27 березня, 2015

Новые возможности гиполипидемической терапии в лечении пациентов высокого кардиоваскулярного риска

21 октября в г. Ирпене состоялся круглый стол «Сердечно-сосудистый риск и возможности его снижения у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа – роль фенофибратов», организованный фармацевтической компанией «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ», в котором приняли участие врачи-терапевты, кардиологи и эндокринологи из разных регионов нашей страны. На форуме были заслушаны доклады, посвященные проблеме применения гиполипидемической терапии как одного из подходов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

В своем выступлении директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко остановился на современных подходах к профилактике и лечению кардиоваскулярных заболеваний.
– В настоящее время сердечно-сосудистая патология занимает лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и смертности населения Украины. В связи с этим особую актуальность приобретают профилактика и ранняя диагностика этих заболеваний с целью предотвращения кардиоваскулярных и церебральных катастроф, снижения смертности и инвалидизации.
Современная стратегия профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний основывается на данных сердечно-сосудистого континуума, который отражает прогрессирование кардиоваскулярной патологии от факторов риска до субклинических поражений органов-мишеней, а в дальнейшем – манифестации заболевания, что в конечном итоге приводит к развитию сердечно-сосудистых катастроф или хронической сердечной недостаточности и смерти больных.
Если на ранних этапах можно предупредить развитие заболевания либо добиться регресса поражений, то на поздних его стадиях можно лишь замедлить прогрессирование патологического процесса и снизить риск возникновения осложнений.
Исходя из этого, в современных рекомендациях ESH/ESС (2007) особое внимание уделено воздействию на факторы риска развития кардиоваскулярной патологии, наиболее значимыми из которых являются артериальная гипертензия (АГ), курение, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет (СД).
По данным ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, у 5,9% населения диагностируется АГ, у 50,6% – дислипидемия, у 17,8% – ожирение. При этом у 33,9% отмечается один фактор риска, у 28,2% – два, у 22,6% – три и более. Следует помнить, что наличие нескольких факторов риска приводит к существенному повышению суммарного кардиоваскулярного риска.
В связи с этим в кардиологической практике используется термин «малосимптомные пациенты высокого кардиоваскулярного риска», у которых отсутствуют клинические проявления ишемической болезни сердца (ИБС), однако имеется один или несколько факторов риска ее развития. К данной категории относятся пациенты с сочетанием АГ и метаболического синдрома, АГ и субклинического поражения органов-мишеней, АГ и СД 2 типа и др.
У таких пациентов должно осуществляться комплексное воздействие с коррекцией всех существующих факторов риска. Помимо медикаментозной терапии, комплекс мероприятий должен включать рекомендации по модификации образа жизни, что предполагает диетотерапию, отказ от вредных привычек, увеличение физических нагрузок.
Поскольку в настоящее время АГ признана наиболее значимым фактором риска развития кардиоваскулярной патологии, особое внимание следует уделять поддержанию целевого уровня артериального давления (АД) (140/90 мм рт. ст. – в общей популяции, 130/80 мм рт. ст. – у пациентов высокого кардиоваскулярного риска) с использованием всего арсенала современных антигипертензивных препаратов.
Важную роль играют выявление поражения органов-мишеней и их своевременная коррекция. Критерии субклинических поражений органов-мишеней: со стороны сердца – ЭКГ- и ЭхоКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, расширение полости левого предсердия; сосудов – утолщение комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротической бляшки; почек – микроальбуминурия, повышение уровня креатинина плазмы. Пациенты с данными изменениями нуждаются в обследовании с применением наиболее современных инструментальных методов для определения дальнейшей тактики ведения.
Результаты многочисленных исследований показали эффективность ингибиторов АПФ (ИАПФ), антагонистов кальция, блокаторов рецепторов ангиотензина (сартанов) в коррекции гипертрофии левого желудочка; антагонистов кальция, ИАПФ, статинов и фибратов – в воздействии на субклинические проявления атеросклероза; сартанов – на функцию почек.

