Діагностика та лікування пієлонефриту у педіатричній практиці: слово дитячому урологу

Про проблему інфекційно-запальних захворювань органів сечової системи у дітей написано чимало наукових статей та монографій, про сучасні принципи їх профілактики, діагностики та лікування лікарям досить часто розповідають з високих трибун на різних науково-практичних конференціях, але, на жаль, на практиці у веденні дітей з цією патологією і досі трапляються помилки, які можуть призводити до хронізації запального процесу та подальшої втрати функції нирок.
Яким має бути алгоритм обстеження дитини з вперше виявленими ознаками інфекційно-запального процесу органів сечової системи (зокрема, такого грізного захворювання, як пієлонефрит), як слід діяти в цій ситуації практикуючому педіатру, щоб попередити можливі негативні наслідки для здоров’я маленького пацієнта?
Саме з цими питаннями ми звернулися до авторитетного українського вченого, лікаря, за плечима якого не одне десятиріччя практичного досвіду у лікуванні дітей із найбільш складною та різноманітною патологією сечостатевої системи: наш співрозмовник сьогодні – головний дитячий уролог МОЗ України, доктор медичних наук, професор Данило Антонович Сеймівський.

– Які фактори сприяють розвитку пієлонефриту у дитячому віці?
– Пієлонефрит – це неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням інтерстиційної тканини, ниркової миски і чашечок. Первинний пієлонефрит у дітей зустрічається досить рідко (близько 5% випадків). Як правило, це захворювання виникає як ускладнення тих чи інших порушень уродинаміки, тобто є вторинним. Для того щоб у нирці розвинувся запальний процес, в організмі дитини у переважної більшості випадків мають існувати певні патологічні передумови. При цьому основною причиною виникнення пієлонефриту у дітей є порушення відтоку сечі, яке, у свою чергу, може бути спричинене органічними або функціональними факторами. Слід зазначити, що частіше ми зустрічаємось у практиці з порушеннями уродинаміки органічного походження – це різні обструктивні процеси на рівні нирки та мисково-сечовідного сегмента, сечовідно-міхурового сегмента, шийки сечового міхура, задньої уретри у хлопчиків. Саме ці вади розвитку сечової системи найчастіше вперше проявляються гострим пієлонефритом, і вже після встановлення діагнозу цього інфекційно-запального процесу у дитини під час подальшого обстеження виявляють ті чи інші органічні аномалії.
Друга велика група факторів, що сприяють розвитку пієлонефриту у дітей, – це функціональні порушення уродинаміки. Частіше за все лікарям доводиться стикатися з так званими нейрогенними дисфункціями сечового міхура, які клінічно проявляються енурезом, нетриманням та неутриманням сечі, частим сечовипусканням. Зокрема, останній прояв нейрогенної дисфункції сечового міхура педіатри в багатьох випадках розцінюють як симптом циститу й одразу, без належного комплексного обстеження, призначають дитині курс (а подекуди при рецидивах симптоматики – і декілька послідовних курсів) антибактеріальної терапії. Окремо слід сказати про такий функціональний розлад уродинаміки, як нейрогенний гіперрефлекторний (або нестабільний) сечовий міхур, який зустрічається у близько 21% дітей. Він характеризується періодичними спазмами сечового міхура, які призводять до транзиторного підвищення внутрішньоміхурового тиску – виникає так звана інтермітуюча внутрішньоміхурова гіпертензія. Підвищення тиску у сечовому міхурі закономірно супроводжується його підвищенням також у верхніх відділах сечових шляхів. Це з часом призводить до порушення гемодинаміки нирки, що стає сприятливим грунтом для розвитку інфекційно-запального процесу при проникненні збудників з інших вогнищ інфекції в організмі (тонзиліт, фурункульоз, карієс зубів та ін.) гематогенним шляхом. Отже, принципово вірний підхід до ведення дітей з інфекційно-запальними процесами сечової системи, якого додержуються дитячі урологи, полягає у тому, щоб перш за все встановити конкретний патогенетичний грунт їх розвитку у кожної дитини і водночас із проведенням етіотропної терапії намагатися ліквідувати ці патологічні органічні чи функціональні передумови.
– Розкажіть докладніше про вроджені вади верхніх сечових шляхів у дітей і сучасні підходи до їх лікування.
