27 березня, 2015

Особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування системної склеродермії у дітей

У понятті склеродермія (СД) зібрано групу склеродермічних захворювань, яка об’єднує різні патологічні нозологічні форми та синдроми, що виникають у результаті розповсюдженого порушення мікроциркуляції, локального або системного фіброзу шкіри та патологічних змін у внутрішніх органах [1, 2].

Т.В. Марушко Патогенетичною основою склеродермії є аутоімунне ураження стінки судин з порушенням мікроциркуляції, активацією, проліферацією ендотелію судин та гладком’язових клітин, звуженням діаметру судин з деформацією капілярної сітки, стазом, порушенням трофіки тканин [5, 7]. Ураження ендотелію веде до активації гіперактивних фібробластів з підвищеним біосинтезом колагену та інших компонентів сполучної тканини і розвитком регіонального або генералізованого фіброзу. У подальшому специфічно трансформовані фібробласти можуть функціонувати в автономному режимі аутокринної стимуляції [1, 3].
Доведена генетична зумовленість виникнення склеродермії, більш ніж 90% хворих системною склеродермією (ССД) мають хромосомні зміни: порушення цілісності хроматид, наявність крайових фрагментів та кільцевих хромосом 9 [24].
Провокуючими факторами захворювання вважаються віруси, охолодження, травми, стреси, ендокринні зсуви, хімічні токсичні речовини, деякі лікарські препарати. Окремі автори розповсюджену склеродермію вважають результатом пізнього прояву бореліозу (хвороба Лайма), що підтверджується виявленням антитіл до борелій Бургдорфера [4, 5, 13].
Міжнародна класифікація склеродермічної групи захворювань об’єднує такі патологічні стани:
· Обмежена склеродермія:
– вогнищева (бляшкова та генералізована);
– лінійна («удар шаблею», геміформна).
· Системна склеродермія (системний склероз) (М34):
– дифузна;
– лімітована;
– сумісна (ССД та дерматоміозит, ССД та ревматоїдний артрит);
– вісцеральна;
– ювенільна (ЮССД).
· Дифузний еозинофільний асцит.
· Склередема Бушке.
· Мультифокальний фіброз (локальний системний склероз).
· Індукована склеродермія.
– фармацевтична або хімічна;
– вібраційна;
– пухлиноасоційована.
· Псевдосклеродермія:
– метаболічна;
– спадкова.
Системна склеродермія, яка починається у дітей до 16 років, має назву ювенільної, відноситься до системного склерозу (М34). Виділення ЮССД в окрему форму свідчить про специфіку клінічного перебігу цієї патології у дитячому віці [6, 7, 15]. Ураження дрібних артерій, артеріол, капілярів є первинним за розвитку фіброзних змін шкіри, нирок, легенів, серця, шлунково-кишкового тракту, що є першою ланкою в діагностиці ЮССД. Найперше вражається базальна мембрана судин та ендотелій, далі спостерігається потовщення інтими, що супроводжується зменшенням внутрішнього діаметру судин, їх облітерацією [16, 17]. При цьому порушується регуляція кровообігу, розвивається перша ознака захворювання – синдром Рейно. У процесі облітерації дрібних судин поглиблюється стан ішемії шкіри та внутрішніх органів. Окрім облітерації судин, у розвитку ішемії органів певну роль відіграє судинний спазм, у виникненні якого беруть участь вазоактивні субстанції (ендотелін-1), дефіцит судинорозширювальних нейропептидів, активація тромбоцитів зі збільшенням виділення тромбоцитарного фактору росту та подальшою проліферацією фібробластів та синтезом колагену [8, 11].
Клінічний перебіг ССД характеризується розповсюдженими вазоспастичними порушеннями (синдром Рейно), ураженням шкіри, суглобів, внутрішніх органів (залучення легень, серця, травного апарату, нирок) тощо [14].
Спеціальної класифікації ЮССД не існує, тому в клінічній практиці педіатри використовують класифікацію Н.Г. Гусєвої (1975 р.), яка передбачає:
І. Варіант перебігу ЮССД:
1. Гострий (злоякісний), або швидко прогресуючий, який характеризується дифузним фіброзом шкірного покриву, ураженням внутрішніх органів (фіброзні зміни легень), судинною патологією (склеродермічна нирка) у перші 2 роки захворювання.
