27 березня, 2015
Актуальные вопросы современной ревматологии
По итогам Конгресса APLAR, Япония
23-27 сентября 2008 г. в г. Йокогаме (Япония) при поддержке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и партнерских организаций – Европейской антиревматической лиги (EULAR), Американской ревматологической коллегии (ACR), Японской ревматологической коллегии (JCR) – проводился конгресс Лиги ассоциаций врачей-ревматологов стран Азиатско-Тихоокеанского региона (APLAR).
О наиболее актуальных вопросах ревматологии, которые обсуждались в ходе
конгресса, беседовал с нашим корреспондентом участник форума, президент
Украинской ассоциации остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и
патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины,
доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк.
– Каково Ваше общее впечатление от конгресса?
– Форум поразил прежде всего своей масштабностью, высоким научным
уровнем и организованностью.
В эти дни Йокогаму – город, славящийся ультрасовременной архитектурой и бурным
ритмом жизни, посетили ведущие ученые в области ревматологии из известнейших
медицинских центров стран Западной и Восточной Европы, Азии, США. В конгрессе
также приняли участие представители стран СНГ – Украины, России, Казахстана,
Киргизии, Узбекистана. В ходе многочисленных симпозиумов и научных секций
обсуждались наиболее актуальные вопросы диагностики и лечения ревматических
заболеваний. Выступавшие представили интересные результаты самых последних
экспериментальных и клинических исследований в области патологии костно-мышечной
системы. Некоторые из них звучали впервые и представляли огромный интерес для
слушателей.
– Каким темам уделялось основное внимание на конгрессе?
– Самыми актуальными темами форума стали вопросы применения
биологических агентов в лечении воспалительных заболеваний суставов,
терапевтические стратегии в лечении фибромиалгии и новые подходы к лечению
остеопороза и остеоартроза.
Биологической терапии ревматологических заболеваний была посвящена отдельная
тематическая секция, на которой выступили известные исследователи из разных
стран. Разработка генно-инженерных биологических агентов представляет сегодня
одно из самых значительных достижений в области фармакотерапии ревматических
заболеваний. Отличительной особенностью этих препаратов является способность
селективно влиять на наиболее важные звенья иммунопатогенеза воспалительного
процесса при реактивном артрите (РА) и других воспалительных заболеваниях
суставов.
В развитии этих заболеваний участвует широкий спектр провоспалительных
медиаторов, но особое внимание сегодня привлечено к фактору некроза опухоли a (TNFa),
который рассматривается в качестве основного цитокина, определяющего развитие
синовиального воспаления и костной деструкции при артритах. В связи с этим TNFa
является в настоящее время основной мишенью в терапии РА, анкилозирующего
спондилоартрита, псориатического артрита и некоторых других заболеваний.
Именно эффективности анти-TNF-терапии были посвящены доклады известного
норвежского ученого Торе Квайна и французского исследователя Максима Доугадоса,
в которых были озвучены современные рекомендации рабочей группы по оценке
анкилозирующего спондилоартрита Европейской антиревматической лиги (ASAS/EULAR,
2006). Согласно этим рекомендациям анти-TNF-терапию следует проводить при
высокой активности заболевания, наблюдающейся на протяжении не менее 4 нед.
Докладчики также представили результаты исследований эффективности
антицитокиновых средств, в том числе исследования ASSERT (Van der Heijde et al.,
2005), в котором для оценки эффективности одного из препаратов, блокирующих TNFa
(химерного моноклонального антитела), у пациентов с анкилозирующим
спондилоартритом использовали результаты магнитно-резонансной томографии.
Основные выводы проведенных клинических исследований по применению биологической
терапии в лечении РА и анкилозирующего спондилоартрита:
• Применение анти-TNF-терапии у пациентов с РА и анкилозирующим спондилоартритом
способствует уменьшению выраженности основных симптомов заболевания, улучшению
общего состояния больных, увеличению физической активности, повышению общего
уровня здоровья и качества жизни.
• Антицитокиновые препараты эффективны в лечении РА и анкилозирующего
спондилоартрита даже при непродолжительном использовании.
• Прерывание анти-TNF-терапии приводит к возвращению симптоматики заболевания на
протяжении 3-4 мес у большинства пациентов.
• При своевременном начале анти-TNF-терапии отмечается замедление
прогрессирования основного заболевания и достижение стойкой ремиссии.
Европейские консенсусы по биологической терапии содержат рекомендации по
обследованию пациентов перед назначением препаратов, указания о необходимых
инструментах мониторинга состояния больного на фоне лечения, а также данные о
противопоказаниях и риске этого вида терапии.