– Вроджені аномалії розвитку органів сечової системи займають близько 50% у загальній структурі урологічної патології у дітей, тому дуже важливо, щоб педіатри мали чіткі уявлення про цю патологію і сучасні підходи до її лікування. Якщо говорити про аномалії розвитку самої нирки, то найчастіше у практиці ми зустрічаємося з такими вадами, як гідрокалікоз та гідронефроз. Гідрокалікоз – це розширення лише чашечок, хірургічне лікування за цієї аномалії не проводять і дитина потребує тільки диспансерного урологічного спостереження. Під гідронефрозом розуміють органічну обструкцію на рівні між мискою і сечоводом, внаслідок якої порушується відтік сечі з нирки, вона збільшується у розмірах, а паренхіма витончується. Якщо дитині з гідронефрозом вчасно не зробити операцію, настає втрата функції і самого органу. Оперативне втручання при гідронефрозі полягає у резекції звуженого мисково-сечовідного сегмента; при цьому хочу звернути увагу на те, що резекція дисплазованої частини повинна бути повною – до рівня нормального діаметру сечоводу. Інша дуже поширена вроджена аномалія верхніх сечових шляхів – міхурово-сечовідний рефлюкс, який виникає при вродженій недостатності вічка сечоводу і може бути як однобічним, так і двобічним. При цьому під час сечовипускання частина сечі ретроградно потрапляє в ниркову миску, що призводить до підвищення тиску в збиральній системі нирки. У 70-80% випадків міхурово-сечовідний рефлюкс ускладнюється пієлонефритом. На сьогодні у практиці застосовують три принципові методи лікування дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом. При I-II стадії рефлюксу починають з консервативного лікування: призначають спазмолітики й уросептики. Другий метод – ендоскопічна корекція із введенням імплантів під вічко сечоводів, але він, на жаль, характеризується досить високою частотою рецидивів. Радикальним методом лікування міхурово-сечовідного рефлюксу є антирефлюксна операція.
Така аномалія розвитку сечоводів, як мегауретер, має чотири основні форми, від яких і залежить лікувальна тактика:
– обструктивний – характеризується наявністю обструкції у міхурово-сечовідному сегменті і підлягає виключно оперативному лікуванню;
– рефлюксуючий – теж підлягає хірургічному лікуванню;
– ідіопатичний – розширення сечоводу без стриктури чи рефлюксу;
– міхурово-залежний – поєднання обструктивного чи рефлюксуючого мегауретеру з нейрогенною гіпо- чи гіперрефлекторною дисфункцією сечового міхура, що є найбільш важкою формою і потребує комбінованого застосування хірургічних методів лікування та консервативної терапії, спрямованої на нормалізацію функції сечового міхура.
Вади сечового міхура включають такі аномалії, як уретероцелє, подвоєння сечоводів та дивертикули (додаткові ємності, які можуть бути навіть більшими за сам міхур). Уретероцелє – кіста у ділянці вічка сечоводу (як правило, подвоєного), у яку потрапляє сеча спочатку, і вже потім крізь маленький отвір виділяється у сечовий міхур. Подвоєння сечоводів за умови відсутності їх розширення та міхурово-сечовідного рефлюксу може розглядатися як варіант норми, який потребує лише спостереження за дитиною. Але частіше буває так, що другий сечовід відходить від верхнього полюсу нирки і дуже розширений – у таких випадках страждає функція верхнього сегмента і необхідно проводити гемінефректомію разом із видаленням сечоводу. У хлопчиків доволі часто зустрічається поєднання обструктивних або рефлюксуючих двобічних мегауретерів з коліноподібними фіксованими перегинами сечоводів і клапанами задньої уретри. Наявність клапанів задньої уретри або її стриктури у хлопчика лікар може клінічно виявити практично одразу після народження – така дитина мочиться краплями, а не струйкою, натужується при сечовипусканні. Ця патологія майже одразу ускладнюється важким пієлонефритом з вираженою інтоксикацією, а лікується на сучасному етапі переважно ендоскопічно.
– Як клінічно педіатр може запідозрити ці вади розвитку та їх верифікувати?
– Специфічних клінічних проявів вад розвитку верхніх сечових шляхів немає. Основним «сигналом тривоги» для педіатрів має бути лейкоцитурія на фоні підвищення температури тіла чи без такого та розлади сечовипускання. У кожному випадку виявлення у дитини лейкоцитурії я рекомендую зробити декілька аналізів сечі у динаміці. Якщо в декількох аналізах є лейкоцитурія, слід негайно направляти дитину до уролога, робити УЗД нирок та сечового міхура і вже залежно від його результатів та наявності показань виконувати екскреторну урографію, цистоскопію та застосовувати інші спеціальні діагностичні методики. Я хотів би застерегти педіатрів від призначення дітям з ознаками інфекційно-запального процесу чи порушеннями сечовипускання терапії без попереднього обстеження та консультації уролога.
