27 березня, 2015

Инфекционно-воспалительные заболевания переднего отрезка глаза:
тактика врача общей практики

Инфекционно-воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, как правило, сопровождаются его покраснением, поэтому без использования дополнительных методов исследования могут быть диагностированы не только офтальмологами, но и терапевтами, семейными врачами, педиатрами. Эти состояния в большинстве случаев требуют от врача общей практики активного вмешательства.

О тактике врача первичного звена при обращении пациентов с такими заболеваниями нашему корреспонденту рассказала врач-офтальмолог, доцент кафедры офтальмологии Луганского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук Ольга Михайловна Петруня.

– Какие инфекционно-воспалительные заболевания переднего отрезка глаза встречаются чаще всего?
– В общей структуре инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза лидирующую позицию занимают конъюнктивиты (66,7%), на втором месте – блефариты (22,3%). Кератиты встречаются не более чем в 5% случаев. Однако следует помнить, что именно эта патология наиболее опасна в отношении риска снижения остроты зрения и развития слепоты.

– О каких факторах риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза должен помнить специалист?
– Эти заболевания могут возникать у относительно здоровых лиц, особенно при травмах глаза и в случае попадания инородного тела. Часто инфекционно-воспалительные заболевания переднего отрезка глаза развиваются как осложнение острых респираторных вирусных инфекций или выступают их проявлением, например в случае аденовирусной инфекции. Однако более высокая частота развития этой патологии отмечается при наличии определенных факторов риска: нарушения общего и местного иммунитета, алкоголизма, неправильного питания, соматических заболеваний, эндокринной патологии (прежде всего, сахарного диабета), аномалий рефракции, синдрома сухого глаза, перенесенных офтальмологических операций и т. д.

– Какие микроорганизмы чаще всего вызывают эти заболевания?
– Наиболее частыми возбудителями являются пневмококк (23,6%) и стафилококк (22,6%). Достаточно часто выделяется синегнойная палочка (17,6%), несколько реже – гонококк (6%). В 15,7% имеет место микст-инфекция. Нередко инфекционно-воспалительные заболевания переднего отрезка глаза вызываются атипичными микроорганизмами, в частности хламидиями (10-30% от всех случаев конъюнктивитов, по данным разных авторов). Причиной этих заболеваний могут быть также вирусы (аденовирус, вирус герпеса и др.) и грибы.
Следует отметить, что с каждым годом растет распространенность штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибактериальным препаратам, в том числе полирезистентных.

– Какие меры должен предпринять врач общей практики при обращении к нему пациента с указанной патологией или в случае выявления симптомов инфекционно-воспалительного заболевания во время обследования?
– Не всегда имеется возможность оперативно организовать консультацию офтальмолога для тех пациентов, которые обращаются с симптомами инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза к терапевту или семейному врачу. Среди таких причин стоит назвать ограниченное время приема конкретного специалиста, нежелание больного ждать своей очереди, отсутствие офтальмолога в лечебном учреждении и т. д. В то же время во многих случаях медицинскую помощь может и должен оказать врач общей практики, в частности при конъюнктивитах, блефаритах и ячмене. В его задачи входит установить диагноз, назначить терапию, рассказать пациенту о необходимых гигиенических и профилактических мероприятиях.
Если же назначенное лечение, в первую очередь топические антибиотики широкого спектра действия, оказывается малоэффективным или развиваются осложнения (кератит, язва роговицы и др.), пациента следует как можно быстрее направить к офтальмологу.

