27 березня, 2015

Выбор ингибитора АПФ в терапии острого инфаркта миокарда

О назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в первые сутки после развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) рассказал заведующий отделом реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, член правления Европейского общества кардиологов, руководитель рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

– Проводилась ли в ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины сравнительная оценка эффективности различных ИАПФ у больных с ОИМ?
– В нашем институте изучалась эффективность применения различных ИАПФ с первых суток ОИМ для профилактики ранней дилатации ЛЖ. В результате было установлено, что эффективность ИАПФ, отличающихся по длительности действия, тропности, влиянию на тканевую РААС, в профилактике патологического раннего ремоделирования полости ЛЖ тоже различна. Эффекты каптоприла и эналаприла были практически сопоставимы. Периндоприл достоверно отличался от каптоприла и эналаприла как по влиянию на средние показатели конечного диастолического индекса, так и по предупреждению развития дисфункции ЛЖ.

– Какое место в терапии ОИМ занимает ИАПФ периндоприл?
– Несмотря на большое количество ИАПФ, зарегистрированных на украинском фармацевтическом рынке, в последние годы в лечении пациентов с ОИМ все шире стали применять периндоприл (Престариум^®). В значительной степени это обусловлено как выбором самих врачей, так и существующими на сегодня данными доказательной медицины.
В условиях нестабильности гемодинамики, гипотензии разной степени выраженности в острой фазе ОИМ важно остановить выбор на препаратах, применение которых не приведет к дальнейшему снижению артериального давления (АД) и дестабилизации состояния, но будет препятствовать реализации патогенетических механизмов развития и/или прогрессирования сердечной недостаточности (СН), предупреждению повторных эпизодов ишемии и коронарного тромбоза. С этой целью в клинической практике мы используем Престариум^® в минимальной дозе 2,5 мг уже в первые часы ОИМ, когда пациент поступает в блок интенсивной терапии. Если показатели АД остаются без изменений, спустя 2 ч целесообразно повторить прием той же дозы препарата. Дальнейшая тактика выбора дозы зависит от уровня АД. Безусловно, при гипертензивных кризах мы назначаем более сильные антигипертензивные средства.
Следует подчеркнуть, что при наличии артериальной гипертензии в анамнезе и повышенном давлении в блоке реанимации мы используем более высокие дозы (до 10 мг) уже на 2-3-и сутки ОИМ. Прием Престариума на протяжении 2-3 нед после перенесенного ОИМ в сочетании с другими препаратами (бета-блокаторами, нитратами) вызывает достаточно выраженное антигипертензивное действие, которое способно обеспечить достижение целевого уровня АД. С другой стороны, результаты исследования EUROPA доказывают преимущества длительного применения периндоприла у больных после перенесенного ОИМ. Это обусловливает необходимость назначения препарата в более ранние сроки, чтобы после выписки из стационара больной уже получал целевую дозу лекарственного средства и мог принимать его дальше без риска осложнений.
Особое значение сегодня приобретает и лечение больных ОИМ с сопутствующим сахарным диабетом, для которого ИАПФ являются средством патогенетической терапии. В последнее время количество больных с сахарным диабетом увеличивается, при этом они, как правило, имеют преклонный возраст. С учетом этого важно назначать препараты с хорошим профилем переносимости. Кроме того, известны дополнительные метаболические эффекты периндоприла, которые делают его привлекательным для раннего назначения. Поэтому в нашей практике мы применяем этот препарат у достаточно большого процента больных и преимущественно с первых суток развития ОИМ.

– То есть метаболические эффекты препарата Престариум^® для пациента настолько важны, что назначение именно этого препарата из класса ИАПФ вы считаете наиболее эффективным?
– Достоверно известно, что назначение периндоприла улучшает прогноз у больных с разными по степени тяжести формами ишемической болезни сердца (ИБС) не только путем снижения АД, но и посредством воздействия на гуморальные механизмы, состояние эндотелия сосудов. Это обусловливает выбор периндоприла для лечения всех пациентов с ИБС независимо от уровня АД. Клинический опыт подсказывает, что пациенты более привержены в дальнейшем к той терапии, которая назначается в экстренной ситуации. Для нас важно, чтобы и в дальнейшем, после выписки из стационара, пациент продолжал принимать препарат. От этого напрямую зависит прогноз для больных, перенесших ОИМ.