Таким образом, лечение субклинических поражений органов-мишеней при АГ должно включать препараты, уменьшающие гипертрофию левого желудочка, положительно влияющие на состояние сосудистой стенки при бессимптомном атеросклерозе, нормализующие функцию почек. Больным высокого кардиоваскулярного риска с АГ необходимо обязательно назначать гиполипидемические препараты.

В процессе лечения этой категории пациентов важно не создавать дополнительных факторов риска. Так, комбинированное применение b-блокаторов и диуретиков существенно повышает риск развития СД 2 типа и противопоказано у пациентов с СД 2 типа или высоким риском его развития.
В настоящее время очень мало внимания уделяется проблеме дислипидемии. Это состояние редко диагностируется, но в то же время является значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. По эпидемиологическим данным, у 70% населения нашей страны отмечают нарушения в липидном профиле с повышением атерогенных фракций липопротеидов. Показано, что в США за период с 1971 по 2000 год 10% снижение уровня общего холестерина привело к 30% уменьшению всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний.
Многочисленные исследования показали эффективность статинов в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у разных групп, в первую очередь у пациентов с высоким риском развития этой патологии. Метаанализ исследований, опубликованный в 2005 г., продемонстрировал, что прием статинов приводит к снижению общей смертности на 12%, сердечно-сосудистой смертности – на 17%, риска развития инфаркта миокарда (ИМ) – на 28%, необходимости реваскуляризации – на 24%, риска развития инсульта, в том числе у пациентов с нормальным уровнем холестерина, – на 17%.
Исходя из этого, статины обязательно должны включаться в схемы лечения пациентов высокого кардиоваскулярного риска.
В настоящее время активно изучается возможность применения фибратов у данной категории больных. Так, в исследовании DAIS было показано, что применение фенофибрата у больных СД 2 типа способствует достоверному замедлению прогрессирования атеросклероза на 42% по ангиографическим данным. При этом отмечалось снижение уровня триглицеридов (ТГ) на 29% и повышение холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 6%, что свидетельствует о высокой эффективности данного препарата и возможности его активного внедрения в клиническую практику.
В заключение следует отметить, что в лечении пациентов следует ориентироваться на международные стандарты, а также на государственные программы по профилактике АГ, коррекции дислипидемии, предупреждению и лечению сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, что позволит максимально снизить риск развития кардиоваскулярной патологии и смерти.

Ректор Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, академик АМН Украины Георгий Викторович Дзяк в своем выступлении проанализировал современные подходы к лечению дислипидемий.
– Хочу обратить внимание на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране. Я думаю, что не зря в этом ряду стоит 1,5 млн больных СД 2 типа, который сопровождается диабетической кардиомиопатией.
Показатель сердечно-сосудистой заболеваемости в нашей стране очень высокий. Число больных превышает 24 млн при общей численности населения 46 млн, из которых 18% составляют дети. При этом чем старше будет становиться население Украины, тем выше будет распространенность кардиоваскулярной патологии. И об этом следует серьезно задуматься.
Сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с атеросклерозом, – одна из наиболее частых причин заболеваемости, временной и стойкой утраты трудоспособности и смерти людей в нашей стране.
По данным Ю.Н. Сиренко, в 2007 г. в Украине было зарегистрировано 8 298 062 больных ИБС, 11 340 580 – АГ, 1,5 млн – СД 2 типа. В целом в 2007 г. число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в нашей стране достигло 24 531 427 человек, что составляет более половины взрослого населения. При этом распространенность кардиоваскулярной патологии существенно увеличивается с возрастом.
Основой успешной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний являются своевременное выявление и коррекция факторов риска их развития у пациентов, а также определение суммарного кардиоваскулярного риска.
На сегодня основными факторами риска развития и дальнейшего прогрессирования ИБС считают возраст старше 45 лет для мужчин и 55 – для женщин, повышение общего ХС, ХС ЛПНП, снижение ХС ЛПВП, наличие СД 2 типа, АГ, раннее начало ИБС у родственников. В последнее время самостоятельным фактором риска развития ИБС признана гипертриглицеридемия, которая ассоциируется с более ранним развитием атеросклероза. Данные метаанализа ряда исследований показали, что повышение уровня ТГ на 1 ммоль/л увеличивает риск развития ИБС на 76% у женщин и на 32% – у мужчин, после учета поправки на уровень ХС ЛПВП – на 37 и 14% соответственно.
Повышению уровня ТГ способствуют ожирение, гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем, гиперуглеводная диета. Аналогичный эффект оказывает сочетание у пациентов некоторых заболеваний (СД, хроническая почечная недостаточность (ХПН) и др.), влияние некоторых препаратов (глюкокортикостероиды, высокие дозы b-блокаторов), генетические нарушения (гиперлипидемии, гипертриглицеридемии).
В настоящее время у каждого пациента, обращающегося в поликлинику, следует определять индивидуальный кардиоваскулярный риск с помощью шкалы SCORE. В то же время наши исследования показали, что это делают только 50% врачей, остальные не определяют его вследствие отсутствия инструмента по расчету данного показателя. Кроме того, каждый пятый больной не получал от врача никаких рекомендаций по коррекции факторов риска. 60% врачей усматривают причину высокой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в пациентах в связи с их низкой приверженностью к лечению.
При оценке показателей липидного обмена необходимо ориентироваться на регламентированные европейскими рекомендациями целевые уровни. Данные исследования по изучению информированности врачей о нормативах содержания общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ показали, что большинство врачей их не знает.
В настоящее время в качестве гиполипидемической терапии применяют препараты двух классов – статины и фибраты. Наиболее изученными на сегодня являются статины.

