27 березня, 2015
Остеоартроз:
контроль над заболеванием достижим
О современных подходах в лечении остеоартроза (ОА) рассказывает главный ревматолог МЗ Украины, ведущий научный сотрудник отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Петрович Борткевич.
Какие тенденции в распространенности и возрастной структуре ОА наблюдаются
сегодня в Украине?
– Распространенность и заболеваемость ОА в Украине в последнее время
неуклонно увеличивается и в настоящее время составляет 3172,6 и 607,3 на 100
тыс. населения соответственно. Стоит отметить, что эти показатели существенно
ниже мировых, однако они не отображают действительности. Реальный уровень
распространения ОА в нашей стране оценить сложно, поскольку пациенты часто
обращаются к врачу уже на поздних стадиях заболевания при появлении симптомов
артропатии – боли, скованности, снижения функции. Увеличение заболеваемости ОА
приводит также к повышению частоты сопутствующей легочной и сердечно-сосудистой
патологии и, как следствие, к сокращению продолжительности жизни пациентов на
10-12 лет.
Частота ОА существенно увеличивается с возрастом, а изменение демографической
ситуации в мире и, в частности в Украине (постарение популяции), повышает
значимость этой проблемы. Однако в последнее время увеличилось и количество
более молодых пациентов. Возникновение данной патологии в раннем возрасте
приводит к катастрофическим последствиям, так как при длительном течении ОА
происходит анкилозирование, лечение которого безальтернативно требует
эндопротезирования. Чаще всего поражаются коленные и тазобедренные суставы.
Поскольку операция по их замене достаточно травматична, а ее исходы не всегда
благоприятны, лечение ОА на ранних стадиях является крайне важным.
Какие современные принципы терапии ОА?
– Принципы терапии ОА на сегодня предполагают прежде всего купирование
болевого синдрома, а также патогенетическое лечение. С целью устранения боли
чаще всего используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) как
парентерально, так и наружно в виде различных мазей и гелей, а также
парацетамол. Следует отметить, что на протяжении длительного периода времени
медикаментозное лечение ОА ограничивалось применением лишь этих препаратов.
Однако главным в лечении любого заболевания является влияние на патогенетические
механизмы его развития. По рекомендациям Европейской антиревматической лиги (EULAR)
лекарственные средства для терапии пациентов с ОА классифицируются на препараты,
влияющие на симптомы заболевания, и средства, оказывающие
структурно-модифицирующее действие и изменяющие течение заболевания (медленно
действующие препараты для лечения ОА или хондропротекторы). Последние уменьшают
интенсивность боли и улучшают функцию суставов, а также замедляют
прогрессирование заболевания. К хондропротекторам относят, например, хондроитин
и глюкозамин – естественные компоненты хряща, которые входят в состав
протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани. Они могут использоваться в
составе моно-, а также комбинированных препаратов, содержащих оба компонента.
Лекарственные средства на основе этих веществ в отличие от НПВП и анальгетиков
являются базисными для лечения ОА, о чем необходимо помнить специалистам,
назначающим терапию пациентам.
Известно, что препараты с хондропротекторным действием положительно влияют на
метаболизм хрящевой ткани межпозвонковых дисков и суставов, способствуют
замедлению прогрессирования дегенеративных изменений, повышают гидрофильность
межпозвонковых дисков, оказывают отсроченное противовоспалительное и
обезболивающее действие, при этом не вызывая существенных побочных явлений.
Обезболивающий эффект, полученный в результате курса лечения хондропротекторами,
обычно сохраняется на протяжении длительного времени (до 6 мес), в то время как
эффективность НПВП проявляется лишь в период приема препарата.
На сегодня применение моно- и комбинированной терапии препаратами на основе
глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата в лечении пациентов с
дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника является обоснованным. Оно
позволяет достичь длительного симптоматического (обезболивающего) эффекта,
улучшить состояние хрящевой ткани пораженных суставов и значительно повысить
безопасность лечения. Данные по применению хондроитина сульфата с радиоактивной
меткой показывают, что он доставляется непосредственно в хрящевую ткань.
Насколько актуальна проблема побочного действия НПВП у пациентов с ОА в связи
с необходимостью проведения длительной терапии?
– Как известно, НПВП имеют большое количество побочных действий.
Неселективные представители этой группы характеризуются негативным влиянием на
желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), вызывая гастрит и язвы слизистой оболочки
желудка. Особенностью таких язв является их бессимптомное течение, что крайне
опасно, так как первым клиническим проявлением могут быть кровотечение и
перфорация. Кроме того, при длительном применении НПВП может развиваться
патология печени, почек, свертывающей системы крови. Селективные НПВП, в
частности коксибы, в меньшей степени влияют на слизистую ЖКТ, но могут повышать
риск сердечно-сосудистой патологии. Согласно рекомендациям Ассоциации
ревматологов Украины НПВП при ОА необходимо принимать максимально короткими
курсами и в наименьших дозировках, которые позволяют достичь клинического
эффекта.
