27 березня, 2015

Хронічне обструктивне захворювання легень: можливості контролю

Перед сучасною медициною постає дедалі більше питань, пов’язаних із необхідністю розвитку новітніх методик виявлення, профілактики та лікування пульмонологічної патології, спрямованих на забезпечення та всебічне сприяння реалізації програм ранньої діагностики, адекватної терапевтичної тактики й профілактики розвитку необоротних патологічних змін і тяжких ускладнень. Одне з чільних місць серед проблем практичної пульмонології посідає хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ).

Результати досліджень, проведених у різних країнах, демонструють, що цю патологію діагностують приблизно у 4-6% дорослого населення: у 14,2% курців; у 6,9% тих, хто припинив курити, та у 3,3% осіб, які ніколи не курили. Поширеність цієї патології у США сягає 15,7 млн випадків, або 61,9 випадку на кожну тисячу населення. Проблемою є й невпинне зростання поширеності пульмонологічної патології: лише за період 2006-2007 рр. рівень захворюваності на хронічний бронхіт в Україні зріс на 0,51%. Згідно із сучасними статистичними даними, у нашій державі середня кількість пацієнтів із хворобами дихальної системи становить 10-14% населення, а це майже 3 млн людей.
Незважаючи на значну кількість різноманітних методик лікування ХОЗЛ, ця патологія залишається однією із провідних причин смерті населення в усьому світі.
Ураховуючи твердження видатного вченого сучасності Peter. I. Barnes про те, що «ХОЗЛ – захворювання, за якого підвищений холінергічний тонус є чи не єдиним зворотним компонентом», лікарям-практикам слід завжди пам’ятати про наявність у медичному арсеналі холінолітиків, які здатні контролювати перебіг цього захворювання, знижувати частоту і вираженість загострень.
За результатами дослідження UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium), тіотропій (Спірива^®) під час лікування пацієнтів із ХОЗЛ продемонстрував покращену ефективність у функції легень та безпечність тривалого застосування. UPLIFT – це одне з наймасштабніших досліджень з вивчення ХОЗЛ, в якому взяли участь 5993 хворих ХОЗЛ із 37 країн світу. Протягом 4 років пацієнти, які застосовували тіотропій, повідомляли про покращення якості свого життя порівняно з початком дослідження. За період лікування у групі, пацієнти якої застосовували тіотропій, було зареєстровано зменшення ризику смерті на 16% (р=0,016). Встановлено позитивний вплив лікування тіотропієм на виживання навіть після того, коли до аналізу було включено випадки смерті, зареєстровані після припинення вживання препарату (р=0,034).
Дослідження UPLIFT засвідчило, що тіотропій продовжує період ремісії в середньому до 4,1 міс (р<0,001), суттєво зменшує кількість випадків загострення хвороби у перерахунку на пацієнто-роки. Крім того, тіотропій значно зменшує ризик загострення хвороби з необхідністю подальшої госпіталізації (відносний ризик 0,86; р<0,002) порівняно з контрольною групою.
Антихолінергічні бронходилататори належать до препаратів базисної терапії. Ці засоби блокують мускаринові рецептори в бронхах, попереджають і пригнічують бронхообструкцію, спричинену підвищенням тонусу блукаючого нерва. Крім того, холінолітики здатні блокувати рефлекторний бронхоспазм, який виникає внаслідок дії подразнювальних речовин (пил, смоли тощо) і зменшують гіперсекрецію слизу бронхіальними залозами.
Нижче наведено клінічний випадок, який свідчить про ефективність терапії з використанням тіотропію броміду у хворого з ХОЗЛ помірного ступеня щодо відновлення функції зовнішнього дихання, попередження загострень і подовження фази ремісії.

Клінічний випадок № 1
Чоловік 55 років звернувся до лікаря зі скаргами на кашель з виділенням гнійного мокротиння і задишку, що виникає під час звичного фізичного навантаження.
Анамнез: з приводу ХОЗЛ, загострення якого спостерігалося 3-4 рази на рік, пацієнт нерегулярно приймав препарат Беродуал Н (іпратропію бромід/фенотерол). Курить (стаж – 14 пацієнто-років).
Об’єктивне обстеження: температура тіла – 37,8 °С; ЧСС – 85 уд/хв, частота дихання – 22/хв; АТ – 130/80 мм рт. ст. Перкуторно: легеневий звук з коробковим відтінком над нижніми частками обох легень. Аускультативно: дихання везикулярне, із жорстким відтінком, у всіх відділах легень вислуховуються сухі свистячі хрипи, проба Вотчала позитивна. Тони серця ритмічні, звучні. Живіт під час пальпації м’який, безболісний.
Лабораторні дані. Загальний аналіз крові: лейкоцити – 10,5×109/л: паличкоядерні – 5%; сегментоядерні – 68%; еозинофіли – 1%; лімфоцити – 24%; моноцити – 2%; ШОЕ – 18 мм/год.
Рентгенологічні дані: виражені дифузні склеротичні перибронхіальні та периваскулярні зміни в обох легенях. Структура коренів легень збережена. Легеневі поля підвищеної прозорості.
Спірометрія. Відношення об’єму форсованого видиху за 1 с і форсованої життєвої ємності легень (ОФВ₁/ФЖЄЛ) 47% від належного; ОФВ₁ – 54% від належного.
Діагноз. Хронічний бронхіт. Емфізема легень.
Лікування. Хворому призначено лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». З перших днів пацієнт отримував препарат Спірива® (тіотропію бромід) 18 мкг 1 раз на добу.
Застосування комплексної терапії дало можливість досягти вираженого клінічного ефекту. Зокрема, на 3-тю добу від початку лікування нормалізувалася температура тіла. До 5-ї доби від початку лікування продуктивний кашель із виділенням слизово-гнійного мокротиння змінився на кашель із виділенням мокротиння серозно-слизового характеру. Покращився загальний стан пацієнта, про що свідчили поява апетиту та підвищення загальної активності. Під час спірометрії, проведеної на 14-й день лікування, було зафіксовано збільшення показників ОФВ₁ до 68% і співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ до 59%.
Хворий продовжував отримувати базисну терапію (Спірива^® 18 мкг 1 раз на добу – постійно). Протягом наступних 6 міс загострень ХОЗЛ не спостерігалося; зниження ОФВ₁/ФЖЄЛ і ОФВ₁ не відзначено.
Наведений клінічний випадок свідчить, що використання тіотропію броміду як складової частини комплексної терапії лікування та профілактики загострень ХОЗЛ є виправданим і значно покращує якість життя пацієнтів.

