27 березня, 2015
Кисломолочные смеси в питании детей раннего возраста: мнения специалистов
По материалам V Конгресса педиатров Украины
В последние годы очень активно изучается профилактическая роль различных компонентов молочных смесей, предназначенных для искусственного вскармливания детей раннего возраста, в частности, много научных работ посвящено влиянию содержащихся в них пре- и пробиотиков на процессы становления иммунной системы ребенка. Различным аспектам использования современных адаптированных молочных смесей были посвящены выступления отечественных и зарубежных педиатров, прозвучавшие в рамках V Конгресса педиатров Украины «Современные проблемы клинической педиатрии».
Гостья из России доктор медицинских наук, профессор Ольга Константиновна Нетребенко (кафедра детских болезней № 2 педиатрического факультета с курсом
гастроэнтерологии и диетологии факультета усовершенствования врачей Российского
государственного медицинского университета) рассказала о роли функциональных
продуктов в питании детей раннего возраста.
– Функциональное питание – сравнительно новый для нас термин, в Европе он
появился в 1998 г., в Японии – в начале 80-х годов XX века. Функциональное
питание – это часть ежедневного рациона человека или определенный продукт,
который снижает риск какого-либо заболевания и/или благоприятно влияет на
здоровье человека. Необходимость в функциональном питании возникла в силу целого
ряда причин. Новую угрозу здоровью человека несет изменение образа жизни и
пищевых привычек: повышенное потребление рафинированных продуктов, соли,
насыщенных жиров, снижение в рационе количества фруктов, овощей, пищевых волокон
и некоторых минералов (кальция, калия, магния, омега-3 полиненасыщенных жирных
кислот), широкое использование антибиотиков в животноводстве. Кроме того, в
последние десятилетия появились новые, так называемые эмерджентные инфекции
(ВИЧ, лихорадка Эбола и др.), увеличился риск развития внутрибольничных инфекций
у пациентов соматических стационаров, поэтому и дети, и взрослые нуждаются в
дополнительной профилактике и защите. Функциональное питание включает:
– компоненты обычного рациона, содержащие естественные биологически активные
ингредиенты (например, пищевые волокна);
– специально обогащенные биологически активные ингредиенты (пробиотики,
антиоксиданты);
– синтезированные ингредиенты, введенные в продукты питания (пребиотики);
– все кисломолочные продукты.
Производство и употребление в пищу кисломолочных продуктов началось более 10
тыс. лет назад, а к настоящему времени в мире существует около 400 их
разновидностей. Впервые кисломолочный продукт питания для детей с острыми
кишечными инфекциями был предложен в 1902 г., а для здоровых детей – в 1919.
Первая кисломолочная смесь была создана в 1932 г. компанией «Нестле».
Положительные эффекты использования кисломолочных продуктов хорошо известны. К
ним относят: улучшение состава кишечной микрофлоры, моторики кишечника, усвоения
белка и всасывания других нутриентов; стимуляцию иммунного ответа. В последнее
время появляются данные о том, что употребление кисломолочных продуктов может
способствовать снижению риска некоторых онкологических заболеваний. Следует
отметить, что начиная с 1975 г. потребление кисломолочных продуктов неуклонно
растет во всем мире. Вместе с тем совершенно очевидно, что стандартные
неадаптированные кисломолочные продукты, изготовленные на основе цельного
молока, не подходят для питания детей грудного возраста. Их употребление опасно
вследствие избыточного количества белка и солей, недостатка основных витаминов,
нарушения усвоения цинка и марганца, потери железа и риска развития
железодефицитной анемии. Исследованиями, проведенными в Институте питания РАМН,
убедительно показано, что не следует использовать в питании детей первого года
жизни кефир в количестве более 200 мл в день, поскольку при этом в организм
ребенка поступает много белка (причем на 80% представленного казеином), фосфора,
натрия, повышается экскреция с калом продуктов метаболизма гемоглобина. При этом
включение в рацион смеси nan Кисломолочный 1 в сравнительном исследовании не
сопровождалось такими нежелательными изменениями благодаря адаптированному
составу: уменьшенному содержанию белка (13,4 г/л), оптимальному аминокислотному
составу, сниженному уровню фосфора (220 мг/л) и натрия (160 мг/л).
