27 березня, 2015
Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна – проблема общетерапевтическая
Взгляд пульмонологов и кардиологов
Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) определяют как состояние, при котором у пациента возникают многочисленные повторяющиеся остановки дыхания вследствие полного (апноэ) или частичного (гипопноэ) сужения дыхательных путей во время сна на уровне глотки, прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, характеризующееся наличием храпа, снижением парциального давления кислорода в крови, грубой фрагментацией сна с частыми кратковременными пробуждениями и выраженной дневной сонливостью. Пробуждение при этом – защитный механизм, который приводит к активации мышц-дилататоров верхних дыхательных путей и предотвращает асфиксию.
Предрасполагающие факторы к развитию СОАГС представлены анатомическими,
генетическими или патофизиологическими особенностями, которые способствуют
коллапсу верхних дыхательных путей во время сна. Это – ожирение, мужской пол,
период постменопаузы у женщин, генетическая предрасположенность, употребление
алкоголя, наркотиков, лекарственных препаратов, снижающих мышечный тонус. Важную
роль играют также факторы, уменьшающие просвет верхних дыхательных путей:
гиперплазия миндалин, микрогнатия, искривление шеи, назальная обструкция.
Предрасполагает к развитию СОАГС и сон в позиции на спине, когда сила гравитации
смещает язык кзади, нарушая проходимость дыхательных путей.
Развитие ночных симптомов обусловлено многократно повторяющимся нарушением
проходимости верхних дыхательных путей и легочной вентиляции. Эти эпизоды обычно
сочетаются с дыхательными паузами во время сна, громким храпом и заканчиваются
кратковременными пробуждениями с ощущением удушья, испуга. Больных нередко
беспокоит бессонница. Возможны и такие симптомы, как сухость во рту, никтурия,
энурез, повышенная потливость, эректильная дисфункция.
Наличие дневных симптомов связано, в основном, с нарушениями нормальной
структуры сна и частыми пробуждениями. К ним относятся выраженная дневная
сонливость, утренняя головная боль, общая слабость, снижение работоспособности,
ухудшение когнитивных функций (интеллекта, памяти, концентрации внимания),
раздражительность, депрессия.
Хронически протекающий СОАГС при отсутствии лечения является фактором риска
развития серьезных коморбидных состояний, таких как кардиоваскулярные и
цереброваскулярные заболевания, воспалительные, метаболические, когнитивные и
психические изменения. Высока также вероятность более тяжелого течения
обструктивных заболеваний нижних дыхательных путей при их сочетании с СОАГС и
развития резистентности к терапии.
Особое внимание должно уделяться комплексу таких факторов, патологических
процессов и заболеваний, как возраст старше 40 лет, курение более 10 пачко-лет,
хроническое обструктивное заболевание легких, хроническая сердечно-сосудистая
недостаточность, артериальная гипертензия, метаболический синдром и СОАГС.
Патофизиология
Во время сна при вдохе в верхних дыхательных путях создается отрицательное
давление (ниже атмосферного), в результате чего их стенка расслабляется. В норме
окружающие мышцы способны развить необходимое усилие для сохранения просвета
дыхательных путей, обеспечивая нормальную вентиляцию во время сна. Однако у
больных с СОАГС мышцы верхних дыхательных путей не оказывают достаточного
сопротивления расслабляющей силе отрицательного внутригрудного давления, что
приводит к спадению верхних дыхательных путей. В зависимости от степени сужения
верхних дыхательных путей уменьшается воздушный поток, развивается частичная (обструктивное
гипопноэ) или полная (обструктивное апноэ) обструкция. Во избежание асфиксии на
фоне развившейся гипоксемии наступают кратковременные пробуждения с последующей
реоксигенацией, развитием оксидантного стресса и активацией симпатической
нервной системы. Часто повторяющиеся эпизоды апноэ-гипопноэ нарушают
архитектонику сна, приводят к его фрагментации, уменьшению медленноволновой и
REM-фазы сна. В результате нарушается как продолжительность, так и качество сна.
Диагностика
Золотым стандартом в диагностике СОАГС является специальное исследование –
полисомнография (ПСГ), которое включает одновременную запись
электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы подбородка,
электрокардиограммы, регистрацию торакоабдоминальных движений, назального и
ротового воздушного потока, а также пульсоксиметрию. ПСГ позволяет
диагностировать СОАГС путем анализа патофизиологических нарушений во время
повторяющихся эпизодов апноэ-гипопноэ.