Интересный доклад, посвященный некоторым аспектам безопасности применения
антицитокиновых препаратов, представил на Конгрессе член Комитета EULAR,
профессор Алан Тундал. В качестве побочных эффектов анти-TNF-терапии могут
наблюдаться:
– инфузионные реакции (озноб, повышение температуры, головная боль и т. д.);
– усиление выраженности недостаточности кровообращения;
– повышение уровня печеночных ферментов крови.
Наиболее серьезными осложнениями применения биологической терапии являются
инфекционные осложнения различной степени тяжести, в том числе – туберкулез.
Известно, что TNFa играет важную роль в формировании защиты от туберкулезной
инфекции, поэтому блокада данного фактора повышает риск развития туберкулеза.
Таким образом, при решении вопроса о назначении анти-TNF-терапии следует
провести тщательное обследование больного с целью выявления возможных инфекций.
В ходе применения биологических агентов необходимо осуществлять детальное
мониторирование состояния пациентов.
Насыщенной и разнообразной была секция, в ходе которой обсуждались аспекты
лечения фибромиалгии – заболевания, клиническое течение и методы терапии
которого являются пока недостаточно изученными в нашей стране.
Для фибромиалгии характерно наличие множества симптомов, прежде всего боль в
мягких тканях, расположенных вокруг суставов и органов. Боль бывает различной
локализации и интенсивности. С этим заболеванием могут быть связаны головные и
лицевые боли, нарушения сна, гастроинтестинальные расстройства, парестезии,
неврологические и эмоциональные расстройства.
В представленных докладах рассматривались различные стратегии лечения
фибромиалгии, в том числе и использование препаратов для терапии нейропатической
боли, которая не устраняется при помощи стандартных обезболивающих средств –
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Сегодня для лечения этого
типа боли используются антиконвульсанты последнего поколения, эффективность
которых и обсуждалась в докладах, представленных на научной секции, посвященной
лечению фибромиалгии.
– Какие направления в лечении остеопороза и остеоартроза обсуждались в ходе
конгресса?
– На тематических заседаниях были представлены результаты клинических
исследований, изучавших эффекты применения бисфосфонатов в лечении остеопороза и
препаратов гиалуроновой кислоты в терапии остеоартроза. Участники конгресса
ознакомились с данными экспериментальных исследований по применению нового
антирезорбтивного лекарственного средства на основе фермента катепсина, который
рассматривается как очень перспективный препарат для лечения остеопороза.
– Каким вопросам были посвящены Ваши доклады, представленные на конгрессе?
– Это были доклады по результатам ряда исследований, проводившихся в нашем
центре. В частности, озвучивались результаты исследования возрастных
особенностей минеральной плотности костной ткани при остеопорозе. В одном из
докладов освещались вопросы лечения болевого синдрома при остеоартрозе коленного
сустава, а также терапии боли в нижней части спины и в шейном отделе
позвоночника у больных пожилого возраста.
Были представлены данные исследования, в котором изучалась эффективность
использования НПВП мелоксикама отечественного производства (Ревмоксикам®, «Фармак»)
у пациентов данной категории.
Применение НПВП, обладающих выраженным противовоспалительным и обезболивающим
действием, является важным аспектом лечения воспалительных заболеваний суставов.
Препараты этой группы сегодня широко используются при анкилозирующем
спондилоартрите, ревматоидном артрите, остеоартрите. В частности, мелоксикам при
указанных патологиях назначается в настоящее время более чем в 80 странах мира.
В нашем исследовании мелоксикам применялся в течение 5 дней (ежедневные инъекции
по 3,0 мл внутримышечно) у пациентов с болевыми синдромами различного
происхождения и интенсивности. Результаты исследования продемонстрировали
высокую эффективность препарата в уменьшении болевого синдрома, при этом эффект
сохранялся на протяжении 2 нед после окончания терапии.
Наиболее выраженный обезболивающий эффект мелоксикама наблюдался у пациентов с
остеоартритом коленного сустава (уменьшение болевого синдрома на 39% по
сравнению с 17% – при болях в нижней части спины и 7% – при боли в области шеи).
Вероятно, это связано с наличием воспалительного компонента в патогенетическом
механизме развития остеоартроза (остеоартрита).
Отмечу, что за период терапии не было зарегистрировано никаких побочных эффектов
лечения мелоксикамом.
В настоящее время исследование эффективности мелоксикама продолжается. Но уже
сегодня можно констатировать, что по эффективности и профилю безопасности он
может быть препаратом выбора в терапии болевых синдромов при ревматических
заболеваниях.
Подготовила Наталья Очеретяная