27 березня, 2015
Рациональная терапия наиболее распространенных инфекций у детей:
решенные и нерешенные вопросы
По материалам V Конгресса педиатров Украины
Острые респираторные инфекции (ОРИ), риносинуситы, хронический тонзиллит –
это, пожалуй, самые распространенные заболевания у детей, на борьбу с которыми
участковый педиатр тратит большую часть своего времени. Их диагностика, как
правило, не вызывает существенных затруднений, а вот выбор рациональной тактики
ведения маленького пациента является не такой уж простой задачей, как может
показаться.
О том, каковы современные подходы к лечению ОРИ и инфекционной патологии
ЛОР-органов у детей, шла речь на научном симпозиуме, состоявшемся в рамках V
Конгресса педиатров Украины.
Открыл работу симпозиума заведующий кафедрой детских инфекционных болезней
Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских
наук, профессор Сергей Александрович Крамарев. Его выступление было посвящено
проблеме ОРИ у детей.
– В настоящее время ОРИ занимают первое мес-то в мире по распространенности и
уровню заболеваемости. По данным ВОЗ, респираторными инфекциями ежегодно
заболевают около 500 млн человек, при этом 2 млн умирают. На их долю приходится
70% всех инфекционных болезней, а в период эпидемии – до 90%. Каждый взрослый
переносит эпизод ОРИ в среднем 1-2 раза, ребенок – 6-8 раз в год.
На сегодняшний день описано более 200 различных возбудителей ОРИ: это вирусы,
бактерии, грибы и различные атипичные возбудители. Как известно, в большинстве
случаев (90-95%) возбудителями ОРИ являются вирусы (наиболее часто – вирусы
гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус),
риновирус, реовирус, коронавирус, энтеровирус и др.). Бактерии (пневмококк,
стрептококк, гемофильная палочка, моракселла, стафилококк и др.) играют ключевую
роль в этиологии лишь 6-10% случаев ОРИ, поэтому вопрос о том, стоит ли вообще
применять эмпирическую терапию антибактериальными препаратами, совершенно
закономерен.
В Украине ОРИ ежегодно регистрируют приблизительно у 15 млн взрослых и у 4-5 млн
детей. По данным члена-корреспондента АМН Украины, профессора В.Г. Майданника
(2003), с ОРИ связано около 60% всех обращений за медицинской помощью к
педиатрам. И хотя в большинстве случаев ОРИ имеют легкое течение, они
существенно ухудшают самочувствие детей и препятствуют их повседневной, в том
числе школьной активности. Кроме того, медико-социальная значимость ОРИ
определяется не только их высокой распространенностью, но и возможными тяжелыми
осложнениями, нередко ведущими к летальному исходу. По данным Министерства
здравоохранения Украины, в 2007 г. ОРИ стали причиной смерти 57 детей.
Следует отметить, что проблема ОРИ актуальна в педиатрической практике
круглогодично, хотя в зависимости от возбудителя эти заболевания имеют
определенную сезонность: так, для инфекций, вызванных вирусами гриппа,
РС-вирусом, коронавирусами и реовирусами, максимальный подъем заболеваемости
характерен зимой, вирусами парагриппа – весной и осенью, энтеровирусами – летом.
ОРИ, вызванные риновирусами и аденовирусами, не имеют четкой сезонности и могут
отмечаться в любое время года. Этиологическая структура ОРИ у детей различается
в зависимости от возраста: у детей первых 2 лет жизни преобладают РС-вирус
(25%), парагрипп (20%), риновирус (20%), грипп (15%), аденовирус (15%); у детей
старше 2 лет – риновирус (50%), грипп (40-50%) и парагрипп (30-40%).
Все возбудители ОРИ вызывают сходные поражения верхних дыхательных путей, и
клиническая картина заболевания включает такие симптомы, как повышение
температуры тела, кашель, чихание, головная боль и боль в горле. Общие принципы
лечения ОРИ у детей хорошо известны и подразумевают обязательное соблюдение
постельного режима в период сохранения гипертермии и признаков интоксикации,
обильное питье, по показаниям – назначение этиотропных противовирусных средств
(препаратов прямого действия, рекомбинантных интерферонов, индукторов
интерферона), проведение симптоматической терапии (жаропонижающие средства –
парацетамол или ибупрофен, аналгетики, антигистаминные, противокашлевые,
отхаркивающие, сосудосуживающие препараты и др.). Самым сложным вопросом для
практикующих педиатров остается необходимость назначения при ОРИ
антибактериальных препаратов, которые, к сожалению, в силу различных причин до
сих пор назначаются необоснованно широко. Вместе с тем данные доказательной
медицины убедительно свидетельствуют о том, что применение антибиотиков при ОРИ
не только не оправданно, но и порой небезопасно. Так, анализ данных девяти
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием более 2 тыс.