Полностью использовать потенциал современных адаптированных кисломолочных
продуктов в питании детей раннего возраста мешает ряд бытующих в отношении их
мифов, прежде всего – сомнения в возможности их включения в рацион детей с
первых дней жизни. Исследования введения кисломолочных смесей в рацион детей с
первых дней жизни, проведенные еще в 60-80-е годы XX столетия во Франции и
Германии, показали, что такое их применение обеспечивает отличное клиническое
состояние ребенка, хорошую прибавку в весе и отсутствие метаболических
нарушений. Позднее, в ходе проспективного рандомизированного двойного слепого
исследования, проведенного J.P. Langhendries в 1995 г., было продемонстрировано,
что вскармливание здоровых доношенных детей с рождения кисломолочной смесью с
живыми бифидобактериями nan Кисломолочный характеризуется хорошей
переносимостью, не сопровождается функциональными нарушениями пищеварения и
какими-либо различиями в характере стула и кишечной микрофлоры по сравнению с
детьми, находившимися на естественном вскармливании. Таким образом,
кисломолочная смесь с живыми бифидобактериями обеспечивает адекватный рост и
развитие ребенка и может использоваться с рождения. Результаты другого
проспективного двойного слепого рандомизированного исследования (M.L. Frelut,
1999) доказали, что у здоровых доношенных детей, с рождения получавших
обогащенную бифидобактериями смесь nan Кисломолочный, к достижению 3-месячного
возраста отмечались достоверные (р<0,006) различия в степени колонизации
кишечника бифидобактериями по сравнению с малышами, получавшими стандартную
пресную смесь.
Еще одним распространенным сомнением, связанным с опасением риска развития
метаболического ацидоза, является вопрос о возможности назначения грудному
ребенку кисломолочной смеси в полном объеме суточного питания. Действительно,
потребление в первые месяцы жизни неадаптированных кисломолочных продуктов, в
частности кефира, в количестве более 50% суточного питания может способствовать
развитию метаболического ацидоза. Это обусловлено тем, что избыток белка и солей
увеличивает продукцию органических кислот и повышает нагрузку на почки,
способность которых выводить ионы водорода и так может быть снижена, особенно у
незрелых недоношенных младенцев. Однако при потреблении современных
адаптированных кисломолочных смесей с адекватным уровнем белка и минеральных
солей L-молочная кислота, которая является естественным продуктом межуточного
обмена, полностью метаболизируется в цикле Кребса и не повышает риск развития
метаболического ацидоза. Впервые это показали проведенные в Германии и Италии
исследования кислотно-щелочного баланса у детей, получающих кисломолочную смесь
(1960-1980). Их результаты подтвердили, что введенная молочная кислота не
экскретируется почками, а включается в межуточный обмен; при этом не наблюдается
различий в содержании лактата в плазме крови детей, получавших кисломолочную и
пресную смеси. Эти же данные подтвердились в ходе исследования, завершенного в
2008 г. (S.C. Velaphi, P.A. Cooper et al.): у детей, получавших в течение 42 или
119 дней обогащенную Bifidobacterium lactis кисломолочную смесь, не было
обнаружено никаких сдвигов в кислотно-щелочном балансе.
Особенностью новой смеси nan Кисломолочный является включение в ее состав
Bifidobacterium lactis – на сегодня это единственный наиболее изученный штамм
бифидобактерий, которому FDA присвоила статус GRAS (generally recognized as safe
– абсолютно безопасный) и который разрешен к использованию у детей с рождения.
Включение пробиотиков усиливает функциональные свойства смеси, обеспечивает
благоприятное влияние на развитие и укрепление иммунитета. Кисломолочная смесь
подавляет рост патогенной микрофлоры: кишечной палочки, S. typhymurium, E.
sakazakii, S. dysenteriae (H. Joosten et al., SAJSN, 2004; ESPGHAN Congress,
2007). При этом чем ниже рН смеси, тем выше ее бактериостатическая активность.
