НЕВРОДАЙДЖЕСТ

Комбинация дипиридамол + аспирин снижает риск сосудистых событий
Последний метаанализ данных рандомизированных контролированных исследований показал, что комбинация дипиридамол + аспирин превосходит аспирин в монотерапии по эффективности вторичной профилактики транзиторной ишемической атаки (ТИА) и малого инсульта. В метаанализ вошли пять исследований, в которых приняли участие более 7600 пациентов.
По сравнению с монотерапией аспирином относительный риск сложной конечной точки (сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт) в группе комбинированного лечения составил 0,82. Преимущество комбинации сохранялось во всех подгруппах пациентов, сформированных по таким характеристикам, как пол, возраст, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета или перенесенного инсульта в анамнезе.
Комбинированное лечение дипиридамолом и аспирином было эффективнее и в профилактике повторного инсульта (относительный риск 0,78).
Авторы пришли к выводу, что у пациентов, перенесших ТИА или малый инсульт предположительно артериального происхождения, предпочтение следует отдавать комбинированной терапии, что согласуется с большинством национальных руководств.
Bath M.W. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 1218-1223

Клинические признаки, помогающие избежать ошибочного диагноза ТИА
Американские неврологи предложили 3 клинических признака, которые могут помочь клиницистам в дифференциальной диагностике ТИА. По их данным, среди пациентов, которым в приемном отделении устанавливают диагноз ТИА, это состояние имеют лишь 40%. Трудности в диагностике связаны с малым числом объективных признаков ТИА, а также с тем, что врач приемного отделения не всегда имеет возможность проконсультироваться с опытным неврологом.
Для решения этой проблемы авторы разработали перечень клинических признаков, используя которые врачи не связанных с неврологией специальностей могут непосредственно у постели больного провести дифференциальную диагностику между ТИА и неишемическими состояниями. Эти признаки были обнаружены в результате анализа историй болезни пациентов, госпитализированных по скорой помощи с диагнозом ТИА и подвергшихся дальнейшему обследованию. Окончательный диагноз устанавливали два невролога. Из 100 пациентов у 40 была подтверждена ТИА, у 60 – неишемическая транзиторная неврологическая атака (ТНА).
Эта триада присутствовала у 79% пациентов с ТНА. Возраст, двигательные и речевые симптомы в дифференциальной диагностике ТИА и ТНА ценности не представляли.
«Очень важно не пропустить диагноз ТИА, так как это состояние является предвестником инсульта и требует ранней терапии, – отмечают авторы. – С другой стороны, гипердиагностика ТИА несет в себе риск назначения неоправданного и потенциально опасного лечения, при этом истинное состояние пациента остается не леченным».
Prabhakaran S. et al. Cerebrovasc Dis. Published online November 4, 2008

Обнаружены новые факторы риска периоперационной смерти и инсульта
В США ежегодно проводится свыше 117 000 операций эндартерэктомии, которая одновременно является и наиболее распространенным вмешательством на сосудах. Каротидная эндартерэктомия снижает риск инсульта и смерти. При наличии противопоказаний могут использоваться более современные эндоваскулярные процедуры – ангиопластика и стентирование, которые приобретают все большую популярность у пациентов высокого риска, в том числе у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. На исходы каротидной эндартерэктомии значительное влияние оказывают периоперационная смертность и инсульт. Исследования, в которых бы изучались предикторы этих неблагоприятных событий, до настоящего времени не проводились.
В исследование New York Carotid Artery Surgery Study, о котором пойдет речь далее, включили более 9300 пациентов. Операции каротидной эндартерэктомии проводили 482 хирурга из 167 клиник. На основании данных медицинских карт, позволяющих оценить социально-демографические, неврологические и другие факторы, авторы разработали многомерную модель, которая помогает спрогнозировать риск смерти и инсульта в пределах 30 дней после каротидной эндартерэктомии.
Наличие глубокой каротидной язвы было на границе достоверности с ОР 2,08 (95% ДИ 0,93-4,68).
По мнению авторов, с клинической точки зрения эта информация должна помочь неврологам, хирургам и анестезиологам в более точной оценке пользы и риска каротидной эндартерэктомии индивидуально в каждом конкретном случае.
Halm E. et al. Stroke. Published online October 23, 2008

Окружность голени как маркер атеросклероза сонных артерий
В исследовании Three-City Study французские ученые установили, что окружность голени обратно ассоциируется с атеросклерозом сонных артерий (АСА). К такому выводу они пришли, обследовав 6200 пациентов в возрасте от 65 до 84 лет, проживающих в гг. Дижоне, Монпейе и Бордо.
По сравнению с участниками с наиболее низкими значениями окружности голени у пациентов с самыми высокими значениями относительный риск АСА составил 0,71. Этот эффект не зависел от пола, возраста, индекса массы тела и других факторов сосудистого риска. Кроме того, авторы наблюдали дополнительное влияние соотношения «окружность талии/окружность голени» (ОТ/ОГ). Наибольшая распространенность АСА была у пациентов с самым высоким ОТ/ОГ и самыми низкими значениями окружности голени – 55,1% по сравнению с 31,8% у пациентов с самым низким ОТ/ОГ и самой большой окружностью голени.
Таким образом, окружность голени можно считать новым антропометрическим маркером, который необходимо учитывать при оценке риска атеросклероза сонных артерий.
Zureik M. et al. Stroke. 2008; 39: 2958-2965