2. Підгострий, або помірно прогресуючий, коли переважають ознаки аутоімунного запалення у вигляді набряку шкіри, артриту, міозиту.
3. Хронічний, або повільно прогресуючий, перебіг характеризується переважанням судинної патології (синдром Рейно), яка супроводжується прогресуючою ішемією, з поступовим розвитком змін шкіри та залученням внутрішніх органів (ураження серця, легенів, шлунково-кишкового тракту, нирок).
ІІ. Стадії перебігу ЮССД:
1 – початкова, коли вогнища ураження поодинокі;
2 – генералізація, характеризується дифузним ураженням шкіри, залученням у патологічний процес органів та систем;
3 – термінальна, коли розвивається недостатність хоча б одного органу, який залучений у патологічний процес (легень, серця, нирок).
Деякі автори виділяють ступінь активності патологічного процесу:
І – мінімальний;
ІІ – помірний;
ІІІ – високий.
Діагностичні критерії ССД базуються на варіанті, розробленому Американською асоціацією ревматологів для дорослих хворих (ACR, 1980).
А. Великий критерій: проксимальна склеродермія: симетричне потовщення, натягування та індурація шкіри пальців та шкіри проксимальних п’ясно-фалангових та плюсно-фалангових суглобів. Можуть уражатися кінцівки, обличчя, шия, грудна клітка, живіт.
Б. Малі критерії:
1. Склеродактилія тільки у межах пальців.
2. Остеоліз тільки кінцівок пальців.
3. Фіброз базальних відділів легень, який виявляється під час проведення рентгенографії органів грудної клітки.
У перебігу ЮССД існують певні особливості як початку захворювання, так і в разі існування патологічного процесу, які не знайшли відображення у переліку клінічних критеріїв ACR [5].
Особливості клінічного перебігу ЮССД
– довготривалий синдром Рейно;
– переважання вогнищевого ураження шкіри;
– суглобовий синдром з розвитком контрактур;
– малосимптомна вісцеральна патологія, яка в основному проявляється функціональними змінами органів та систем;
– наявність вогнищ гіпер- та гіпопігментації;
– переважно хронічний перебіг захворювання.
– помірна активність аутоімунного запального процесу;
– можлива стійка ремісія захворювання без прогресування процесу.

Клінічні ознаки ЮССД
· Ураження судин проявляється у вигляді облітеруючої мікроангіопатії з розповсюдженими вазоспастичними порушеннями (синдром Рейно), які призводять до ішемізації окремих ділянок та розвитку порушення трофіки тканин. Вазоспазм розвивається під впливом холоду, емоційного стресу у вигляді чітких змін забарвлення пальців кистей, губ, підборіддя, кінчика носа, вух. На початку приступу ділянка має бліде забарвлення, через декілька хвилин стає синювато-фіолетовою. Хворі відчувають похолодіння, оніміння, порушується чутливість. Після закінчення спазму шкіра стає рожевою або червоною, відчувається біль. Синдром Рейно – початковий, найчастіший симптом ЮССД. Вазоспастичні порушення розповсюджуються на кисті, стопи, у ділянки нижньої половини обличчя, можлива вісцеральна локалізація синдрому Рейно у вигляді вазоспастичних порушень у серці, легенях, нирках.
· Ураження шкіри: набряк, індурація, атрофія, гіпер-, або депігментація, алопеція, кальциноз. Ураження шкіри – основна діагностична ознака ССД, вони можуть локалізуватися на будь-якій ділянці тіла: тулубі, обличчі, кінцівках, сідницях тощо. У результаті набряку тканин спостерігається маскоподібність обличчя, потім розвивається часткова атрофія тканин, ущільнення та натягнення шкіри, можливі телеангіоектазії.
Набряк та індурація шкіри кистей зі зменшенням рухової активності та розвитком контрактури (склеродактилія) характерні для ураження верхніх кінцівок. На голові у ділянках ущільнення атрофуються потові залози, виникає вогнищева алопеція.
У разі тривалого перебігу хвороби під шкірою можуть утворюватися відкладення солей кальцію у вигляді вузликів (кальцинати), які добре виявляються під час рентгенологічного або ультразвукового обстеження. Відкладення кальцію може спостерігатися під шкірою розгинальних поверхонь міжфалангових, ліктьових, колінних суглобів. На початку захворювання ЮССД частіше відбувається вогнищеве ураження шкіри. У разі подальшого прогресування хвороби розвивається загальне ураження шкіри, вражається вся шкіра тулуба. Іноді ознакою склеродермічного ураження шкіри стає зміна її кольору – ділянки гіпо- та гіперпігментації, «синдром брудної шкіри».