пациентов с ОРИ, в зависимости от условий рандомизации получавших с 1-го дня
болезни антибиотики или плацебо, показал, что продолжительность основных
клинических симптомов и их выраженность были одинаковы в обеих группах. Это
подтверждает и систематический обзор исследований, в которых пациенты были
рандомизированы на три группы: одним антибиотики назначали с 1-го дня болезни,
другим – с 3-5-го, больные контрольной группы получали плацебо. Оказалось, что
продолжительность основных клинических симптомов и их выраженность были
одинаковы во всех трех группах, поэтому назначение антибиотиков как немедленное,
так и отсроченное не показано, потому что это не приводит к ускорению
купирования основных симптомов заболевания (Spurling GKP et al., Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2007). Еще один метаанализ шести РКИ (B. Arrol,
T. Kenealy, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005) с участием 1147
взрослых и детей с ОРИ и гнойным ринитом, проведенных в период с 1993 по 2004
год, продемонстрировал, что продолжительность и выраженность основных
клинических симптомов была одинакова при назначении антибиотиков и плацебо, но
частота развития побочных эффектов при этом была выше при проведении
антибиотикотерапии (у взрослых – 2,62%, у детей – 0,91%; в группе плацебо –
0,57%). Представляют интерес и результаты еще одного исследования, в которое
были включены взрослые больные с кашлем и наличием гнойной мокроты – они не
подтвердили какие-либо преимущества назначения антибиотиков и не выявили
различий в клинических исходах у больных с гнойными выделениями из носа и без
них при применении плацебо или антибиотиков, что также указывает на отсутствие
необходимости назначения последних при остром ринофарингите (V. Snow et al.,
2001).
Помимо неэффективности антибиотиков при ОРИ и повышения риска развития
лекарственных осложнений, вопреки убеждению некоторых врачей, установлено, что
их назначение на самом деле не предупреждает развитие осложнений заболевания.
Результаты исследования, включавшего детей с ОРИ, свидетельствуют о том, что
раннее назначение антибиотиков не предупреждает развитие таких осложнений, как
пневмония и острое воспаление среднего уха. Ни в одном из исследований не была
достоверно доказана эффективность применения антибиотиков для профилактики
осложнений и у взрослых больных. Таким образом, больным с неотягощенным
анамнезом при ОРИ антибиотики назначать не следует, поскольку они не ускоряют
выздоровление и не предотвращают развитие осложнений (V. Snow et al., 2001).
Почему же врачи продолжают назначать антибиотики при ОРИ? По данным анализа
мировой литературы, в основном это связано с «ошибочными показаниями» к их
применению (высокая лихорадка – 39-40° С, сильный кашель, «профилактический»
прием, терапия ex juvantibus, ОРВИ), а также с психологическими факторами,
довлеющими над врачом (боязнью за жизнь ребенка, страхом юридической
ответственности, давлением со стороны родителей, настаивающих на
антибиотикотерапии, боязнью развития осложнений и др.). По данным литературы
(А.М. Федоров, В.К. Таточенко, А.И. Зубович, 2005), необоснованное назначение
антибиотиков при ОРИ является довольно частым явлением: так, во Франции эти
препараты без соответствующих на то показаний получают около 24% больных с ОРИ,
в США – 25%, в Канаде – 24%, а в Китае – до 97% пациентов. По данным Л.С.
Страчунского (2001), в условиях поликлиники необоснованно получают антибиотики
48% больных ОРВИ, при этом реально в их назначении нуждаются только 8-10% детей
с данной патологией.
Не менее важной проблемой современной педиатрии является высокий риск
нежелательных побочных эффектов при назначении антибактериальных средств.