Изучение профилактических возможностей смеси nan Кисломолочный, обогащенной
Bifidobacterium lactis, в ходе различных клинических исследований показало, что
ее использование обеспечивает хорошую прибавку в весе и достижение нормальных
гематологических показателей у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
(P.A. Cooper, 2002), снижает рН в желудке у детей первых 6 мес жизни, уменьшая
тем самым риск развития острых кишечных инфекций (Ballabriga, 1999), диареи и
ротавирусной инфекции (Saavedra et al., 1994), достоверно уменьшает среднюю
длительность диареи при ее возникновении (Brunser et al., 1989; Chouraqui et al.,
2004). Исследования российских ученых (А.В. Горелов, 2005) демонстрируют, что
среднесуточная прибавка массы тела у детей с кишечными инфекциями на фоне
получения ими этого кисломолочного продукта не отличается от таковой у детей,
находящихся на грудном вскармливании.
Таким образом, основаниями для использования кисломолочной смеси являются:
– необходимость защиты от кишечных инфекций и условно-патогенной флоры, особенно
при проживании ребенка в неблагоприятных социально-экономических условиях;
– потребность в улучшении процессов пищеварения у детей с его функциональными
нарушениями;
– необходимость применения пробиотиков с целью способствования становлению и
развитию иммунитета, а также формированию пищевой толерантности.
Доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Абатуров (кафедра
факультетской педиатрии и медицинской генетики Днепропетровской государственной
медицинской академии) в своем выступлении акцентировал внимание участников
конгресса на влиянии отдельных компонентов пищевых продуктов на развитие
иммунной системы ребенка и роли питания в метаболическом импринтинге у детей
раннего возраста.
– На сегодняшний день к пробиотикам с доказанной эффективностью воздействия
относят: Bifidobacterium lactis Bl, BB12, Bifidobacterium longum BB536 и
Lactobacillus rhamnosus ATCC53103 (LGG). Колонии лакто- и бифидобактерий
практически полностью покрывают слизистую оболочку кишечника, являясь своего
рода огромной биопленкой. Защитные действия нормальной кишечной микрофлоры
хорошо известны: она снижает риск развития инфекционных заболеваний и
аллергической патологии, стабилизирует барьерные функции слизистой оболочки
пищеварительного тракта, облегчает процессы пищеварения и, по некоторым данным,
способствует реализации противоопухолевой защиты. Показано, что бифидобактерии
способны увеличивать экспрессию белка клаудина, тем самым уменьшая возможность
непосредственного взаимодействия аллергена с дендритной клеткой. По мере
взросления ребенка на энтероцитах постепенно увеличивается плотность экспрессии
Toll-подобных рецепторов 2 типа (TLR-2), и важная роль в этом принадлежит именно
бифидофлоре. Чем быстрее происходит экспрессия и активация TLR-2, тем быстрее
осуществляется становление нормального иммунного ответа при встрече с патогеном.
