 2007 г. преобладали нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП) – 78%, доля наркотических анальгетиков
составила только 3%.
Основными причинами низкого назначения наркотических анальгетиков являются, по
мнению 63% врачей, риск развития наркотической зависимости, 15% – отсутствие
достаточных знаний нормативно-правовой документации, регламентирующей оборот
наркотических анальгетиков, 41% – возможные побочные реакции терапии, 41% –
сложность выписки, учета и контроля препаратов. Кроме того, 3-7% врачей считают
необходимым назначать наркотические анальгетики пациентам с ХБС
неонкологического генеза, который не купируется приемом ненаркотических
анальгетиков и других препаратов.
Остается нерешенным вопрос о том, кто должен выписывать пациенту с ХБС
наркотические анальгетики. Согласно результатам исследования «Лечение болевого
синдрома у онкологических больных», в рамках которого в 2006 г. был проведен
опрос 199 врачей г. Москвы, 85% считают, что препарат должен рекомендоваться
онкологом, а выписываться терапевтом, 9% – рекомендоваться и выписываться
онкологом, 3% – назначаться в стационаре, 3% – другое. В настоящее время
наркотические анальгетики пациентам с ХБС, связанным с онкологическим
заболеванием, выписывает терапевт по согласованию с онкологом. Терапевт
осуществляет дальнейший контроль получения больным препарата, его утилизацию и
составляет акт. При лечении пациентов с ХБС неонкологического генеза назначение
наркотических анальгетиков осуществляется терапевтом по решению врачебной
комиссии поликлиники.
На сегодня одним из наиболее эффективных и безопасных наркотических анальгетиков
является Дюрогезик (трансдермальная форма фентанила). Результаты исследований
Theodoridis (2003) свидетельствуют о высокой эффективности Дюрогезика в
купировании выраженного ХБС (7,6-7,7 баллов по международной шкале боли) при
различной патологии (боль в спине, остеоартрит, остеопороз, ревматоидный артрит,
постгерпетическая невралгия, фантомные боли).
На сегодня в г. Москве более 5 тыс. онкологических больных с III и IV ст.
заболевания получают Дюрогезик.
В своем выступлении
профессор кафедры нервных болезней факультета
последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Андрей Борисович Данилов остановился на современных подходах к фармакотерапии
хронической неонкологической боли.
– Термин «хроническая неонкологическая боль» чрезвычайно широк и включает
различные этиопатогенетические состояния.
В оказании помощи пациентам с ХБС врач руководствуется рекомендациями ВОЗ,
профессиональных обществ (ревматологов, неврологов, анестезиологов и др.),
Британского и Американского обществ по изучению боли. В соответствии с
рекомендациями в основе выбора препарата должна лежать интенсивность болевого
синдрома – так называемая трехступенчатая лестница обезболивания (ВОЗ, 1996).
При неинтенсивном болевом синдроме применяются неопиоидные анальгетики,
умеренном – слабые опиоиды, выраженном – сильные опиоиды.
Однако данные современных исследований свидетельствуют о том, что для достижения
оптимального анальгетического эффекта при выборе препарата следует учитывать
дополнительные факторы.
На сегодня алгоритм терапии ХБС можно сформулировать так:
– оценка интенсивности болевого синдрома;
– определение причины боли и ее патофизиологии;
– оценка физического и психического состояния пациента;
– учет коморбидных нарушений;
– мониторинг эффективности терапии;
– профилактика и коррекция побочных эффектов (Н.А. Осипова, Г.А. Новиков, 2006).
Одним из наиболее важных факторов при выборе анальгетика является патофизиология
боли. Так, при ноцицептивной боли препаратами выбора являются НПВП, при
неэффективности которых назначаются наркотические анальгетики. Многочисленные
рандомизированные исследования показали, что в фармакотерапии нейропатической
боли следует использовать антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные
анестетики (EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain,
2006).
Однако согласно результатам исследования, включившего анализ 143 млн назначений
при нейропатической боли (2003), 41% пациентов принимают НПВП, 21% – простые
анальгетики, 13% – антиконвульсанты, 4% – антидепрессанты, 9% – транквилизаторы,
6% – местные анестетики, 4% – опиоиды.
