27 березня, 2015

Актуальные вопросы интенсивной терапии новорожденных

25-26 сентября в г. Киеве в «Президент-отеле» состоялась IV ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы интенсивной терапии новорожденных». Уже стало традицией, что конференция проводится при поддержке компаний «Никомед» и «Н.З. Техно». В работе форума приняли участие неонатологи и врачи отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Информативные и увлекательные доклады представили профессора Санил Синха и Ола Дидрик Заугштад, являющиеся всемирно признанными специалистами в неонатологии. Доклады были посвящены стратегическим направлениям в снижении неонатальной смертности и инвалидности, а также новым аспектам реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Конференция проходила в формате лекций и обсуждения докладов. Значительная часть вопросов, задаваемых участниками конференции, касалась не только докладов, но и личного практического опыта лекторов в сложных вопросах реанимации новорожденных. Перед началом конференции профессор Синха посетил отделение реанимации новорожденных ДКБ № 1 г. Киева.
Предлагаем вниманию читателей краткий обзор докладов.

Профессор Ола Дидрик Заугштад, Университет Осло, детское отделение, Норвегия

Стратегии снижения смертности новорожденных
По данным ВОЗ, в настоящее время во всем мире ежегодно умирает более 0,5 млн женщин от причин, связанных с беременностью и родами. Показатели детской смертности – неприемлемо высокие (рис. 1). Ежегодно умирает около 4 млн новорожденных, в возрасте до 5 лет – около 10 млн детей.
Бытует ошибочное представление, что лишь дорогостоящие высокие технологии и специализированная медицинская помощь могут снижать смертность. Однако большинство случаев смерти предотвратимо путем проведения простых мероприятий. Из 4 млн ежегодных смертей новорожденных по всему миру 56% относятся к внебольничным родам, 19% – к асфиксии в родах. Использование простых методик сердечно-легочной реанимации могло бы спасти большую часть умерших детей.
Ситуация, которая сложилась сегодня со смертностью новорожденных и младенцев, далека от утешительной. Так, по показателям смертности новорожденных, Украина близка к таковым в России и превышает белорусские и польские в 1,5-2 раза, по показателю младенческой смертности Украина «опережает» своих ближайших соседей в несколько раз (рис. 2).
Существующий разрыв в доступности медицинской помощи отчетливо прослеживается в показателях материнской и детской смертности – она наиболее высока в странах с низким доходом на душу населения (табл. 1).
В настоящее время ВОЗ предложено сконцентрироваться на уменьшении смертности детей (проект MDG-4) и материнской смертности (MDG-5). Четвертая цель проекта «Цели тысячелетия» (MDG-4) – уменьшение смертности детей до 5 лет на две трети к 2015 г. Известно, что из 10 млн смертей детей в возрасте до 5 лет около половины приходится на первый месяц жизни. Это означает, что для того чтобы существенно повлиять на показатели детской смертности, необходимо значительно снизить ее уровень в первый месяц жизни ребенка.
Эта цель достижима, однако процесс движется не так быстро, как хотелось бы. Известны примеры успешного достижения поставленной цели. В частности, можно привести опыт Швеции в снижении материнской смертности, Норвегии в снижении детской смертности и др. Если обратиться к опыту Чили (снижение смертности новорожденных на 40%), то необходимо отметить такие вехи прогресса (особо заметные в снижении смертности новорожденных массой 1250-1500 г), как внедрение системы обучения неонатологов и оснащение врачей, мониторинг знаний врачей по стандартам сердечно-легочной реанимации, применение сурфактанта (рис. 3).
Основные причины неонатальной смертности:
· респираторные нарушения, внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного;
· недостаточное питание лода;
· врожденные пороки развития;
· инфекции, специфические для перинатального периода, в том числе врожденные пневмонии, сепсис, врожденные вирусные инфекции.
Для уменьшения детской смертности, в том числе и неонатальной, необходим целый комплекс мероприятий, направленных на профилактику инфекций, улучшение питания матерей, совершенствование перинатальной помощи, улучшение родовспоможения и сердечно-легочной реанимации новорожденных, обеспечение доступности лекарственных средств для детей. Понятно, что указанные мероприятия требуют проведения исследований и политической воли.
Подытоживая вышесказанное, можно сформулировать 10 «заповедей» прогресса в вопросах улучшения детского здоровья:
· учитывать опыт других стран (Куба, Чили, Португалия и др.);
· реорганизовывать и реструктуризировать систему здравоохранения;
· обучать матерей;
· облегчить доступ беременных к бесплатной медицине;
· проводить роды в специализированных стационарах;
· поощрять грудное вскармливание;
· обеспечить необходимое оборудование (кардиореспираторные мониторы, инкубаторы и др.);
· лечить согласно руководствам и данным доказательной медицины, по возможности – проводить исследования;
· становиться участником национальных и международных неонатологических организаций;
· обеспечить бесплатность основных лекарственных средств для детей.