Відповідно до ступеня розповсюдженості уражень шкіри виділяють лімітовану (за цієї форми вражаються кисті та обличчя) та дифузну форму (процес розповсюджується на тулуб).
· Ураження слизових оболонок у дітей відбувається рідко. У хворих спостерігається хронічний кон’юнктивіт, атрофічний риніт, стоматит.
· Ураження суглобів у дітей виражене у вигляді поліартралгій, вранішньої скутості, в основі яких лежить порушення складу сполучного апарату, шкіри з переродженням колагено-еластинової основи на фіброзну, ішемізацією навколосуглобових ділянок. Виділяють три варіанти суглобового синдрому при ЮССД: поліартралгії, склеродермічний поліартрит з переважанням фіброзно-індуративних змін, поліартрит з розвитком контрактур. У результаті локального ущільнення шкіри, сухожиль спостерігається пальпаторна крепітація навколосуглобових ділянок, розвиток згинальних контрактур, ступінь тяжкості яких корелює з активністю та прогресуванням патологічного процесу. Ознак запального процесу (припухлість, підвищення термогенезу, деструкції суглобових поверхонь), рентгенологічних змін при ЮССД не виявляється, а їх наявність дозволяє припускати супутній аутоімунний патологічний процес (ЮССД+ЮРА).
· Ураження м’язів у дітей може проявлятися у вигляді атрофії та незначної слабкості, пов’язаної з контрактурами та порушенням рухливості хворого.
· Ураження легень при ЮССД, як і в дорослих, але зі значно меншою частотою, проявляється у вигляді інтерстиціального захворювання (фіброз легень) із поступовим розвитком легеневої гіпертензії. Клінічно при розвитку фіброзу легень виявляється задишка, кашель, слабкість. При аускультації вислуховується розповсюджена двостороння крепітація в базальних відділах. Під час проведення рентгенографії органів грудної порожнини спостерігаються ознаки «матового скла». Клінічні ознаки пневмофіброзу на початковій стадії незначні або відсутні, у той час як функціональні порушення вже наявні, тому навіть на початковій стадії фіброзу легень можна виявити зниження їх життєвої ємкості, а всім хворим з ЮССД показане планове проведення спірографії для оцінки стану респіраторної системи.
За первинного ураження судин легень також можливий розвиток первинної легеневої гіпертензії. У разі прогресування фіброзних змін у тканині легень можливе виникнення вторинної легеневої гіпертензії. При цьому задишка посилюється, при аускультації вислуховується акцент та роздвоєння другого тону на легеневій артерії та над трьохстулковим клапаном.
В окремих випадках розвиток фіброзного переродження інтерстиціальної тканини легень, ознаки задишки, легеневої гіпертензії можуть бути первинною ознакою ЮССД, тому поставити діагноз у цьому випадку дуже важко.
· Ураження шлунко-кишкового тракту при ЮССД проявляється у вигляді гіпотонії стравоходу з ознаками дисфагії (утруднення ковтання, порушення проходження їжі, особливо твердої, по стравоходу). При горизонтальному положенні хворого в результаті атонії стравоходу спостерігається гастроезофагеальний рефлюкс із закиданням вмісту шлунка у стравохід та загрозою аспірації. Окрім цього, на тлі гастродуоденального рефлюкса на слизовій оболонці стравоходу виникають подразнення в результаті дії кислого вмісту шлунка, ерозії, язви, що значно погіршує стан хворого. Переродження гладкої мускулатури стравоходу у фіброзну тканину призводить до розвитку стриктури (звуження в нижній третині та розширення відділу над звуженням), що робить неможливим ковтання твердої їжі.
· Склеродермічне ураження серцевого м’яза, зумовлене фіброзно-склеротичними змінами, які клінічно проявляються зміною скоротливої активності міокарда зі зниженням фракції викиду, порушеннями ритму та провідності. Ураження серця є провідною вісцеральною ознакою склеродермії та основною причиною синдрому раптової смерті. У разі фіброзного ураження коронарних судин може виникати непостійна стенокардія, особливо після фізичного навантаження.
