Особенности диагностики и лечения депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями

27.03.2015

Одним из актуальных, но малоизученных вопросов в современной онкологии является проблема диагностики и лечения депрессивных состояний – наиболее частых психических расстройств, наблюдаемых у пациентов с онкологической патологией.

Сергей Александрович МаляровОсобенностям течения, диагностики и лечения депрессивных расстройств у столь сложной категории соматических больных посвящена наша беседа с заведующим консультативным отделом Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 2, кандидатом медицинских наук Сергеем Александровичем Маляровым.

– Чем определяется актуальность проблемы депрессивных расстройств в онкологической практике?
– Актуальность проблемы депрессивных расстройств в любой соматической практике связана прежде всего с их широкой распространенностью. Согласно результатам международных эпидемиологических исследований, до 35% соматических больных, получающих лечение в условиях стационара, могут иметь симптомы депрессии. По данным разных авторов, распространенность депрессий в популяции онкологических пациентов составляет от 33 до 42%. Таким образом, частота развития депрессивных расстройств у пациентов с соматическими, в том числе онкологическими, заболеваниями значительно превышает таковую в общей популяции.
Накопленные на сегодня данные свидетельствуют о том, что депрессивные расстройства могут отягощать течение и приводить к хронизации соматической патологии.
На мой взгляд, продолжительность пребывания в стационаре многих больных с соматической патологией определяется не столько изначальной тяжестью этого заболевания, сколько тяжестью сопутствующей депрессивной симптоматики.
В свое время такое предположение было сделано на основании результатов клинического плацебо контролируемого исследования, которое проводилось на протяжении 6 мес в клинике Кембриджского университета с участием пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу различных соматических заболеваний. В этом исследовании больные соматического профиля с признаками депрессии были рандомизированы на две группы; одна из них, помимо лечения основного заболевания, получала антидепрессивную терапию, а другая – плацебо. В ходе исследования было показано, что срок пребывания в стационаре соматических больных с признаками депрессии, получавших антидепрессивную терапию, в среднем был в 3 раза меньше по сравнению с таковым у пациентов этой же категории, получавших плацебо.
В настоящее время активно изучается проблема влияния депрессивных расстройств на течение и исходы онкологических заболеваний, а также на качество жизни и даже на уровень выживаемости таких больных.

– Чем обусловлены трудности диагностики депрессии у больных с онкологической патологией?
– На первый взгляд, выявление основных симптомов депрессии (снижение настроения и интереса ко всем или почти всем видам повседневной деятельности, резкое снижение психологического и физического тонуса) не представляет трудностей. В качестве дополнительных симптомов депрессии рассматриваются также снижение способности концентрации внимания, расстройства сна и аппетита, возникновение суицидальных идей и другие.
Однако как врачи, так и окружающие зачастую склонны рассматривать эти симптомы у больного как психологически объяснимое состояние, обусловленное наличием прогностически неблагоприятного заболевания. Такая позиция зачастую является причиной несвоевременного выявления депрессивных расстройств у онкологических пациентов и, соответственно, несвоевременного вмешательства (или отсутствия такового) в течение депрессии.
Для того чтобы дифференцировать естественную реакцию больного на сообщение о тяжелом диагнозе (огорчение) от собственно депрессии, требующей вмешательства, следует обратить внимание на такой важный критерий, как длительность вышеперечисленных симптомов. В случаях, когда длительность снижения социальных функций онкологического пациента превышает 2-4 нед, необходимо решать вопрос о проведении антидепрессивной терапии.

– Следует ли при этом учитывать такие критерии, как количество и степень выраженности симптомов депрессии у онкологических больных?
– Да, при этом необходимо помнить, что практическое вмешательство в течение депрессии у тяжелых соматических больных, в частности с онкопатологией, может быть оправдано даже при наличии незначительно выраженной (подпороговой) депрессивной симптоматики, не являющейся достаточным основанием для установления диагноза рекуррентной депрессии в психиатрической практике.
Необходимость выявления и лечения подпороговых проявлений депрессии у больных со злокачественными новообразованиями обусловлена тем, что любое тяжелое соматическое заболевание, как правило, приводит к появлению и усугублению симптомов депрессии.
Например, возникновение онкологического заболевания у пациентов с дистимией (затяжной депрессией длительностью не менее 2 лет с минимальной степенью выраженности аффективного расстройства), как правило, способствует манифестации депрессивных симптомов, развитию тяжелых осложнений депрессии и ухудшению ее прогноза. В свою очередь, даже минимальные симптомы депрессии усиливают проявления основного заболевания (например, болевой синдром) и ухудшают его прогноз.
Таким образом, сочетание онкологической патологии и депрессии является крайне неблагоприятным фактором, влияющим на течение и исход обоих заболеваний. Именно поэтому своевременное выявление и лечение подпороговых депрессивных симптомов и маскированных депрессий у больных со злокачественными новообразованиями является важным аспектом ежедневной работы онкологов.

– Существуют ли дополнительные методы диагностики депрессивных расстройств у онкологических пациентов и чем обусловлена необходимость их применения у этой категории больных?
– Поскольку одним из последствий депрессии является снижение коммуникабельности и социального взаимодействия, ее своевременная диагностика врачом соматического профиля может быть затруднена в связи с нежеланием или неспособностью больного предъявить жалобы на нарушение психического состояния. Соматические врачи, в свою очередь, зачастую не обладают достаточными знаниями и опытом для того, чтобы заподозрить у пациента наличие подпороговой депрессивной симптоматики.
В таких случаях оценить психическое состояние онкологического пациента можно с помощью простых скрининговых инструментов – оценочных шкал, например госпитальной шкалы оценки уровня депрессии и тревоги (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS), разработанной в 1983 г. A.S. Zigmond и R.P. Snaith специально для применения в стационарах соматического профиля. Преимущества этой шкалы заключаются в ее высокой валидности, а также в простоте применения и обработке полученных данных. Заполнение шкалы не требует больших затрат времени от врача и пациента.
Использование шкалы HADS в общесоматической и онкологической практике предоставляет дополнительные возможности для врачей в плане улучшения ранней диагностики депрессивных состояний у пациентов.