Современные аспекты реанимации новорожденных
Из 136 млн новорожденных 5-8 млн требуется проведение кардиолегочной реанимации. Оптимальной считается та методика реанимации, которая приводит к снижению смертности. Комплекс мероприятий жизнеобеспечения детей (ABC) направлен на поддержание кровообращения и вентиляции легких у новорожденного. Первая ступень включает: восстановление проходимости дыхательных путей (Airway), дыхания и вентиляция легких (Breathing), поддержание кровообращения и остановку кровотечения (Circulation).
Основу современных руководств составили методики, которые вобрали в себя данные доказательной медицины. В 1999 г. Международный согласительный комитет по реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR), а в 2000 г. American Heart Association (AHA) совместно с American Academy of Pediatrics (AAP) подготовили свои варианты руководств по сердечно-легочной реанимации, которые были пересмотрены в 2005-2006 гг. соответственно. В руководстве ILGOR 2005 г. по сравнению с предыдущим были внесены следующие изменения.
· Дана большая свобода неонатологу в выборе концентрации кислорода для начала реанимации. (В настоящее время нет специфических признаков для определенной концентрации кислорода. Начинать необходимо с минимально эффективной, увеличение концентрации кислорода должно обсуждаться для детей с персистирующим центральным цианозом.)
· Убрано требование рутинного проведения отсасывания амниотической жидкости (при окрашивании околоплодных вод меконием) у плода в родах (после рождения головки).
· Рекомендовано окклюзирующее обертывание новорожденных <28 нед с очень низкой массой тела для уменьшения потерь тепла (использование пластиковых мешков или пластиковых обертываний под лучистым теплом эффективно наравне со стандартными техниками сохранения температуры).
· Отдано предпочтение внутривенному введению адреналина/норадреналина перед эндотрахеальным.
· Повышена роль родителей при выборе тактики лечения детей, находящихся при смерти (в условиях неопределенного прогноза: сомнительной выживаемости и, соответственно, высокого процента заболеваемости, когда затраты на ребенка будут высоки – желание родителей о начале реанимации должно быть поддержано).
В целом алгоритм реанимации не претерпел значительных изменений (рис. 4).