Показано, что липотейхоевая кислота, бифидо- и лактобактерии, взаимодействуя с
Toll-подобными рецепторами, в частности с TLR-2, активизируют молекулярные
внутриклеточные пути, через адапторную молекулу МyD88 активируя фактор NF-каппа
B, что в первую очередь способствует синтезу интерлейкина-6 (ИЛ-6). В свою
очередь, ИЛ-6 способствует пролиферации В-лимфоцитов, дифференциации их в
плазматические клетки и усилению активности синтеза иммуноглобулинов А. Недавно
было показано, что бифидофлора также способствует синтезу полимерного
иммуноглобулинового рецептора, хорошо известного как секреторный компонент. при
этом чем выше активность его синтеза, тем больше защищенность иммуноглобулина А
от воздействия протеазных ферментов. На сегодняшний день описано четыре основных
пути дифференциации недифференцированных, так называемых наивных Т-клеток, и
реализация того или иного из них в первую очередь зависит от их клеточного
микроокружения. Так, при взаимодействии с ИЛ-12 происходит дифференциация в Th-1
лимфоциты; с ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-25 – в Th-2 клетку; с ИЛ-2, TGF-β – в так называемые
Т-регулирующие (Тreg) клетки; с ИЛ-6, ИЛ-21, ИЛ-23, TGF-β – в Th-17 клетки. При
взаимодействии дендритной клетки со структурными компонентами патогенных
инфекционных агентов она в первую очередь вырабатывает ИЛ-12 и ИЛ-6, которые
способствуют дифференциации наивной Т-клетки в Th-1 и Th-17 клетки. Если этому
предшествует активация дендритной клетки молекулярными структурами лакто- и
бифидофлоры, происходит синтез прежде всего ИЛ-2 и TGF-β, что ведет к
пролиферации Th-2 и Тreg-клеток. Выделяют две группы Тreg-клеток – естественные
и индуцибельные. Естественные Тreg-клетки экспрессируют поверхностный маркер
CD25 и продукт транскрипционного гена-репрессора FOXP3; они дифференцируются в
тимусе и постепенно мигрируют на периферию, составляя от 5 до 10% всех
периферических Т-клеток. Индуцибельная популяция Т-клетки Тreg-клеток
представлена субпопуляциями Тreg1-клеток, секретирующих высокие уровни ИЛ-10 и
Тh3-клеток, секретирующих высокие уровни TGF-β. Все Тreg-клетки обладают мощным
естественным иммуносупрессирующим эффектом. Основным механизмом их действия
является (Dario A.A. Vignali et al., 2008):
– секреция ингибирующих цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-35, TGF-β);
– гранзим А-, гранзим В- и перфорин-зависимые цитолитические механизмы;
– контрибуция метаболически значимого для эффекторных Т-клеток ИЛ-2;
– целевое супрессивное действие CD4+ CD25+ FOXP3+ на матурацию дендритных
клеток.
На фоне применения пробиотиков происходит изменение цитокинового профиля (C.
Maldonado Galdeano et al., 2007): снижение уровня провоспалительных цитокинов и
повышение уровня ИЛ-10. Показано, что при обусловленной дефицитом бифидо- и
лактофлоры низкой активности Тreg-клеток возникает дефект возбуждения дендритных
клеток кишечно-ассоциированной лимфоидной ткани, что приводит к нарушению
активации продуцирующих ИЛ-10 Тh1-клеток. Это обусловливает преобладание
пролиферации Th2-лимфоцитов и способствует развитию аллергических процессов.
Дефицит индуктивного действия непатогенной флоры кишечника лежит в основе
снижения активности CD4+ CD25+ Treg, что ведет к выраженной Th1-реакции и
повышает риск развития хронического воспалительного или аутоиммунного процесса.
Влияние лакто- и бифидофлоры молочных смесей на пролиферацию Т-регулирующих
клеток способствует восстановлению баланса Th1/Th2-лимфоцитов, обусловливая
становление адекватного иммунного ответа и предупреждая развитие хронических
воспалительных, аутоиммунных и аллергических заболеваний. nan Кисломолочный 1 –
единственная молочная смесь, содержащая бифидобактерии с доказанной
эффективностью (Bifidobacterium lactis), которая может применяться с первых дней
жизни ребенка. Чем раньше возникает взаимодействие пробиотиков с мембранами
клеток макроорганизма, тем быстрее происходит становление иммунной системы, в
частности осуществляется экспрессия Toll-подобных рецепторов и клаудина, а
предшествующее действие бифидо- и лактофлоры способствует балансу Th1- и
Th2-клеток. Таким образом, молочные смеси производства компании «Нестле»,
содержащие бифидо- и лактобактерии с доказанной эффективностью, способствуют
восстановлению тесных межклеточных контактов, усилению экспрессии Toll-подобных
рецепторов на мембранах энтероцитов, активации синтеза секреторного
иммуноглобулина А, индукции пролиферации Т-регулирующих клеток и становлению
иммунной системы в онтогенетическом развитии.
Подготовила Елена Барсукова