27 березня, 2015
Форум по синдрому раздраженного кишечника
В обсуждении клинического случая участвуют:
Модератор:
• Профессор Пьер Пуатра, гастроэнтерологическое отделение Клиники Св. Луки,
Монреальский университет, Канада
Эксперты:
• Профессор Найма Амрани, отделение гепатологии и гастроэнтерологии Клиники
Ибн-Сины, Рабатский университет, Марокко
• Профессор Диего Гарсиа-Компеан, кафедра гастроэнтерологии университетской
клиники Монтеррея, Мексика
• Профессор Зейнел Мунган, кафедра гастроэнтерологии Стамбульского медицинского
института, Турция
• Профессор Юрий Степанов, кафедра гастроэнтерологии Днепропетровской
государственной медицинской академии, Украина
Вопрос № 1
• Каков ваш диагноз и дифференциальный диагноз?
• Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
Профессор Найма Амрани
– Клиническая картина позволяет предположить у пациента синдром
раздраженного кишечника. Однако следует отметить, что формальные диагностические
критерии СРК в данном случае отсутствуют. СРК является диагнозом исключения, то
есть необходимо исключить наличие органической патологии. Применительно к нашему
пациенту следует исключить кишечный амебиаз (поездка в Индию) и воспалительное
заболевание кишечника (афты в ротовой полости у пациента и НЯК у его отца).
Наличие новообразования толстого кишечника маловероятно, учитывая молодой
возраст пациента, длительность заболевания и неотягощенный семейный анамнез.
Для перестраховки у Франсуа необходимо провести еще два теста:
паразитологическое исследование стула и тотальную колоноскопию с эндоскопическим
исследованием дистальной петли подвздошной кишки и возможной биопсией.
Профессор Диего Гарсиа-Компеан
– Основным симптомом у этого молодого человека является боль в животе с
запором, которая сочетается с эпизодами диареи, связанными, в частности, со
стрессом. Это клиническое состояние продолжается 2 года. Позывы на дефекацию
часто ургентные, иногда вызывают инконтиненцию. Несмотря на то что качество
жизни пациента значительно нарушено, его физикальное состояние практически
нормальное. У него отсутствуют «тревожные» симптомы, а повышенная утомляемость,
нарушенный сон, головная боль и пониженный аппетит, скорее всего, являются лишь
проявлениями депрессии. Все вышеперечисленные результаты обследования указывают
на СРК смешанного типа согласно Римским критериям III.
Важно подчеркнуть, что СРК данного пациента усугубился после приступа
инфекционного гастроэнтерита, перенесенного 2 года назад во время поездки в
Индию. Это состояние выделяют в отдельную подгруппу СРК, известную как
постинфекционный СРК и связанную с такими возбудителями, как Campylobacter
jejuni, Shigella и Salmonella, а также с некоторыми паразитами [1]. В
Великобритании постинфекционный СРК составляет около 6-17% от всей популяции
больных СРК. К факторам риска при этом подтипе СРК относят физиологические
нарушения и тяжесть инфекции ЖКТ. Клинические симптомы такие же, как при
неинфекционном СРК. Тем не менее постинфекционный СРК имеет определенные
патофизиологические особенности, а именно: вовлечение в процесс цитокинов (серотонина)
и воспаление слизистой прямой кишки с лимфоцитарной и энтерохромаффиноцитарной
инфильтрацией [1].
Значимым клиническим симптомом, который нельзя не учитывать, являются афты в
ротовой полости (стоматит). Так как диагноз СРК устанавливается после исключения
органической патологии, в данном случае дифференциальная диагностика должна
проводиться с такими состояниями:
• Болезнь Крона (БК). У родственников первой линии родства пациента с БК
относительный риск заболевания в 4-20 раз выше; абсолютный риск составляет 7%
[1, 2]. Основные симптомы – периодические боли в животе и диарея. Также могут
отмечаться потеря веса и быстрая утомляемость. Афты в ротовой полости
встречаются у 5-30% пациентов с БК, чаще у молодых больных.
