Остеоартроз: контроль над заболеванием достижим

О современных подходах в лечении остеоартроза (ОА) рассказывает главный ревматолог МЗ Украины, ведущий научный сотрудник отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Петрович Борткевич.

Какие тенденции в распространенности и возрастной структуре ОА наблюдаются сегодня в Украине?
– Распространенность и заболеваемость ОА в Украине в последнее время неуклонно увеличивается и в настоящее время составляет 3172,6 и 607,3 на 100 тыс. населения соответственно. Стоит отметить, что эти показатели существенно ниже мировых, однако они не отображают действительности. Реальный уровень распространения ОА в нашей стране оценить сложно, поскольку пациенты часто обращаются к врачу уже на поздних стадиях заболевания при появлении симптомов артропатии – боли, скованности, снижения функции. Увеличение заболеваемости ОА приводит также к повышению частоты сопутствующей легочной и сердечно-сосудистой патологии и, как следствие, к сокращению продолжительности жизни пациентов на 10-12 лет.
Частота ОА существенно увеличивается с возрастом, а изменение демографической ситуации в мире и, в частности в Украине (постарение популяции), повышает значимость этой проблемы. Однако в последнее время увеличилось и количество более молодых пациентов. Возникновение данной патологии в раннем возрасте приводит к катастрофическим последствиям, так как при длительном течении ОА происходит анкилозирование, лечение которого безальтернативно требует эндопротезирования. Чаще всего поражаются коленные и тазобедренные суставы. Поскольку операция по их замене достаточно травматична, а ее исходы не всегда благоприятны, лечение ОА на ранних стадиях является крайне важным.

Какие современные принципы терапии ОА?
– Принципы терапии ОА на сегодня предполагают прежде всего купирование болевого синдрома, а также патогенетическое лечение. С целью устранения боли чаще всего используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) как парентерально, так и наружно в виде различных мазей и гелей, а также парацетамол. Следует отметить, что на протяжении длительного периода времени медикаментозное лечение ОА ограничивалось применением лишь этих препаратов. Однако главным в лечении любого заболевания является влияние на патогенетические механизмы его развития. По рекомендациям Европейской антиревматической лиги (EULAR) лекарственные средства для терапии пациентов с ОА классифицируются на препараты, влияющие на симптомы заболевания, и средства, оказывающие структурно-модифицирующее действие и изменяющие течение заболевания (медленно действующие препараты для лечения ОА или хондропротекторы). Последние уменьшают интенсивность боли и улучшают функцию суставов, а также замедляют прогрессирование заболевания. К хондропротекторам относят, например, хондроитин и глюкозамин – естественные компоненты хряща, которые входят в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани. Они могут использоваться в составе моно-, а также комбинированных препаратов, содержащих оба компонента. Лекарственные средства на основе этих веществ в отличие от НПВП и анальгетиков являются базисными для лечения ОА, о чем необходимо помнить специалистам, назначающим терапию пациентам.
Известно, что препараты с хондропротекторным действием положительно влияют на метаболизм хрящевой ткани межпозвонковых дисков и суставов, способствуют замедлению прогрессирования дегенеративных изменений, повышают гидрофильность межпозвонковых дисков, оказывают отсроченное противовоспалительное и обезболивающее действие, при этом не вызывая существенных побочных явлений. Обезболивающий эффект, полученный в результате курса лечения хондропротекторами, обычно сохраняется на протяжении длительного времени (до 6 мес), в то время как эффективность НПВП проявляется лишь в период приема препарата.
На сегодня применение моно- и комбинированной терапии препаратами на основе глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата в лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника является обоснованным. Оно позволяет достичь длительного симптоматического (обезболивающего) эффекта, улучшить состояние хрящевой ткани пораженных суставов и значительно повысить безопасность лечения. Данные по применению хондроитина сульфата с радиоактивной меткой показывают, что он доставляется непосредственно в хрящевую ткань.

Насколько актуальна проблема побочного действия НПВП у пациентов с ОА в связи с необходимостью проведения длительной терапии?
– Как известно, НПВП имеют большое количество побочных действий. Неселективные представители этой группы характеризуются негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), вызывая гастрит и язвы слизистой оболочки желудка. Особенностью таких язв является их бессимптомное течение, что крайне опасно, так как первым клиническим проявлением могут быть кровотечение и перфорация. Кроме того, при длительном применении НПВП может развиваться патология печени, почек, свертывающей системы крови. Селективные НПВП, в частности коксибы, в меньшей степени влияют на слизистую ЖКТ, но могут повышать риск сердечно-сосудистой патологии. Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов Украины НПВП при ОА необходимо принимать максимально короткими курсами и в наименьших дозировках, которые позволяют достичь клинического эффекта.
Относительно противовоспалительной терапии хотелось бы также отметить, что сегодня с целью местного лечения ОА необоснованно часто применяют внутрисуставное введение глюкокортикоидных препаратов. При этом такая процедура в большинстве случаев не показана и часто приводит к тяжелым последствиям, среди которых – асептические некрозы суставов, а также системное действие глюкокортикоидов. Таким образом, этот подход к длительному лечению ОА не является рациональным.

