27 березня, 2015
Особенности диагностики и лечения депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями
Одним из актуальных, но малоизученных вопросов в современной онкологии является проблема диагностики и лечения депрессивных состояний – наиболее частых психических расстройств, наблюдаемых у пациентов с онкологической патологией.
Особенностям течения, диагностики и лечения депрессивных расстройств у столь
сложной категории соматических больных посвящена наша беседа с заведующим
консультативным отделом Киевской городской клинической психоневрологической
больницы № 2, кандидатом медицинских наук Сергеем Александровичем Маляровым.
– Чем определяется актуальность проблемы депрессивных расстройств в
онкологической практике?
– Актуальность проблемы депрессивных расстройств в любой соматической
практике связана прежде всего с их широкой распространенностью. Согласно
результатам международных эпидемиологических исследований, до 35% соматических
больных, получающих лечение в условиях стационара, могут иметь симптомы
депрессии. По данным разных авторов, распространенность депрессий в популяции
онкологических пациентов составляет от 33 до 42%. Таким образом, частота
развития депрессивных расстройств у пациентов с соматическими, в том числе
онкологическими, заболеваниями значительно превышает таковую в общей популяции.
Накопленные на сегодня данные свидетельствуют о том, что депрессивные
расстройства могут отягощать течение и приводить к хронизации соматической
патологии.
На мой взгляд, продолжительность пребывания в стационаре многих больных с
соматической патологией определяется не столько изначальной тяжестью этого
заболевания, сколько тяжестью сопутствующей депрессивной симптоматики.
В свое время такое предположение было сделано на основании результатов
клинического плацебо контролируемого исследования, которое проводилось на
протяжении 6 мес в клинике Кембриджского университета с участием пациентов,
проходивших стационарное лечение по поводу различных соматических заболеваний. В
этом исследовании больные соматического профиля с признаками депрессии были
рандомизированы на две группы; одна из них, помимо лечения основного
заболевания, получала антидепрессивную терапию, а другая – плацебо. В ходе
исследования было показано, что срок пребывания в стационаре соматических
больных с признаками депрессии, получавших антидепрессивную терапию, в среднем
был в 3 раза меньше по сравнению с таковым у пациентов этой же категории,
получавших плацебо.
В настоящее время активно изучается проблема влияния депрессивных расстройств на
течение и исходы онкологических заболеваний, а также на качество жизни и даже на
уровень выживаемости таких больных.
– Чем обусловлены трудности диагностики депрессии у больных с онкологической
патологией?
– На первый взгляд, выявление основных симптомов депрессии (снижение
настроения и интереса ко всем или почти всем видам повседневной деятельности,
резкое снижение психологического и физического тонуса) не представляет
трудностей. В качестве дополнительных симптомов депрессии рассматриваются также
снижение способности концентрации внимания, расстройства сна и аппетита,
возникновение суицидальных идей и другие.
Однако как врачи, так и окружающие зачастую склонны рассматривать эти симптомы у
больного как психологически объяснимое состояние, обусловленное наличием
прогностически неблагоприятного заболевания. Такая позиция зачастую является
причиной несвоевременного выявления депрессивных расстройств у онкологических
пациентов и, соответственно, несвоевременного вмешательства (или отсутствия
такового) в течение депрессии.
Для того чтобы дифференцировать естественную реакцию больного на сообщение о
тяжелом диагнозе (огорчение) от собственно депрессии, требующей вмешательства,
следует обратить внимание на такой важный критерий, как длительность
вышеперечисленных симптомов. В случаях, когда длительность снижения социальных
функций онкологического пациента превышает 2-4 нед, необходимо решать вопрос о
проведении антидепрессивной терапии.
– Следует ли при этом учитывать такие критерии, как количество и степень
выраженности симптомов депрессии у онкологических больных?
– Да, при этом необходимо помнить, что практическое вмешательство в течение
депрессии у тяжелых соматических больных, в частности с онкопатологией, может
быть оправдано даже при наличии незначительно выраженной (подпороговой)
депрессивной симптоматики, не являющейся достаточным основанием для установления
диагноза рекуррентной депрессии в психиатрической практике.
Необходимость выявления и лечения подпороговых проявлений депрессии у больных со
злокачественными новообразованиями обусловлена тем, что любое тяжелое
соматическое заболевание, как правило, приводит к появлению и усугублению
симптомов депрессии.
Например, возникновение онкологического заболевания у пациентов с дистимией
(затяжной депрессией длительностью не менее 2 лет с минимальной степенью
выраженности аффективного расстройства), как правило, способствует манифестации
депрессивных симптомов, развитию тяжелых осложнений депрессии и ухудшению ее
прогноза. В свою очередь, даже минимальные симптомы депрессии усиливают
проявления основного заболевания (например, болевой синдром) и ухудшают его
прогноз.
Таким образом, сочетание онкологической патологии и депрессии является крайне
неблагоприятным фактором, влияющим на течение и исход обоих заболеваний. Именно
поэтому своевременное выявление и лечение подпороговых депрессивных симптомов и
маскированных депрессий у больных со злокачественными новообразованиями является
важным аспектом ежедневной работы онкологов.
– Существуют ли дополнительные методы диагностики депрессивных расстройств у
онкологических пациентов и чем обусловлена необходимость их применения у этой
категории больных?