• Целиакия. Это заболевание распространено у детей и подростков белой расы. К
настоящему времени известно, что целиакия является не только причиной кишечной
мальабсорбции и недостаточного питания – спектр ее клинических проявлений
значительно шире. У молодых пациентов заболевание может манифестировать болью в
животе, вздутием, чередованием эпизодов диареи и запора (как и при СРК).
Пациенты могут терять вес и аппетит. Афты в ротовой полости обнаруживают у
10-40% больных с целиакией [4].
• Кишечные паразиты. Так как пациент недавно путешествовал по Индии, где заболел
острым гастроэнтеритом, необходим скрининг на кишечные паразитозы, такие как
лямблиоз, амебиаз и тропические гельминтозы. Лямблиоз может проявляться болью в
животе и диареей, в хронической стадии – синдромом кишечной мальабсорбции.
Наконец, не следует забывать, что у лиц с афтами в ротовой полости и хронической
диареей должен быть исключен СПИД, хотя в данном случае клинические проявления
не указывают на этот диагноз.
Таким образом, на основании представленных выше симптомов у Франсуа должны быть
выполнены такие исследования:
1. Копрологическое исследование (включая анализ на гельминтов и их яйца).
2. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
3. С-реактивный белок (СРБ).
4. IgA-антитела к тканевой тТГ.
5. Иммунофлюоресцентное исследование на эндомизиальные IgA-антитела (ЭМА).
6. Уровни иммуноглобулинов.
7. Анти-ВИЧ (иммуноферментный анализ – ИФА).
8. Эзофагогастродуоденоскопия.
9. Илеоколоноскопия с ректальной биопсией.
Профессор Зейнел Мунган
– У этого пациента нельзя установить диагноз, основываясь лишь на доступных
данных. Вероятно, необходима дифференциальная диагностика между воспалительными
заболеваниями кишечника (ВЗК), болезнью Бехчета и функциональными расстройствами
ЖКТ, в частности синдромом раздраженного кишечника.
Афты в ротовой полости в сочетании с кишечными симптомами указывают на болезнь
Бехчета с вовлечением ЖКТ. Несмотря на отсутствие других симптомов этого
заболевания (ульцерации на гениталиях, поражения глаз, артрит и др.), болезнь
Бехчета все равно необходимо исключить. Наличие афтозного стоматита и семейный
анамнез, отягощенный по НЯК, позволяют предположить ВЗК; однако отсутствие
кровавой диареи и нормальный СРБ свидетельствуют против этого диагноза. Диарея
после путешествия в Индию в анамнезе может указывать на постинфекционный СРК, но
большинство случаев этого подтипа СРК протекают с преобладанием диареи. Если у
Франсуа будет установлен диагноз СРК, это будет СРК смешанного типа из-за
наличия и запора, и диареи.
С моей точки зрения, первыми шагами в дифференциальной диагностике должны быть
такие исследования: СРБ, СОЭ и анализ стула на скрытую кровь, паразиты и их
яйца, а также, по возможности, кальпротектин стула. Кроме того, необходим тест
на патергическую реакцию для исключения болезни Бехчета.
Профессор Юрий Степанов
– Наш предварительный диагноз – синдром раздраженного кишечника, однако
следует провести дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как НЯК, БК,
инфекционные и паразитарные поражения кишечника.
Мы должны назначить проведение таких исследований:
• колоноскопия с биопсией;
• рентгенографическое исследование органов брюшной полости;
• исследование микрофлоры кишечника (стула);
• оценка психологического статуса пациента (можно использовать тест ММРI).