– Яким має бути діагностичний алгоритм при підозрі на пієлонефрит?
– Клінічно пієлонефрит проявляється такими основними симптомами, як лейкоцитурія і підвищення температури тіла. Для пієлонефриту у дітей характерні епізоди раптового підвищення температури до високих значень – 38-40° С. Через день-два температура тіла може також раптово знизитися до нормальної, і часто такі ситуації в амбулаторній практиці трактують помилково, вважаючи це ознакою гострих респіраторних захворювань, і лікарі не призначають дитині загального аналізу сечі. Отже, якщо до педіатра за допомогою звернулися батьки дитини з приводу раптового підвищення температури до високих цифр, їй обов’язково слід зробити загальний аналіз сечі. Але за наявності у дитини високої температури тіла та змін в аналізі сечі педіатру також не варто поспішати із встановленням діагнозу пієлонефриту. Необхідно перш за все з’ясувати причини лейкоцитурії, кількісно її оцінити та встановити топіку запального процесу. Першим кроком на шляху цього діагностичного пошуку є проведення УЗД нирок і обов’язково – сечоводів і сечового міхура (з оцінкою наявності залишкової сечі). Вже під час проведення УЗД може бути виявлена та чи інша аномалія розвитку сечової системи, яка ускладнилася інфекційно-запальним процесом і визначає напрямок подальших дій уролога. Якщо ж при УЗД констатують нормальну ехографічну картину нирок і сечових шляхів, наступним етапом діагностики є виключення наявності у дитини міхурово-сечовідного рефлюксу. Для цього виконують цистографію – рентгенівське дослідження сечового міхура. За наявності рефлюксу залежно від його вираженості проводять консервативне, ендоскопічне або оперативне лікування. Якщо на цистограмі немає ознак рефлюксу, слід оцінити функціональний стан сечового міхура. Треба розпитати батьків, чи спостерігається у дитини енурез, денне неутримання сечі, часте сечовипускання та інше, провести визначення функції сечового міхура шляхом реєстрації добового ритму частоти та об’єму спонтанного сечовипускання. Таким чином, головне завдання під час обстеження – встановити, за яких ознак у дитини розвивається інфекційно-запальний процес, тому що від цього залежить вибір тактики лікування і його ефективність. У разі виявлення вади розвитку сечової системи залежно від її виду проводять оперативне або консервативне лікування, призначають антибактеріальну терапію, патогенетичні та симптоматичні засоби. За наявності функціональних розладів сечовипускання дитина потребує диференційованої медикаментозної терапії залежно від їх типу (спастичний чи гіпотонічний).
– Якщо дитині встановлено діагноз пієлонефриту, який спеціаліст повинен займатися її подальшим веденням?
– Безперечно, це повинен робити уролог. При виключенні урологічної патології, тобто при первинному пієлонефриті, який не потребує суто урологічних діагностично-інструментальних чи лікувальних оперативних втручань, дитину слід направити на консультацію та подальше лікування до нефролога. Звичайно, диспансерне спостереження за такими дітьми, окрім названих вузьких спеціалістів, здійснюють безпосередньо лікарі-педіатри.
– Яких помилок найчастіше припускаються педіатри на етапі діагностики та лікування дітей з інфекційно-запальними процесами сечових шляхів?
– На мій погляд, найчастіша помилка – це призначення дитині з виявленою лейкоцитурією тільки емпіричної антибактеріальної терапії без подальшого лабораторного обстеження і встановлення її причин. Інший досить типовий випадок – гіподіагностика інфекцій сечової системи, помилкове трактування їх проявів як ознак грипу та інших гострих респіраторних інфекцій, нехтування необхідністю рутинного виконання загального аналізу сечі кожній дитині з підвищенням температури тіла до високих цифр. Як свідчить наша практика, під маскою цих хвороб насправді часто приховується серйозна урологічна патологія, діагностика якої у таких випадках виявляється несвоєчасною, і хвороба прогресує та рецидивує. Також я хотів би загострити увагу акушерів-гінекологів на необхідності проведення жінкам на 22-24-му тижні вагітності ретельного УЗД, адже саме цим методом у вказані терміни можливо здійснити пренатальну діагностику багатьох вроджених аномалій розвитку сечової системи плода – тоді адекватне лікування такої дитини можна починати практично одразу після народження, не втрачаючи дорогоцінного часу. Але, на жаль, ще досить часто ми бачимо дітей з важкими, запущеними випадками недіагностованої вродженої урологічної патології (зокрема, гідронефрозу), у яких вже остаточно втрачена функція нирки як органа і їм доводиться виконувати нефректомію.
