Лечение пациентов со стабильной стенокардией в реальной амбулаторной практике: адекватна ли терапия? Результаты украинского эпидемиологического исследования ЭСКУЛАП

27.03.2015

В декабре 2008 г. в Украине завершилось эпидемиологическое исследование ЭСКУЛАП, посвященное изучению клинического течения и лечения стабильной стенокардии у пациентов в реальной амбулаторной практике. Исследование проводилось по инициативе рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины при поддержке фармацевтической компании «Сервье» (Франция).

О целях исследования ЭСКУЛАП, его дизайне и анализе полученных данных рассказывает научный координатор исследования, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

Александр Николаевич Пархоменко– Что обусловило необходимость проведения исследования и какие задачи стояли перед его организаторами и участниками?
– Идея проведения такого исследования зародилась более 10 лет назад. Именно тогда кардиологи, в том числе и специалисты в области неотложной кардиологии, наблюдающие в своей повседневной клинической практике больных с острым инфарктом миокарда, осознали необходимость тщательного выявления, анализа и, по-возможности, модификации факторов риска сердечно-сосудистых катастроф. В связи с этим особенно важным представлялось своевременное выявление и адекватное лечение пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), направленное на снижение кардиоваскулярного риска на первом этапе оказания медицинской помощи.
На сегодня известно, что у больных ИБС манифестные проявления этого заболевания могут наблюдаться задолго до развития серьезного сердечно-сосудистого события, каковым является инфаркт миокарда. Как правило, к таким проявлениям ИБС относят приступы стенокардии, с жалобами на которые пациенты обращаются в первую очередь к врачам поликлинических отделений.
Для выработки определенной стратегии, направленной на снижение риска развития кардиоваскулярных катастроф в популяции, необходимо получить и проанализировать такие данные об амбулаторных пациентах со стенокардией в Украине:
– сведения о возрастных характеристиках больных, степени тяжести заболевания, сопутствующих патологиях и факторах кардиоваскулярного риска;
– информацию об основных причинах обращения пациентов за медицинской помощью в поликлиническое отделение;
– данные об особенностях клинического течения заболевания и его осложнениях;
– сведения о проводившемся ранее лечении пациентов для оценки его адекватности;
– данные о комплайенсе пациентов.
В 2008 г. при поддержке компании «Сервье» нам удалось выполнить эпидемиологический срез (epidemiological survey) с целью получить достоверные данные об уровне диагностики и лечения стенокардии в Украине в амбулаторных условиях и проанализировать эффективность работы, направленной на вторичную профилактику сердечно-сосудистой заболеваемости.
Эта информация необходима для разработки программы по повышению качества медицинской помощи пациентам со стабильной стенокардией. Программа призвана поднять проблему своевременного проведения ангиографии у больных с приступами стенокардии с последующим решением вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда. Кроме того, актуален вопрос адекватности фармакологической терапии, достижения целевых уровней артериального давления (АД), холестерина, глюкозы крови.
В исследовании приняли участие 168 врачей поликлинических отделений из 20 городов Украины.

– Каковы характеристики пациентов, включенных в исследование?
– Всего в исследование было включено около 1700 больных (65,5% мужчин), обратившихся за медицинской амбулаторной помощью по поводу приступов стенокардии. Следует отметить достаточно молодой возраст многих пациентов: клинические симптомы стенокардии наблюдались у 56% больных моложе 60 лет. Около 50% лиц этой же возрастной категории ранее перенесли как минимум один инфаркт миокарда.
Кроме того, многие больные имели несколько модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска: избыточную массу тела, различный стаж курения, артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет. Отмечена низкая физическая активность в общей популяции пациентов. Регулярные физические упражнения выполняли только 18% больных, при этом у большинства участников исследования повседневная деятельность не была связана с физической активностью.
Подавляющее большинство участников исследования имели II-III функциональный класс стенокардии по шкале Канадского общества кардиологов, более половины больных испытывали 6 и более приступов стенокардии в течение недели. Другими словами, большинство пациентов имели тяжелую стенокардию, требующую агрессивной антиангинальной терапии.
Среди сопутствующих патологий наиболее часто выявляли АГ (81,6% случаев), сердечную недостаточность (61,8%), сахарный диабет (20%). Следует обратить внимание, что при столь высокой частоте встречаемости АГ у этой категории пациентов, адекватный контроль АД (то есть снижение систолического АД Ј140 мм рт. ст.) до включения в исследование был обеспечен только у 40% больных. Кроме того, у 67,8% пациентов не был достигнут адекватный контроль ЧСС, значения которой превышали 70 уд/мин.
Из перечисленных характеристик больных следует, что большинство из них относились к группе высокого кардиоваскулярного риска, поэтому в ведении таких пациентов необходимо применять комбинированный подход к лечению.
Основанием для установления первичного диагноза ИБС у больных, обратившихся за помощью в поликлинику, являлись: наличие загрудинных болей (предположительно ишемической этиологии), положительный ЭКГ-тест в покое и при нагрузке, перенесенный Q-инфаркт миокарда, данные коронарной ангиографии (рис.). При этом частота проведения ангиографического исследования в целях верификации диагноза составила всего 15,9%.
Среди больных, обратившихся в поликлинические отделения, некоторым ранее уже проводилось инвазивное лечение стенокардии. К сожалению, их количество оказалось небольшим: у 7,8% больных было выполнено чрескожное коронарное вмешательство и у 8,1% – аортокоронарное шунтирование. В послеоперационный период у некоторых пациентов сохранялись приступы стенокардии. Эти данные соотносятся с результатами исследований, проводившихся в течение последнего десятилетия, и данными динамичного регистра NHLBI. Последние свидетельствуют о том, что у пациентов, перенесших инвазивные вмешательства, в дальнейшем могут наблюдаться симптомы стенокардии (Голубков и соавт., 2002).
Таким образом, в современной стратегии терапии ИБС важная роль принадлежит медикаментозным методам. С целью оптимизации лечения ИБС наряду с коррекцией модифицируемых факторов риска следует использовать весь потенциал медикаментозной терапии, в том числе и возможности препаратов, оказывающих протекторное воздействие на миокард.