Относительно противовоспалительной терапии хотелось бы также отметить, что
сегодня с целью местного лечения ОА необоснованно часто применяют
внутрисуставное введение глюкокортикоидных препаратов. При этом такая процедура
в большинстве случаев не показана и часто приводит к тяжелым последствиям, среди
которых – асептические некрозы суставов, а также системное действие
глюкокортикоидов. Таким образом, этот подход к длительному лечению ОА не
является рациональным.
В таком случае можно ли рассматривать хондропротекторы как альтернативу НПВП
для длительной терапии ОА?
– Поскольку ОА – это хроническое заболевание, оно требует длительного
лечения. Кратковременное устранение болевого синдрома и воспаления в суставе,
достигаемое применением НПВП, не решает основную проблему и не останавливает
прогрессирование заболевания. Именно поэтому хондропротекторы, учитывая их
хороший профиль безопасности и доказанную эффективность, являются препаратами
выбора для длительного лечения ОА и рассматриваются как альтернатива НПВП после
устранения острого воспаления в суставе.
Какова длительность терапии хондропротекторами?
– Эффект от применения хондропротекторов проявляется не сразу, хотя при
использовании УЗИ для контроля количества выпота в суставной полости мы нередко
наблюдали положительную динамику через несколько дней после начала лечения. В
целом длительность первых двух курсов терапии хондропротекторами должна
составлять, по нашим наблюдениям, не менее 4 мес с перерывом между ними 2-3 мес.
В дальнейшем длительность и частоту этой терапии можно корректировать в
зависимости от индивидуальной клинической ситуации. Прогрессирование заболевания
при такой схеме, по данным МРТ и УЗИ относительно толщины и качества суставного
хряща, достоверно замедляется.
Сегодня на фармацевтическом рынке существует большое количество
хондропротекторов. Чем должен руководствоваться врач, выбирая препарат из этой
группы?
– Важно помнить, что у многих препаратов на основе хондроитина сульфата и
глюкозамина гидрохлорида нет сертификата GMP (Надлежащей производственной
практики), при этом они имеют биологическое происхождение. В связи с этим
актуальным является вопрос безопасности таких лекарственных средств, ведь не
всегда известно количество действующего вещества в препарате и его
биодоступность. Кроме того, в состав препаратов могут входить различные примеси,
что может обусловливать повышенную аллергизацию организма. Таким образом,
применение некачественных хондропротекторов может быть сопряжено с некоторыми
проблемами, поэтому, назначая тот или иной препарат, клиницист должен быть
уверен в его высоком качестве.
Препараты линии Артрон® производятся согласно стандартам GMP и имеют
соответствующие сертификаты, что является гарантией высокого качества продукции.
На базе Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»
АМН Украины проводились клинические исследования препаратов Артрон® Флекс (750
мг глюкозамина гидрохлорида), Артрон® Хондрекс (750 мг хондроитина сульфата),
Артрон® Комплекс (500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида)
у пациентов с ОА различной стадии и степени тяжести. При этом были достигнуты
хорошие результаты в устранении болевого синдрома, улучшении качества жизни
пациентов, ликвидации синовита и накопления жидкости в суставе, что указывает на
выраженное противовоспалительное действие препаратов. Так, по результатам УЗИ
суставов прием препарата Артрон® Комплекс способствовал уменьшению или полному
исчезновению явлений синовита, что сопровождалось снижением количества выпота в
пораженных суставах, а также нормализацией толщины синовиальной оболочки.
Поэтому я считаю, что терапия препаратом Артрон® Комплекс особенно показана на
стадии обострения ОА с явлениями выраженного синовита.
Исходя из вашего опыта, в каких случаях лучше использовать монопрепарат, а в
каких – комбинированный хондропротектор?
– Препараты на основе глюкозамина гидрохлорида, такие как Артрон® Флекс,
более эффективны у пациентов молодого возраста с посттравматическими ОА и
последствиями травм связочного и суставного аппарата.
Мы наблюдали положительную динамику некоторых лабораторных показателей системы
крови при использовании препарата Артрон® Хондрекс, поэтому рекомендуем
назначать его пациентам пожилого возраста, в частности при сочетании ОА с
патологией сердечно-сосудистой системы.
Комбинированный препарат Артрон® Комплекс обеспечивает более высокую
терапевтическую эффективность по сравнению с монопрепаратами благодаря
дополнению и синергизму действия глюкозамина и хондроитина, что подтверждено
данными отечественных и зарубежных клинических исследований. Благодаря
выраженному противовоспалительному действию Артрон® Комплекс эффективен при
выраженных синовитах со значительным суставным выпотом. Доказательством
хондропротекторного действия препарата служит улучшение УЗ-характеристик
гиалинового суставного хряща, а именно уменьшение количества эхо-включений и
тенденция к нормализации гомогенных эхо-свойств последнего (В.М. Коваленко и
соавт., 2005).
Подготовил Дмитрий Демьяненко