За время изучения проблемы определение СОАГС претерпело некоторую трансформацию.
Ранее принятое определение заболевания основывалось только на частоте ночного
апноэ. Однако проведенные эпидемиологические исследования выявили очень высокую
распространенность его ночных эпизодов в общей популяции. Поэтому было решено
включить в определение не только наличие ночного апноэ, но и клинически важные
дневные симптомы, а именно чрезмерную дневную сонливость, определяемую по шкале
сонливости Epworth Sleepiness Scale (ESS). Более того, доказано, что эпизоды
гипопноэ приводят к подобным с апноэ клиническим симптомам. Основой определения
стало наличие сочетания эпизодов апноэ и гипопноэ, что обозначается индексом
апноэ-гипопноэ (ИАГ).
Лечение
В лечении СОАГС используется несколько подходов. Известно, что ожирение,
особенно верхней половины туловища, является одним из важнейших факторов риска
развития СОАГС, который встречается у 60-70% пациентов, имеющих ИМТ і30 кг/м2
или массу тела, на 20% превышающую идеальную. Поэтому нормализация массы тела,
поддержание ИМТ в пределах нормальных значений является стратегической задачей
при терапии СОАГС, дает положительные результаты, уменьшая выраженность
симптомов у многих пациентов.
Отмечено, что у храпящих во сне лиц наиболее шумный храп определяется в
положении лежа на спине. У пациентов с СОАГС наиболее высокий ИАГ также
определяется в этом положении, что может быть связано со смещением языка кзади и
перекрытием воздухоносных путей. В связи с этим одной из задач терапии является
препятствие сну в положении на спине. Это достигается с помощью различных
приспособлений (вшивание теннисного мячика в пижаму сзади на уровне
среднегрудного отдела позвоночника, сигнальные приспособления, включающиеся при
повороте на спину или западении языка).
Ввиду критического значения тонуса мускулатуры верхних дыхательных путей в
развитии СОАГС рекомендуется, особенно перед сном, исключить употребление
алкоголя и седативных средств, способствующих ее расслаблению.
В лечении СОАГС применяют также оральные ортопедические устройства, позволяющие
увеличить воздушный поток, уменьшить сопротивление дыхательных путей и их
коллапс за счет изменения геометрии и размера. Это ротовые аппликаторы,
обеспечивающие репозицию челюстей относительно друг друга или удерживающие язык.
Хирургический метод лечения – увулофарингопластика – может быть эффективным при
простом храпе, но его роль в ведении СОАГС противоречива, и большинство
экспертов в области патологии дыхания считают эту операцию малоэффективной, за
исключением легких случаев СОАГС. Однако в педиатрической практике у детей с
СОАГС удаление гиперплазированных миндалин и аденоидных вегетаций дает
позитивный результат.
Применение до настоящего времени различных фармакологических средств в лечении
СОАГС не оправдало ожиданий.
СРАР-терапия. В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность
ночной назальной СРАР-терапии (воздействие постоянным положительным давлением
воздуха на дыхательные пути пациента в течение ночного сна) у больных со средней
степенью тяжести и тяжелым СОАГС.
СРАР-терапия не устраняет первоначальные причины спадения верхних дыхательных
путей при СОАГС, но механически противостоит отрицательному давлению на вдохе,
повышающему коллапс верхних дыхательных путей. Постоянное положительное давление
воздуха, которое подается через назальную маску в верхние дыхательные пути,
имитирует нормальную работу мышц этой области, то есть открывает верхние
дыхательные пути и препятствует развитию гипопноэ или апноэ.
Так как во время СРАР-терапии нормализуется структура сна, выраженный
положительный эффект ощущается пациентом уже на следующий день после
однократного ночного сеанса. Наилучшая приверженность к проведению постоянной
СРАР-терапии отмечается при наличии исходно высокого ИАГ и чрезмерной дневной
сонливости, при адекватном обучении и поддержке пациентов, мониторинге
комплайенса и эффективности.
Применение базисной СРАР-терапии в долговременном аспекте значительно улучшает
качество жизни больных, нивелирует неблагоприятные системные последствия CОАГС и
оптимизирует результаты лечения сопутствующей патологии.
Современное состояние проблемы в Украине
В то время как в медицинской и классической литературе проявления этого
заболевания описаны столетия тому назад, возможность диагностики и лечения СОАГС
как клинической формы заболевания появилась лишь в последние два десятилетия.
