27 березня, 2015
Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет – проблемы и перспективы
Повышение распространенности сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистой патологии в последние годы принимает характер глобальной эпидемии. Ведущие специалисты из разных стран убеждены, что только полисистемный подход к решению этой задачи может увенчаться успехом.
СД и заболевания сердечно-сосудистой системы часто представляют собой две
стороны одной медали. Так, наиболее распространенной причиной смерти людей,
страдающих СД, является сердечно-сосудистая патология, а у многих пациентов,
обратившихся к кардиологу по поводу ишемической болезни сердца (ИБС),
впоследствии выявляют СД. Системный подход к проблеме позволит улучшить качество
диагностики и лечения в рамках единой медицинской помощи миллионам пациентов с
сочетанием сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. Закономерным шагом
в этом направлении стал круглый стол, собравший ведущих эндокринологов,
кардиологов и кардиохирургов Украины для обсуждения актуальных вопросов,
связанных с лечением этой группы пациентов.
О причинах развития ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с СД, а также о
методах профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений рассказал
директор Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко АМН
Украины, член-корреспондент НАН и АМН Украины, доктор медицинских наук,
профессор Николай Дмитриевич Тронько.
– Общеизвестно, что ИБС является одним из наиболее опасных, плохо
диагностируемых и поддающихся лечению осложнений СД. Риск развития ИБС у больных
СД в среднем в 2-4 раза выше, чем у пациентов без него, причем в старшей
возрастной популяции частота подобного осложнения выше приблизительно в 11 раз.
Говоря о патогенезе сердечно-сосудистых осложнений при СД, следует упомянуть о
такой распространенной в данной клинической ситуации патологии, как ранний
атеросклероз, который зачастую обусловлен наличием у таких больных «маркеров
атероматоза».
Особенности развития и течения ИБС у пациентов с СД:
· высокий уровень летальности у лиц с сердечно-сосудистыми осложнениями СД;
· высокая частота развития повторных инфарктов миокарда (согласно статистическим
данным, годовая летальность у таких пациентов в 2 раза выше, чем у перенесших ИМ,
но не страдающих СД);
· большая доля безболевых форм кардиоваскулярных ишемий, что затрудняет
своевременную постановку правильного диагноза и отсрочивает назначение
адекватного лечения, что, в свою очередь, увеличивает летальность;
· атеросклеротические бляшки в коронарных сосудах данной группы пациентов
локализованы диффузно, что объясняет масштабность зоны ишемии миокарда;
· стертость половых приоритетов в развитии сердечно-сосудистых осложнений у
пациентов с СД.
На сегодня специалисты особое внимание уделяют профилактике развития ССЗ:
контролю и коррекции гипергликемии, дислипидемии, артериального давления (АД) и
массы тела, отказу от курения, адекватной физической нагрузке. Для всех
указанных факторов международные общества кардиологов и эндокринологов
разработали четкие целевые значения, которых следует придерживаться в лечении
данной категории пациентов. Говоря о коррекции гипергликемии, не следует
забывать об определении уровня гликозилированного гемоглобина, поскольку во
многих международных исследованиях снижение этого показателя наблюдалось у
пациентов, у которых впоследствии развивались сердечно-сосудистые осложнения СД.
В этом вопросе необходимо придерживаться консенсуса, принятого в Копенгагене в
2006 г., согласно которому наиболее эффективными в лечении СД 2 типа являются
многоступенчатое назначение сахароснижающих препаратов и агрессивная терапия
инсулином при неэффективности предыдущего лечения. Относительно коррекции
артериальной гипертензии у пациентов с СД следует обратить внимание на то, что,
по некоторым данным, около 70-80% таких больных не знают о наличии у них
повышенного АД.
Таким образом, поражение сосудов у больных СД намного серьезнее, а клинические
проявления ИБС намного агрессивнее. Пациенты с комбинированной патологией СД и
ИБС хуже поддаются лечению, имеют достоверно больший процент смертности от ССЗ
по сравнению с пациентами с ИБС, но без СД. Все вышеперечисленное ставит перед
практикующими врачами сложный вопрос подбора оптимальных подходов к диагностике
и лечению этой группы пациентов.