Лечение респираторного дистресс-синдрома новорожденного.
Европейский консенсус
Респираторный дистресс-синдром новорожденного представляет тяжелое расстройство дыхания у детей (особенно недоношенных) в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта.
ССтандартное лечение респираторного дистресс-синдрома подразумевает применение кислорода, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях), механической вентиляции легких, заместительной терапии сурфактантом и поддерживающего лечения.
С целью пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома при угрозе преждевременных родов предпочтительнее антенатальное введение бетаметазона. При возникновении преждевременных родов следует предпринять попытку торможения родовой деятельности путем применения токолитиков. Это хоть и не влияет на исход респираторного дистресс-синдрома, но позволяет подействовать кортикостероидам.
Заместительная терапия сурфактантом внесла революционные изменения в стратегию оказания помощи новорожденным в последние два десятилетия. Применение сурфактанта как с профилактической, так и с терапевтической целью снижает смертность в результате респираторного дистресс-синдрома (профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов респираторного дистресс-синдрома). Эффективность данной стратегии доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях.
Рекомендуется болюсное введение сурфактанта, как обеспечивающее лучшее распределение препарата в легких и обладающее меньшим числом краткосрочных побочных реакций. Доза сурфактанта должна составлять не менее 100 мг/кг по фосфолипидам, в случае диагностированного респираторного дистресс-синдрома рекомендовано применять сурфактант в дозе 200 мг/кг по фосфолипидам.
Предпочтение следует отдавать натуральным сурфактантам, которые по сравнению с искусственными обеспечивают лучшую выживаемость и меньшие утечки воздуха. В исследованиях показаны преимущества порактанта альфа (Куросурф), который обеспечивает более быстрое улучшение оксигенации и повышение выживаемости при применении в дозе 200 мг/кг.
Аспекты лечения репираторных нарушений рассмотрены в следующих докладах.

Профессор Санил Синха, Университет Дархама, Университетская клиника Джеймса Кука, Миддлсбро, Великобритания

