27 березня, 2015

Скандинавские стандарты системы здравоохранения Норвегии

Королевство Норвегия – государство в Северной Европе, занимающее западную и северную части Скандинавского полуострова и часть арктического архипелага Шпицберген. Норвегия – страна, которая может служить эталоном разумной во всех отношениях политики.
Качество и доступность медицинских услуг в Скандинавии, и в Норвегии в частности, известны во всем мире. Скандинавские страны нередко в шутку называют «странами победившего социализма», и в этой шутке есть доля истины. Действительно, основным принципом норвежской медицины является обеспечение медицинским обслуживанием всех жителей страны независимо от их социального статуса и толщины кошелька.

Норвежская система здравоохранения постоянно развивается и реформируется. Первые государственные лечебные учреждения были основаны здесь в XVIII веке, а специализированные клиники и психиатрические лечебницы появились только к концу XIX века. На сегодня в норвежском здравоохранении работает 420 тыс. человек, средняя зарплата по отрасли составляет около 3,5 тыс. евро в месяц. Давно и прочно укоренившееся местное самоуправление продолжает развиваться: региональные и местные органы власти перебирают на себя все больше функций центральных властей.

Управление и структура системы
В структуре здравоохранения Норвегии выделяют три основных уровня, которые соответствуют трем уровням власти: центральный, региональный (19 фюльке) и местный (435 муниципалитетов). Чтобы избежать дублирования медицинских услуг, недавно в стране была отменена шведско-финская система оказания стационарной помощи, при которой она осуществлялась региональными властями. Страна была разделена на пять медико-территориальных округов, которыми управляют фюльке. За организацию медицинской помощи отвечают местные власти; на центральном уровне осуществляется только нормирование и надзор. Все постоянные жители Норвегии охвачены государственным страхованием. При этом здравоохранение в Норвегии финансируется государством. Правительство оплачивает большую часть стоимости медицинских услуг – примерно 95%. При беременности и родах помощь оказывается бесплатно.
Центральный уровень. К центральным органам управления здравоохранением относятся Министерство здравоохранения и социального обеспечения, Государственный институт общественного здоровья и Государственный совет по здравоохранению. Министерство отвечает за разработку политики в области здравоохранения, его законодательной базы и основных направлений развития, составление бюджета, планирование, организацию информационной сети. Государство координирует деятельность Института общественного здоровья и некоторых других научных и профилактических учреждений. Государственный совет по здравоохранению – независимая профессиональная организация, которая совместно со службами здравоохранения фюльке занимается надзором и обеспечивает соответствие медицинского обслуживания нормам качества и законам. На общенациональном уровне оказывается высокоспециализированная помощь (например, лечение редких заболеваний, трансплантация органов).
Региональный уровень. На этом уровне оказывается госпитальная и консультативная помощь. В поликлинических отделениях проводятся консультации специалистов для пациентов с направлениями от врача общей практики и оказывается специализированная госпитальная помощь в больницах. Чтобы высокоспециализированная медицинская помощь была эффективной и рентабельной, с 1974 г. страну разделили на пять медико-территориальных округов, в каждом из которых был учрежден окружной комитет здравоохранения. В начале 1990-х гг. государство решило расширить их обязанности: начиная с 2000 г. каждый округ обязан предоставлять в Министерство здравоохранения свой долговременный план развития здравоохранения в соответствии с основными направлениями государственной политики в этой сфере.
Местный уровень. На 435 муниципалитетов страны возложены финансирование и организация первичной медицинской помощи и медико-социального обслуживания.
Обычно в муниципалитете имеются три отдела: медицинской помощи, патронажа и ухода на дому, социального обеспечения. Чтобы медицинские и социальные службы соответствовали потребностям населения, в 1986 г. муниципалитетам было предоставлено право самим определять приоритетные направления в их финансировании и организации.
К этому уровню относятся все разновидности оказания первичной медицинской помощи врачом общей практики. Сюда входят медицинский центр, дом для долечивания пациентов и дом для пожилых людей, нуждающихся в уходе. В медицинском центре находятся 1-2 врача-терапевта, физиотерапевт, медсестры и акушерки. При первичном обращении пациента консультирует врач общей практики. Здесь осуществляется наблюдение за больными и проходит период долечивания пациентов физиотерапевтом. В медицинском центре проводится наблюдение за детьми, беременными, вакцинация. При необходимости пациент направляется в областное медицинское учреждение.

