27 березня, 2015
Лечение пациентов со стабильной стенокардией в реальной амбулаторной
практике:
адекватна ли терапия?
Результаты украинского эпидемиологического исследования ЭСКУЛАП
В декабре 2008 г. в Украине завершилось эпидемиологическое исследование ЭСКУЛАП, посвященное изучению клинического течения и лечения стабильной стенокардии у пациентов в реальной амбулаторной практике. Исследование проводилось по инициативе рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины при поддержке фармацевтической компании «Сервье» (Франция).
О целях исследования ЭСКУЛАП, его дизайне и анализе полученных данных
рассказывает научный координатор исследования, руководитель отдела реанимации и
интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины,
доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.
– Что обусловило необходимость проведения исследования и какие задачи стояли
перед его организаторами и участниками?
– Идея проведения такого исследования зародилась более 10 лет назад. Именно
тогда кардиологи, в том числе и специалисты в области неотложной кардиологии,
наблюдающие в своей повседневной клинической практике больных с острым инфарктом
миокарда, осознали необходимость тщательного выявления, анализа и,
по-возможности, модификации факторов риска сердечно-сосудистых катастроф. В
связи с этим особенно важным представлялось своевременное выявление и адекватное
лечение пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), направленное на снижение
кардиоваскулярного риска на первом этапе оказания медицинской помощи.
На сегодня известно, что у больных ИБС манифестные проявления этого заболевания
могут наблюдаться задолго до развития серьезного сердечно-сосудистого события,
каковым является инфаркт миокарда. Как правило, к таким проявлениям ИБС относят
приступы стенокардии, с жалобами на которые пациенты обращаются в первую очередь
к врачам поликлинических отделений.
Для выработки определенной стратегии, направленной на снижение риска развития
кардиоваскулярных катастроф в популяции, необходимо получить и проанализировать
такие данные об амбулаторных пациентах со стенокардией в Украине:
– сведения о возрастных характеристиках больных, степени тяжести заболевания,
сопутствующих патологиях и факторах кардиоваскулярного риска;
– информацию об основных причинах обращения пациентов за медицинской помощью в
поликлиническое отделение;
– данные об особенностях клинического течения заболевания и его осложнениях;
– сведения о проводившемся ранее лечении пациентов для оценки его адекватности;
– данные о комплайенсе пациентов.
В 2008 г. при поддержке компании «Сервье» нам удалось выполнить
эпидемиологический срез (epidemiological survey) с целью получить достоверные
данные об уровне диагностики и лечения стенокардии в Украине в амбулаторных
условиях и проанализировать эффективность работы, направленной на вторичную
профилактику сердечно-сосудистой заболеваемости.
Эта информация необходима для разработки программы по повышению качества
медицинской помощи пациентам со стабильной стенокардией. Программа призвана
поднять проблему своевременного проведения ангиографии у больных с приступами
стенокардии с последующим решением вопроса о целесообразности реваскуляризации
миокарда. Кроме того, актуален вопрос адекватности фармакологической терапии,
достижения целевых уровней артериального давления (АД), холестерина, глюкозы
крови.
В исследовании приняли участие 168 врачей поликлинических отделений из 20
городов Украины.
– Каковы характеристики пациентов, включенных в исследование?
– Всего в исследование было включено около 1700 больных (65,5% мужчин),
обратившихся за медицинской амбулаторной помощью по поводу приступов
стенокардии. Следует отметить достаточно молодой возраст многих пациентов:
клинические симптомы стенокардии наблюдались у 56% больных моложе 60 лет. Около
50% лиц этой же возрастной категории ранее перенесли как минимум один инфаркт
миокарда.
Кроме того, многие больные имели несколько модифицируемых факторов
кардиоваскулярного риска: избыточную массу тела, различный стаж курения,
артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет. Отмечена низкая физическая
активность в общей популяции пациентов. Регулярные физические упражнения
выполняли только 18% больных, при этом у большинства участников исследования
повседневная деятельность не была связана с физической активностью.
Подавляющее большинство участников исследования имели II-III функциональный
класс стенокардии по шкале Канадского общества кардиологов, более половины
больных испытывали 6 и более приступов стенокардии в течение недели. Другими
словами, большинство пациентов имели тяжелую стенокардию, требующую агрессивной
антиангинальной терапии.
Среди сопутствующих патологий наиболее часто выявляли АГ (81,6% случаев),
сердечную недостаточность (61,8%), сахарный диабет (20%). Следует обратить
внимание, что при столь высокой частоте встречаемости АГ у этой категории
пациентов, адекватный контроль АД (то есть снижение систолического АД Ј140 мм рт.