Адаптация и мальадаптация: неотложная терапия дыхательных расстройств
С момента рождения и перевязки пуповины прекращается пуповинная связь матери с ребенком. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды, а именно:
· первые нерегулярные вдохи;
· установление стабильного дыхания;
· формирование кровообращения по «взрослому типу»;
· поддержание терморегуляции;
· коррекция метаболических процессов.
Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5-му дню жизни.
Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна. Происходит закрытие артериального (боталлова) протока.
В первые дни жизни отмечается физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяется уровень глюкозы и липидов крови.
Для того чтобы понять процесс адаптации новорожденного к внешним факторам, в частности к легочному дыханию, необходимо кратко остановиться на этапах развития легких во внутриутробном периоде.
Развитие органов дыхания начинается на 3-й неделе эмбрионального развития и продолжается в течение длительного времени после рождения ребенка. На 3-й неделе из шейного отдела энтодермальной трубки появляется выпячивание, которое быстро растет, а на каудальном отделе его возникает колбовидное расширение. На 6-й неделе формируются долевые бронхи, на 8-10-й – сегментарные (эмбриональная фаза развития легких).
Типичное для взрослого человека число воздухоносных путей образуется уже к концу 16-й недели развития плода. Из этого энтодермального зачатка образуется эпителий легких и дыхательных путей. Гладкомышечные волокна и хрящи бронхов формируются из мезодермальной мезенхимы (формирование хрящевого каркаса трахеи и бронхов начинается с 10-й недели развития плода). Это так называемая псевдожелезистая фаза развития легких.
Каналикулярная фаза (16-26-я неделя) – характеризуется образованием просвета в бронхах, продолжением развития и васкуляризацией будущих респираторных отделов легкого.
Альвеолярная фаза происходит приблизительно с 36-й недели беременности до 18 месяцев постнатального периода. В основном, альвеоляризация протекает на 5-6-м месяце после рождения. В это время интенсивен процесс формирования легочного микроциркуляторного русла.
Таким образом, рождение жизнеспособного плода возможно в период с 23 нед внутриутробного развития. В то же время, незрелые легкие не способны выполнять свою функцию. Чтобы компенсировать функцию легких у недоношенных новорожденных долгое время единственным выходом было применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако ИВЛ вызывало повреждение легких. В 1998 г. был предложен термин VILI – вентиляториндуцированное повреждение легких, которое характеризует состояние, возникающее вследствие ИВЛ.
Основными факторами, способствующими развитию VILI, являются такие характеристики легких недоношенного, как:
– дефицит сурфактанта;
– незрелость антиоксидантной системы;
– несформированность структуры легких;
– податливая грудная клетка.
В результате VILI, с одной стороны, а также под влиянием целого ряда факторов (внутриутробное влияние цитокинов, антенатальное и постнатальное применение глюкокортикоидов, недостаточное питание, легочные и системные инфекции, токсическое влияние кислорода) – с другой, подавляется фаза образования альвеол, что ведет к развитию хронической болезни легких в дальнейшем.
В указанной ситуации применение экзогенного сурфактанта стало патогенетически оправданным методом лечения, способным повысить эффективность ИВЛ, а также уровень выживаемости недоношенных новорожденных.
Этому есть простое объяснение: для того чтобы «расправить» частично наполненные воздухом альвеолы, нужно меньше усилий, чем для полностью спавшихся альвеол. Давление, поддерживающее альвеолы в расправленном состоянии тем меньше, чем выше функциональная остаточная емкость (ФОЕ) легких. Поэтому ИВЛ предпочтительнее проводить при расправленном состоянии легких.
Поддержка альвеол в расправленном состоянии, альвеолярной стабильности – основная физиологическая функция сурфактанта. Если одновременно регистрировать площадь поверхности альвеол легких на вдохе и выдохе и изменение поверхностного натяжения, получим кривую площадь-натяжение, имеющую вид гистерезиса. С каждым дыхательным циклом существуют значительные колебания поверхностного натяжения. В течение вдоха задействуется большее количество сурфактанта на поверхность альвеол. В течение выдоха, по мере того как площадь поверхности уменьшается, фосфолипидные молекулы сурфактанта «упаковываются» ближе друг к другу.
Эффективность стратегии применения сурфактанта в настоящее время подтверждена в контролируемых исследованиях. Как показали результаты обзора Кокрановского сотрудничества (R.F. Soll, F. Blanco, 2004), применение сурфактанта как с профилактической целью (до «первого вдоха», в первые часы после рождения), так и с лечебной (при развитии респираторного дистресс-синдрома) способствует снижению риска легочных поражений и смертности (табл. 2).
Таким образом, стратегия ясна – применение сурфактанта у недоношенных новорожденных с профилактической и лечебной целью. Какова же тактика его применения?
В последнее время появились данные о том, что применение метода CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях) вместо традиционной интубации с последующей ИВЛ могло бы снизить частоту летальных исходов и бронхолегочной дисплазии. Постоянное положительное давление увеличивает ФОЕ, снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта. В то же время метод CPAP обладает целым рядом недостатков, в том числе задержка с проведением реанимационных мероприятий, отсутствие данных о газовых показателях крови и др.
В настоящее время для применения CPAP предложено три основных показания: лечение апноэ у недоношенных младенцев, постэкстубационное состояние и раннее лечение респираторного дистресс-синдрома.
Сегодня доступны результаты трех крупных обсервационных исследований применения CPAP (Датский опыт, Университета Джорджа Вашингтона и Колумбийского университета). Результаты их свидетельствуют, что раннее применение CPAP возможно у большинства недоношенных со сроком гестации >26 нед и лишь у отдельных со сроком гестации <26 нед. У большинства из этих новорожденных под действием CPAP формируется самостоятельное дыхание и ФОЕ легких. В то же время частота тяжелого респираторного дистресс-синдрома не столь высока, как это представлялось ранее. Таким образом, эффективность CPAP-терапии определяется гестационным возрастом новорожденных.
Стратегия INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation – интубация-сурфактант-экстубация) впервые была использована в Кувейте в конце 80-х годов прошлого столетия в больнице, где попросту отсутствовали аппараты ИВЛ. Недоношенным с респираторным дистресс-синдромом эндотрахеально болюсно вводили сурфактант и тут же экстубировали. При этом у подавляющего числа новорожденных купировались проявления респираторного дистресс-синдрома. В настоящее время сообщены результаты трех основных исследований по изучению стратегии INSURE (Verder, 1999; IFDAS (Thomson 2002); Dani, 2004). Результаты исследования свидетельствуют о том, что эта стратегия безопасна и может применяться у недоношенных детей.
В настоящее время активно обсуждается применение CPAP и сурфактанта у глубоко недоношенных новорожденных. Уже доступны результаты крупного исследования COIN (J.M. Colin et al., 2008), в котором проводили сравнительную оценку эффективности у глубоко недоношенных младенцев раннего назального CPAP и интубации для снижения частоты смерти или БЛД. В этом многоцентровом рандомизированном исследовании приняли участие 610 младенцев, родившихся в 25-28 нед беременности. Всем пациентам в первые 5 мин жизни назначался либо назальный CPAP (группа CPAP, n=307), либо интубация с последующей ИВЛ (группа интубации, n=303). Относительный риск (ОР) первичных конечных точек (смерти или БЛД в 36 нед гестационного возраста) при сравнении группы CPAP с группой интубации составил 0,80 (р=0,19), уменьшение абсолютного риска – 5%. Авторы исследования пришли к выводу, что применение раннего назального CPAP по сравнению с интубацией и ИВЛ у младенцев, родившихся в 25-28 нед, не влияет на частоту смерти или БЛД. Использование сурфактанта было в 2 раза меньше в группе CPAP по сравнению с группой интубации (38 и 77%). Частота пневмоторакса составила 9% в группе CPAP по сравнению с 3% в группе интубации (р<0,001). Всего в группе CPAP было зарегистрировано 28 случаев пневмоторакса.
В настоящее время продолжаются еще два исследования – SUPPORT и Vermont Oxford Network, которые должны пролить свет на ряд нерешенных вопросов, в частности на нейропсихический статус к 1,5-2 годам после рождения детей, которым применяли различные тактики лечения респираторного дистресс-синдрома.
В последние годы большое значение уделяется технике, направленной на селективную доставку лекарственных препаратов, а именно аэрозоль-терапии сурфактантом. Было проведено пилотное (2-я фаза) многоцентровое исследование препарата Аэросурф, доставляемого в легкие недоношенных новорожденных при помощи назальной CPAP. Результаты его оптимистичны: ни один ребенок не умер, не было зарегистрировано случаев некротического энтероколита, отмечен лишь один случай легкого внутрижелудочкового кровоизлияния (1 степень). Таким образом, это исследование служит отправной точкой для прорыва в лечении респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных.