Комментарий профессора Пьера Пуатра
– СРК – диагноз, требующий исключения других расстройств ЖКТ и в то же время
использования положительного диагностического подхода (т.е. устанавливается при
положительных критериях). У нашего пациента дифференциальный диагноз включает
следующие состояния:
• СРК (скорее всего, вызван нестабильным психологическим состоянием Франсуа
из-за резкой смены условий проживания);
• постинфекционный СРК как следствие гастроэнтерита в Индии;
• ВЗК (скорее болезнь Крона, чем НЯК) с учетом семейного анамнеза;
• целиакия (может вызывать расстройства со стороны ЖКТ и афты в ротовой
полости);
• паразитарные инфекции (амебиаз, лямблиоз) и тропический спру – необходимо
исключить в связи с поездкой в Индию.
У части пациентов с СРК требуются лишь простые исследования – при наличии
характерной клинической картины и положительных диагностических критериев
(Римские критерии, критерии Маннинга) и одновременно при отсутствии тревожных
симптомов, или «сигналов опасности». Обсуждаемый случай является более сложным
и, как было указано, требует проведения ряда лабораторных исследований для
оценки признаков воспаления и недостаточности питания, паразитологического
исследования стула, илеоколоноскопии с биопсией и эзофагогастродуоденоскопии с
биопсией двенадцатиперстной кишки.
Вопрос № 2
Назначенные вами обследования патологии не выявили.
Вы пришли к заключению, что у пациента СРК смешанного типа.
• Как вы считаете – данная группа пациентов представляет собой подгруппу больных
СРК, больных с атипичными проявлениями запора или больных с атипичными
проявлениями диареи?
Профессор Найма Амрани
– Установленный диагноз – СРК смешанного типа. Это отдельная подгруппа СРК с
чередованием эпизодов диареи и запора. По сравнению с другими регионами в Европе
такой тип заболевания встречается часто, в некоторых странах даже чаще, чем СРК
с преобладанием запора или диареи.
Профессор Диего Гарсиа-Компеан
– В данном клиническом случае диагноз СРК основывался на Римских критериях
III. Они включают боль в животе на протяжении последних трех месяцев плюс один
или два следующих критерия: уменьшение боли после дефекации и связь боли с
изменениями частоты и консистенции стула.
Из наблюдений известно, что основанные на симптомах Римские критерии III
обладают чувствительностью и специфичностью 70 и 87% соответственно. Другими
словами, при наличии этих критериев и при отсутствии тревожных симптомов у
пациентов молодого возраста минимального обследования достаточно для
установления диагноза и начала терапии [1].
Отдельно выделяют альтернирующий СРК, при котором чередование запора и диареи
происходит на протяжении часов или дней. Согласно Римским критериям III,
пациенты с этим типом заболевания могут относиться к группе больных СРК
смешанного типа, а также СРК с преобладанием запора или диареи (соответственно
при >25% твердого или жидкого стула). В целом распространенность всех трех типов
СРК примерно одинаковая. Однако СРК смешанного типа чаще встречается в
поликлиниках и других медучреждениях первичного звена.
Примечательно, что подтипы СРК могут переходить один в другой со временем. Почти
у 30% пациентов подтип СРК меняется в пределах года. Благодаря такой клинической
нестабильности термины «СРК с диареей» и «СРК с запором» более предпочтительны,
чем ранее использовавшиеся «СРК с преобладанием диареи или запора» [2].
Таким образом, я считаю, что пациенты с альтернирующим СРК смешанного типа
представляют отдельную группу пациентов.
Профессор Зейнел Мунган
– Я согласен с тем, что СРК смешанного типа является отдельной подгруппой
синдрома раздраженного кишечника. Я также считаю, что эта подгруппа не
отличается от альтернирующего типа СРК, определение которому дано в Римских
критериях II.
Профессор Юрий Степанов
– Мы пришли к общему мнению, что данная группа пациентов составляет отдельную
подгруппу больных СРК.
Комментарий профессора Пьера Пуатра
– В Римских критериях III эта форма СРК называется «СРК смешанного типа» с
быстро сменяющими друг друга циклами диареи и запора. Термин «альтернирующий»
может быть применен к пациентам, симптомы которых изменяются со временем,
например, СРК с диареей сменяется СРК с запором.