– Может ли онколог или врач неспециализированного медицинского учреждения, выявивший депрессивную симптоматику у больного раком, проводить ее первичное лечение?
– Сегодня во многих странах первичное лечение нетяжелых форм депрессий относится к компетенции врачей соматических отделений, участковых и семейных врачей.
В нашей стране в настоящий момент все еще обсуждаются юридические аспекты и правомочность назначения антидепрессантов соматическим больным вышеперечисленными специалистами.
На мой взгляд, проблему адекватной помощи пациентам с депрессивными симптомами в онкологических больницах можно решить путем консультаций специалиста-психиатра непосредственно в стационаре. К сожалению, такая схема ведения онкологических пациентов с депрессиями не используется в клинической практике, что обусловлено недостаточным вниманием к проблеме депрессивных расстройств у онкологических больных и недооценкой их влияния на течение и исходы основного заболевания.

– Какие методы терапии используются в лечении депрессивных расстройств у онкологических пациентов?
– На сегодня доказана важная роль психосоциальной терапии и психообразовательной работы в управлении депрессивными симптомами, возникающими у больных раком в процессе лечения основного заболевания. Такие виды вмешательств подразумевают применение психотерапевтических методов, методов когнитивно-поведенческой терапии, социальную поддержку пациента и предоставление ему необходимой информации о заболевании и возможностях влияния на его течение.
Применение медикаментозных методов терапии депрессивных расстройств у онкологических больных требует очень взвешенного подхода в связи с большой лекарственной нагрузкой в процессе лечения основного заболевания и опасностью усугубления побочных эффектов полихимиотерапии.
В клинических исследованиях с участием онкологических пациентов с депрессивными расстройствами показана эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также препаратов двойного действия – ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН). Установлено, что при сопоставимой эффективности трициклических антидепрессантов и СИОЗС в снижении выраженности депрессивной симптоматики последние вызывают меньшее количество побочных эффектов.
Хорошей переносимостью и мощным антидепрессивным эффектом обладают также ИОЗСиН: венлафаксин, милнаципран и незарегистрированный на сегодня в Украине дулоксетин. Актуальность применения препаратов этой группы в лечении депрессивных расстройств у больных раком связана со способностью данных средств самостоятельно влиять на хроническую боль, повышая порог болевой чувствительности. Это очень важное свойство, учитывая, что хронический болевой синдром является частым компонентом симптомокомплекса, наблюдающегося у многих онкологических пациентов. При этом интенсивность болевого синдрома может быть в значительной степени обусловлена наличием депрессивной симптоматики и снижением порога болевой чувствительности.
Следует обратить внимание еще на один антидепрессант двойного действия – миртазапин, механизм действия которого заключается в улучшении проведения нервного импульса в норадренергической и серотонинергической нейротрансмиттерных системах. Помимо антидепрессивного эффекта, миртазапин оказывает седативное действие. Являясь антагонистом 5-НТ3-рецепторов, этот препарат способствует устранению диспептических симптомов (рвоты и тошноты) – частых побочных эффектов химиотерапии. Противорвотная эффективность миртазапина не уступает таковой препаратов, традиционно сопровождающих химиотерапию, – ондансетрона, гранисетрона, трописетрона. Таким образом, грамотное применение этого современного антидепрессанта у онкологических пациентов с депрессивными расстройствами может в ряде случаев способствовать решению нескольких проблем без увеличения лекарственной нагрузки на организм больного.
Для определения оптимальной частоты и продолжительности различных видов вмешательств, а также возможности их сочетания у различных категорий онкологических больных необходимо дальнейшее изучение этой проблемы в клинических исследованиях.
В настоящее время в нашей стране актуальным является привлечение специалистов-онкологов к проблеме ранней диагностики и лечения депрессивных расстройств у пациентов со злокачественными новообразованиями. Понимание важности этой проблемы будет способствовать более активному выявлению и устранению депрессивной симптоматики у онкологических больных, повышению эффективности лечения основного заболевания и улучшению его прогноза.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

29.03.2024 Педіатрія Вроджена дисфункція кори надниркових залоз у дітей

Вроджена дисфункція кори надниркових залоз (ВДКНЗ) – це захворювання з автосомно-рецесивним типом успадкування, в основі якого лежить дефект чи дефіцит ферментів або транспортних білків, що беруть участь у біосинтезі кортизолу. Рання діагностика і початок лікування пацієнтів з ВДКНЗ сприяє покращенню показників виживаності та якості життя пацієнтів....

29.03.2024 Педіатрія Рекомендації Aмериканської академії педіатрії щодо профілактики та боротьби з грипом у дітей у сезон 2023-2024 рр.

Американська академія педіатрії (AAP) оновила рекомендації щодо контролю грипу серед дитячого населення під час сезону 2023-2024 рр. Згідно з оновленим керівництвом, для профілактики та лікування грипу в дітей необхідно проводити планову вакцинацію з 6-місячного віку, а також своєчасно застосовувати противірусні препарати за наявності показань. ...

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....