Механическая вентиляция легких новорожденных: контроль по объему или по давлению?
Задача специалистов, занимающихся неотложной неонатологией, должна быть направлена на достижение коррекции нарушенных функций организма и, в конечном итоге, на их восстановление. Интенсивная терапия нарушенных легочных функций играет ведущее, а зачастую решающее значение в комплексном лечении. Применение современных респираторов позволило эффективно поддерживать адеквантый уровень газообмена при тяжелых формах дыхательной недостаточности. Но наряду с этим резко возрос уровень осложнений, связанных с ИВЛ.
Основные отрицательные эффекты респираторной поддержки приводят к развитию таких вентилятор-индуцированных повреждений легких (VILI): баротравма, волюмотравма, ателектотравма, биотравма, кардиогемодинамические нарушения.
Проблема VILI диктует необходимость совершенствования методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а нередко – пересмотр подходов к использованию респираторных режимов, что позволит проводить вентиляцию легких в наиболее комфортных для пациента условиях.
В общих чертах, ИВЛ проводится в двух основных режимах, основанных на двух принципах искусственного вдоха.
· Вентиляция с контролем по объему. Респиратор функционирует как генератор заданного потока. Принудительный вдох происходит до тех пор, пока в легкие не поступит заданный дыхательный объем (Vt – volume tidal). При этом уровень давления в дыхательных путях – величина переменная и зависит от биомеханических свойств легких. Он не контролируется врачом.
· Вентиляция с контролем по давлению. Респиратор функционирует как генератор заданного давления. В этом режиме поток газовой смеси подается до установленного уровня пикового давления в дыхательных путях (PIP – peak inspiratory pressure). Кроме того, задается время вдоха. По достижении уровня пикового давления поток автоматически уменьшается, удерживая его на этом уровне на период вдоха. При этом величина дыхательного объема зависит от биомеханических свойств легких и не контролируется врачом.
До сих пор неонатологи, проводящие интенсивную терапию, дискутируют на тему предпочтения метода ИВЛ. Точку в этом споре могут поставить результаты контролируемых исследований.
Был проведен обзор Кокрановского сотрудничества исследований, сравнивавших различные методики ИВЛ (N. McCallion, P.G. Davis, C.J. Morley, 2005). Как показали результаты обзора, при ИВЛ с контролем по объему значительно сокращалось время пребывания на ИВЛ, реже возникала бронхопульмональная дисплазия (БПД) и тяжелое кровоизлияние в желудочки мозга.
Таким образом, в настоящее время для респираторной поддержки в неонатологии предпочтительным является метод ИВЛ с контролем по объему.