– У наш час для лікування досить широко застосовують різноманітні препарати рослинного походження. Яка їх роль у терапії інфекцій сечових шляхів у дітей?
– Cлід визнати, що засоби фітотерапії, які представлені сьогодні на фармацевтичному ринку, якісно відрізняються між собою, і перш за все – за технологією виготовлення. Варто зазначити, що сушені трави у складі традиційних аптечних зборів містять як корисні речовини, так і абсолютно індиферентні. Тому лікарі віддають перевагу стандартизованим лікарським формам рослинних екстрактів, вироблених за допомогою сучасної технології фітонірингу. Зокрема, в урологічній практиці для комплексного лікування пієлонефриту у дітей та дорослих виправдано широко застосовують фітоніринговий препарат Канефрон Н виробництва німецької фармацевтичної компанії «Біонорика АГ», який містить водно-спиртові екстракти трьох лікарських рослин: трави золототисячника, кореня любистка та листя розмарину. Сировину для його виготовлення вирощують на Майорці, де проводиться ретельний, автоматизований за допомогою комп’ютерних систем відбір насіння, підготовка грунту, вибракування дефектних рослин та збір урожаю в період максимальної насиченості рослин корисними речовинами. Після їх екстрагування до складу готового стандартизованого препарату входять лише необхідні компоненти у чітко визначених концентраціях. Канефрон Н має п’ять основних терапевтичних ефектів – він діє як спазмолітик, м’який діуретик, вазодилататор, антимікробний та протизапальний засіб.
– Поділіться, будь-ласка, власним досвідом використання препарату Канефрон Н у дітей.
– У нашій клініці ми дуже широко застосовуємо цей препарат вже близько 6 років. Слід зазначити, що високий профіль безпеки Канефрону Н дозволяє призначати його навіть немовлятам. Нами проведена значна кількість наукових та клінічних досліджень, спрямованих на вивчення комплексних ефектів цього препарату за різноманітної урологічної патології у дітей. Так, нами переконливо продемонстрована ефективність Канефрону Н у комплексній терапії дітей з обструктивною уропатією, ускладненою гострим циститом, гострим чи хронічним пієлонефритом. Препарат виявився ефективним та безпечним як у дітей, яким проводили консервативне лікування, так і у складі заходів тривалої післяопераційної реабілітації пацієнтів, яким виконували пластичні оперативні втручання на сечових шляхах. Доведено, що використання у цієї категорії хворих препарату Канефрон Н, який містить рослинні компоненти з широким спектром протимікробної дії, а також володіє самостійним діуретичним та спазмолітичним ефектом, виправдане як у комплексі з антибактеріальними препаратами, так і для тривалої наступної монотерапії.
Цікавим виявилось і одне з останніх наших досліджень, присвячених використанню Канефрону Н у дітей з урологічною патологією. Ми встановили його істотний спазмолітичний ефект при тривалому (протягом 5-6 міс) застосуванні у дітей раннього віку з гіперрефлекторним сечовим міхуром та міхурово-сечовідним рефлюксом. Це свідчить, що Канефрон Н цілком можна використовувати у маленьких дітей як розумну альтернативу алопатичним засобам при необхідності проведення довготривалого медикаментозного лікування; при цьому його можна впевнено комбінувати як з антимікробними, так і з іншими лікарськими препаратами, і це дозволить підвищити ефективність комплексного лікування дітей з урологічною патологією.
– Яка кінцева мета лікування пієлонефриту у дітей?
– Повністю вилікувати хворого навіть при вторинному пієлонефриті цілком можливо. Наприклад, у нашій клініці проводилося тривале дослідження за участі дітей з нейрогенною дисфункцією сечового міхура, ускладненою рецидивуючим пієлонефритом, яке показало, що за умови нормалізації функціонального стану сечового міхура та адекватної антибіотикотерапії у кожного з них можна досягти одужання. Антибактеріальну терапію слід проводити з урахуванням чутливості патогенної мікрофлори до антибіотиків, адже проблема резистентності збудників з кожним роком набуває все більшого клінічного значення. Доцільно комбінувати антибактеріальні препарати з уроантисептиками. І, звичайно, слід суворо дотримуватися необхідної тривалості курсу антибіотикотерапії (зокрема, за пієлонефриту вона має становити не менше 10 діб).

Підготувала Олена Барсукова

Від редакції
Редакція «Медичної газети «Здоров’я України» щиро вітає Данила Антоновича з ювілеєм, який він відзначив у цьому році, та зичить йому міцного здоров’я, нових наукових досягнень і ще багато років успішної праці на ниві збереження здоров’я дітей України!