· Ураження нирок згідно з данними морфологічних досліджень спостерігається у 15-30% хворих з ЮССД; воно є результатом склеродермічного ураження судин нирок і проявляється склеродермічною нефропатією у вигляді протеїнурії, гематурії, артеріальної гіпертензії, можливим розвитком ниркової недостатності. Розвиток швидко прогресуючого гломерулонефриту, склеродермічного ниркового кризу свідчить про системний і швидко прогресуючий перебіг захворювання та робить важким прогноз цієї патології.
· Ураження нервової системи у дітей в основному проявляється у вигляді полінейропатій, зумовлених синдромом Рейно (периферійним вазоспазмом).
Полінейропатія виникає на фоні дистрофічних, ішемічних змін сполучно-тканинного інтерстицію, мієлінової оболонки, вісьового циліндра, носить прогресуючий тригемінальний сенсорний або сенсомоторний характер, має легкий перебіг.
· Ураження щитовидної залози виникає у вигляді тиреоїдиту зі зниженням функції щитовидної залози (тиреоїдит Хасимото), тому за вісцеральних уражень інших органів у хворих на ЮССД потрібне обстеження щитовидної залози.

Лабораторна діагностика
· У загальному аналізі крові відображаються неспецифічні для основного захворювання зміни, які свідчать про системний запальний процес: підвищення ШОЕ, гіпохромна анемія. Підвищення ШОЕ не є маркером активності ЮССД.
· Загальний аналіз сечі відображає стан ниркової дисфункції, а його зміни корелюють зі ступенем ураження нирок при ЮССД.
· Біохімічний аналіз крові не дає інформації про специфічні зміни, зумовлені основним захворюванням, а отримані дані свідчать про вторинну патологію.
· Імунологічні дослідження є інформативними, тому що при ЮССД спостерігається підвищення титрів антинуклеарного фактору, що свідчить про наявність аутоімунного запального процесу. Але особливого значення сьогодні набуває виявлення склеродермоспецифічних аутоантитіл: антитіла до топоізомерази-1 (а/т Scl-70), які є маркером гострого перебігу та дифузної форми захворювання, антицентромерні антитіла, які переважно виявляють у хворих з лімітованою формою ЮССД, та антитіла до РНК-полімерази ІІІ у хворих з дифузною формою ЮССД та в разі сумісних форм. Частота виявлення підвищення титрів вищеозначених аутоантитіл, їх діагностична цінність у дітей наразі проходить стадію вивчення.
Морфологічне дослідження біоптату шкіри має значну інформативність навіть на ранніх стадіях захворювання. Під час вивчення стану біоптату шкіри виявляють такі характерні склеродермічні ознаки, як наявність запальної мононуклеарної інфільтрації, яка найбільш виражена в глибоких шарах дерми та навколо судин, з подальшим розвитком фіброзу та склерозу дерми з атрофією епідермісу та додатків шкіри, фіброзом та облітерацією судин малого діаметру. Під час вивчення біоптату м’язів виявляють ознаки дегенерації, фіброзу та атрофії, збільшення маси інтерстиціальної сполучної тканини.
Допплерографія судин – інформативний метод, який дозволяє вивчити швидкість кровообігу в артеріях та венах, стан стінок та ступінь стенозу судин. Ураження дрібних артерій, артеріол, капілярів є первинним у разі розвитку фіброзних змін шкіри, нирок, легенів, серця, шлунково-кишкового тракту при ССД, що є першою ланкою в діагностиці цієї патології. Тому вивчення стану стінок судин та кровообігу в окремих ділянках є раннім та перспективним діагностичним методом.
Капіляроскопія виявляє патологічні зміни капілярів нігтьового ложа у вигляді розширення та звивистості, крайової редукції (відсутність кровообігу, «аваскулярні» поля), що суттєво допомагає у ранньому встановленні діагнозу.
Під час неодноразової повторної капіляроскопії виявляється специфічна закономірність розвитку ураження капілярів. На ранній стадії захворювання спостерігається розширення діаметру судин, надалі – редукція капілярів, виникнення безсудинних полів. Згідно з даними літератури встановлена кореляція між капіляроскопічними змінами та активністю, тривалістю хвороби та вісцеральною патологією при ЮССД.