Особенности финансирования медицины
Отличительные черты норвежского здравоохранения – финансирование преимущественно за счет налогов, которые являются самыми высокими в мире и составляют около 50% доходов населения, преобладание государственного сектора и небольшая доля платных медицинских услуг. Медицинской помощью обеспечены все постоянные жители Норвегии. Государство оплачивает им и лечебные путевки на любой курорт. Финансирование обеспечивают центральные, региональные и местные органы власти (муниципалитеты имеют право вводить местные налоги в дополнение к общегосударственным), а также государственная система страхования.
Местные органы власти получают государственное финансирование в соответствии с численностью населения. Местные службы здравоохранения получают средства из государственного бюджета (общие и целевые субсидии), государственной системы страхования (страховые компенсации) и от населения (платные услуги). Хотя государство напрямую не влияет на распределение средств, на практике самостоятельность местных органов власти ограничена устанавливаемыми им нормативами и финансовой политикой.
В 1997 г. доля фюльке в финансировании здравоохранения сократилась и составляла менее 30%, в то время как доля правительственных расходов к концу 1990-х гг. увеличилась до 50%. Поскольку много больных лечится вне своих фюльке, существует перекрестная система оплаты: фюльке, где проживает больной, возмещает затраты тому фюльке, в котором этот больной лечился. Государственная система страхования финансирует здравоохранение примерно на 17,9% (покрывает расходы на лекарственные средства и транспортировку больных, оплачивает услуги работающих по договорам врачей частной практики). Врачи получают оклад от муниципалитета, а также оплату от пациентов, которая может составлять до 70% дохода семейного врача. В случае необходимости семейный врач направляет пациента к узкому специалисту. В этом случае оплата производится за счет больничной кассы.
Введенное в 1980 г. финансирование на основе глобального бюджета вынудило некоторые фюльке и больницы сузить сферу деятельности из-за бюджетных ограничений. Большие очереди на госпитализацию заставили принять в 1997 г. нынешнюю схему финансирования, в которой учитывается объем предоставленных больницей услуг. Основная цель нововведения – повысить эффективность и рентабельность работы больниц. Хотя введение новой системы финансирования было добровольным, к 1999 г. на нее перешли все фюльке, за исключением одного.
Добровольное страхование в Норвегии развито слабо. Главный источник дополнительных финансовых поступлений – платные медицинские услуги. Визит к специалисту в амбулаторное отделение больницы обходится минимум в 19 евро. Кроме того, в таких отделениях больные оплачивают часть стоимости лабораторных и рентгенологических исследований, некоторых лекарственных средств. Доплата взимается за лечение у врачей общей практики, специалистов, работающих вне больниц, и психотерапевтов, за некоторые лекарственные средства и связанные с обследованием и лечением транспортные расходы. Доплата за медицинские услуги составляет около 10% затрат на здравоохранение. В начале 1980-х гг. введен предельный уровень расходов граждан на платные медицинские услуги, включая лекарственные средства, первичную и амбулаторную медицинскую помощь. Отдельные группы населения и пациенты с некоторыми заболеваниями освобождены от доплаты.