В таком случае можно ли рассматривать хондропротекторы как альтернативу НПВП для длительной терапии ОА?
– Поскольку ОА – это хроническое заболевание, оно требует длительного лечения. Кратковременное устранение болевого синдрома и воспаления в суставе, достигаемое применением НПВП, не решает основную проблему и не останавливает прогрессирование заболевания. Именно поэтому хондропротекторы, учитывая их хороший профиль безопасности и доказанную эффективность, являются препаратами выбора для длительного лечения ОА и рассматриваются как альтернатива НПВП после устранения острого воспаления в суставе.

Какова длительность терапии хондропротекторами?
– Эффект от применения хондропротекторов проявляется не сразу, хотя при использовании УЗИ для контроля количества выпота в суставной полости мы нередко наблюдали положительную динамику через несколько дней после начала лечения. В целом длительность первых двух курсов терапии хондропротекторами должна составлять, по нашим наблюдениям, не менее 4 мес с перерывом между ними 2-3 мес. В дальнейшем длительность и частоту этой терапии можно корректировать в зависимости от индивидуальной клинической ситуации. Прогрессирование заболевания при такой схеме, по данным МРТ и УЗИ относительно толщины и качества суставного хряща, достоверно замедляется.

Сегодня на фармацевтическом рынке существует большое количество хондропротекторов. Чем должен руководствоваться врач, выбирая препарат из этой группы?
– Важно помнить, что у многих препаратов на основе хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида нет сертификата GMP (Надлежащей производственной практики), при этом они имеют биологическое происхождение. В связи с этим актуальным является вопрос безопасности таких лекарственных средств, ведь не всегда известно количество действующего вещества в препарате и его биодоступность. Кроме того, в состав препаратов могут входить различные примеси, что может обусловливать повышенную аллергизацию организма. Таким образом, применение некачественных хондропротекторов может быть сопряжено с некоторыми проблемами, поэтому, назначая тот или иной препарат, клиницист должен быть уверен в его высоком качестве.
Препараты линии Артрон^® производятся согласно стандартам GMP и имеют соответствующие сертификаты, что является гарантией высокого качества продукции. На базе Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины проводились клинические исследования препаратов Артрон^® Флекс (750 мг глюкозамина гидрохлорида), Артрон^® Хондрекс (750 мг хондроитина сульфата), Артрон^® Комплекс (500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида) у пациентов с ОА различной стадии и степени тяжести. При этом были достигнуты хорошие результаты в устранении болевого синдрома, улучшении качества жизни пациентов, ликвидации синовита и накопления жидкости в суставе, что указывает на выраженное противовоспалительное действие препаратов. Так, по результатам УЗИ суставов прием препарата Артрон^® Комплекс способствовал уменьшению или полному исчезновению явлений синовита, что сопровождалось снижением количества выпота в пораженных суставах, а также нормализацией толщины синовиальной оболочки. Поэтому я считаю, что терапия препаратом Артрон^® Комплекс особенно показана на стадии обострения ОА с явлениями выраженного синовита.

Исходя из вашего опыта, в каких случаях лучше использовать монопрепарат, а в каких – комбинированный хондропротектор?
– Препараты на основе глюкозамина гидрохлорида, такие как Артрон^® Флекс, более эффективны у пациентов молодого возраста с посттравматическими ОА и последствиями травм связочного и суставного аппарата.
Мы наблюдали положительную динамику некоторых лабораторных показателей системы крови при использовании препарата Артрон^® Хондрекс, поэтому рекомендуем назначать его пациентам пожилого возраста, в частности при сочетании ОА с патологией сердечно-сосудистой системы.
Комбинированный препарат Артрон^® Комплекс обеспечивает более высокую терапевтическую эффективность по сравнению с монопрепаратами благодаря дополнению и синергизму действия глюкозамина и хондроитина, что подтверждено данными отечественных и зарубежных клинических исследований. Благодаря выраженному противовоспалительному действию Артрон^® Комплекс эффективен при выраженных синовитах со значительным суставным выпотом. Доказательством хондропротекторного действия препарата служит улучшение УЗ-характеристик гиалинового суставного хряща, а именно уменьшение количества эхо-включений и тенденция к нормализации гомогенных эхо-свойств последнего (В.М. Коваленко и соавт., 2005).

Подготовил Дмитрий Демьяненко