– О каких особенностях конъюнктивитов необходимо помнить врачу общей практики?
– Конъюнктивит – это воспаление конъюнктивы (наружной слизистой прозрачной оболочки, покрывающей внутреннюю поверхность век и переднюю поверхность глаза, кроме роговицы). Чаще всего конъюнктивиты разделяют по этиологическому фактору – аллергические и инфекционные (бактериальные, вирусные, хламидийные и грибковые).
Острый бактериальный конъюнктивит развивается, как правило, остро: инкубационный период может составлять от нескольких часов до нескольких суток. Основными симптомами являются выраженные гиперемия и отек конъюнктивы, дискомфорт, ощущение инородного тела, обильное слизисто-гнойное отделяемое из глаз, склеивание краев век и ресниц, особенно после сна. Кроме того, может наблюдаться отек век.
Хламидийный конъюнктивит – это в большинстве случаев проявление генерализованного хламидиоза. Он характеризуется менее выраженной клинической картиной по сравнению с острыми бактериальными конъюнктивитами (умеренно выраженная гиперемия конъюнктивы, скудное слизистое отделяемое, образование фолликулов на гиперемированной конъюнктиве). Достоверно выявить хламидийный конъюнктивит помогает серологическая диагностика.
Что касается вирусных конъюнктивитов, то в большинстве случаев уже в первые сутки при таком состоянии характерно присоединение вторичной бактериальной инфекции. Это связано с тем, что вирусная инфекция сопровождается выраженными нарушениями местного иммунитета, что способствует активации условно-патогенной микрофлоры. Особое внимание хотелось бы уделить аденовирусным и эпидемическим конъюнктивитам, характеризующимся высокой контагиозностью, очагами возникновения которых часто являются детские коллективы.
Грибковые конъюнктивиты также характеризуются скудной клинической картиной и незначительным количеством отделяемого из глаз. Для них свойственно длительное течение (более 7-10 дней), неэффективность антибактериальной терапии. Риск развития грибковых конъюнктивитов выше на фоне длительной антибиотикотерапии, а также у лиц с нарушениями клеточного иммунитета. Диагноз подтверждается с помощью цитологического и культурального исследования конъюнктивального соскоба.

– Каковы критерии выбора антибактериального препарата для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза? Какие препараты максимально отвечают основным требованиям?
– Поскольку у многих больных с такой патологией присутствует микст-инфекция, предпочтение следует отдавать топическим антибиотикам широкого спектра действия. Кроме того, препарат должен обладать бактерицидной активностью, проникать в роговицу, переднюю камеру глаза, склеру и цилиарное тело, иметь хорошую переносимость, не вызывать неприятных ощущений при применении. Осмолярность, вязкость и рН должны соответствовать показателям слезной жидкости. Желательно назначать антибиотики с невысокой кратностью применения в течение суток, что положительно отразится на приверженности пациента к лечению.
Всем этим требованиям отвечает препарат Флоксал (офлоксацин 0,3%), представленный в двух лекарственных формах – глазные капли и глазная мазь. В настоящее время среди всех топических антибактериальных препаратов для применения в офтальмологии офлоксацин обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. Флоксал характеризуется широким спектром действия, который включает облигатные и факультативные анаэробы, аэробы, внутриклеточные возбудители. Флоксал характеризуется длительным (6-12 ч) бактерицидным действием. Он лучше проникает в переднюю камеру глаза, роговицу, склеру и цилиарное тело по сравнению с другими антибактериальными средствами для применения в офтальмологии.
Препарат хорошо переносится и характеризуется оптимальным соотношением эффективности и безопасности. Так, суточная доза офлоксацина при местном применении в офтальмологии сопоставима с приемом 0,002 дозы, рекомендованной для перорального применения. Осмолярность, вязкость, рН, индекс рефракции Флоксала соответствуют показателям слезной жидкости, что выгодно отличает его от других антибактериальных препаратов для местного применения в офтальмологии.
Мазь Флоксал характеризуется хорошими адгезивными свойствами, не влияет на структуру слезной пленки, не содержит консервантов. Точка разжижения мази соответствует температуре роговицы.
Глазные капли и глазная мазь Флоксал используются в терапии практически всех инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отдела глаза, таких как конъюнктивиты, блефариты, дакриоциститы, ячмень, кератиты, язва роговицы, хламидийные инфекции глаз. Благодаря высокой биодоступности Флоксал можно также применять при более глубоких поражениях глаза – увеитах, иридоциклитах, склеритах.
Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) рекомендует офлоксацин в качестве препарата первого выбора для профилактики послеоперационного эндофтальмита. Кроме того, его используют для профилактики инфекционных осложнений при травмах и ожогах глаза.
С 2005 г. Флоксал стали применять и в педиатрической практике. В 2008 г. препарат прошел перерегистрацию в Украине и разрешен для применения у детей начиная с периода новорожденности. На основании Информационного письма № 195/2008 о нововведениях в системе здравоохранения он используется для профилактики и лечения гонобленнореи у новорожденных.