Вопросам распространенности СД, прогнозу пациентов с этой патологией и проблемам
назначения гиполипидемических препаратов был посвящен доклад доктора медицинских
наук, профессора Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины Елены Ивановны Митченко.
– В настоящее время СД является одним из самых распространенных в мире
неинфекционных заболеваний. Говоря о смертности от этой патологии во всем мире,
хотелось бы акцентировать внимание на том, что с каждым годом она неуклонно
возрастает. Так, до 2000 г. общее число заболевших СД составляло около 200 млн
человек, а к 2025 г. их число предположительно возрастет от 350 до 500 млн.
СД 1 типа в среднем встречается в 10-20% случаев; как правило, им болеют дети и
молодые люди. СД 2 типа выявляется в 80-90% случаев и чаще наблюдается у лиц
зрелого и пожилого возраста. Половина пациентов с СД даже не подозревают о
наличии у них этого заболевания, а соответственно, и риска развития
кардиоваскулярных осложнений.
Опасными для жизни пациентов с СД являются как микро-, так и макроваскулярные
осложнения этого заболевания, но в патогенезе ИБС при СД огромную роль играют
именно составляющие метаболического синдрома: дислипидемия, артериальная
гипертензия, ожирение и нарушения углеводного обмена.
Говоря о дислипидемии у данной когорты пациентов, целесообразно напомнить
результаты исследования UKPDS, проведенного в Великобритании. При изучении
липидограмм мужчин и женщин, принимающих участие в данном исследовании, более «напряженный»
их профиль отмечался у пациентов с СД. У них наблюдалось прогностически
неблагоприятное повышение уровней холестерина, триглицеридов и липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП). В ходе исследования было показано, что липидограмма
пациентов с СД сопоставима с таковой у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).
Прогноз выживаемости пациентов, страдающих СД, аналогичен прогнозу больных,
перенесших ИМ. Летальность больных СД, перенесших ИМ, почти в 2 раза выше
таковой у пациентов, перенесших ИМ, но не страдающих СД. В группе пациентов с
комбинированной сердечно-сосудистой и эндокринологической патологией риск
развития острой коронарной недостаточности увеличивается почти в 2 раза.
Широко используемая в повседневной практике шкала SCORE не применима к когорте
больных ИБС и СД. На наш взгляд, для таких пациентов оптимальной является шкала
PROCAM, позволяющая определить риск развития ССЗ в течение ближайших десяти лет.
При оценке смертности от ССЗ в этой шкале учитывается гораздо больший спектр
предрасполагающих факторов, чем в SCORE: возраст, пол, курение, СД в анамнезе,
наличие эпизодов ИМ у ближайших родственников в возрасте до 60 лет, уровень
прогностически значимого холестерина и других показателей липидограммы.
Относительно стертости половых приоритетов в развитии сердечно-сосудистых
осложнений у пациентов с СД, данные Euro Heart Survey свидетельствуют, что
распространенность ССЗ и смертность от них у женщин составляет около 65%, что
почти в 2 раза больше, чем у мужчин (45%), и противоречит общепринятому мнению
по поводу этого вопроса.
В исследовании UKPDS было показано, что наиболее значимым предиктором развития
ИБС у больных СД является уровень ЛПНП. Так, повышение концентрации ЛПНП на 1
ммоль увеличивает риск развития ИБС на 57%, в то время как повышение
концентрации ЛПВП лишь на 0,1 ммоль увеличивает их протекторный
антиатеросклеротический эффект на 15%. Таким образом, пациентам группы риска
необходимо обязательно исследовать липидный профиль, особое внимание уделяя
уровням холестерина и ЛПНП, не забывая о том, что качество предлагаемого анализа
зависит от степени подготовленности пациента к его проведению. Больных следует
предупреждать о том, что перед проведением исследования им необходимо
воздержаться от приема пищи в течение 12 ч или хотя бы плотно не ужинать.