Лікування
Основною метою під час розробки плану лікування ЮССД є сповільнення прогресування хвороби, регрес патологічного процесу, стабілізація стану хворого. До цього часу не розроблена схема патогенетичної терапії ЮССД, тому під час призначення лікування треба дотримуватися певних принципів.
· Лікування призначається індивідуально після обстеження в умовах стаціонару, відповідно до клінічної форми, перебігу захворювання, ступеня залучення у патологічний процес внутрішніх органів, клінічних ознак під постійним лікарським, лабораторним, інструментальним контролем.
· Етичні проблеми: на період лікування, яке може тривати все життя, потрібен тісний контакт з батьками та дитиною, повна довіра та розуміння пацієнта, його рідних для контролю та оцінки стану дитини, ефективності лікування, можливості зміни чи заміни лікарських препаратів.
· Дієта повинна включати різноманітні продукти, що легко засвоюються, не подразнюють слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, містять велику кількість поліненасичених жирних кислот. Їжу треба приймати 4-5 разів на день і невеликими порціями.
· Антифіброзні препарати:
– D-пеніциламін активно пригнічує фібринопродукцію. Показанням до призначення D-пеніциламіну є прогресуючий перебіг з дифузною індурацією шкіри та фіброзними змінами внутрішніх органів. Його призначають починаючи з малої дози (50 мг/добу), яку підвищують кожні 3-5 днів і доводять до 5-8 мг/кг/добу на період 6-12 міс; у разі досягнення клінічного ефекту дозу знижують наполовину та продовжують прийом 2-4 роки. Клінічний ефект проявляється позитивною динамікою шкірного (зменшення індурації) та суглобового синдромів, зменшенням вираженості синдрому Рейно, покращaнням трофіки.
– Унітіол 5% 5-10 мл в/м через день № 20 на курс 2 рази на рік. Препарат зменшує швидкість утворення колагену та фібринопродукції.
– Лідаза 32-64 УО п/ш або в/м через день № 12 2 рази на рік. Показаний також електрофорез із лідазою або використання ронідази у вигляді аплікацій на ділянки контрактур та склеротично змінених тканин.
– Лонгідаза внутрішньом’язово в дозі 1500-3000 МО курсом від 5 до 15 введень (відповідно до тяжкості захворювання) з інтервалом між ін’єкціями від 3 до 10 днів. Препарат призначають дітям після 12-річного віку. Лонгідаза має ферментативну протеолітичну (гіалуронідазну) активність пролонгованої дії, а також імуномодулюючі, антиоксидантні та протизапальні властивості. У разі необхідності рекомендується провести повторний курс через 2-3 міс. Під час лікування захворювань, що супроводжуються тяжким хронічним продуктивним процесом у сполучній тканині, рекомендується після стандартного курсу тривала підтримуюча терапія Лонгідазою 3000 МО з інтервалом між ін’єкціями 10-14 днів. Препарат можна використовувати для місцевого лікування: для електрофорезу розчин готують на дистильованій воді, для інгаляцій – на 0,9% розчині натрію хлориду.
· НПЗП при артралгіях, вранішній скутості:
– диклофенак натрію в добовій дозі 2-3 мг/кг маси тіла у 3 прийоми;
– ібупрофен – добова доза 10-15 мг/кг маси тіла на добу у 3-4 прийоми;
– мелоксикам – 1 раз на добу у дозі 7,5 мг. Призначають його дітям з 12 років.
· Глюкокортикостероїди призначають за прогресуючого дифузного ураження шкіри, підгострого та гострого перебігу, явищ високої запальної активності:
– ІІ ступінь активності – початкова доза 0,5 мг/кг;
– ІІІ ступінь активності – початкова доза 1 мг/кг.
Тривалість призначення початкової дози, спосіб зниження залежать від стану хворого, але вона повинна становити не менше ніж 1 міс.
· Амінохінолінові препарати: делагіл у дозі 2,5-5 мг/кг маси тіла або плаквеніл у дозі 5-8 мг/кг маси тіла на добу безперервними курсами протягом 6-18 міс за хронічного перебігу захворювання.
· У разі поєднання ЮССД і ревматоїдного артриту або поліміозиту доцільне призначення метотрексату:
– метотрексат в дозі 7,5-10 мг/м2 поверхні тіла на тиждень призначається по 2,5 мг через 12 год. Через добу після метотрексату необхідно призначити фолієву кислоту.
