27 березня, 2015
Заочное обучение:
мастер-класс
по проблеме энуреза и инфекций мочевой системы у детей
Согласно определению Международного общества по проблеме недержания мочи (ICS,
2005) энурез – это нормальное мочеиспускание, происходящее ночью без пробуждения
ребенка и не сопровождающееся дневными симптомами недержания мочи. Обычно о
диагнозе энуреза можно говорить после достижения ребенком
5-летнего возраста. Если один из родителей ребенка страдал энурезом, то
вероятность его наличия у пациента составляет 33%, а если оба – более 50%.
Считается, что энурез как симптом должен продолжаться не менее 6 мес. В этом
случае он рассматривается как первичный. Вторичный энурез – это появление
ночного недержания мочи после «сухого» периода, длящегося не менее 6 мес. Чаще
вторичный энурез возникает на фоне инфекции мочевой системы. В этом случае, а
также при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, недержании кала, недержании
мочи инфекция нередко рассматривается как «без определения топики» (рис. 1).
Принципиальным отличием энуреза от никтурии является то, что при никтурии
пациент обязательно просыпается, когда имеет позыв к мочеиспусканию. При энурезе
опорожнение мочевого пузыря происходит самопроизвольно. Энурез также отличается
от недержания мочи, при котором ребенок может остановить акт начавшегося
мочеиспускания. При этом частота мочеиспусканий превышает 7 раз в сутки,
характерно наличие ургентности (неудержимого позыва к мочеиспусканию), а малое
количество мочи теряется как днем, так и ночью (иногда несколько раз за ночь).
Выделяют три основные причины энуреза (рис. 2): ночная полиурия, невозможность
удержания накопившейся мочи мочевым пузырем и комбинация этих причин. В качестве
вероятного фактора обсуждается также невозможность ребенка проснуться при позыве
к мочеиспусканию (функциональные различия нервной системы ребенка и взрослого).
При диагностике энуреза, кроме определения основной жалобы, целесообразно
произвести:
· оценку ночного количества выпущенной мочи (взвешивание памперса);
· определение объема мочевого пузыря (по наибольшему количеству мочи при одном
мочеиспускании днем);;
· УЗИ мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи после акта
мочеиспускания;
· документальное подтверждение отсутствия инфекции мочевой системы.
Более сложные методы диагностики, например микционная цистограмма или
уродинамические исследования, показаны после рекомендации специалиста. При
наличии у ребенка синдрома гиперактивности («не сидит на месте») и лабильности
нервной системы (например, энурез начался с момента, когда ребенок пошел в
школу) целесообразна консультация невролога. Необходимо уточнить, в какой период
ночи у ребенка отмечается непроизвольное опорожнение мочевого пузыря. Если это
происходит до 1-2 ч ночи, то можно предположить избыточное накопление мочи
вследствие недостаточной выработки антидиуретического гормона. Его концентрацию
можно определить в крови – она, как правило, снижена. Следует обратить внимание
на питьевой режим ребенка в вечернее время. Часто ребенок в соответствии с
графиком взрослых с основным приемом пищи в вечернее время потребляет много
жидкости. Если энурез наблюдается в утренние часы, можно предполагать
неудерживание мочи из-за несколько сниженного физиологического объема мочевого
пузыря.
При лечении энуреза назначаются:
· режимные мероприятия;
· медикаментозная терапия.
Режимные мероприятия включают контроль физиологического потребления жидкости и
ритма дневных мочеиспусканий (каждые 2-2,5 часа), ограничение соленой пищи и
сладкой воды в вечернее время, избыточного потребления жидкости перед сном (75%
жидкости до 5 ч), правильную позицию при мочеиспускании (ступни на
горизонтальной опоре, руки упираются в ноги). За рубежом популярна тренировка
пробуждения, пробуждение будильником (или пробуждение ребенка родителями) и
тренировка «сухая постель». При этом ребенок утром часто не помнит ночного
пробуждения для принудительного мочеиспускания.
Из медикаментозной терапии в первую очередь рассматривается заместительная
терапия антидиуретическим гормоном (Минирин) в таблетках в начальной (0,1 мг) и
целевой (0,2-0,4 мг) дозе на ночь. Уровень доказательности назначения Минирина –
1, практических рекомендаций – А (наивысший). Для сравнения: назначение
трициклических антидепрессантов при уровне доказательности 1 имеет уровень
практических рекомендаций С из-за потенциальной кардиотоксичности (ICS, 2005).
Назначение антидиуретического гормона в качестве заместительной терапии
позволяет уменьшить ночную продукцию мочи, тем самым нормализуя физиологический
ритм работы почек и избавляя ребенка от энуреза (рис. 3). Восстановление
физиологического ритма продукции антидиуретического гормона при энурезе обычно
происходит до 7-8-летнего возраста, реже – до 12 лет. Минирин отменяют после
достижения
«сухого периода» длительностью не менее
3-6 мес.
В случае утреннего энуреза целесообразно сочетать антидиуретический гормон с
М-холиномиметиками (оксибутинин, толтеродин или солифенацина сукцинат – с
ограничениями по возрасту) или проводить монотерапию препаратом последней
группы. Такое назначение призвано увеличить объем наполнения и снизить тонус
мочевого пузыря, уменьшить выраженность позывов к мочеиспусканию.
При сочетании энуреза с инфекцией мочевой системы последняя чаще рассматривается
как «без определения топики», то есть диагноз звучит следующим образом: «энурез.
ИМС». В этом случае, согласно протоколу лечения инфекций мочевой системы,
утвержденному приказом МЗ Украины «Про затвердження протоколу лікування дітей з
інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом» № 627 от
03.11.2008 г., антимикробная терапия проводится:
· в течение 7 дней и предпочтительно антибиотиком (цефалоспорин ІІІ поколения
для перорального приема один раз в сутки);
· с последующим назначением профилактического лечения (фурамаг 1-2 мг/кг на ночь
или Канефрон Н);
· на фоне приема Минирина.
В случае энуреза, связанного с инфекцией мочевой системы, наиболее часто
встречаются следующие клинические варианты (рис. 4, 5).
В настоящее время проблемой энуреза занимаются педиатры, семейные врачи
(первичный энурез), неврологи (при сочетании с гиперактивностью ребенка),
урологи (при сочетании с уродинамическими расстройствами) и нефрологи (вторичный
энурез). При рациональном подходе и внимательном отношении к пациенту лечение
энуреза, как правило, не представляет больших трудностей.