– Насколько адекватным было медикаментозное лечение пациентов со стабильной стенокардией до включения в исследование?
– Следует отметить недостаточно агрессивный характер медикаментозной терапии, назначавшейся больным на амбулаторном этапе, а также в стационарах после осуществления инвазивных вмешательств.
Антитромбоцитарные препараты до включения в исследование принимали около 76% пациентов, статины – 50,2%, бета-блокаторы – 65%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – 56% больных. Антиангинальная миокардиальная цитопротекция, обеспечивающая оптимальную защиту кардиомиоцита и повышающая эффективность терапии, проводилась крайне редко.

– Каким образом была откорректирована терапия пациентов с ИБС после включения в исследование?
– Коррекция медикаментозного лечения больных ИБС заключалась прежде всего в увеличении доли в структуре назначаемых лекарственных средств антитромбоцитарных препаратов, статинов, бета-блокаторов, ИАПФ. В ходе исследования антитромбоцитарная терапия была назначена 93% пациентов; количество больных, принимавших статины, увеличилось до 85,3%, бета-блокаторы – до 81%, ИАПФ – до 76%.
Кроме того, для повышения антиангинальной эффективности терапии при сохранении хорошего профиля переносимости в ходе исследования 85% пациентов был назначен представитель новой группы антиангинальных средств – Предуктал MR.

– Какие выводы были сделаны на основе результатов эпидемиологической ветви исследования?
– Анализ результатов исследования в настоящее время продолжается. Однако уже сегодня можно сделать такие выводы:
• Исследование продемонстрировало адекватность установления первичного диагноза ИБС у большинства пациентов.
• В диагностике ИБС недостаточно широко используется такой информативный метод, как коронарография, позволяющий решить вопрос о выборе и объеме дальнейших лечебных мероприятий.
• Выявление и устранение модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска требуют более активного и внимательного подхода со стороны клиницистов.
• Большинство пациентов со стабильной стенокардией, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью, имеют II-III функциональный класс заболевания.
• В лечении пациентов с ИБС и высоким кардиоваскулярным риском недостаточно полно используются возможности современной фармакотерапии, применение которых позволяет увеличить продолжительность жизни кардиологических больных.
• Используемая в амбулаторной практике терапия зачастую недостаточно эффективна в предупреждении приступов стенокардии.
Таким образом, даже предварительный анализ результатов исследования ЭСКУЛАП показал, что проведенная работа по оценке адекватности лечения пациентов со стабильной стенокардией является очень важной и требует продолжения.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Роль порушень маркерів запалення, оксидантно-протиоксидантного, протеїназно-інгібіторного гомеостазу, показників холестеринового обміну при остеоартрозі у поєднанні з метаболічним синдромом

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу остеоартрозу (ОА) у хворих із метаболічними розладами, які характеризують перебіг метаболічного синдрому (МС), зокрема цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням (ОЖ), артеріальною гіпертензією (АГ), є актуальним, оскільки це пов’язано з неухильним збільшенням розповсюдженості цього захворювання, недостатньою ефективністю лікування, особливо за коморбідності з іншими захворюваннями, які патогенетично пов’язані з порушеннями метаболічних процесів. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: перехресні розлади, патофізіологія та сучасні стратегії лікування

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення (до 20% серед дорослого населення). Характерними ознаками СПК є хронічний абдомінальний біль, порушення дефекації, метеоризм. Дотепер остаточно не з’ясована етіологія цього стану, проте доведено роль низки різнопланових, взаємопов’язаних між собою факторів у його розвитку. До них відносять: дисфункцію осі «мозок – кишечник», вісцеральну гіперчутливість, моторні порушення, підвищену проникність кишечнику, запалення низького ступеня, дисбіоз....