– Когда, на Ваш взгляд, целесообразно достигать уровня целевой дозы?
– Это не является задачей терапии в остром периоде. В реаниматологической практике часто возникают ситуации, когда мы вынуждены использовать субтерапевтические дозы препаратов, и это полностью оправданный подход. Представьте такую клиническую ситуацию. У пациента ОИМ, симптомы выраженной сердечной недостаточности, систолическое АД 95 мм рт. ст.; эхокардиографически определяется гиперкинез периинфарктной зоны и одновременное снижение сократительной функции сердца; угроза формирования аневризмы, разрыва стенки желудочка очень высока. В этой ситуации мы налаживаем внутривенный доступ и вводим бета-блокатор в 1/5 стандартной дозы. Несмотря на то что замедления ритма сердца и АД в такой дозе не происходит, гиперкинез периинфарктной зоны устраняется. С другой стороны, назначение бета-блокатора в целевой дозе в первые сутки ОИМ действительно может привести к сердечной недостаточности.
Аналогичный подход к применению при ОИМ ИАПФ периндоприла. Обычно мы ограничиваемся назначением 2,5 мг в первые сутки. Но даже при применении небольших доз периндоприл эффективен для профилактики ранней постинфарктной дилатации левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с обширным ОИМ. Как я уже отмечал, препарат хорошо переносится больными старшего возраста, у которых уровень систолического АД гораздо лабильнее и зачастую ответной реакцией на введение антигипертензивного средства является коллапс. По этой причине у пациентов старших возрастных групп Престариум^® может быть препаратом выбора. Его применение позволит предотвратить гипоперфузию жизненно важных органов, неизбежную при коллаптоидных состояниях.
Ренопротекторные свойства периндоприла делают его незаменимым при длительном лечении больных с сопутствующим сахарным диабетом. Сегодня доказано, что важным аспектом терапии пациентов с ОИМ является нефропротекция, ведь альбуминурия не только отражает функциональное состояние почек, но и расценивается как прогностический признак неблагоприятного течения раннего и отдаленного периода после перенесенного ОИМ.
В период реабилитации, когда режим двигательной активности постепенно расширяют, стремление достичь целевых доз с клинической точки зрения тоже не всегда оправдано. Механизмы регуляции АД еще не полностью восстановлены, и повышение дозы препарата может привести к гипотензивным состояниям по типу ортостатического коллапса. С другой стороны, чрезмерное снижение АД у пожилых больных ОИМ с сохраняющимися гемодинамически значимыми стенозами коронарных, почечных и мозговых артерий может ограничить доставку кислорода к тканям с развитием манифестной или скрытой ишемии миокарда, прогрессированию дисфункции почек, когнитивным и вегетативным нарушениям. Следовательно, необходимо соотносить намерение повысить дозу до целевой с реальной индивидуальной переносимостью проводимой комбинированной терапии, учитывая показатели АД, переносимость физической нагрузки, лабораторно-инструментальные данные.

– Каковы дополнительные эффекты препарата? Характерны ли они для всего класса ИАПФ?
– Кроме предупреждения развития ранней постинфарктной дилатации, в рандомизированных исследованиях доказаны антиатеросклеротический, антитромботический и антиапоптотический эффекты Престариума. Своими дополнительными свойствами он обязан высокой аффинности к АПФ и тканевой специфичности. Непосредственная блокада тканевого АПФ предотвращает тканевые и органные нарушения, связанные с гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Препарат снижает расщепление брадикинина с последующим усилением выброса NO и эндотелийзависимого гиперполяризующего фактора. Вероятно, блокада распада брадикинина характерна для всего класса препаратов, но данные исследований по изучению усиления вазодилатирующего эффекта брадикинина имеются только относительно периндоприла. Усиление сосудорасширяющего действия объясняется также влиянием периндоприла на обмен ацетилхолина. Таким образом, Престариум^® усиливает эндотелийзависимую релаксацию гладкомышечных клеток, что приводит к нормализации функции эндотелия коронарных артерий, улучшению тканевой перфузии. Профессор кардиологии из университета Феррары (Италия) Роберто Феррари (нынешний президент Европейского общества кардиологов) во время своего визита в г. Киев в 2006 г. представил результаты исследования EUROPA, отмечая их особую важность в связи с раскрытием некоторых механизмов влияния Престариума на прогрессирование ИБС. Естественно, нельзя автоматически приписывать наличие этих эффектов всем препаратам класса ИАПФ, так как это не имеет соответствующей доказательной базы.

– Насколько выражено противоишемическое действие Престариума по сравнению с другими препаратами класса ИАПФ?
– Противоишемический и антиангинальный эффекты Престариума, скорее всего, достигаются за счет предотвращения постинфарктной дилатации ЛЖ и его оптимального гемодинамического ремоделирования. Известно, что при одинаковой степени стеноза коронарной артерии болевые ощущения обычно более выражены у пациента с дилатацией ЛЖ (при отсутствии диабетической нейропатии). В этом случае потребность миокарда в кислороде при физической нагрузке возрастает, а условия доставки ухудшаются. Соответственно, ишемические изменения в миокарде ЛЖ тоже будут более значительны. Таким образом, препарат способен обеспечить вторичный гемодинамически обусловленный противоишемический эффект. Именно благодаря оптимальному гемодинамическому ремоделированию увеличивается толерантность к физической нагрузке у пациентов с ИБС, в том числе перенесших ОИМ, через 3, 6 и 12 мес терапии периндоприлом.

Подготовила Алена Бугаева

Номер: № 22 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"