27 березня, 2015
Заболевания гастродуоденальной зоны у детей: время диктует нам новые задачи
Тема интервью с заведующей отделением болезней печени и органов
пищеварения Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктором
медицинских наук, профессором Маргаритой Федоровной Денисовой была выбрана нами
не случайно. То, что распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта у
детей растет катастрофическими темпами, уже не удивляет врачей – экологическая и
экономическая ситуация в нашей стране в полной мере объясняет этот факт. Уже не
шокирует диагноз язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки у ребенка
7-10 лет или эрозивного гастродуоденита у пятилетнего малыша. Но знать проблему
в лицо – еще не значит уметь с ней эффективно бороться. Поэтому о том, как
правильно лечить и проводить профилактику наиболее распространенных заболеваний
гастродуоденальной зоны, рассказала в своем интервью Маргарита Федоровна
Денисова.
– Насколько актуальна для Украины проблема хронической гастродуоденальной
патологии у детей? Изменилась ли ситуация с заболеваемостью за последние 10 лет?
– Заболевания органов пищеварения у детей ввиду их широкой распространенности,
особенностей клинического течения, ранней манифестации и высокого риска ранней
инвалидизации представляют серьезную медико-социальную проблему.
Сегодня болезни желудочно-кишечного тракта вышли на второе место по частоте
среди заболеваний детского возраста, уступая лишь заболеваниям бронхолегочной
системы, в том числе острым респираторным вирусным инфекциям. Среди хронических
заболеваний пищеварительной системы у детей основное место занимают поражения
гастродуоденальной зоны.
– Какие заболевания лидируют в структуре болезней гастродуоденальной зоны у
детей?
– Ведущее место в структуре болезней гастродуоденальной зоны занимает
хронический гастродуоденит (около 60-74%). Реже встречаются изолированный
хронический гастрит – 10-15%, функциональная диспепсия – 10-15%, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка – 7-12%. Следует отметить, что
распространенность язвенной болезни у детей за последние годы увеличилась
практически вдвое, а у городских школьников за последние 10 лет возросла в 3
раза.
– Каковы современные представления о патогенезе язвенной болезни, хронического
гастрита и гастродуоденита в детском возрасте?
– Существующие представления (концепции) о возникновении и формировании
воспалительно-деструктивных заболеваний органов гастродуоденальной зоны как у
взрослых, так и у детей подверглись существенному пересмотру.
В настоящее время большинство авторов подчеркивают важнейшую роль
хеликобактерной инфекции в патогенезе язв желудка, двенадцатиперстной кишки,
хронического гастрита. Патогенное действие H. pylori реализуется путем снижения
защитных свойств слизистой оболочки органов гастродуоденальной зоны, нарушения
регуляции желудочной секреции за счет увеличения секреции гастрина, изменения
чувствительности рецепторов холецистокинина, что ведет к нарушению моторной
функции желудка. При хеликобактерной инфекции установлен существенный сдвиг в
сторону Т-хелперов 2 типа, синтезирующих интерлейкины 4 и 6. К числу
патогенетических механизмов H. pylori относят способность микроогранизма
активировать полиморфноядерные лейкоциты, следствием чего является повреждение
эндотелия сосудов, приводящее к нарушению микроциркуляции, тканевой гипоксии,
замедлению процессов регенерации.
Среди других этиологических факторов хронических болезней желудка и
двенадцатиперстной кишки у детей не утратили своего значения такие факторы, как
нарушение питания, генетическая предрасположенность, рефлюкс желчи в желудок,
психотравмирующие ситуации.
– Какова на сегодня тактика лечения язвенной болезни у детей? Какими стандартами
руководствуются украинские гастроэнтерологи и педиатры?
– Педиатрами Украины разработаны и утверждены в 2006 году стандарты лечения
хронических болезней гастродуоденальной зоны – хронического гастрита В,
гастродуоденита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Данные стандарты
базируются на результатах клинико-экспериментальных исследований школы академика
Е.М. Лукьяновой, а также большом клиническом опыте профессора Ю.В. Белоусова,
заведующего единственной в Украине кафедрой детской гастроэнтерологии и
нутрициологии (Харьковская медицинская академия последипломного образования).
При изложении принципов лечения гастродуоденальных болезней, ассоциированных с
Н. pylori, учтены рекомендации международных консенсусов Маастрихт-1, 2, 3,
Европейской педиатрической группы по изучению Н. pylori.
При лечении детей с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило,
применяется семидневная тройная терапия, варианты которой включают коллоидный
субцитрат висмута Де-Нол, антибиотик (амоксициллин или кларитромицин), блокаторы
Н2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы (ИПП) у подростков, метронидазол.
Квадротерапия применяется очень редко, только в случаях неэффективности тройной
терапии.
Лечение кислотозависимых заболеваний, не ассоциированных с Н. pylori,
предусматривает использование антацидов, антагонистов Н2-рецепторов, ИПП (у
подростков), препаратов висмута.
Независимо от этиологии болезни считаем необходимым соблюдение режима питания
(лечебные столы № 5п в периоде обострения, затем № 5), использование
спазмолитических препаратов различных классов, репарантов.