Несмотря на официальные эпидемиологические данные по гиперхолестеринемии в
Украине, реальное количество больных с данной патологией очень велико, о чем
косвенно можно судить по уровню смертности от ССЗ. Согласно последним данным,
наша страна занимает одно из первых мест по уровню смертности от ССЗ.
Эпидемиологические данные по степени распространенности гиперлипидемии в Украине
отличаются от общепринятых в мировой медицинской общественности. Так, в Украине
повышенным считается уровень холестерина 6,2 ммоль/л, в то время как в других
странах – >5 ммоль/л. Подтверждением этого являются результаты, полученные в
ходе проведенного в 2004-2007 гг. исследования в рамках программы по борьбе с
дислипидемией с участием 19 областных центров Украины и 4358 пациентов. При
оценке гиперхолестеринемии >5 ммоль/л у лиц, впервые обратившихся за помощью к
кардиологу, она наблюдалась в среднем у 60-70% пациентов, что почти в 2 раза
выше по сравнению с официальными эпидемиологическими данными.
Вопрос дислипидемии в нашей стране чрезвычайно актуален еще и потому, что
смертность пациентов от ССЗ ежегодно возрастает в геометрической прогрессии.
Таким образом, влияя на факторы риска развития ССЗ – дислипидемию, артериальную
гипертензию, курение, ожирение, – мы можем длительное время сохранять состояние
больного стабильным. Например, если такому больному снизить уровни АД и
холестерина на 10%, то риск развития основных сердечно-сосудистых осложнений у
него уменьшится на 45%.
Для коррекции дислипидемии и профилактики процессов атеросклероза в клинике
многих развитых стран широко используются препараты группы статинов. Частота
назначения этой группы лекарственных средств в различных странах существенно
отличается. Так, в США она составляет 95%, в большинстве европейских стран – до
60%, за исключением Польши (30%), в России – около 12%, а в Украине он
составляет только 1%. И это при том, что препараты данной группы должен получать
каждый пациент с ИБС и СД. Согласно результатам исследования CARDS, применение
статинов способствует снижению частоты сердечно-сосудистых событий на 37%,
частоты возникновения инсультов – на 48%, смертности от других причин – на 27%.
Немаловажным в лечении и профилактике пациентов с СД или метаболическим
синдромом и ИБС является достижение целевых значений глюкозы крови с помощью
медикаментозной терапии и модификации образа жизни.
Таким образом, на современном этапе важным является устранение факторов риска,
влияющих на развитие ССЗ у больных СД, путем модификации способа жизни,
назначения гиполипидемических, сахароснижающих, антигипертензивных,
антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов.
Вопросы коррекции гипергликемии у пациентов с СД и ИБС с точки зрения
эндокринолога поднял в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Борис
Никитич Маньковский.
– Больные СД входят в группы высокого и очень высокого риска развития ССЗ
независимо от наличия или отсутствия у них указаний на ранее перенесенные ССЗ, а
также клинических данных, свидетельствующих о поражении коронарных сосудов.
На сегодня прослеживается эпидемиологическая взаимосвязь между повышением у
пациентов уровня гликемии и риском развития ИМ и микрососудистых осложнений.
Этот факт был подтвержден многими клиническими исследованиями, в том числе и
UKPDS, в ходе которого была доказана прямо пропорциональная зависимость между
возрастанием уровня гликозилированного гемоглобина и риском развития ИМ у лиц,
страдающих СД 2 типа. В этом исследовании не удалось проанализировать
возможность уменьшения риска развития макрососудистых осложнений путем коррекции
показателей гликемического профиля, однако было достоверно показано, что
снижение уровня гликозилированного гемоглобина ассоциируется с уменьшением риска
развития микрососудистых осложнений. В UKPDS не зарегистрировано достоверного
снижения риска развития инсультов, а уменьшение частоты ИМ наблюдалось с
пограничной статистической достоверностью при снижении уровня гликозилированного
гемоглобина. Таким образом, в нашем распоряжении имеются достаточно убедительные
данные, указывающие на существование достоверной эпидемилогической взаимосвязи
между гипергликемией и макрососудистыми осложнениями СД, и гораздо менее
убедительные, интервенционные данные, свидетельствующие о возможности снижения
риска развития ИМ и инсульта путем коррекции гипергликемии. Эпидемиологические
данные не теряют своей актуальности в общей популяции пациентов. В подтверждение
можно привести данные опубликованного четыре года назад британского исследования,
в ходе которого было доказано, что у лиц, не страдающих СД, даже небольшое
увеличение уровня гликозилированного гемоглобина приводило к четкому повышению
риска развития ССЗ.