Мощным стимулом к широкому изучению патофизиологии процесса и разработки системы
оказания реальной помощи больным стало внедрение таких методов диагностики и
лечения, как ночная ПСГ и CPAP-терапия.
Активное изучение проблемы в относительно короткий период времени выявило
высокую распространенность СОАГС – приблизительно у 3-7% взрослых мужчин и 2-5%
женщин в общей популяции, что сравнимо с распространенностью бронхиальной астмы.
Более высокие показатели выявляются среди лиц с избыточным весом и ожирением, а
также в пожилом возрасте.
Гиподиагностика СОАГС в первую очередь связана с тем, что пациенты в большинстве
случаев ничего не знают о наличии у них ночных симптомов, а возникающие дневные
симптомы не связывают с событиями, происходящими в ночное время. При этом врачи
не знают о факторах риска развития синдрома, методах ранней диагностики и
недооценивают возможности современной терапии заболевания.
В мире в последние два десятилетия уделяется большое внимание СОАГС как важной
медицинской, социальной и экономической проблеме. Лаборатории сна, оснащенные
полисомнографами, работают практически в каждом госпитале, широко применяется
СРАР-терапия, проводятся ежегодные международные конгрессы по данной проблеме. В
нашей стране существуют лишь единичные оснащенные центры, специалисты которых
имеют опыт диагностики и лечения СОАГС.
Новый импульс к решению назревшей проблемы дает регистрация и внедрение в
Украине современных полисомнографов для оснащения центров диагностики и лечения
нарушений сна, портативных полиграфов, аппаратуры для СРАР- и ВІРАР-терапии. При
этом очень важен грамотный подход с участием подготовленных специалистов к
диагностике, определению степени тяжести, обоснованию назначения СРАР-терапии и
мониторированию ее проведения при СОАГС – тяжелой, многофакторной
инвалидизирующей и жизнеугрожающей патологии. Своевременная адекватная
диагностика и применение СРАР-терапии позволяют уменьшить частоту и длительность
эпизодов апноэ, снизить риск дорожно-транспортных происшествий, модифицировать
течение сопутствующих заболеваний и осложнений СОАГС, уменьшить резистентность к
терапии и в результате улучшить качество жизни пациентов.
СОАГС и артериальная гипертензия
У 50% пациентов с СОАГС выявляется артериальная гипертензия (АГ), и примерно
у 30% больных с АГ есть СОАГС, часто недиагностированный. В исследовании
Wiscounsin Sleep Cohort была найдена независимая от других факторов (в том числе
ожирения) связь между показателями 24-часового мониторинга артериального
давления (АД) и индексом дыхательных расстройств (ИДР). У пациентов с
недостаточным снижением АД в ночное время (non-dippers) СОАГС определяется чаще.
Влияние СОАГС на развитие АГ было более выражено у пациентов среднего возраста и
менее значительно в группе пожилых. У пациентов с резистентной АГ (требующей
приема трех и более антигипертензивных препаратов в оптимальных дозах)
распространенность СОАГС составила 83%. В другом исследовании СОАГС был
независимым предиктором развития резистентной АГ у пациентов моложе 50 лет.
Повышенный уровень альдостерона считается возможным фактором риска развития
резистентной АГ у таких пациентов.
Были показаны положительные эффекты лечения СОАГС – СРАР-терапии – на уровень АД
и активности симпатической нервной системы во время сна. Последние исследования
влияния терапии СОАГС на АД были в большинстве своем плацебо контролируемыми, с
применением препаратов или «ложного» СРАР (с субтерапевтическим уровнем давления
воздуха). Снижение АД было умеренным или отсутствовало у пациентов без АГ и было
значительным у больных с АГ. Наибольший положительный эффект на АД при
применении СРАР-терапии наблюдался у пациентов с СОАГС высокой степени тяжести.
Похоже, что антигипертензивные препараты также оказывают различный эффект на
течение СОАГС. Было продемонстрировано, что клонидин подавляет REM-фазу сна
(фаза быстрых движений глазных яблок), следовательно, сокращает эпизоды апноэ в
эту фазу и уменьшает ночную гипоксемию. При сравнении эффектов
антигипертензивных препаратов (атенолол, эналаприл, амлодипин, лосартан,
гидрохлортиазид) на АД и структуру сна не выявлено различий в их влиянии на
тяжесть СОАГС. Препараты оказывали схожий эффект на дневные показатели АД, хотя
атенолол больше способствовал снижению ночного АД. Таким образом, отсутствуют
достоверные данные о том, что какие-либо антигипертензивные препараты оказывают
положительное влияние на степень тяжести СОАГС. Однако кашель, обусловленный
приемом ингибиторов АПФ, может увеличивать ИДР, который возвращается к исходному
уровню после отмены препарата.