· Блокатори кальцієвих каналів (при вираженому синдромі Рейно):
– ніфедипін у дозі 10-30 мг на день під контролем артеріального тиску.
· Антиагреганти (для покращання мікроциркуляції):
– пентоксифілін у дозі 0,1-0,3 г/добу у 2 прийоми;
· Інгібітори АПФ у разі проліферативних змін у нирках:
– каптоприл у дозі 0,3 мг/кг 1 раз на день;
– еналаприл у дозі 0,07-0,47 мг/кг у 1-2 прийоми;
– лізиноприл 0,08 мг/кг 1 раз на день.
· Ангіопротектори:
– продектин по 250 мг 3 рази на день 1-2 міс;
– ескулюс-композитум 10 крапель 3 рази на день 1 міс.
· Дія на біосинтез колагену, покращання еластичності судинної стінки:
– мадекасол проявляє антифібринозну активність, позитивну дію у разі судинних трофічних порушень, може використовуватись у вигляді таблеток за хронічного та підгострого перебігу (10-30 мг/добу), але найбільш ефективний у вигляді мазі на уражену склеродермічними змінами шкіру.
– Омега-3 ПНЖК призначаються по 1 капсулі 2 рази на день протягом 1-2 міс.
· Препарат стабілізованого простагландину Е1 використовують у випадках важких судинних уражень з виразково-некротичними змінами шкіри. Призначається внутрішньовенно у дозі 20-40 мкг алпростадилу на 100 мл фізіологічного розчину протягом 2-3 год 1 раз на день, на курс 10-15 введень.
· Місцеве лікування (мазі, гелі):
– контратубекс гальмує проліферацію та ріст фібробластів, використовується 2-3 рази на день методом втирання в шкіру протягом 1 міс;
– траумель-С мазь протягом тривалого часу втирається в уражені ділянки шкіри по 2-3 рази на день;
– мадекасол (мазь) призначається 2-3 рази на день на уражені ділянки шкіри протягом 3-6 міс. Хімічний компонент мазі інгібує синтез колагену та інших компонентів сполучної тканини.
· Створення умов для позитивного лікування хворого: вилучити психоемоційні навантаження, вплив холоду, інсоляцію, планові щеплення; забезпечити комфортний режим навчальної діяльності, підібрати індивідуальні комплекси лікувальної фізкультури, проводити профілактику соматичних захворювань.
· В систему комплексного лікування хворих ЮССД обов’язково входить використання лікувальної фізкультури, масажу, локальної терапії. Окрім мазі та гелю, місцево на уражені ділянки можна використовувати 15% розчин диметилсульфоксиду у вигляді аплікацій, на курс 10 процедур по 30-40 хв.
· Санаторно-курортне лікування показане пацієнтам з хронічним перебігом захворювання, включає використання бальнео-, фізіотерапії, застосування медичної лікувальної грязі. Показані сірководневі та вуглекислі ванни.
Прогноз при ЮССД, незважаючи на прогресуючий перебіг хвороби, у разі правильного та адекватного лікування для життя позитивний. У дітей частіше спостерігаються обмежені форми захворювання, може проявлятися асиметрія росту кінцівок (у разі ураження однієї кінцівки), відставання у рості, вазі.
На першому році захворювання кожні три місяці, а потім два рази на рік необхідне обстеження та коррекція лікування в умовах стаціонару. Профілактичних щеплень не проводять.

Література
1. Баткаев Э.А., Галямова Ю.А. Склеродермия // Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. – М.: Медицина. – 2002. – 24 с.
2. Болотная Л.А., Шахова Ф.Б., Сербина И.М. Новое в патогенезе и терапии ограниченной склеродермии //Вестн. дерматол. венерол. – 2004. – № 2. – С. 31 – 34.
3. Бутов Ю.С., Тогузов Р.Т. Некоторые аспекты патогенеза, клиника и терапия склеродермии // Рос. журн. кожн. и вен. бол. – 2002. – № 4. – С. 15-19.
4. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. Посібник / За редакцією проф. Волосовця О.П. Співавтори: Савво І.Д. – Київ: Харків, 2006. – 246 с.
5. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2002. – № 4. – С. 5-15.