Оксигенотерапия: противоречия и загадки
Кислород – это жизненно необходимый газ и наиболее часто применяемое лекарство в интенсивной терапии новорожденных. Кроме того, это важная составляющая часть респираторной поддержки. Задачей оксигенотерапии является обеспечение адекватной доставки кислорода в ткани без проявления его токсических эффектов.
Для плода характерны показатели газового и кислотно-основного состояния крови, отличающиеся от таковых у взрослого (табл. 3).
Гемоглобин плода (HbF) имеет кривую диссоциации кислорода, которая отличается от взрослого гемоглобина (HbA) тем, что она сдвинута влево (рис. 5). Необходимо отметить, что плод живет в относительно гипоксической среде и насыщение оксигемоглобина выше при более низких парциальных давлениях кислорода. Это является преимуществом для плода, но недостатком для новорожденного, у которого при любом заданном уровне pО2 отдается меньше кислорода тканям, чем у более старшего ребенка с HbA.
Проведение оксигенотерапии – сложнейшая задача для врача интенсивной терапии. Она требует мониторинга газового состояния крови, поскольку повышение парциального давления кислорода в крови ведет к тяжелейшим поражениям сетчатки (ретинопатия).
Какие значения парциального давления кислорода в крови или сатурации являются приемлемыми? В своем исследовании W. Tin et al. (2001) поставили целью определить влияние различных подходов к SaO2 на частоту развития ретинопатии, а также церебральных параличей у новорожденных с возрастом гестации менее 28 нед. Оказалось, что у детей, которым SaO2 поддерживали на уровне 88-98%, развивалась тяжелая ретинопатия, требовавшая криотерапии, в 4 раза чаще, чем у тех, кому SaO2 поддерживали на уровне 70-90% (27,2% против 6,2%). При этом в первой группе длительность ИВЛ составила 31,4 против 13,9 дня, дополнительной оксигенотерапии к 36 неделям гестационного возраста требовали 46% из них по сравнению с 18% во второй группе, и гораздо больше таких детей к выписке имели массу тела ниже чем 3 перцентиля (45 против 17%). Нет различий в количестве детей, которые дожили до 1 года (53 и 52%), и в частоте возникновения ДЦП (17 и 15%).
Таким образом, попытки поддерживать сатурацию кислорода на нормальном физиологическом уровне могут принести больше вреда, чем пользы, новорожденным с гестационным возрастом менее 28 нед.
В настоящее время исследования эффективности и безопасности оксигенотерапии продолжаются. Среди них можно упомянуть такие, как BOOST-II, COT, SUPPORT и др. Однако врачам необходимо помнить необычайно прозорливую фразу Джулиуса Комро (1945): «Клиницист всегда должен помнить, что кислород – это лекарство, и его следует назначать в соответствии с общепринятыми принципами фармакологии, в частности, поскольку он обладает определенными токсическими свойствами, то должен применяться в минимальной дозе или концентрации, эффективной у конкретного пациента».