Соответствует ли СРК смешанного типа СРК с запором (так как острые эпизоды
диареи облегчают запор), или же он включает периодические эпизоды запора у
пациента с СРК с диареей (т.е. запор развивается после полного опорожнения
кишечника)? Профессор Гершон [1] предложил интересную гипотезу, основанную на
лабораторных опытах на мутантных мышах, у которых был удален ген
белка-переносчика серотонина (SERT) и, соответственно, проявлялся
гиперсеротонизм. Как и ожидалось, у мутантных животных развивалась диарея как
следствие двигательной стимуляции кишечника повышенными уровнями 5-НТ. Однако у
мышей с диареей также наблюдались эпизоды запора (картина СРК смешанного типа).
Профессор Гершон предположил, что эти периоды преходящего запора соответствуют
десенситизации временно истощенных 5-НТ-рецепторов, подвергающихся избыточному
воздействию 5-НТ.
В недавно опубликованном исследовании (Форум по СРК, декабрь 2007 г.) было
установлено, что 75% опрошенных экспертов-гастроэнтерологов выделяют СРК
смешанного типа в отдельную подгруппу, 21% считают его атипичным проявлением
запора, а оставшиеся 4% – атипичным проявлением диареи. Таким образом, этот
вопрос остается открытым и требует дальнейшего обсуждения.
Вопрос № 3
Мать Франсуа принимает гомеопатические препараты, которые помогают ей
контролировать симптомы СРК в периоды обострений. У одной из родственниц
пациента есть друг – нутрициолог, который проявляет желание ему помочь. Франсуа
просит вашего совета.
• Какой терапевтический подход вы используете для облегчения симптомов Франсуа
во время обострений?
• Что вы посоветуете пациенту относительно диеты и гомеопатической терапии?
Профессор Найма Амрани
– Чтобы помочь Франсуа, мы можем использовать традиционный подход и
назначить спазмолитики с симптоматической терапией нарушений моторики ЖКТ в
зависимости от приближающегося эпизода – диареи или запора. Следует помнить о
том, что на протяжении десятилетий на рынке остаются те препараты, которые
являются наиболее эффективными.
Если говорить о частичных агонистах 5-НТ, доступных в Марокко, то назначения
препаратов этой группы у нашего пациента лучше избегать. Хотя по влиянию на
абдоминальный дискомфорт они превосходят плацебо; в нашем случае очень
нежелателен их другой эффект – стимуляция моторики ЖКТ.
Теперь относительно вопроса о питании и гомеопатии. Очевидно, что необходимо
объяснить Франсуа природу его заболевания, тем более что он студент-медик.
Также ему следует сказать о том, что диета с высоким содержанием клетчатки
эффективна при запоре, но не влияет на боль. Наоборот, она может усугубить
абдоминальный дискомфорт и в любом случае не должна применяться при диарее.
Исключение определенных продуктов, которые пациент не переносит с
соответствующими проявлениями, выглядит вполне разумным.
Гомеопатию можно рассматривать как один из методов лечения СРК. Препараты на
растительной основе широко используются во всем мире. Однако следует учитывать,
что до настоящего времени качественных исследований по этому вопросу проведено
не было, и рекомендации по использованию тех или иных препаратов в разных
странах значительно отличаются.
Новым рациональным подходом в лечении СРК являются пробиотики. Целесообразность
их применения основана на известных патофизиологических механизмах, включающих
существование кишечного фактора воспаления, который изменяет микрофлору ЖКТ.
Продолжается изучение других стратегий, в частности использования антибиотиков
при подозрении на микробную пролиферацию и аналогов соматостатина для устранения
хронической боли, связанной с СРК.