Уровни оказания медицинской помощи
Первичное медицинское обслуживание. Муниципалитеты отвечают за первичное медицинское обслуживание, включая профилактику и укрепление здоровья, диагностические и лечебные вмешательства, реабилитацию и длительный уход. Муниципальный совет утверждает план развития здравоохранения в соответствии с потребностями проживающего на его территории населения. Объем финансирования здравоохранения местные власти определяют сами, а список медицинских служб, которые они обязаны иметь, установлен Законом о здравоохранении и полномочиях местных властей. В каждом фюльке есть чиновник, занимающийся надзором за этими службами. Существует также семь специализированных медико-административных учреждений, подчиненных Министерству здравоохранения, которые предоставляют экспертные заключения. Государственные профилактические программы, например по раннему выявлению рака молочной железы и рака шейки матки, реализуются под руководством соответствующих специализированных учреждений. Ведущую роль в первичном медицинском обслуживании играют врачи общей практики, в большинстве своем объединенные в группы по 2-6 человек с помощниками, число которых зависит от средств, выделяемых муниципалитетом. Как правило, врачи общей практики специализируются в области общей или семейной медицины. Большинство врачей общей практики – муниципальные служащие или частнопрактикующие врачи, работающие по договору с муниципалитетами.
В выборе врача общей практики больные ничем не ограничены. Пациент имеет право два раза в год выбирать себе врача. Лечиться у физиотерапевтов и мануальных терапевтов можно без направления врача, но такое лечение обойдется дороже, поскольку оно не покрывается государственным страхованием. Врачи-специалисты получают плату за услуги из средств государственного страхования только в том случае, если больного направил к ним врач общей практики. В последнее время требования к врачам общей практики возросли. Во-первых, сократилось число больничных коек и продолжительность пребывания в стационаре. Исходя из этого, совершенствование работы врачей общей практики стало одной из первоочередных задач. С этой целью в 1997 г. по всей стране ввели официальную регистрацию принятых врачом больных, а его доходы стали зависеть не только от численности обслуживаемого населения, но и от оказанных медицинских услуг.
Специализированное медицинское обслуживание. С 1969 г. за планирование, финансирование и организацию специализированного медицинского обслуживания (больницы общего профиля, психиатрические клиники, лабораторные и другие специализированные медицинские службы, стоматологические клиники для взрослых) отвечают фюльке. В организации и управлении стационарной помощью фюльке довольно самостоятельны. В каждом из пяти медико-территориальных округов Норвегии имеется окружная больница, оказывающая высокоспециализированную медицинскую помощь. Все окружные больницы служат учебными базами; четыре из них принадлежат фюльке, пятая – общегосударственная. Несколько больниц принадлежат добровольным организациям, но статус этих больниц практически не отличается от статуса государственных. Сегмент частной практики незначителен. Норвежские законы строго ограничивают деятельность частных больниц, в которых проводится большинство лабораторных и рентгенологических исследований. Имеется также около 30 частных лабораторий и других учреждений, занимающихся диагностическими исследованиями. Частные учреждения финансируются государственным страхованием.
Благодаря усилению роли амбулаторной помощи и развитию дневных стационаров средняя продолжительность госпитализации сокращается. Средняя занятость койки в Норвегии выше, чем во многих других европейских странах, в то время как уровень использования стационарного лечения относительно низок. В последнее десятилетие самой неотложной задачей в сфере здравоохранения были очереди на стационарное лечение. Эту задачу пытались решить разными способами. Сейчас положение несколько улучшилось.
Часть территории Норвегии, особенно север и острова, расположенные в Северном море, выделенные в пятый регион, имеют очень низкую плотность населения и относительно слабую транспортную инфраструктуру. Особое внимание в этом регионе уделяется развитию телемедицины, то есть дистанционным методам консультирования и диагностирования с использованием самых современных телекоммуникационных технологий, в частности видеоконференций. Нуждающихся в помощи людей перевозят к месту оказания медицинской помощи на вертолетах или самолетах.
Медико-социальное обслуживание. Социальные услуги в Норвегии оказываются в соответствии с децентрализованной моделью. Государство несет ответственность за формирование политики, обучение персонала и формирование законодательной базы, а муниципалитеты – за предоставление услуг. Последние в основном получают средства за услуги через субсидии от государства. Для некоторых сфер, которым уделяется особое внимание, муниципалитеты получают «целевые» гранты. Это, например, услуги для пожилых людей или меры, направленные на то, чтобы люди с психическими расстройствами могли жить в собственных домах с адаптацией услуг, а также участвовать в работе и организации досуга.
Примеры социальных услуг:
– практическая помощь людям, нуждающимся в ней по причине инвалидности, пожилого возраста и др.;
– чрезвычайная помощь людям и семьям, имеющим комплексные потребности в уходе;
– поддержка людей, которым необходима помощь в организации досуга и установлении контактов с другими лицами;
– услуги приюта.
Услуги по лечению алкоголизма и наркомании являются составной частью медицинских услуг.
Кроме того, муниципалитеты несут ответственность за предотвращение социальных проблем. Преимущественно они обеспечивают все социальные услуги самостоятельно, однако в некоторых случаях муниципалитеты покупают услуги у частных организаций, в частности у многих гуманитарных и религиозных организаций относительно организации предоставления услуг для пожилых людей, инвалидов, людей, зависимых от алкоголя и наркотиков. Кроме того, в течение последних нескольких лет многие коммерческие организации стали предлагать такие услуги, как уход за пожилыми людьми и инвалидами, а также полный рабочий день ухода или дневной уход за людьми, которые имеют комплексные потребности в медико-социальной помощи.