Таким образом, почти 70% больных получают неадекватную обезболивающую терапию, в
первую очередь из-за неоправданно низкой частоты назначения опиоидов. При этом
многочисленные исследования подтвердили высокую эффективность наркотических
анальгетиков в терапии болевого синдрома различного генеза. При фантомной боли
она составляет 30% (клинически значимое снижение боли), постгерпетической
невралгии – 35%, диабетической нейропатии – 40% (Kalso et al., 2004).
Низкая частота применения наркотических анальгетиков связана с «профессиональной
опиоидофобией», неправильной оценкой боли, отсутствием учета анамнеза и
особенностей личности, недостаточным знанием фармакологии опиоидов, ограниченным
доступом к препаратам, отсутствием адекватного контроля лечения (ACOEM Practice
Guidelines, 2007).
С появлением наркотических анальгетиков трансдермальных форм с пролонгированным
действием подходы к купированию боли претерпели изменения. Трансдермальные
транспортные системы (ТТС) опиоидов характеризуются лучшей переносимостью,
меньшим числом побочных реакций, возможностью длительного использования, низкой
стартовой дозой. Пролонгированные формы обеспечивают стабильное длительное
обезболивание, лучшую переносимость терапии, повышение приверженности пациента к
лечению, снижение риска привыкания (ACOEM, 2007).
По оценкам пациентов, эффективность трансдермальной формы фентанила Дюрогезика
достигает 95% (Zech et al., 1992). По данным исследований, в купировании
болевого синдрома при различных заболеваниях Дюрогезик эффективен в 83% случаев
(Persoli, 2003). При ревматоидном артрите хороший анальгетический эффект получен
у 42% пациентов, умеренный – у 83% (Herrero-Beaumont, 2003), остеоартрите – 34 и
77% соответственно (Bjomeboe, 2003). По данным De Vulder (2003), эффективность
Дюрогезика при смешанной ноцицептивной боли достигает 75%, нейропатической –
73%. Исследования Allan (2001) показали более выраженный обезболивающий эффект
при приеме Дюрогезика по сравнению с морфином (60 против 36%).
На сегодня в терапии пациентов с ХБС неонкологического генеза при
неэффективности неопиоидных анальгетиков и слабых опиоидов в максимальных дозах,
в случаях высокого риска развития осложнений при длительном назначении
неопиоидных анальгетиков, противопоказаний приема НПВП ТТС опиоидов применяются
в составе мультимодальной терапии как препараты второго ряда под постоянным
контролем врача (ACOEM, 2007).
С появлением ТТС за шесть лет учета увеличилось употребление опиоидных
анальгетиков по показаниям и уменьшилось злоупотребление этими препаратами.
Достижение оптимальной анальгезии при правильном выборе препарата невозможно без
взаимодействия врача и пациента, в ходе которого врач составляет психологический
портрет пациента, оценивает алкогольный, табачный и лекарственный анамнез,
обсуждает с больным возможные риски терапии, что позволяет повысить
приверженность к терапии и ее эффективность, а также предотвратить развитие
побочных реакций и осложнений.
В своем выступлении заместитель директора Института фармакологии им. А.В. Вальдмана Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.
И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор Эдвин Эдуардович Звартау
остановился на основных принципах применения наркотических анальгетиков в
лечении ХБС.
– В настоящее время в России отмечается недостаточное назначение опиоидных
анальгетиков врачами, связанное с реализацией принципа «не навреди»: пациенту –
из-за опасения вызвать у него ятрогенную опиоидную зависимость; обществу – из-за
возможности утечки препаратов в нелегальный оборот; себе – из-за несоблюдения
системы контроля за назначением, получением, хранением и расходованием
препаратов.
История применения опиоидных анальгетиков прошла несколько этапов. В эпоху
опиатов (XIX век) была расшифрована структура опийных алкалоидов и разработана
технология получения лекарственных форм опиатов. В 1805 г. Serturner выделил
морфий из неочищенного опия, в 1842 г. была изучена химическая структура
кодеина, в 1847 г. – морфина. На этом этапе были разработаны метод выделения
морфина (Gregory) и технология его получения (Macfarlan and Co., 1833), выявлены
основные побочные реакции и осложнения применения опиатов (психическая и
физическая зависимость, толерантность, угнетение дыхания, запор, повышение
тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, тошнота и рвота).