Профессор Диего Гарсиа-Компеан
– В лечении СРК очень важны доверительные отношения между врачом и
пациентом. Для этого необходимо:
• детально разъяснить пациенту природу его заболевания (пациент должен хорошо
осознавать, что СРК является хроническим и динамическим состоянием);
• убедить пациента, что его заболевание не является фатальным.
Цели в лечении СРК:
• облегчить симптомы во время острых эпизодов;
• снизить частоту появления симптомов.
Обострения следует лечить согласно преобладающим симптомам.
У Франсуа основным симптомом является абдоминальная боль, поэтому ему необходимо
назначить спазмолитики. Эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру ЖКТ и
снижают его сократимость. Спазмолитической активностью обладают
антихолинергические препараты, антагонисты кальция и антагонисты опиатных
рецепторов. Антагонисты кальция (мебеверин, алверин и пинаверин) имеют
преимущества перед холинолитиками благодаря отсутствию таких побочных эффектов,
как сухость во рту, нечеткость зрения, слабость и задержка мочи. В
рандомизированных клинических исследованиях было доказано, что спазмолитики
уменьшают боль и при этом не оказывают влияния на диарею и запор [1]. По данным
метаанализа, вероятность улучшения общего состояния при лечении спазмолитиками в
два раза больше, чем на фоне плацебо.
Недавно в масштабном обзоре, выполненном Рабочей группой по функциональным
расстройствам Американской гастроэнтерологической коллегии (American College of
Gastroenterology Functional Disorders Task Force), спазмолитики в лечении СРК
получили класс рекомендаций В; это означает, что клинические исследования,
указывающие на целесообразность их использования, были среднего качества [2].
Хочу подчеркнуть, что в США антагонисты кальция для лечения СРК не используют.
Кроме того, наш пациент, похоже, больше страдает от эпизодов диареи,
характеризующихся ургентными позывами и инконтиненцией. Поэтому ему можно
выписать антидиарейные препараты для приема по требованию. Лоперамид значительно
снижает частоту и улучшает консистенцию стула, хотя и не влияет на общие
симптомы СРК, в частности на боль.
Появляются все новые доказательства важной роли избыточного бактериального роста
в тонком кишечнике в этиологии СРК. По данным множества наблюдений, существует
подгруппа пациентов с СРК, состояние которых улучшается при лечении
невсасывающимися антибиотиками, такими как рифаксимин. Эти пациенты могут иметь
постинфекционный СРК (как в случае с нашим больным). Я предлагаю назначить
Франсуа пробное лечение энтеросептиком [3].
Для решения долгосрочных задач при лечении СРК необходимо идентифицировать
триггерные факторы обострений; их можно разделить на психологические, пищевые и
инфекционные.
Ограничения в рационе являются важным компонентом терапии СРК. Следует исключить
такие продукты: пищу с высоким содержанием жиров, кофе, газированные и
алкогольные напитки, острые блюда, цветную капусту, брокколи, бобовые, у
некоторых больных – лактозу. Тем не менее переносимость и непереносимость
отдельных пищевых продуктов у пациентов с СРК значительно варьируют. Пациентам с
СРК рекомендуется заполнять специальные опросники, помогающие выявить значимые
пищевые продукты, усугубляющие симптомы СРК; после этого назначается
индивидуальная элиминационная диета. В этом контексте четкая клиническая картина
постинфекционного СРК (что имеет место у нашего пациента), а также описанные в
различных исследованиях воспаление и иммунная активация при СРК свидетельствуют
о важной роли дисфункциональных взаимоотношений между индигенной микрофлорой и
макроорганизмом и, соответственно, предоставляют четкое обоснование
использования пробиотиков при этом расстройстве [4].
Роль нетрадиционной медицины проиллюстрировали результаты недавно проведенного
обзора [5]. Большинство используемых методов, которые изучали в хорошо
спланированных рандомизированных исследованиях, по своей эффективности не
превосходили плацебо. С другой стороны, в исследованиях очень высокого качества
было показано, что частота ответа на плацебо при СРК достигает 50%.