Коррекция гипергликемии была и остается неотъемлемой частью лечения больных СД.
Поднимая вопрос о коррекции гипергликемии, хотелось бы привести результаты
исследования, проходившего в Европейских странах, с участием 27 стран и более 4
тыс. человек, согласно которым только у 1/3 пациентов с СД достигается целевое
значение гликозилированного гемоглобина <7%, а каждый четвертый больной с этой
патологией никогда не контролировал его уровень. В нашей стране уровень
гликозилированного гемоглобина в этой группе пациентов составляет 8,4% (с учетом
участия в исследовании жителей только больших городов).
Следует подчеркнуть актуальность вопроса коррекции гликемии у пациентов с СД. В
связи с этим хочу акцентировать внимание на досрочном прекращении исследования,
посвященного изучению влияния гипогликемической терапии, в рамках крупного
исследования ACCORD. Это вызвано тем, что в группе пациентов, получавших
активную гипогликемическую терапию, обусловившую уменьшение уровня
гликозилированного гемоглобина в среднем до 6,4%, было зарегистрировано
повышение смертности по сравнению с группой больных, получавших стандартное
лечение, у которых уровень гликолизированного гемоглобина находился в пределах
7,5% (соответственно 250 и 203 смертельных случаев). Это сенсационные данные, но
на сегодня мы не обладаем полными результатами, позволяющими судить о
достоверных причинах повышения смертности в исследуемой группе пациентов. Можно
лишь предполагать, что возможная ее причина кроется в слишком интенсивной
инсулинотерапии, таящей риск развития гипогликемии. Возможно, фатальную роль
сыграло применение в лечении исследуемых пациентов препаратов группы
тиазолидиндионов или пока не известное отрицательное влияние какой-то
медикаментозной комбинации.
В ближайшем будущем ожидается публикация результатов еще одного, не менее
интересного проспективного рандомизированного исследования ADVANСЕ, в ходе
которого изучалась возможность снижения риска микро- и макрососудистых
осложнений и кардиоваскулярной смертности и замедления прогрессирования
нефропатии и ретинопатии путем уменьшения уровня гликозилированного гемоглобина
до 6,5%. На сегодня уже известно, что в группе пациентов интенсивной
сахароснижающей терапии гликлазидом не отмечалось повышения смертности. На наш
взгляд, этот факт указывает на то, что при коррекции гипергликемии важную роль
играют не только показатель гликемии и целевой уровень гликозилированного
гемоглобина, но и выбор сахароснижающего препарата.
Относительно эффективности и безопасности представителей старых (глибенкламид,
хлорпропамид, глипизид) и новых (гликлазид, глимепирид) поколений
сахароснижающих препаратов, то, согласно данным датских ученых (2006), риск
развития ИМ и смертность от его осложнений у пациентов, принимающих препараты
нового поколения, гораздо меньше.
Выбор фармацевтических препаратов на рынке Украины очень велик, но при
назначении сахароснижающих препаратов больным СД прежде всего следует
придерживаться принципа «не навреди».
Точку зрения кардиохирурга на проблему смертности от ССЗ у больных СД изложил
доктор медицинских наук, профессор Анатолий Викторович Руденко.
– Большинство пациентов, пришедших в нашу клинику, требуют кардиохирургического
лечения, при этом риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений у лиц с СД
гораздо выше, чем у пациентов с изолированной сердечно-сосудистой патологией.
Такие больные часто стигматизированы по риску развития острой коронарной
патологии, у них часто встречается уменьшение фракции выброса левого желудочка,
а атеросклеротические поражения коронарных сосудов имеют диффузный характер.