СОАГС и сердечная недостаточность
По результатам данных статистических исследований стало известно, что почти
у 10% пациентов с сердечной недостаточностью (СН) выявляется СОАГС. Только
небольшое количество таких больных жалуются на избыточную дневную сонливость.
СОАГС чаще встречается у мужчин с СН, чем у женщин. Для мужчин фактором риска
развития СОАГС является ожирение, для женщин – пожилой возраст.
Наиболее вероятный механизм воздействия СОАГС на систолическую функцию левого
желудочка (ЛЖ) – стойкое повышение АД. АГ является наиболее частым фактором
риска развития гипертрофии ЛЖ и СН. Ночное снижение насыщения крови кислородом
является независимым предиктором развития нарушения релаксации желудочков в
диастолу. В популяционном Фремингемском исследовании повышенный индекс массы
тела был одним из наиболее частых предикторов развития СОАГС и ассоциировался с
более высоким риском развития СН.
Пациенты с СН, ассоциированной с СОАГС, подвержены избыточной адренергической
активации во время сна и бодрствования. АД во время сна у таких пациентов часто
превышает дневные показатели. Таким образом, возрастают и потребности миокарда в
кислороде во время ночных эпизодов гипоксии. Это метаболическое несоответствие
может ухудшать сократительную функцию сердца. Подобный стресс подвергает больных
с СОАГС более высокому риску развития ишемии миокарда, ухудшения насосной
функции сердца, аритмии и смерти.
Повторяющиеся эпизоды повышения внутригрудного давления (более чем 65 мм рт.
ст.) вызывают резкие изменения сердечной деятельности. Когда пациенты со
сниженной систолической функцией сердца подвергаются таким резким колебаниям
трансмурального давления в стенке ЛЖ, изменения характеризуются более сильным и
пролонгированным снижением ударного объема и более выраженной активацией
симпатической нервной системы, чем у пациентов с нормальной функцией ЛЖ.
Изменения давления в ЛЖ могут играть важную роль в развитии ишемии миокарда,
сократительной дисфункции и дилатации полостей сердца, так как наблюдаются
несколько раз за ночь у больных с СОАГС.
СОАГС и острые нарушения мозгового кровообращения
Исследования распространенности СОАГС у пациентов, перенесших острое
нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ограничены, так как могут проводиться
только после этого события у выживших пациентов. В исследовании Bassetti и соавт.
у 62% пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку, ИДР был выше на 10%
по сравнению с 12% у пациентов контрольной группы. Эти данные подтверждают тот
факт, что нарушения дыхания во сне могут предшествовать развитию ОНМК.
Возможные механизмы развития ОНМК у больных с СОАГС: высокая вариабельность АД,
ослабление перфузии головного мозга, изменение церебральной ауторегуляции,
развитие эндотелиальной дисфункции, усиленный атерогенез, протромботическое и
провоспалительное состояние.
СОАГС и нарушения ритма сердца
Довольно часто среди больных с СОАГС встречаются нарушения ритма сердца. Их
распространенность выше при возрастании ИДР и тяжести ночной гипоксемии. Ночные
эпизоды аритмии встречаются более чем у 50% пациентов с СОАГС. Чаще всего у них
выявляют эпизоды желудочковой тахикардии, остановку синусового узла,
атриовентрикулярные блокады II степени и желудочковые экстрасистолии.
Наиболее масштабное исследование связи СОАГС с сердечным ритмом было проведено
Guilleminault и включало 400 пациентов. По данным этого исследования, в 48%
случаев обнаруживались различные нарушения ритма и проводимости сердца. Во время
приступов апноэ у 8-11% обследованных наблюдались блокады на различном уровне с
эпизодами асистолии от 2,5 до 13 с.
Длительные эпизоды апноэ и гипоксемии активизируют «рефлекс ныряльщика». У
ныряльщиков гипоксия в отсутствии легочной вентиляции приводит к брадикардии и
периферической вазоконстрикции. Брадиаритмии, обусловленные активацией
парасимпатической нервной системы, чаще всего случаются в REM-фазе сна и
сопровождаются падением насыщения крови кислородом по меньшей мере на 4%. Всего
приступы брадиаритмий обнаруживались у 18% пациентов с СОАГС.