Наступний випадок із нашої практики виразно демонструє ефективність використання тіотропію броміду у хворого з ХОЗЛ помірного ступеня та супутньою ІХС, а також відсутність негативного впливу такої терапії на серцево-судинну систему.

Клінічний випадок № 2
Пацієнт С., 61 рік, курить упродовж тривалого періоду (стаж куріння – 35 пачко-років). Уперше був госпіталізований із приводу ХОЗЛ до пульмонологічного відділення обласного фтизіопульмонологічного центру в 1999 р., куди хворого було направлено з терапевтичного відділення районної лікарні, у якій уперше, крім патології серцево-судинної системи, було діагностовано хронічний бронхіт.
Анамнез хвороби: пацієнта близько 15 років турбує біль за грудиною тиснучого характеру, що виникає під час фізичних навантажень або після значного психоемоційного збудження. Лікувався в терапевтичному відділенні районної лікарні, де хворому було встановлено діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія напруги, функціональний клас ІІ. Під час болю за грудиною тиснучого характеру застосовує нітрати. Періодично лікувався в пульмонологічному відділенні з приводу хронічного бронхіту. Загострення спостерігалися 2-3 рази на рік; лікувався переважно амбулаторно. Для контролю захворювання нерегулярно приймав Беродуал Н.
У вересні 2007 р. після чергового переохолодження звернувся до лікаря зі скаргами на кашель із виділенням слизово-гнійного мокротиння; задишку, що виникає під час незначного фізичного навантаження; підвищену пітливість; швидку втомлюваність.
Об’єктивне обстеження: температура тіла – 37,0 °С; ЧСС – 97 уд/хв, частота дихання – 22/хв; АТ – 130/90 мм рт. ст. Перкуторно: над легенями легеневий звук з коробковим відтінком, аускультативно – дихання везикулярне, із жорстким відтінком; вислуховуються сухі свистячі хрипи з обох сторін переважно під час видиху; форсований видих супроводжується значним посиленням хрипів (проба Вотчала позитивна). Тони серця ритмічні, ослаблені, незначна тахікардія. Перкуторно межі серця розширені вліво та вправо. Живіт під час пальпації м’який, безболісний.
Лабораторні дані. Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,2×1012/л; гемоглобін – 145 г/л, лейкоцити – 11,3×109/л; гематокрит – 0,53, ШОЕ – 23 мм/год.
Загальний аналіз мокротиння: зеленувате, гнійне, в’язке; лейкоцити – 80-90 в полі зору, епітелій – помірна кількість; альвеолоцити – 2-3; епітеліоцити бронхів – 2-3.
Рентгенологічні дані: виражені дифузні склеротичні перибронхіальні та периваскулярні зміни обох легень, підвищення прозорості легеневої тканини, розширені межі серця.
Спірометрія: ОФВ₁ 57% від належного; ОФВ₁/ФЖЄЛ – 61% від належного.
Хворому призначено лікування згідно з клінічним протоколом надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». З перших днів лікування отримував макроліди, муколітики, а також бронхолітик Спірива^® (тіотропію бромід) 18 мкг 1 раз на добу.
Клінічна картина покращилася через 5 днів від початку лікування, характер мокротиння змінився на серозно-слизовий, стабілізувався загальний стан хворого. На спірограмі, проведеній на 14-й день із моменту госпіталізації, спостерігалося покращення динаміки показників: ОФВ₁ – 66%, ОФВ₁/ФЖЄЛ – 65%.
Пацієнту було запропоновано продовжувати приймати Спіриву для профілактики загострень із метою підтримки тривалої ремісії.
Профілактичний огляд хворого був проведений у вересні 2008 р. Загострень захворювання за цей період не спостерігалося; перестав турбувати кашель. На контрольній спірограмі відзначена позитивна динаміка (ОФВ₁ – 69%, ОФВ₁/ФЖЄЛ – 67%). Суб’єктивно хворий не відчував будь-яких змін із боку серцево-судинної системи.
Отже, використання Спіриви в складі комплексної терапії та з метою профілактики загострень ХОЗЛ за супутньої ІХС є раціональним і виправданим.

Номер: № 3 Лютий - Медична газета "Здоров’я України"