Единственными альтернативными методами лечения СРК, доказавшими свою
эффективность, являются гипнотерапия и отдельные формы фитотерапии. В случае с
Франсуа использовать гомеопатию я не рекомендую.
Учитывая, что обострения СРК у нашего пациента тесно связаны со стрессом, можно
предположить, что он периодически страдает от депрессии. Для облегчения
хронических симптомов депрессии и снижения частоты и выраженности боли,
связанной с СРК, Франсуа можно назначить антидепрессантный препарат из группы
трициклических антидепрессантов (ТЦА) или селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина (СИОЗС). Кроме того, у пациента эффективной может оказаться
психотерапия как альтернативный метод лечения.
Профессор Зейнел Мунган
– Лечение следует проводить согласно симптомам пациента. По моему мнению,
при СРК мы лечим не заболевание, а симптомы. Я бы рекомендовал лоперамид для
использования во время эпизодов диареи, в минимальной эффективной дозе для
профилактики запора. В список назначений Франсуа я бы включил спазмолитики и,
возможно, пробиотики.
При поиске триггерных диетических факторов рекомендую обратить внимание на
фруктозу и сахарозу, так как их содержат многие продукты питания и напитки. Мы
знаем, что эти сахара могут провоцировать диарею и вздутие. Также следует
исключить непереносимость лактозы. Кроме перечисленных мер, какой-либо
специальной диеты Франсуа я не назначу. В гомеопатическую терапию я не верю.
Профессор Юрий Степанов
– Наш подход к лечению будет таким:
• селективные кишечные спазмолитики, такие как мебеверин и алверин;
• симптоматическая коррекция стула: лоперамид при диарее, лактулоза при запоре;
• коррекция нарушений кишечной микрофлоры.
Также мы рекомендуем диетологические вмешательства в зависимости от
характеристики стула (диарея или запор).
Эффективность гомеопатической терапии у пациентов с СРК не доказана.
Комментарий профессора Пьера Пуатра
– Общие принципы лечения СРК базируются на преобладающих симптомах: у
пациента с запором необходимо ускорить пассаж стула, у пациента с диареей –
замедлить. Несмотря на то что спазмолитики изучались несколько десятилетий
назад, их эффективность была подтверждена в двух недавно проведенных
метаанализах – эти препараты облегчают боль при СРК и являются традиционным
фармакологическим подходом.
Так называемые альтернативные, или нетрадиционные, методы лечения часто
используют пациенты во многих странах даже при отсутствии доказательств их
действия. Пациенты могут изменять свой рацион как самостоятельно, так и по
совету диетологов, однако научные исследования, которые бы подтверждали
полезность таких изменений, отсутствуют.
Некоторые стратегии лечения выглядят рациональными, например снижение содержания
в рационе раздражителей – при диспепсии и пищи, стимулирующей брожение, – при
вздутии. Клетчатка может способствовать дефекации у пациентов с запорами, но
связана с риском повышения ряда симптомов, включая вздутие. На сегодня доказано,
что увеличивать содержание клетчатки в рационе безгранично нельзя. В некоторых
исследованиях [1] при помощи аллергологических тестов (определения сывороточных
IgG-антител к пищевым продуктам) была показана возможность подбора диеты,
которой пациент должен следовать, однако эффективность этого метода требует
дальнейшего исследования.
Вопрос № 4
После нескольких месяцев пробного лечения рядом лекарственных препаратов и
различными диетологическими вмешательствами Франсуа продолжает страдать от тех
же симптомов и даже собирается бросить учебу в медицинском университете.
• Как вы планируете ему помочь?
Профессор Найма Амрани
– При таком развитии событий требуется психологическое вмешательство, причем
как фармакологическое, так и нефармакологическое.
Низкие дозы ТЦА могут улучшить симптомы Франсуа и помочь ему справиться с
депрессией. С учетом результатов многочисленных исследований доступные сегодня
антидепрессанты являются единственным способом воздействия на ось «ЦНС–ЖКТ»,
которая, в частности, активируется стрессом при СРК.