Желудочковые нарушения ритма, в частности ранняя желудочковая экстрасистолия,
регистрируются более чем у 66% пациентов с СОАГС, тогда как в общей популяции их
частота значительно ниже (0-12%). У большинства больных с СОАГС этот вид аритмии
определяется чаще ночью во время эпизода апноэ. Механизмы влияния СОАГС на
развитие желудочковых нарушений ритма до конца не выяснены, однако
предполагается, что ключевое значение имеют снижение насыщения крови кислородом,
брадиаритмии и гиперактивность симпатической нервной системы.
СОАГС и метаболический синдром
Выяснилось, что у пациентов с СОАГС чаще возникает инсулинорезистентность и
сахарный диабет, чем в основной популяции. Развитие инсулинорезистентности может
быть связано с нарушением сна и сопутствующей активацией симпатической нервной
системы у пациентов с СОАГС.
Последние данные свидетельствуют о том, что нарушения сна могут приводить не
только к увеличению веса у пациентов, но сами по себе могут вызывать развитие
инсулинорезистентности и метаболического синдрома. В Китае проводилось
исследование с участием 270 добровольцев, которые не имели в анамнезе сахарного
диабета. Им была проведена полисомнография. У 185 из них был обнаружен СОАГС. У
пациентов с СОАГС уровень глюкозы натощак был выше, они были старше и полнее.
Как ожирение, так и нарушенное дыхание во сне были независимыми предикторами
развития инсулинорезистентности. Ассоциации между СОАГС и развитием
инсулинорезистентности наблюдались у исследуемых как с избыточной массой тела,
так и без нее.
СОАГС и ишемическая болезнь сердца
Распространенность нарушений дыхания у пациентов с ишемической болезнью
сердца (ИБС) выявляется вдвое чаще, чем у пациентов без нее. СОАГС
обнаруживается преимущественно у больных с ночными приступами стенокардии.
Частота ночных приступов загрудинной боли и степень депрессии сегмента ST на ЭКГ
регрессируют при использовании СРАР-терапии. Депрессия сегмента ST
регистрировалась у трети больных с СОАГС высокой степени тяжести. По данным
исследований, безболевые изменения на ЭКГ также поддавались коррекции под
воздействием СРАР-терапии.
В длительных исследованиях обнаружили, что нарушения дыхания во сне у пациентов
с ИБС ассоциировались со значительным возрастанием комбинированных конечных
точек (смерть, инфаркт миокарда и другие кардиоваскулярные события) на
протяжении 5-летнего периода наблюдения. Больные с СОАГС достигали
комбинированных конечных точек в 28% случаев, а без СОАГС – только в 16%. >
СОАГС и легочная гипертензия
У пациентов с СОАГС часто встречается повышение давления в легочной артерии
во время сна. Не до конца выяснено, существует ли тенденция к развитию легочной
гипертензии (ЛГ) в дневное время у таких больных без сопутствующей легочной и
кардиальной патологии. При последовательном исследовании 220 пациентов с СОАГС
ЛГ была выявлена у 17% больных и расценивалась как среднее систолическое
давление в легочной артерии более 20 мм рт. ст.
Наиболее вероятный механизм развития ЛГ у пациентов с СОАГС – снижение насыщения
крови кислородом, рефлекторно индуцирующее повышение давления в легочной
артерии, нарушения функции эндотелия легочных сосудов. У пациентов с СОАГС в
сочетании с ЛГ повышается реактивность сосудов легких к гипоксии по сравнению с
больными без ЛГ. Применение СРАР-терапии снижает реактивность сосудов легких к
гипоксии у таких пациентов.br>
СОАГС и воспаление
L. Dougovskaya и соавт. проводили исследования для выявления влияния сна на
выработку и изменения CD8+ субпопуляции Т-лимфоцитов, которые, вероятно,
принимают участие в развитии атеросклероза. Было показано, что СОАГС
непосредственно связан с повышением кислородного голодания и активацией
клеточного иммунитета. В частности, продемонстрировано, что у пациентов с СОАГС
были активированы циркулирующие моноциты, гамма-, сигма-Т-лимфоциты, которые
характеризуются цитотоксичностью к клеткам эндотелия и гладкомышечным клеткам.
Эти факторы, по мнению авторов, могут приводить к развитию атеросклероза, чем,
возможно, и объясняется повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
среди пациентов с СОАГС.