Влияние почечной функции на результаты тромболизиса
Ученые из Швейцарии установили, что сниженная почечная функция ассоциируется с худшим прогнозом у пациентов с инсультом, получающих тромболитическую терапию.
В университетской клинике г. Базеля они отобрали 196 пациентов, получивших тромболизис. Исход процедуры оценили как хороший у 59%, как плохой – у 41% больных.
В первые 3 мес умерли 26 пациентов (13%). В этой группе средний уровень креатинина был значительно выше, а скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – значительно ниже по сравнению с выжившими пациентами.
Одномерный анализ показал, что плохой исход тромболизиса независимо ассоциировался с более низкой СКФ, более высокими уровнями креатинина и глюкозы и старшим возрастом. С учетом этих и других факторов повышение креатинина на каждые 10 ммоль/л увеличивало вероятность плохого исхода на 11,7%.
Хорошим исход был отмечен у 71% пациентов с нормальной СКФ по сравнению с 54% со сниженной СКФ. Кроме того, симптоматическое внутричерепное кровоизлияние произошло у 11 больных со сниженной СКФ (8%) по сравнению с 2% пациентов с ненарушенной почечной функцией.
Таким образом, креатинин сыворотки является предиктором неблагоприятного исхода тромболизиса у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Тем не менее это не означает, что у больных со сниженной почечной функцией следует отказываться от тромболизиса, заключают авторы.
Fluri F. et al. Neurology. 2008; 71: 1548-1550

Никотинамид восстанавливает когнитивную функцию на экспериментальной модели болезни Альцгеймера
Ученые из Калифорнийского университета (США) изучали эффективность никотинамида – конкурентного ингибитора сиртуинов (класс гистоновых деацетилаз) – у трансгенных (3хTg-AD) мышей. Нейропротективные свойства ингибиторов гистоновых деацетилаз были доказаны ранее на животных моделях других нейродегенеративных заболеваний – болезни Паркинсона, бокового амиотрофического склероза и аутоиммунного энцефаломиелита.
В настоящем исследовании никотинамид, назначаемый на протяжении 4 мес начиная с 4 мес жизни, предотвращал когнитивный дефицит и улучшал краткосрочную пространственную память.
Никотинамид не влиял на продукцию β-амилоида, однако снижал равновесные концентрации фосфорилированного тау-белка Тhr231, ассоциированного с деполимеризацией микротрубочек нейронов.
Лечение никотинамидом также сопровождалось увеличением синтеза белков, связанных с повышенной стабильностью микротрубочек, и увеличением синтеза белка р52, вовлеченного в процессы обучения и памяти.
По мнению авторов, полученные результаты позволяют предположить, что лечение никотинамидом внутрь оказывает плейотропные эффекты, которые способствуют удалению Thr231 из цитоскелета и повышению стабильности микротрубочек путем увеличения ацетилированного α-тубулина и МАР2с. Таким образом, никотинамид может оказаться новым, безопасным и недорогим лекарством при болезни Альцгеймера; в монотерапии либо в комбинации с терапией, снижающей концентрации b-амилоида.
Green N. et al. J Neurosci. 2008; 28: 11500-11510

14 препаратов, которые чаще других назначаются не по показаниям
Результаты ретроспективного популяционного исследования, проведенного Стенфордским центром профилактической медицины (США), выявили 14 лекарственных средств (ЛС), которые чаще других назначаются не по показаниям (off-label). Как указывают авторы, такое использование препаратов не обязательно приносит вред, однако его эффективность и тем более безопасность не были доказаны в клинических исследованиях.
Среди всех назначений ЛС 21% назначений были не по показаниям, из них 76% были патогенетически необоснованными. Чаще всего ЛС использовались таким образом при психических состояниях, в частности при депрессии и маниакально-депрессивном психозе (МДП).
Кветиапин, одобренный FDA в 1997 г. для лечения шизофрении, имел самой большой показатель назначения не по показаниям при отсутствующих доказательных данных (76% всех назначений). И это несмотря на высокую цену этого антипсихотика ($207 на 1 рецепт) и так называемое предостережение в черной рамке (black-box warning) относительно риска побочных эффектов, по требованию FDA включенное в инструкцию к препарату. Ниже перечислены другие ЛС, часто назначаемые не по показаниям. Это варфарин (для лечения артериальной гипертензии), эсциталопрам (МДП), рисперидон (поддерживающее лечение МДП), монтелукаст (хроническая обструктивная болезнь легких), бупропион (МДП), сертралин (МДП), венлафаксин (МДП), целекоксиб (фиброматоз), лизиноприл (ишемическая болезнь сердца), дулоксетин (тревожное расстройство), тразодон (нарушения сна), оланзапин (депрессия) и эпоэтин альфа (анемия при хронических заболеваниях).
Авторы рекомендуют безотлагательно провести дополнительные исследования по использованию указанных ЛС не по показаниям, прежде всего – систематические обзоры и метаанализы опубликованных и неопубликованных данных.
Stafford R.S. et al. Pharmacotherapy. 2008; 28: 1443-1452

Подготовил Алексей Гладкий