Наиболее распространенные побочные реакции при антибактериальной терапии
инфекционно-воспалительных заболеваний у детей включают:
– токсические реакции (обусловленные органотропным фармакодинамическим действием
антибиотика) с поражением различных органов и систем: вестибулярного и слухового
нерва, почек, печени, периферической нервной системы, желудочно-кишечного
тракта, системы кроветворения;
– аллергические реакции (индивидуальное осложнение, реакция на антиген –
антибиотик): анафилактический шок, ангионевротический
отек гортани, дисбиоз кишечника, кожный зуд, сыпи, крапивница, ринит,
конъюнктивит, глоссит, бронхоспазм и др.);
– формирование антибиотикорезистентности возбудителей.
Таким образом, нерациональная антибиотикотерапия при ОРИ не только не решает
проблему, но и создает основу для хронизации, рецидивирования заболевания и
формирует группы детей с микрофлорой, устойчивой к множеству антибиотиков.
Известный российский ученый-педиатр В.К. Таточенко (2001) выделяет следующие
показания к назначению антибиотиков детям с ОРИ:
– повышение температуры тела выше 38° С более 3 дней;
– наличие одышки без обструкции и асимметрии хрипов;
– лейкоцитоз (выше 15×109);
– острый средний отит;
– тонзиллит стрептококковой этиологии;
– синусит с болями и отеком лица;
– бронхит, вызванный атипичной флорой (хламидии, микоплазма);
– пневмония.
Существует ли какая-то альтернатива антибиотикам при необходимости назначения
эмпирической этиотропной терапии ОРИ, вызванной неизвестным возбудителем? На
сегодня имеются данные о том, что ускорить купирование симптомов ОРИ и снизить
риск развития осложнений, можно при назначении детям препарата Умкалор –
оригинального стандартизированного спиртового фитоэкстракта (EPs 7630) из корней
пеларгонии (Pelargonium sidoides DC Pelargonium reniforme Curt), произрастающей
в Южной Африке. Умкалор содержит целый комплекс различных биологически активных
веществ, обладающих противовирусным, антибактериальным и иммуномодулирующим
действием. При включении Умкалора в схему лечения ОРИ реализуются следующие
фармакодинамические эффекты этого препарата:
– стимуляция фагоцитоза за счет индукции синтеза NO и интерлейкинов;
– стимуляция синтеза интерферона и фактора некроза опухоли, что приводит к
активации иммунокомпетентных клеток, регулирует взаимодействие цитокинов,
оказывает опосредованный противовирусный эффект; при этом иммуномодулирующий
эффект Умкалора обеспечивается в основном за счет умкалина и галловой кислоты
(O. Kayser et al., 2001);
– цитопротекция за счет стимуляции тканевого дыхания, улучшения
окислительно-восстановительных процессов в клетках, антиоксидантного эффекта, а
также синергизм по отношению к витаминам С и Е (указанные эффекты в основном
опосредованы действием кверцетина, входящего в состав Умкалора) (И.С. Чекман,
2000);
– снижение проницаемости и ломкости капилляров.
Умкалор обладает также антибактериальными свойствами и воздействует как на
грамположительные возбудители (пиогенный стрептококк, пневмококк и стафилококк),
так и на грамотрицательные (гемофильная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa). При этом наиболее высокой антибактериальной
активностью обладают умкалин и метиловый эфир галловой кислоты (H. Kolodziej, V.
Schulz, 2003). В ходе изучения эффективности Умкалора в лечении ОРИ с позиций
доказательной медицины было показано, что на фоне его применения гораздо быстрее
купируются основные симптомы заболевания. Так, в двойном слепом
рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании с участием 143
детей продемонстрировано, что под влиянием Умкалора достоверно быстрее
происходит регресс клинических симптомов острого тонзиллофарингита, вызванного
бета-гемолитическим стрептококком (V.V. Bereznoy et al., 2003). Наши
исследования эффективности и безопасности Умкалора также подтверждают, что
применение этого препарата обеспечивает достоверное уменьшение продолжительности
сохранения основных симптомов ОРИ у детей: лихорадки, гиперемии стенок зева,
боли в горле, сухого кашля. Таким образом, назначение Умкалора может быть
оптимальным выбором в ситуациях, когда нужно ускорить выздоровление ребенка с
ОРИ и улучшить качество его жизни.
Академик Международной академии оториноларингологии, заслуженный деятель науки и
техники Украины, доктор медицинских наук, профессор С.Б. Безшапочный посвятил
свое выступление носовому дыханию как важному резерву сохранения здоровья детей.