– Что нового появилось в международных рекомендациях и современных
лечебно-диагностических алгоритмах по ведению детей с хроническим гастритом,
дискинезией желчевыводящих путей, пептическими язвами за последние годы?
– В соответствии с рекомендациями Маастрихта-3 расширились показания для
проведения эрадикации Н. pylori. Хотя рецидивирующая боль в животе в детском
возрасте не является показанием для стратегии test-and-treat, подчеркивается,
что диагностике на предмет наличия Н. рylori должны подвергаться дети с
позитивным семейным анамнезом язвенной болезни и рака желудка после исключения у
них других причин, вызывающих подобную симптоматику.
В настоящее время в соответствии с международным консенсусом Маастрихт-3
изменились подходы к терапии лиц с синдромом диспепсии. В отличие от
Маастрихта-2 новые рекомендации расширяют спектр показаний к эрадикации Н.
рylori, включив лиц с синдромом диспепсии, не обследованных в целях установления
причин этого расстройства:
– стратегия test-and-treat является оптимальной для необследованных пациентов с
диспепсией;
– эрадикация Н. рylori является оптимальной терапией для обследованных пациентов
с функциональной диспепсией (неязвенной);
– в популяции с высоким уровнем распространенности Н. рylori стратегия
test-and-treat является стратегией выбора для всех взрослых;
– в популяции с низким уровнем распространенности Н. рylori стратегия
test-and-treat имеет низкую эффективность и может быть заменена эмпирической
супрессией кислотообразования в желудке.
Что же касается дискинезий желчевыводящих путей, то мы пользуемся рекомендациями
Рабочей группы по изучению функциональных заболеваний желудочно-кишечного
тракта, так называемого Римского консенсуса, согласно которому выделены
дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди. Соответственно этим двум
формам патологии билиарного тракта нами разработаны методы обследования и
лечения с учетом принципов доказательной медицины.
– Какие схемы лечения язвенной болезни у детей вы используете в своей практике с
учетом антибиотикорезистентности штаммов Н. pylori?
– За короткое время принципы антихеликобактерной терапии значительно
трансформировались – от монотерапии субцитратом висмута (Де-Нол «Астеллас Фарма
Юроп Б.В.»), метронидазолом или нитрофуранами до комплексной тройной и
квадротерапии.
К середине 90-х годов значение Де-Нола в лечении H. pylori инфекции несколько
снизилось за счет появления новых эффективных групп антибиотиков, применения
ИПП. Однако в настоящее время наблюдается своеобразный ренессанс препаратов
висмута в связи с эффективностью их применения для борьбы с резистентными
штаммами. Современные рациональные схемы лечения, включающие Де-Нол, по своей
эффективности не уступают схемам с включением ИПП, а их совместное использование
позволяет добиваться высокого уровня эрадикации микроорганизмов (более 85%)
независимо от степени чувствительности H. pylori к антибиотикам.
Де-Нол – коллоидный субцитрат висмута – обладает вяжущим, цитопротективным,
защитным эффектом, образуя на поверхности поврежденного эпителия слизистой
оболочки тонкую защитную пленку. Препарат обладает выраженной активностью по
отношению к H. pylori. Даже при монотерапии эффективность эрадикации составляет
27%. Важным свойством Де-Нола является отсутствие антисекреторных и
антикислотных свойств, препарат практически не влияет на рН в просвете желудка.
При его использовании сохраняется бактерицидная функция желудочного сока, а
после завершения лечения Де-Нолом не возникает феномена «рикошета». Следует
отметить, что использование этого препарата замедляет процессы всасывания
некоторых антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин), способствуя тем самым
повышению их концентрации в желудочном содержимом. Проведение
антихеликобактерной терапии в педиатрической практике в настоящее время
предполагает:
– использование антибактериальных препаратов с высокой антихеликобактерной
активностью (амоксициллин (Флемоксин солютаб), кларитромицин) с учетом
региональных данных по резистентности штаммов Н. pylori;
– использование кислотоустойчивых антибиотиков, всасывание которых в присутствии
субцитрата висмута (Де-Нол) или антисекреторных препаратов замедляется,
обеспечивая тем самым их депонирование в желудке в течение 5-7 дней;
– назначение схем лечения с минимальной кратностью приема препаратов.
В качестве базисной терапии для лечения болезней желудка и двенадцатиперстной
кишки, ассоциированных с Н. pylori, предложено 4 варианта базисной терапии,
основными препаратами которых являются Де-Нол, амоксициллин (Флемоксин солютаб)
в сочетании с кларитромицином (или метронидазолом) и антисекреторными средствами
(блокаторы Н2-рецепторов, ИПП у детей старше 12 лет).
– Какое место занимают антациды в алгоритмах лечения кислотозависимых
заболеваний у детей? Каковы показания для их назначения?