– Необходимо ли проводить бактериологическое исследование отделяемого из глаз перед назначением антибактериального препарата?
– Бактериологическое исследование отделяемого из глаз не является обязательным этапом диагностики конъюнктивита. Как правило, лечение начинают с назначения топических антибиотиков широкого спектра действия. Однако в тех случаях, когда лечение неэффективно (симптомы конъюнктивита сохраняются в течение 6 и более суток), необходимо проводить бактериологическое исследование отделяемого из глаз для последующего выбора оптимального препарата. Определяют не только возбудителей заболевания, но и их чувствительность к антибиотикам. При выявлении микст-инфекции, особенно с участием микроорганизмов с высоким уровнем резистентности, может понадобиться назначение нескольких противомикробных средств.
Однако до получения результатов бактериологического исследования (культура растет в среднем 7-10 дней) пациент не должен оставаться без лечения. Сразу после установления диагноза больному нужно назначить топический антибиотик широкого спектра действия.

– Какую схему лечения Вы рекомендуете при конъюнктивитах?
– Лечение неосложненного конъюнктивита практически во всех случаях базируется на применении топических антибактериальных препаратов широкого спектра действия. В своей практике мы применяем следующую схему лечения: первые 3 дня глазные капли Флоксал от 4 до 6 раз в день в зависимости от степени тяжести проявлений, на ночь – глазная мазь Флоксал. Системную противомикробную терапию при необходимости назначают другие специалисты, например урологи или гинекологи, при хламидийной инфекции. При диагностированной вирусной этиологии заболевания врач может рекомендовать противовирусные средства.
Если у пациента ярко выраженный воспалительный синдром (отек и гиперемия конъюнктивы, отек век), то в схему лечения мы рекомендуем включать противовоспалительные препараты. Не следует в остром периоде применять кортикостероиды. Известно, что топические кортикостероиды нарушают местный иммунитет и тем самым способствуют затяжному течению бактериальных инфекций глаз. Более того, при длительном применении они могут вызывать повышение внутриглазного давления. Противопоказаны кортикостероиды при вовлечении в патологический процесс роговицы (при кератоконъюнктивите, язвенных кератитах). Оптимальным выбором в таких случаях являются нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения, например глазные капли Индоколлир (индометацин 0,1%), которые можно назначать с первых часов заболевания. Благодаря высокой биодоступности препарат глубоко проникает в ткани глаза и длительно сохраняется в них. Его применяют 2 раза в день в течение 1-2 нед. Индоколлир хорошо переносится, не вызывает неприятных ощущений, не оказывает токсического действия на эпителий.
В случае вовлечения в патологический процесс роговицы необходимо назначать стимуляторы эпителизации. Хорошо зарекомендовал себя Корнерегель (декспантенол 5%). Препарат имеет гелевую основу и обладает уникальными репаративними свойствами. Его прием не сопровождается ощущениями «тумана перед глазами», хорошо переносится пациентами. Корнерегель имеет гелевую основу, поэтому в схеме лечения применяется последним.
Часто после исчезновения основных симптомов конъюнктивита у пациента могут сохраняться жалобы на дискомфорт (сухость, ощущение песка или инородного тела). Раньше в таких случаях врачи говорили о переходе острого конъюнктивита в хронический. В настоящее время известно, что причиной таких проявлений чаще всего выступает синдром сухого глаза после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. Объясняется это тем, что в патологический процесс вовлекаются структуры, секретирующие слезу (слезные железы, выделяющие водный компонент, бокаловидные клетки конъюнктивы – слизистый компонент, мейбомиевые железы – жировой компонент и т. д.), в результате чего нарушается образование слезной пленки. Хотя синдром сухого глаза преходящий и после полного восстановления эпителия исчезает, пациента в течение длительного периода времени беспокоят описанные неприятные ощущения, следовательно, нарушается качество жизни. Поэтому в период реконвалесценции после перенесенного острого конъюнктивита с целью устранения дискомфорта применяют препараты искусственной слезы. Иногда мы рекомендуем включать препараты искусственной слезы (Артелак – глазные капли и Видисик – глазной гель) в схему лечения заболеваний переднего отрезка глаза, а после отмены основной терапии продолжать их применение в течение длительного времени. В настоящее время на рынке представлено множество препаратов искусственной слезы, однако предпочтение следует отдавать качественным средствам.