– Свободное носовое дыхание – один из важнейших факторов сохранения здоровья
ребенка. Благодаря турбулентности воздушного потока в полости носа реализуются
такие важные физиологические функции, как очищение, увлажнение и согревание
вдыхаемого воздуха. При нормальном состоянии носового клапана и равномерном
неинтенсивном носовом дыхании вдыхаемый воздух успевает пройти через общий и
средний носовой ход, осуществляется аэрация околоносовых пазух. В норме на вдохе
содержащийся в пазухах воздух выходит из них, смешиваясь с вдыхаемым воздухом.
На выдохе, напротив, давление в полости носа повышается и происходит наполнение
пазух выдыхаемым воздухом.
К сожалению, существует масса причин, приводящих к затруднению носового дыхания.
Среди основных из них – анатомическая узость и посттравматическое искривление
носовых ходов, последствия пластических операций на наружном носу, в частности
носовые синехии, атрезия хоан, вазомоторная риносинусопатия, злокачественные
новообразования в полости носа (ангиофибромы, лимфосаркомы) и др. Чаще всего
ЛОР-врачи сталкиваются с нарушением носового дыхания при искривлении носовой
перегородки. Вместе с тем следует помнить о том, что как бы не была видимо
искривлена носовая перегородка, говорить о патологическом ее искривлении можно
только при наличии нарушения носового дыхания. Особо стоит сказать о полипах
носа (антрохоанальных, сфенохоанальных, этмохоанальных), являющихся важной
причиной нарушения носового дыхания и способствующих поддержанию хронического
воспалительного процесса при риносинусите. Даже самые мелкие по размеру полипы
при локализации в зоне остеомеатального комплекса могут практически полностью
перекрывать соустья между полостью носа и его придаточными пазухами.
Очень часто педиатрам и ЛОР-врачам приходится сталкиваться в своей практике с
таким заболеванием, как риносинусит. Пусковым фактором в его патогенезе является
проникновение в полость носа вирусов, что на фоне анатомических дефектов
приводит к повреждению слизистой оболочки. Возникает отек, вырабатывается густая
слизь, нарушается мукоцилиарный клиренс, и вследствие этого формируется блок
остеомеатального комплекса. Затем формируется застой слизи в пазухе, нарушается
ее аэрация, возникает гипоксия слизистой оболочки и, таким образом, создаются
благоприятные условия для размножения бактерий и развития гнойного синусита.
На сегодняшний день в распоряжении врачей существуют лекарственные препараты,
применение которых позволяет безопасно, без нанесения вреда организму ребенка
устранить отек, улучшить мукоцилиарный клиренс и воздействовать на все основные
симптомы риносинусита. В частности, эти задачи решает назначение комплексного
гомеопатического препарата Циннабсин. Его применение позволяет устранить отек
слизистой оболочки, восстановить носовое дыхание и проходимость соустий.
Циннабсин снижает вязкость носового секрета, улучшает его реологические
свойства, восстанавливает функцию мерцательного эпителия. Таким образом,
Циннабсин воздействует практически на все звенья патогенеза риносинусита: отек,
повышение вязкости носового секрета и нарушения мукоцилиарного клиренса.
Очень часто нарушение носового дыхания у детей обусловлено воспалением
аденоидной ткани – хроническим аденоидитом. Грамотно проведенная консервативная
терапия у детей с хроническим тонзиллитом, по нашим данным, позволяет избежать
необоснованного оперативного вмешательства у 9 детей из 10. Важная роль в
фармакотерапии хронического тонзиллита принадлежит лекарственным средствам,
устраняющим воспалительный процесс в носоглотке, а также препарату Тонзилотрен,
восстанавливающему защитную функцию лимфоидной ткани и показанному как при
гипертрофии миндалин лимфаденоидного глоточного кольца, так и при хроническом
тонзиллите.
Современные представления о функциях небных миндалин, а также принципы
медикаментозного лечения хронического тонзиллита осветил в своем докладе
заведующий кафедрой оториноларингологии Винницкого национального медицинского
университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор В.В. Кищук.
– На сегодняшний день все лимфоглоточное кольцо Пирогова-Вальдейера
рассматривается как важнейший периферический орган иммунной системы, который
активно участвует в реакциях клеточного и гуморального иммунитета – как
местного, так и общего. Небные миндалины имеют специфическую
морфо-функциональную структуру, которая позволяет им одновременно принимать
участие в местной защите слизистых оболочек (выработка секреторного
иммуноглобулина А) и выполнять функцию органа лимфопоэза. Согласно современным
представлениям морфо-функциональной единицей лимфоидной ткани небных миндалин
является лимфон. В-лимфоциты небных миндалин принимают активное участие в
продукции секреторного иммуноглобулина А (sIgA), в частности его активной
димерной формы, которая и принимает непосредственное участие в защите слизистых
оболочек, а также IgM и IgG; Т-лимфоциты обладают цитотоксическим действием.