В 1940-1950 гг. были получены новые аналоги морфина на основе модификации
молекулы алкалоидов опия (налорфин) и синтеза фрагментов его молекулы (меперидин,
метадон). В 1960-1980 гг. разработаны новые препараты – пентазоцин, бупренорфин,
буторфанол, фентанил и др.
На этапе инновационных биофармацевтических технологий (XXI век) осуществляется
разработка новых путей доставки, а также лекарственных комбинаций опиоидов,
обеспечивающих неинвазивность введения, хорошую биодоступность, высокую
эффективность анальгезирующего действия, продолжительность эффекта, низкий
наркологический и респираторный риск.
В настоящее время предпочтение отдается трансдермальному пути введения опиоидов,
которому присущи такие преимущества: неинвазивность введения препарата, высокая
эффективность анальгетического эффекта, его дозозависимость и управляемость
дозой, плавное развитие и продолжительность болеутоляющего действия, – что
приводит к уменьшению частоты применения препарата, лучшей переносимости,
повышенной наркологической и респираторной безопасности.
Лекарственное средство в трансдермальной форме является препаратом выбора у
пациентов с онкогематологической патологией, опухолями ЖКТ, при невозможности
инъекционного введения и др. Применение трансдермальных форм позволяет повысить
качество организации обезболивающей терапии за счет увеличения приверженности к
лечению, повышения переносимости терапии и качества жизни пациентов, уменьшения
нагрузки на медицинский персонал поликлиник и скорой помощи.
На сегодня оптимальным опиоидом для трансдермального введения является фентанил,
что обусловлено его низким молекулярным весом, высокой липофильностью и
проникающей способностью через кожу. При этом трансдермальная бидоступность
фентанила в 3 раза превышает таковую морфина (Margetts et al., 2007; Muijsers et
al., 2001; Portenoy et al., 1999). По выраженности анальгетического действия
фентанил в 100 раз превосходит морфин и в 30 раз бупренорфин. Он является полным
агонистом опиоидных рецепторов, не имеет метаболитов с иной активностью или
токсичностью. По уровню наркогенности этот препарат уступает гидрокодону,
оксикодону, морфину, метадону (S.F. Bulter et al., 2006).
Поскольку Дюрогезик является селективным агонистом опиоидных мю-рецепторов, он,
в отличие от трамадола, обладает высоким анальгезирующим потенциалом, имея при
этом благоприятный профиль безопасности. Из-за неселективного стимулирования
опиоидных рецепторов трамадол может вызывать такие нежелательные эффекты, как
головокружение, сонливость, запоры, тошноту. Ввиду подавления обратного захвата
серотонина применение трамадола может оказывать возбуждающее действие на ЦНС.
При этом применение классического антидота налоксона будет неэффективно в
ситуации передозировки трамадола.
Применение Дюрогезика у онкологических больных даже спустя три года показало
поддержание эффективной дозы на уровне 70-90%. При этом переносимость препарата
была лучшей по сравнению с морфином замедленного высвобождения. У
неонкологических больных, получавших опиоиды в течение 14 мес по поводу ХБС,
зарегистрировано увеличение среднесуточной дозы на 2,8% (D. Cowan, J.
Wilson-Barnett et al., 2003). У 153 спинальных больных ортопедических клиник за
три года терапии отмечено повышение дозы препарата у 11 (7,2%) пациентов,
синдром отмены наблюдали у 3 (2%; M. Mahowald, J. Singh, et al., 2005).
На сегодня Дюрогезик – наиболее безопасная лекарственная форма фентанила.
Трансдермальные лекарственные формы имеют преимущество по сравнению с другими
лекарственными формами (ампулами, таблетками) с точки зрения как удобства
применения, так и большей безопасности (Э.А. Бабаян, 2006).
Подготовила Наталия Овсиенко