– Чем опасен конъюнктивит?
– Следует помнить, что у больных с конъюнктивитом при неадекватном или несвоевременном лечении могут развиваться серьезные осложнения, в частности кератиты и язва роговицы. На их развитие указывает появление так называемого роговичного синдрома (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм). В таких случаях обязательна консультация офтальмолога, поскольку для определения степени и глубины поражения необходимо инструментальное обследование. Тем не менее врач общей практики должен как можно быстрее назначить, по крайней мере, топические антибиотики широкого спектра действия, чтобы избежать дальнейшего распространения патологического процесса (развития ирита, иридоциклита) до того, как пациент попадет на прием к узкоспециализированному врачу.

– Какова схема лечения хламидийного конъюнктивита?
– Хламидийный конъюнктивит в большинстве случаев является проявлением генерализованного хламидиоза, поэтому системную антибиотикотерапию таким пациентам назначают урологи и гинекологи. Мы дополняем системную терапию местным лечением конъюнктивита по схемам.
· Схема № 1:
– глазные капли Флоксал – 4-5 раз/сут;
– глазная мазь Флоксал – 2 раза/сут, утром и вечером.
· Схема № 2:
– глазная мазь Флоксал – 5-6 раз/сут.
По мере стихания воспалительного процесса кратность инстилляций уменьшается. С 3-й недели лечения рекомендуются инстилляции кортикостероидов 1 раз/сут в течение недели, в последующие недели – 2 раза/сут.
При наличии токсико-аллергических реакций мы назначаем противоаллергические глазные капли 2 раза/сут и антигистаминные препараты внутрь. При эпителиопатии роговицы рекомендуется применение Корнерегеля 2 раза/сут, при наличии синдрома сухого глаза – слезозаместительная терапия: Артелак 3-5 раз/сут или Видисик гель 2-3 раза/сут.

– Какие рекомендации по гигиене глаз следует давать пациентам с конъюнктивитом?
– Пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза необходимо обязательно придерживаться определенных гигиенических рекомендаций. В случае эпидемического конъюнктивита больного следует изолировать. Дети с конъюнктивитом не должны допускаться к посещению детских коллективов. До и после закапывания глаз обязательно мыть руки. Нельзя повторно использовать ватные тампоны для протирания глаз. При обильном отделяемом из глаз рекомендуется перед применением антибиотиков промывание антисептическими растворами. Нельзя применять раствор марганца, поскольку его нерастворенные частицы вызывают сильные ожоги.

– Необходимы ли особые рекомендации пациентам, которые носят контактные линзы?
– Во время конъюнктивита ношение контактных линз запрещено. При их подборе врач предупреждает пациента, что при первых признаках острых респираторных инфекций линзы желательно снимать. Ношение контактных линз при конъюнктивите приводит к дополнительной травматизации роговицы и способствует проникновению инфекции внутрь роговицы, а иногда даже внутрь глаза. Кроме того, нарушается структура самой линзы; даже при тщательной обработке в ней накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, токсины – так называемые белковые отложения. Они снижают прозрачность самой контактной линзы, а в дальнейшем могут стать причиной формирования аллергических состояний, таких как гигантский папиллярный конъюнктивит. Вернуться к ношению контактных линз можно после исчезновения всех симптомов заболевания. Таким пациентам рекомендуется длительное использование препаратов искусственной слезы по схеме: утром перед использованием контактных линз, а вечером после их снятия.