Площадь небных миндалин с учетом площади всех развернутых крипт составляет около
300 см2, в то время как площадь глотки – 45 см2. Именно в узких, извилистых
криптах небных миндалин и начинает реализовываться защитная функция небных
миндалин благодаря существованию так называемого лимфо-эпителиального симбиоза:
лимфоцит выходит из небной миндалины через эпителий крипты в ее в просвет, где
верифицирует попадающий в организм антиген и снова возвращается в миндалину,
после чего в течение приблизительно 10-14 дней формируются клетки иммунной
памяти (первичный иммунный ответ). При повторном попадании в организм того же
антигена за счет уже образовавшихся IgA и IgG реализуется мощный и быстрый
вторичный иммунный ответ.
Клинически выделяют следующие признаки хронического тонзиллита:
– рубцово-измененные миндалины;
– кисты в миндалинах;
– спайки с передними дужками;
– признак Гизе – гиперемия передней дужки;
– признак Зака – припухлость в области верхнего полюса;
– признак Преображенского – припухлость передней и задней дужки;
– признак Корицкого – увеличение регионарных лимфоузлов.
На основе указанных признаков выделяют различные формы хронического тонзиллита.
Так, согласно широко использующейся в практике классификации Л.О. Луковского
(1941, 1955, 1966) принято различать компенсированную, субкомпенсированную и
декомпенсированную формы хронического тонзиллита. По классификации И.Б.
Солдатова (1975) выделяют специфические (при сифилисе, туберкулезе, склероме и
др.) и неспецифические тонзиллиты, которые, в свою очередь, имеют
компенсированную и декомпенсированную форму (с указанием степени декомпенсации –
1, 2 и 3). Вместе с тем перечисленные вероятные клинические признаки
хронического тонзиллита не позволяют судить о состоянии функции небных миндалин
как иммунного органа, поскольку говорить о ее компенсации или декомпенсации на
основании морфологических признаков, характеризующих воспаление, невозможно.
Поэтому в качестве основного критерия определения функционального состояния
небных миндалин мы в настоящее время рассматриваем
sIgA, который находится в секрете ротоглотки. На основании собственных
исследований, проведенных in vitro и in vivo, нами была предложена схема оценки
функциональной активности миндалин, подразумевающая обязательное определение
sIgA. Мы определяли исходную концентрацию sIgA в слюне, а потом проводили
специфические и неспецифические нагрузочные тесты на небные миндалины. После
стимуляции небных миндалин проводилось повторное определение sIgA. Было
показано, что защитная функция небных миндалины сохранена, если после стимуляции
концентрация sIgA повышается на 1/3 и более от исходного уровня, и в таком
случае целесообразно проводить консервативное лечение хронического тонзиллита.
Предлагаемая нами схема консервативного лечения хронического тонзиллита
предполагает обязательное использование в комплексе с другими лекарственными
средствами комбинированного гомеопатического препарата Тонзилотрен (по 1 таб. 3
раза в день), восстанавливающего лимфоидную ткань лимфоглоточного кольца. Кроме
того, в течение 10 дней назначают специфическую иммуномодулирующую и
иммуностимулирующую, репаративную терапию, антигистаминные препараты,
антиоксиданты, смазывание миндалин раствором Люголя. Затем мы рекомендуем
проводить поддерживающую терапию препаратом Тонзилотрен еще в течение 4 недель.
Тонзилотрен применяется сублингвально. При ангине детям до 12 лет назначают по 1
таб. каждые 2 часа, до 8 таб. в сутки; детям старше 12 лет и взрослым – по 1
таб. каждый час, до 12 таб. в день. При хроническом тонзиллите Тонзилотрен
рекомендуется принимать по 1 таб. 3 раза в день независимо от возраста. Механизм
действия Тонзилотрена направлен на восстановление функций тонзиллоцитов,
повышение активности их клеток. Препарат оказывает противовоспалительное и
репаративное действие, восстанавливает пассаж лимфы.
Подготовила Елена Барсукова