– При лечении любой патологии в детском возрасте, в том числе и кислотозависимых
заболеваний, следует учитывать анатомо-физиологические особенности организма
ребенка: продолжающийся процесс становления нейроэндокринных механизмов
регуляции желудочно-кишечной секреции и моторики, микроциркуляции. Поэтому
наряду с эффективностью тех или иных лекарственных средств обязательно
учитывается их безопасность. В схемах лечения и профилактики кислотозависимых
заболеваний у детей особое место занимают невсасывающиеся
алюминий/магнийсодержащие антациды.
Многолетний опыт применения этих средств показал, с одной стороны, их высокую
эффективность, с другой – хорошую переносимость и благоприятный профиль
безопасности. Риск развития побочных эффектов при приеме невсасывающихся
алюминий/магнийсодержащих антацидов минимален, так как они не вызывают феномена
вторичного увеличения желудочной секреции, метаболический алкалоз и др. К тому
же эти препараты обладают двойным механизмом действия – цитопротективной
активностью и способностью нейтрализовать соляную кислоту. Все это позволяет нам
рассматривать невсасывающиеся антациды на основе алюминия и магния в качестве
средств базисной терапии кислотозависимых заболеваний у детей.
Как показывает наш опыт, их можно успешно применять в следующих случаях:
– в качестве монотерапии в начальных стадиях этих заболеваний;
– как дополнительные средства (например, при лечении блокаторами Н2-рецепторов
или прокинетиками);
– в качестве симптоматических средств с целью устранения изжоги и боли за
грудиной и/или в эпигастральной области, сочетая их прием с другими препаратами;
– при проведении диагностических мероприятий до установления точного диагноза и
начала этиотропного лечения;
Известны различные схемы назначения антацидных препаратов, но чаще всего они
назначаются следующим образом:
– так называемая терапия «по требованию» – для быстрого устранения (снижения
интенсивности) симптомов диспепсии;
– курсовое лечение – за 30-40 мин до или через 30-60 мин после приема пищи (при
необходимости и перед сном) в виде монотерапии или в сочетании с прокинетиками
и/или с Н2-блокаторами (частота и продолжительность приема антацидных препаратов
определяется клинической картиной заболевания).
Наиболее часто, как показывает практика, антацидные препараты необходимы при
лечении пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,
функциональной диспепсией, хроническим панкреатитом.
В лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей антациды, по сути,
являются единственными препаратами, положительно влияющими на общее состояние
больного и обладающими длительным терапевтическим эффектом. Применение
антацидных средств в качестве монотерапии приводит не только к быстрому
купированию диспептического синдрома и других симптомов заболевания, но и к
редукции морфологических изменений при рефлюксной болезни.
Однако следует иметь в виду, что длительное использование антацидов вызывает
угнетение моторики желудочно-кишечного тракта и способствует возникновению
запора. Имеются сведения о развитии дистрофических изменений ворсинок эпителия
слизистой оболочки тонкой кишки при длительном использовании некоторых
антацидов. Поэтому препараты на основе алюминия и магния следует применять
коротким курсом только в периоде обострения заболевания.
– Многие антациды отпускаются без рецепта врача, и зачастую фармацевт в аптеке
предлагает родителям несколько лекарственных средств на выбор. Чем отличаются
различные препараты этой группы? Какие из них разрешены к применению в детской
практике?
– Для любого препарата безрецептурного отпуска особенно важным критерием
является безопасность.
История клинического применения антацидов насчитывает более 100 лет. В течение
многих десятилетий врачи широко применяют эти препараты в качестве
вспомогательной терапии при кислотозависимых заболеваниях. Антациды пользуются
большой популярностью и среди пациентов, их нередко используют как средство
самолечения при повышенной кислотности. Быстрый симптоматический эффект,
доступность (безрецептурный отпуск), удобная форма выпуска (гели, жевательные
таблетки), приятные органолептические свойства, хорошая переносимость делают
антацидные препараты незаменимым компонентом любой домашней аптечки.
Традиционно все антациды делят на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся
антациды лишь нейтрализуют соляную кислоту и обладают весьма непродолжительным
действием. Всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов, а
некоторые из них обладают «феноменом рикошета», то есть стимулируют желудочную
секрецию. Поэтому всасывающиеся антациды в настоящее время не используются в
лечении кислотозависимых заболеваний, и лишь изредка применяются как
симптоматические средства для купирования тех или иных симптомов желудочной
диспепсии.
.gif){kind=small}
Современные невсасывающиеся антациды, как правило, содержат алюминиевые или
магниевые соединения. В детской практике широко применяется один из препаратов
этой группы Фосфалюгель, содержащий гель фосфата алюминия, пектина и агар-агара.
Такая комбинация, как показывают клинические исследования, оказалась более
удачной по сравнению с другими антацидными препаратами, состоящими из карбоната
кальция, магния и гидроксидов алюминия. Наличие катиона алюминия обеспечивает
оптимальное сочетание таких необходимых для антацида характеристик, как
длительность действия и выраженность адсорбирующих, нейтрализующих,
обволакивающих и цитопротективных свойств. Фосфалюгель разрешен к применению у
беременных и является единственным антацидом, разрешенным к применению у детей с
первых дней жизни.
Подготовила Юлия Клименко