Нефармакологическая терапия также важна и должна быть частью комплексного
лечения. Необходимо, чтобы Франсуа осознавал патофизиологию своих симптомов и
отсутствие у него тяжелой патологии. Кроме того, ему следует рекомендовать
заняться каким-либо спортом и научиться расслабляться, например с помощью
занятий йогой или сеансов групповой терапии.
Также можно попробовать гипноз, более эффективный при групповых занятиях.
Профессор Диего Гарсиа-Компеан
– Неэффективность назначенного лечения в отношении симптомов СРК может быть
вызвана такими причинами:
• плохая приверженность к фармакологическому лечению;
• отсутствие контроля триггерных факторов.
Некоторые триггерные факторы при СРК пациентам корригировать относительно легко
(диета), другие – тяжело или даже невозможно (стресс).
В случае с нашим пациентом необходимо удостовериться, что он четко соблюдает
рекомендации по лекарственной терапии и исключил из рациона продукты,
обостряющие проявления заболевания. Если это так, объяснения резистентности
симптомов СРК к традиционному лечению следует искать в других факторах.
Не так давно было высказано предположение, что важную роль в нарушении моторики
ЖКТ, развитии висцеральной гиперчувствительности, патологических взаимоотношений
между центральной нервной системой и ЖКТ, а также иммунной активации при СРК
играет избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (ИБРТК) [1]. С этой
гипотезой согласуется тот факт, что 10-84% пациентов с СРК имеют нарушенный
газовый состав при выполнении дыхательного теста с лактулозой [2]. Такая
значительная вариабельность связана с различиями в методах, используемых для
выявления ИБРТК, и трудностями в интерпретации результатов теста. Считается, что
около 25% пациентов с СРК имеют ИБРТК. Уменьшение симптомов СРК после устранения
ИБРТК, что наблюдалось в ряде исследований, стало основанием для изучения
эффективности антибиотиков при этом состоянии. С тех пор было проведено
множество исследований невсасывающихся антибиотиков (энтеросептиков) у пациентов
с СРК. В рандомизированном клиническом исследовании рифаксимин, принимаемый 10
дней, по улучшению симптомов СРК достоверно превосходил плацебо, при этом
достигнутое улучшение сохранялось на протяжении 10 нед после окончания терапии
[3].
Учитывая вышесказанное, я рекомендую назначить Франсуа курс антибиотикотерапии.
Предварительное проведение теста с лактулозой считаю нецелесообразным из-за его
неспецифичности и трудностей в интерпретации результатов.
С другой стороны, понятно, что стресс является триггерным фактором обострения
симптомов СРК у нашего пациента. Некоторые внекишечные симптомы (повышенная
утомляемость, головная боль, пониженный аппетит, нарушенный сон) могут быть
следствием депрессии. Антидепрессанты, такие как ТЦА (амитриптилин, кломипрамин,
имипрамин, дезипрамин) и СИОЗС (пароксетин), изучали в лечении умеренных и
тяжелых симптомов СРК, связанных с депрессией. В 2 из 3 опубликованных
метаанализах указывается, что антидепрессанты значительно улучшают общие
симптомы СРК по сравнению с плацебо [4]. Эти препараты предположительно
модифицируют взаимодействие центральной и кишечной нервных систем. Соотношение
польза/риск при лечении ТЦА лучше у пациентов с персистирующими
умеренно-тяжелыми симптомами СРК. Таким образом, если антибиотикотерапия не
принесет улучшения нашему пациенту, я рекомендую назначить антидепрессант.