Выступление директора Института клинической химии и патобиохимии медицинского университета г. Магдебурга, профессора Klaus Luley было посвящено использованию гиполипидемической терапии у пациентов с СД 2 типа.
– СД 2 типа является актуальной проблемой современной медицины, что связано с высокой распространенностью этого заболевания в мире, частым развитием макро- и микрососудистых осложнений, приводящих к стойкой утрате трудоспособности и смерти больных. Следует помнить, что на момент установления диагноза СД 2 типа более чем у 50% пациентов диагностируют одно или несколько его осложнений.
Если говорить о микрососудистых осложнениях, то на момент установления диагноза СД 2 типа у 20% пациентов отмечается микроальбуминурия, у 25-46% развивается клинически определяемая нефропатия – основная причина развития ХПН во многих странах мира. Так, в структуре причин ХПН в США СД 2 типа составляет 43,2%. У 20% пациентов с впервые диагностированным СД 2 типа отмечается ретинопатия, у 60% она развивается в течение следующих 20 лет. Достаточно часто у больных СД диагностируется нейропатия.
По данным масштабного проспективного исследования в области СД 2 типа UKPDS, наиболее значимыми факторами риска развития ИБС у пациентов с СД 2 типа являются повышенная концентрация ХС ЛПНП, снижение ХС ЛПВП, гипергликемия, АГ и курение. В связи с этим лечение пациентов с СД 2 типа должно быть комплексным, направленным на коррекцию всех факторов риска с целью предупреждения развития осложнений. Важное место в лечении СД 2 типа занимает применение препаратов, влияющих на липидный обмен.
По современным представлениям, у больных СД 2 типа отмечают более раннее, чем в общей популяции, начало и более агрессивное течение атеросклероза, что связано с комплексом метаболических изменений, нарушением окислительных процессов, эндотелиальной дисфункцией, развитием воспалительных процессов и тромботических нарушений.
В основе патогенеза дислипидемии при СД 2 типа лежит усиленный транспорт свободных жирных кислот в печень, где они служат субстратом для образования атерогенных липопротеидов. Одновременно снижается активность липопротеидлипазы, которая расщепляет липопротеиды, насыщенные триглицеридами, что приводит к повышению уровней ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ в плазме крови, что в свою очередь способствует развитию атеросклероза.
Результаты крупных многоцентровых рандомизированных плацебо контролируемых исследований убедительно показывают эффективность статинов в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных СД 2 типа при первичной и вторичной профилактике.
В данном аспекте показательны результаты исследования CARDS, в котором принимали участие 2838 пациентов с СД без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе. В ходе исследования было получено снижение кардиоваскулярной смертности на 37%, инсультов – на 48% и смертности от всех причин – на 27% при приеме аторвастатина по сравнению с плацебо. При этом положительный эффект терапии не зависел от пола, возраста и показателей липидного профиля.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют об эффективности применения статинов у пациентов с СД 2 типа в плане снижения риска развития кардиоваскулярной патологии.