– Поскольку одним из последствий депрессии является снижение
коммуникабельности и социального взаимодействия, ее своевременная диагностика
врачом соматического профиля может быть затруднена в связи с нежеланием или
неспособностью больного предъявить жалобы на нарушение психического состояния.
Соматические врачи, в свою очередь, зачастую не обладают достаточными знаниями и
опытом для того, чтобы заподозрить у пациента наличие подпороговой депрессивной
симптоматики.
В таких случаях оценить психическое состояние онкологического пациента можно с
помощью простых скрининговых инструментов – оценочных шкал, например
госпитальной шкалы оценки уровня депрессии и тревоги (Hospital Anxiety and
Depression Scale – HADS), разработанной в 1983 г. A.S. Zigmond и R.P. Snaith
специально для применения в стационарах соматического профиля. Преимущества этой
шкалы заключаются в ее высокой валидности, а также в простоте применения и
обработке полученных данных. Заполнение шкалы не требует больших затрат времени
от врача и пациента.
Использование шкалы HADS в общесоматической и онкологической практике
предоставляет дополнительные возможности для врачей в плане улучшения ранней
диагностики депрессивных состояний у пациентов.
– Может ли онколог или врач неспециализированного медицинского учреждения,
выявивший депрессивную симптоматику у больного раком, проводить ее первичное
лечение?
– Сегодня во многих странах первичное лечение нетяжелых форм депрессий
относится к компетенции врачей соматических отделений, участковых и семейных
врачей.
В нашей стране в настоящий момент все еще обсуждаются юридические аспекты и
правомочность назначения антидепрессантов соматическим больным
вышеперечисленными специалистами.
На мой взгляд, проблему адекватной помощи пациентам с депрессивными симптомами в
онкологических больницах можно решить путем консультаций специалиста-психиатра
непосредственно в стационаре. К сожалению, такая схема ведения онкологических
пациентов с депрессиями не используется в клинической практике, что обусловлено
недостаточным вниманием к проблеме депрессивных расстройств у онкологических
больных и недооценкой их влияния на течение и исходы основного заболевания.
– Какие методы терапии используются в лечении депрессивных расстройств у
онкологических пациентов?
– На сегодня доказана важная роль психосоциальной терапии и
психообразовательной работы в управлении депрессивными симптомами, возникающими
у больных раком в процессе лечения основного заболевания. Такие виды
вмешательств подразумевают применение психотерапевтических методов, методов
когнитивно-поведенческой терапии, социальную поддержку пациента и предоставление
ему необходимой информации о заболевании и возможностях влияния на его течение.
Применение медикаментозных методов терапии депрессивных расстройств у
онкологических больных требует очень взвешенного подхода в связи с большой
лекарственной нагрузкой в процессе лечения основного заболевания и опасностью
усугубления побочных эффектов полихимиотерапии.
В клинических исследованиях с участием онкологических пациентов с депрессивными
расстройствами показана эффективность трициклических антидепрессантов,
селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также препаратов
двойного действия – ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН).
Установлено, что при сопоставимой эффективности трициклических антидепрессантов
и СИОЗС в снижении выраженности депрессивной симптоматики последние вызывают
меньшее количество побочных эффектов.
Хорошей переносимостью и мощным антидепрессивным эффектом обладают также ИОЗСиН:
венлафаксин, милнаципран и незарегистрированный на сегодня в Украине дулоксетин.
Актуальность применения препаратов этой группы в лечении депрессивных
расстройств у больных раком связана со способностью данных средств
самостоятельно влиять на хроническую боль, повышая порог болевой
чувствительности. Это очень важное свойство, учитывая, что хронический болевой
синдром является частым компонентом симптомокомплекса, наблюдающегося у многих
онкологических пациентов. При этом интенсивность болевого синдрома может быть в
значительной степени обусловлена наличием депрессивной симптоматики и снижением
порога болевой чувствительности.
Следует обратить внимание еще на один антидепрессант двойного действия –
миртазапин, механизм действия которого заключается в улучшении проведения
нервного импульса в норадренергической и серотонинергической нейротрансмиттерных
системах. Помимо антидепрессивного эффекта, миртазапин оказывает седативное
действие. Являясь антагонистом 5-НТ3-рецепторов, этот препарат способствует
устранению диспептических симптомов (рвоты и тошноты) – частых побочных эффектов
химиотерапии. Противорвотная эффективность миртазапина не уступает таковой
препаратов, традиционно сопровождающих химиотерапию, – ондансетрона,
гранисетрона, трописетрона. Таким образом, грамотное применение этого
современного антидепрессанта у онкологических пациентов с депрессивными
расстройствами может в ряде случаев способствовать решению нескольких проблем
без увеличения лекарственной нагрузки на организм больного.
Для определения оптимальной частоты и продолжительности различных видов
вмешательств, а также возможности их сочетания у различных категорий
онкологических больных необходимо дальнейшее изучение этой проблемы в
клинических исследованиях.
В настоящее время в нашей стране актуальным является привлечение
специалистов-онкологов к проблеме ранней диагностики и лечения депрессивных
расстройств у пациентов со злокачественными новообразованиями. Понимание
важности этой проблемы будет способствовать более активному выявлению и
устранению депрессивной симптоматики у онкологических больных, повышению
эффективности лечения основного заболевания и улучшению его прогноза.
Подготовила Наталья Очеретяная