Распространенность психопатологии среди пациентов, получающих специализированную
медицинскую помощь, составляет 40-60% [5]. Существуют данные о том, что
хронический социальный стресс оказывает значительное отрицательное воздействие
на результаты лечения пациентов с СРК, при этом больные с тяжелым СРК становятся
практически рефрактерными ко всем видам терапии. Поэтому при наличии такого
отягощающего фактора, как стресс, целесообразно использовать методы коррекции
поведения: когнитивную терапию, психотерапию, тренировку расслабления и
гипнотерапию. Согласно данным последнего метаанализа, из этих методов наиболее
эффективна гипнотерапия. Тем не менее следует отметить, что хорошо
спланированных исследований относительно поведенческой терапии проведено не было
[6].
Возвращаясь к нашему пациенту, я считаю, что при неэффективности методов
лечения, оговоренных выше, поведенческая терапия может стать у него полезной
альтернативной стратегией.
Профессор Зейнел Мунган
– В такой ситуации я рекомендую назначить антидепрессант в низкой дозе,
можно ТЦА, при неэффективности – обратиться за помощью к психиатру.
Профессор Юрий Степанов
– Необходимо провести психотерапию, нормализовать сон. В зависимости от типа
расстройства (депрессия, ипохондрия, тревожность) используются различные
психофармакологические подходы – психотропные препараты (например, бензамид) или
антидепрессанты (например, СИОЗС).
Комментарий профессора Пьера Пуатра
– Нарушения работы оси «ЦНС–ЖКТ» и патологическая чувствительность
пищеварительного тракта часто рассматриваются как патофизиологические механизмы
развития СРК. Препараты, действующие на нейротрансмиттеры, вовлеченные в этот
процесс, все более широко используются в клинической практике. ТЦА, скорее
всего, действуют путем коррекции висцеральной гиперчувствительности [1], однако
их использование у пациентов с запорами ограничено; СИОЗС улучшают
гастроинтестинальные симптомы и общее состояние пациентов с СРК.
Несмотря на трудности проведения хорошо спланированных исследований
психотерапии, эффективность такого подхода в лечении СРК доказана. Это относится
к методам коррекции поведения, таким как когнитивно-поведенческая терапия и
гипноз, а также к гуманистическим методам, таким как межличностная терапия. В
отличие от медикаментозного лечения, после окончания психотерапии
терапевтический эффект сохраняется на протяжении длительного периода времени.
Дифференциальный диагноз СРК включает не только соматические расстройства ЖКТ,
указанные выше (воспалительные заболевания кишечника, целиакия, рак толстой
кишки и др.), но и психиатрические нарушения. Депрессия, приступы паники и
тревожные расстройства – состояния, которые можно диагностировать и успешно
лечить. Очевидно, что все они могут проявляться симптомами СРК (например,
соматизация, большая депрессия) или служить отягощающими факторами (например,
тревожность, повышенное чувство вины).
Профессор Пьер Пуатра
• Диагноз СРК и других функциональных расстройств ЖКТ должен устанавливаться
путем позитивного диагностического подхода, основанного на симптомах пациента.
Диагноз подтверждается после исключения органической патологии (воспалительных
заболеваний кишечника и др.), а также психиатрических расстройств (депрессии,
соматизации и др.).
• СРК характеризуется болью в животе и нарушениями стула. Различают три типа СРК:
с преобладанием запоров, с преобладанием диареи и смешанный тип с чередованием
эпизодов запора и диареи.
• Существует тенденция считать смешанный тип СРК специфическим подтипом
заболевания, однако и теоретически, и практически этот тип имеет много общего с
СРК с преобладанием запоров.
• У значительного числа пациентов с СРК наблюдается висцеральная
гиперчувствительность. Согласно этой патофизиологической концепции,
непереносимость кишечником двигательных сокращений возникает под действием еды и
нарушенной физиологии ЖКТ при стрессе. Это объясняет благоприятный эффект
спазмолитиков, антистрессовой терапии и лечения, направленного непосредственно
на симптомы пациента с СРК.
Редакция «Медичної газети «Здоров’я України» выражает искреннюю
признательность доктору медицинских наук, профессору Ю.М. Степанову за
предоставленный материал.