Хронология реформ
Реформы 1990-х гг. в основном были направлены на повышение эффективности и доступности медицинского обслуживания и уменьшение очередей на госпитализацию. В 1993 г. был установлен (а в 1998 г. расширен) список базовых цен на лекарственные средства. В конце 1990-х гг. изменились схема финансирования больниц и условия оплаты труда частнопрактикующих врачей. В 1998-1999 гг. принят целый ряд законов, некоторые из них заслуживают особого внимания. Во-первых, на окружные комитеты здравоохранения была возложена обязанность по планированию развития здравоохранения в своем округе. Во-вторых, согласно Закону о специализированном медицинском обслуживании, психиатрические службы были объединены с другими медицинскими службами, а организация длительного ухода за больными с психическими расстройствами возложена на муниципалитеты. В-третьих, были узаконены такие права больных, как право на выбор больницы, предоставление консультации специалиста не позднее 30 рабочих дней после получения направления от врача общей практики, на консультацию еще одного врача. Больные, которым требуется длительное комплексное лечение, имеют право на индивидуальный план медицинского обслуживания, позволяющий координировать действия разных служб. Весной 2000 г. введена система регистрации больных в учреждениях первичной медицинской помощи. Помимо всего прочего, эта система позволила гражданам менять личного врача и при желании получать консультацию другого врача общей практики. Недавняя реформа повлекла за собой объединение национальной системы страхования и национальной службы занятости – NAV. Эта реформа предполагает создание муниципальных управлений, ответственных за предоставление государственной услуги, связанной с национальным страхованием и занятостью населения. В будущем предполагается снять ограничения с аптечной сети, чтобы усилить конкуренцию в розничной торговле лекарственными средствами; предоставить больницам большую самостоятельность в вопросах организации и управления.

Проблемы и перспективы
К негативному моменту системы здравоохранения Норвегии можно отнести слишком большие по вместительности больницы, что не способствует лучшим условиям пребывания в них больных. В общем, здравоохранение Норвегии достигло больших успехов с момента начала его реформирования, но в будущем ему предстоит решать новые задачи. Например, сочетать децентрализацию здравоохранения с государственным регулированием, гарантирующим общедоступность медицинской помощи. Для решения этой задачи выбраны следующие направления реформ: сокращение очередей на госпитализацию, особенно для некоторых категорий больных; усиление планирования на уровне медико-территориальных округов; надзор за официальной регистрацией больных в системе первичного медицинского обслуживания. Кроме того, в будущем предполагается ввести новые методы управления больницами и новые формы владения ими, обеспечить медицинскими кадрами все районы страны, четко разделить функции центральных властей и фюльке в финансировании больниц.

Подготовил Андрей Мартынович

Номер: № 22 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"