В настоящее время все больше исследований посвящается изучению эффективности и безопасности применения в клинической практике, в частности у пациентов с СД, фибратов, которые по влиянию на уровень общего холестерина и ХС ЛПНП несколько уступают статинам, но превосходят их по влиянию на уровни ТГ и ХС ЛПВП.
Наиболее современным представителем этой группы препаратов является фенофибрат (Трайкор), который обладает доказанной эффективностью и безопасностью.
Фенофибрат является производным веществом фиброевой кислоты. Его действие на липидный профиль, которое отмечали у человека, опосредовано активацией рецепторов PPАRa.
Через активацию PPАRa фенофибрат повышает интенсивность липолиза и выведение из плазмы крови частиц, богатых ТГ, путем активации липопротеиновой липазы и уменьшения образования апопротеина СIII. Активация PPАRa также обусловливает увеличение синтеза апопротеинов АI и АII.
Вышеупомянутые эффекты фенофибрата на ЛП приводят к уменьшению фракций ЛПОНП и ЛПНП, которые содержат апопротеин В, и увеличению фракции ЛПВП, которые содержат апопротеины АI и АII.
Кроме того, путем модификации синтеза и катаболизма фракции ЛПОНП фенофибрат увеличивает клиренс ЛПНП и уменьшает количество ЛПНП, уровень которых повышен при атерогенном липопротеиновом фенотипе, который часто отмечают у пациентов с риском ИБС. В одном из исследований по изучению эффективности фибратов VA-HIT было получено достоверное снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений на 24% (внезапная смерть + нефатальный ИМ + инсульт), в том числе у пациентов с СД 2 типа.
Первым и наиболее крупным многоцентровым рандомизированным плацебо контролируемым исследованием по изучению эффективности фенофибрата у пациентов с СД 2 типа стало клиническое испытание FIELD.
Под наблюдением находились 9795 пациентов с СД 2 типа, рандомизированных в группу фенофибрата (n=4895) и группу контроля. Длительность наблюдения составила 5 лет. В анамнезе у 78,3% участников исследования не было сердечно-сосудистых заболеваний, все получали комплексную терапию по поводу СД 2 типа.
Исследование показало высокую эффективность фенофибрата в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждении развития микрососудистых осложнений.
При оценке первичной конечной точки (нефатальный ИМ + смерть от ИБС) было получено снижение на 11%, уменьшение риска развития ИБС – на 25%, всех сердечно-сосудистых заболеваний – на 19%, нефатального ИМ – на 24% и необходимости реваскуляризации – на 21% при приеме фенофибрата по сравнению с контрольной группой.
При применении фенофибрата было получено достоверное 40% снижение нетравматической ампутации нижних конечностей. Прием фенофибрата привел к 79% снижению прогрессирования уже имеющейся у пациентов ретинопатии либо предупредил ее развитие. Было также получено выраженное замедление прогрессирования нефропатии.
В исследовании было показано положительное влияние фенофибрата на показатели липидного обмена. В процессе лечения уровень ХС ЛПВП увеличился на 5%; ХС ЛПНП снизился на 12%, общий холестерин – на 11%, ТГ – на 28,6%.
В группе фенофибрата была отмечена меньшая потребность в применении статинов (8 против 17% в группе сравнения). При изучении риска развития побочных эффектов была подтверждена высокая безопасность препарата.

Результаты исследований показали, что фенофибрат (Трайкор) является высокоэффективным и безопасным препаратом, своевременное применение которого позволяет предотвратить либо существенно снизить риск развития макро- и микрососудистых осложнений у больных СД 2 типа, что способствует снижению смертности и улучшению качества жизни этой категории больных.

Подготовила Наталия Овсиенко

Номер: № 22 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"