ст.) до включения в исследование был обеспечен только у 40% больных. Кроме того,
у 67,8% пациентов не был достигнут адекватный контроль ЧСС, значения которой
превышали 70 уд/мин.
Из перечисленных характеристик больных следует, что большинство из них
относились к группе высокого кардиоваскулярного риска, поэтому в ведении таких
пациентов необходимо применять комбинированный подход к лечению.
Основанием для установления первичного диагноза ИБС у больных, обратившихся за
помощью в поликлинику, являлись: наличие загрудинных болей (предположительно
ишемической этиологии), положительный ЭКГ-тест в покое и при нагрузке,
перенесенный Q-инфаркт миокарда, данные коронарной ангиографии (рис.). При этом
частота проведения ангиографического исследования в целях верификации диагноза
составила всего 15,9%.
Среди больных, обратившихся в поликлинические отделения, некоторым ранее уже
проводилось инвазивное лечение стенокардии. К сожалению, их количество оказалось
небольшим: у 7,8% больных было выполнено чрескожное коронарное вмешательство и у
8,1% – аортокоронарное шунтирование. В послеоперационный период у некоторых
пациентов сохранялись приступы стенокардии. Эти данные соотносятся с
результатами исследований, проводившихся в течение последнего десятилетия, и
данными динамичного регистра NHLBI. Последние свидетельствуют о том, что у
пациентов, перенесших инвазивные вмешательства, в дальнейшем могут наблюдаться
симптомы стенокардии (Голубков и соавт., 2002).
Таким образом, в современной стратегии терапии ИБС важная роль принадлежит
медикаментозным методам. С целью оптимизации лечения ИБС наряду с коррекцией
модифицируемых факторов риска следует использовать весь потенциал
медикаментозной терапии, в том числе и возможности препаратов, оказывающих
протекторное воздействие на миокард.
– Насколько адекватным было медикаментозное лечение пациентов со стабильной
стенокардией до включения в исследование?
– Следует отметить недостаточно агрессивный характер медикаментозной
терапии, назначавшейся больным на амбулаторном этапе, а также в стационарах
после осуществления инвазивных вмешательств.
Антитромбоцитарные препараты до включения в исследование принимали около 76%
пациентов, статины – 50,2%, бета-блокаторы – 65%, ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – 56% больных. Антиангинальная
миокардиальная цитопротекция, обеспечивающая оптимальную защиту кардиомиоцита и
повышающая эффективность терапии, проводилась крайне редко.
– Каким образом была откорректирована терапия пациентов с ИБС после включения
в исследование?
– Коррекция медикаментозного лечения больных ИБС заключалась прежде всего в
увеличении доли в структуре назначаемых лекарственных средств антитромбоцитарных
препаратов, статинов, бета-блокаторов, ИАПФ. В ходе исследования
антитромбоцитарная терапия была назначена 93% пациентов; количество больных,
принимавших статины, увеличилось до 85,3%, бета-блокаторы – до 81%, ИАПФ – до
76%.
Кроме того, для повышения антиангинальной эффективности терапии при сохранении
хорошего профиля переносимости в ходе исследования 85% пациентов был назначен
представитель новой группы антиангинальных средств – Предуктал MR.
– Какие выводы были сделаны на основе результатов эпидемиологической ветви
исследования?
– Анализ результатов исследования в настоящее время продолжается. Однако уже
сегодня можно сделать такие выводы:
• Исследование продемонстрировало адекватность установления первичного диагноза
ИБС у большинства пациентов.
• В диагностике ИБС недостаточно широко используется такой информативный метод,
как коронарография, позволяющий решить вопрос о выборе и объеме дальнейших
лечебных мероприятий.
• Выявление и устранение модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска
требуют более активного и внимательного подхода со стороны клиницистов.
• Большинство пациентов со стабильной стенокардией, обращающихся за амбулаторной
медицинской помощью, имеют II-III функциональный класс заболевания.
• В лечении пациентов с ИБС и высоким кардиоваскулярным риском недостаточно
полно используются возможности современной фармакотерапии, применение которых
позволяет увеличить продолжительность жизни кардиологических больных.
• Используемая в амбулаторной практике терапия зачастую недостаточно эффективна
в предупреждении приступов стенокардии.
Таким образом, даже предварительный анализ результатов исследования ЭСКУЛАП
показал, что проведенная работа по оценке адекватности лечения пациентов со
стабильной стенокардией является очень важной и требует продолжения.
Подготовила Наталья Очеретяная