6. Детская кардиоревматология. Монографія / Приходько В.С., Гончар М.А., Лисиков Я.Е., Рига Е.А., Хаин М.А., Богмат Л.Ф., Костюрина Г.Н., Шевченко Н.С. – Київ: Здоров’я. – 2005. – 519 с.
7. Детская ревматология: Руков. для врачей. // Под ред. А.А. Барановой, Л.К. Баженовой. – Москва: Медицина. – 2002. – 336 с.
8. Довжанский С.И. Клинико-иммунологические параллели при ограниченной и системной склеродермии / Рос. журн. кожн. и вен. бол. – 2002. – № 4. – С. 26-29.
9. Караулов А.В. Клиническая иммунология и аллергология. – Учебное пособие. – М.: Медицина. – 2002. – 651 с.
10. Кардіологія дитячого і підліткового віку. Посібник / За редакцією академіка АН ВШУ проф. Мощича П.С., проф. Марушка Ю.В. Співавтори: Коренєв М.М., Богмат Л.Ф., Костюріна Г.М., Носова О.М.; – Київ: Вища школа, 2006. – 422 с.
11. Коробейникова Э.А., Мартынова Л.М., Анисимова А.В. Клинические аспекты ограниченной склеродермии // Рос. журн. кожн. и вен. бол. – 2004. – № 3. – С. 27 – 29.
12. Пинегин Б.В., Тельнюк Я.И., Ильинская А.Н., Голубева Н.М., Хамаганова И.В., Дворников А.С., Хаитов P.M., Скрипкин Ю.К. Комплексное лечение ограниченной склеродермии // Физиология и патология иммунной системы. – 2004. – № 11. – С. 24-26.
13. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Болезнь Лайма и обусловленные ею поражения кожи // Вестник дерматологии и венерологии. – 2006. – № 6. С. 3-9.
14. Приходько В.С. Детская кардиоревматология // Київ: Здоров’я. – 2005. – 520 с.
15. Прохоров Е.В., Волосовец А.П. Ревматология детского возраста. Донецк:Регина. – 2006. – 134 с. л 19.
16. Романова Н.В. Клинико-иммунологическая характеристика кожного синдрома у больных различными формами красной волчанки, склеродермии и системных васкулитов // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Ярославль. – 2001. – 15 с.
17. Скрипкин Ю.К., Главинская Т.А. Поражения кожи при болезнях соединительной ткани // Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. В 2 томах – Т. 2 / Под ред. Ю.К. Скрипкина. – М.: Медицина 1999. – С. 481-493.
18. Хаитов P.M., Игнатьев Г.А., Сидорович И.Г. – Иммунология. – М.:Медицина. – 2000. – 315 с.
19. Obermoser G., Pfausler B.E., binder D.M., Sepp N.T. Scleroderma en coup de sabre with central nervous system and ophthalmologic involvement: treatment of ocular symptoms with interferon gamma // J. Am. Acad. Dermatol-2003. – Vol. 49(3). – P. 543-546.
20. Oh C.K., Lee J., Jang B.S., Kang Y.S., Bae Y.C., Kwon K.S., Jang H.S. Treatment of atrophies secondary to trilinear scleroderma en coup de sabre by autologous tissue cocktail injection // Dermatol. Surg. – 2003. – Vol. 29(10). – P. 1073-1075.
21. Pope J.E., Bellamy N., Seibold J.R. et al. A randomized, controlled trial of methotrexate versus placebo in early diffuse scleroderma. //Arthr Rheum. – 2001. – Vol. 44(6). – P. 1351-1358.
22. Sattar M.A., Guindi R.T., Sugathan T.N. Penicillamine in systemic sclerosis: a reappraisal. //Clin Rheumatol. – 1990. – Vol. 9(4). – P. 517-522.
23. Steen V.D., Medsger T.A. Improvement in skin thickening in systemic sclerosis associated with improved survival. //Arthritis Rheum. – 2001. – Vol. 44(12). – P. 2828-283.
24. Steen V.D. Treatment of Systemic Sclerosis.// Am J Clin Dermatol. – 2001. – Vol. 2(5). – P. 315-325.
25. Thompson A.E., Shea B., Welch V., Fenlon D., Pope J.E. Cacium-channel blockers for Raynaud’s phenomenon in systemic sclerosis. //Arthritis Rheum. – 2001. – Vol. 44(8). – P. 1841-1847.

Номер: № 24/1 Грудень - Тематичний номер «Педіатрія»