Следует напомнить об определенных ограничениях терапевтического лечения
пациентов с ССЗ. Они одинаковы как для больных с СД, так и без него, и сводятся
к определению максимальной пропускной способности коронарных сосудов,
пропорциональной их диаметру. Сужение просвета коронарного сосуда до 50-70%
является пограничным. В такой ситуации почти в 16 раз уменьшается пропускная
способность артерии, что сказывается на обеспечении миокарда кровью, особенно в
стрессовой ситуации, когда возможно резкое уменьшение обеспечения
реваскуляризации сердечной мышцы. При сужении просвета сосуда >70% требуется
немедленное восстановление коронарного кровотока, которое обеспечивается
установкой стента либо проведением операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).
На наш взгляд, вопрос выбора метода реваскуляризации пациентов с СД в
кардиохирургической клинике требует отдельного обсуждения. Конечно, вопросам
возможности, целесообразности, сравнительной эффективности стентирования и
шунтирования у пациентов с СД и без него было посвящено немало научных работ, но
на сегодня практически все они утратили свою актуальность, поскольку с момента
их проведения прошло от 5 до 7 лет. С тех пор в арсенале кардиохирургов
появились новые методики проведения АКШ, новые стенты и способы их установки. В
то же время возможности установки стентов пациентам с СД очень ограничены. По
данным Общества кардиоторакальных хирургов, в 1990-х гг, доля пациентов с СД
составляла 15% в популяции лиц, которым было проведено АКШ. За последние годы
процент таких больных значительно увеличился.
Хирургическое лечение пациентов с ИБС и СД осложняется диффузным характером и
масштабностью поражения коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, когда
бывает сложно найти непораженный атеросклерозом участок диаметром 3-4 мм для
наложения сосудистого анастомоза. Сложность представляют сужение просвета
коронарных артерий за счет утолщения их средней стенки, а также сниженная
фракция выброса левого желудочка. Имеющиеся у таких пациентов нефропатия и
энцефалопатия создают предпосылки для серьезных осложнений при использовании
аппарата искусственного кровообращения. Все это приводит к тому, что
послеоперационная летальность среди пациентов с СД на 1-2% выше, чем у лиц без
этой патологии. Несмотря на такую, кажущуюся незначительной, разницу, за этими
цифрами стоят сотни тысяч человеческих жизней. Согласно некоторым данным,
увеличение уровня глюкозы крови на 1 ммоль/л выше 6,1 ммоль/л на 17% повышает
риск нежелательных осложнений у пациентов в послеоперационном периоде. На
сегодня четко доказано, что в кардиохирургической клинике нормализация гликемии
в периоперационном периоде снижает летальность пациентов в 3 раза.
Эффективность операции АКШ оценивается не только по послеоперационной
выживаемости. При оценке данных 10-летней выживаемости таких пациентов отмечено,
что у лиц без СД она выше почти в 3 раза. Наиболее впечатляет этот показатель у
лиц, страдающих инсулинозависимым СД: 10-летняя выживаемость у них после
кардиохирургического лечения составляет около 40%.
Представляют интерес данные исследования CASS, посвященного сравнению
эффективности кардиохирургического и терапевтического лечения пациентов с СД и
ИБС, в ходе которого было показано, что 14-летняя выживаемость лиц, получивших
хирургическое лечение, почти в 2 раза выше по сравнению с пациентами,
получающими терапевтическое лечение.
Таким образом, группа пациентов с СД, нуждающихся в кардиохирургическом лечении,
отличается наличием предпосылок более частого по сравнению с другими группами
пациентов с ИБС развития послеоперационных осложнений. Отрицательные влияния СД
на прогноз проводимой операции в значительной степени могут быть нивелированы с
помощью тщательного терапевтического контроля в периоперационном периоде.
В заключительном слове модератор заседания Н.Д. Тронько выразил надежду на то,
что представленная в ходе круглого стола информация поможет в решении многих
проблем, с которыми ежедневно сталкиваются практикующие врачи.
Подготовила Ксения Хорошун