Церебральная гипотермия в лечении гипоксически-ишемической энцефалопатии
Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (ГИП ЦНС) новорожденных является важной причиной формирования инвалидности детей вследствие неврологической патологии. Перечень психоневрологических расстройств, связанных с ГИП ЦНС, чрезвычайно широк: от задержки психомоторного развития до тяжелых форм детского церебрального паралича, сопровождающегося умственной недостаточностью, двигательными расстройствами, судорогами и пр. Частота ГИП ЦНС составляет 3-4/1000 срочных родов. Огромные усилия исследователей направлены на поиски лекарственных и других средств для коррекции этого состояния. В настоящее время в разработке находится несколько перспективных препаратов различных групп: ингибиторы NO-синтазы, факторы роста нейронов, ингибиторы каспаз, антагонисты NMDA-рецепторов, мембраностабилизаторы. Также внимание исследователей привлекают немедикаментозные методы терапии ГИП ЦНС, в частности гипотермия головного мозга. Были проведены экспериментальные исследования, которые хоть и не пролили свет на механизмы действия гипотермии на пораженный мозг, но продемонстрировали обнадеживающие результаты: сокращение объема пораженной области, увеличение периода жизнеспособности клеток мозга, повышение их резистентности к ишемии, находящейся в прямой зависимости от длительности гипотермии.
Предложены различные методики гипотермии – охлаждение всего тела или только головы. Эти методики уже изучаются в контролируемых исследованиях. Так, в исследовании CoolCap изучалась методика охлаждения головы в сочетании с легкой системной гипотермией (поддержание ректальной температуры 34,5±0,5° С в течение 72 ч). В этом исследовании приняли участие 28 центров в Канаде, Новой Зеландии, США и Великобритании. Оценивали эффективность установки для кранио-церебральной гипотермии – Cool-cap (криошлем). Результаты исследования представлены на рисунке 6 и в таблице 4.
При последующем анализе было предложено оценить результаты лечения, исключив данные тех новорожденных, у которых исходно были отмечены тяжелые нарушения на ЭЭГ. После этого группу гипотермии составили 84 ребенка, а группу контроля – 88. Результаты претерпели значительные изменения в группе гипотермии (52% положительных результатов и 48% – отрицательных) и не изменились в группе контроля – 34 и 66% соответственно).
Таким образом, краниоцеребральная гипотермия наиболее эффективна для детей с ГИП ЦНС без тяжелых нарушений на ЭЭГ. Показатель NNT (число пациентов, которых следует пролечить для позитивного исхода заболевания) составил 6 детей. Метод краниоцеребральной гипотермии не сопровождался тяжелыми побочными реакциями или осложнениями.
Какова же эффективность корпоральной гипотермии в лечении ГИП ЦНС? Наиболее показательны результаты исследования S. Shankaran et al. (2005). Частота первичной конечной точки (смерть или инвалидность) в группе гипотермии составила 44% по сравнению с 66% в группе контроля. Также можно привести результаты обзора Кокрановского сотрудничества, включившего данные 8 контролируемых исследований корпоральной гипотермии (Jacobs et al., 2005). Относительный риск первичной конечной точки при применении корпоральной гипотермии в среднем составил 0,76. Показатель NNT=7. Среди побочных реакций – высокая частота тромбоцитопении и необходимость частого применения инотропных средств.
Какие же перспективы метода гипотермии головного мозга? Существует целый ряд нерешенных вопросов: стратификации детей, у которых применение гипотермии принесет наибольший эффект, выбора метода – корпоральной гипотермии или краниоцеребральной. Чтобы внедрить метод гипотермии головного мозга для лечения ГИП ЦНС в широкую практику, необходимо разработать стандарты лечения, для чего надо провести исследования по стандартизированному протоколу, а также внедрить регистры больных с ГИП ЦНС. Исследователям предстоит ответить на такие вопросы, как физиологичность, эффективность и безопасность метода, степень и длительность гипотермии, время начала лечения, возможность применения у недоношенных новорожденных.

Подготовил Олег Мазуренко

Номер: № 24/1 Грудень - Тематичний номер «Педіатрія»