– Блефариты тоже относятся к заболеваниям, лечением которых может заниматься врач общей практики?
– Да, в большинстве случаев диагностировать блефарит (воспаление края век) и назначить лечение может врач первичного звена.
Основными симптомами блефаритов являются наличие чешуек на крае века, покраснение и утолщение век, выпадение ресниц, их неравномерный рост, зуд края век. При длительном течении блефарит может привести к полному выпадению ресниц. Состояние может ухудшаться при перепадах температуры окружающей среды (горячая ванна, сауна). В зависимости от морфологической картины заболевания выделяют простой чешуйчатый и язвенный блефариты.
Наиболее частыми причинами блефаритов являются некорригированные аномалии рефракции, глистные инвазии и демодекоз век, вызываемый микроскопическим клещом Demodex folliculorum. По клинической картине эти формы блефаритов практически не отличаются, хотя заподозрить демодекоз век можно, например, при рецидивирующей угревой сыпи (розацеа).
Для определения причины блефарита врач должен руководствоваться таким диагностическим алгоритмом: провести оценку рефракции, анализ кала на яйца гельминтов и лабораторное исследование на демодекоз. Исследование на демодекоз (обнаружение возбудителя в соскобе с пораженной кожи или в секрете кожно-волосяных фолликулов) доступно и проводится во многих лабораториях.
Схема лечения зависит в первую очередь от этиологии заболевания (коррекция аномалий рефракции, антигельминтные препараты). Более сложной задачей является терапия демодекоза век. Лечение этого заболевания длительное и не всегда эффективное. В последнее время мы достаточно успешно применяем поэтапную схему, разработанную сотрудниками ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова» АМН Украины и Харьковского национального медицинского университета. Она включает:
· умывание антибактериальным мылом (дегтярным);
· Видисик гель (по 1 капле перед обработкой спиртовыми растворами);
· обработку краев век и кожи в области бровей, лба, крыльев носа, подбородка, наружного слухового прохода спиртовыми растворами (настойкой календулы, эвкалипта, 70% раствором спирта с эфиром) дважды с интервалом 15 мин до применения мазей;
· использование антибактериального средства (метронидазола);
· втирание мази Флоксал в край век, брови, кожу лица;
· Видисик гель после окончания процедуры для максимальной защиты роговицы.
Эти процедуры повторяют 2-3 раза в день. Во время терапии желательно проводить массаж век. Курс лечения составляет 10 дней, его необходимо повторить 3 раза с интервалом в 10-14 дней. Пациентам с демодекозом век также необходима консультация дерматолога.

– Какой должна быть тактика врача общей практики при ячмене?
– Ячмень – это воспалительное заболевание волосяного фолликула или протока мейбомиевой железы, в развитии которого традиционно выделяют 3 стадии: инфильтрации, гнойного расплавления и разрешения. От стадии заболевания напрямую зависит врачебная тактика.
Первая фаза (инфильтрации) характеризуется покраснением и уплотнением века, болезненностью при движении глаза, а также при пальпации. На этой стадии мы назначаем мазь Флоксал, которая во многих случаях позволяет предотвратить стадию гнойного расплавления. Также на стадии инфильтрации можно рекомендовать проведение тепловых процедур.
Фаза гнойного расплавления характеризуется образованием гнойного стержня. На этой стадии заболевания тепловые процедуры категорически противопоказаны и антибиотики в форме мазей уже не используются.
Фаза гнойного расплавления достаточно быстро переходит в фазу разрешения, которая характеризуется вскрытием гнойничка с последующей эвакуацией гнойного содержимого. В связи с большим риском его попадания в конъюнктивальную полость и вторичного инфицирования конъюнктивы для профилактики конъюнктивита в фазах гнойного расплавления и разрешения назначают антибиотики в виде глазных капель (Флоксал).
В некоторых случаях ячмень может абсцедировать. Абсцесс необходимо вскрыть и дренировать. В противном случае процесс может распространяться в параорбитальное пространство и теноновую капсулу.
Нередко возникает ситуация, когда после эвакуации гноя на месте ячменя остается участок инфильтрации, который может в дальнейшем повторно воспаляться. С целью профилактики рецидива ячменя рекомендуется применять электрофорез с поочередным использованием препаратов Флоксал и Индоколлир.
Зачастую все стадии заболевания протекают в течение одного дня.
Врачам общей практики также следует помнить о том, что ячмень часто возникает у больных сахарным диабетом. Поэтому частые рецидивы этого заболевания должны насторожить врача (как терапевта, так и педиатра) в отношении наличия нарушений углеводного обмена у пациента.

Подготовила Наталья Мищенко

Номер: № 3 Лютий - Медична газета "Здоров’я України"