27 березня, 2015
ГАСТРОДАЙДЖЕСТ
Бариатрическая операция до беременности улучшает ее исход у женщин с
ожирением
Все больше пациентов с ожирением идут на бариатрическую операцию для
снижения веса. В исследовании Santry и соавт. (2005) сообщается, что в США за
период с 1998 по 2002 год количество бариатрических вмешательств увеличилось с
13 365 до 72 177 в год. Более 80% всех операций, направленных на нормализацию
массы тела, составляет обходной анастомоз по Ру. Средняя продолжительность
госпитализации при этой процедуре снизилась с 4,5 сут с 1998 г. до 3,3 сут в
2002 г. В повторной операции для коррекции осложнений нуждаются 10% пациентов;
показатель внутригоспитальной летальности варьирует от 0,1 до 0,2%.
Целью настоящего исследования было оценить целесообразность проведения
бариатрических операций у женщин с ожирением, планирующих беременность.
В базах данных Medline, EMBASE, CCT Database и Cochrane Datebase авторы искали
исследования за период 1985-2005 гг., в которых изучались исходы беременности и
неонатальные показатели у женщин, перенесших бариатрическое вмешательство. Из
260 публикаций в метаанализ включили 75. Среди всех бариатрических пациентов 49%
составили женщины в возрасте 18-45 лет. В последние три года в этой популяции
проводилось около 50 тыс. операций в год.
Показатели осложнений беременности и родов со стороны матери были наиболее
высокими у неоперированных женщин с ожирением. Бариатрическое вмешательство
достоверно снижало риск осложнений до такового у женщин с нормальной массой
тела.
В одном из когортных исследований изучали течение беременности у женщин после
лапароскопического бандажирования желудка по сравнению с пациентками с
ожирением, которым эта операция не проводилась. В этой когорте бариатрическая
операция ассоциировалась с более низкой частотой гестационного диабета (0 vs.
22,1%; p<0,05) и преэклампсии (0 vs. 3,1%; p<0,05). Похожие результаты были
получены в 30 других когортных исследованиях.
Бариатрическое вмешательство оказывало положительное влияние и на такие
неонатальные показатели, как преждевременные роды (7,1 vs. 7,7% у женщин с
ожирением без операции), низкая масса тела (7,7 vs. 10,6%) и макросомия плода
(7,7 vs. 14,6%).
Maggard M.A. et al.
JAMA. 2008; 300: 2286-2296
Роль CO2 в формировании ощущения изжоги при ГЭРБ
Основные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – изжога и
регургитация – связаны с забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Однако
в исследованиях in vivo так и не удалось установить количество кислоты, которая
должна пройти через слизистую пищевода для стимуляции афферентных нервных
окончаний. В последнем номере журнала Gut американские ученые представили
интересные результаты, согласно которым за ощущение люминальной кислотности в
пищеводе человека отвечают не ионы водорода, а углекислый газ.
Используя кровоток в качестве суррогатного маркера нервной активации, авторы
установили, что СО2, продуцируемый из HCl желудка и бикарбонатов (поджелудочной
железы, двенадцатиперстной кишки, желудка и желез пищевода), проникает через
эпителий и взаимодействует с карбоновой ангидразой, ванилоидными рецепторами 1
типа и кислоточувствительными ионными каналами, в результате чего происходит
преобразование кислотного сигнала. Кроме того, в этот процесс, наиболее
вероятно, вовлечены и сенсорные афферентные нервы, чувствительные к капсаицину.
По мнению авторов, полученные ими данные имеют большое значение для подгруппы
пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, нуждающихся в разработке более
эффективных методов лечения.
Kaunitz J.D. et al.
Gut 2008;57:1654-1664
Баланс Th17/Th1 при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона: ключевая
роль интерлейкина-23
У пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона
характер повышения цитокинов различается; объяснение этому феномену попытались
дать ученые из Японии. 75 образцов кишечника, полученных во время операции,
изучали на предмет продукции цитокинов CD4+ Т-лимфоцитами собственной пластинки.
Наиболее значимым результатом было повышение продукции мРНК интерлейкина (ИЛ)-17
и самого ИЛ-17 при обоих состояниях. Внутриклеточное окрашивание Т-клеток,
изолированных из собственной пластинки, показало относительно большее содержание
ИЛ-17, чем интерферона g, у пациентов с НЯК по сравнению с больным БК. При обоих
состояниях отмечалась гиперэкспрессия рецепторов ИЛ-17, однако при стимуляции
клеток ИЛ-23 продукция ИЛ-17 увеличивалась только в клетках, полученных от
больных НЯК, а у пациентов с БК вместо этого наблюдалось увеличение продукции
интерферона g. Авторы также продемонстрировали, что интерферон g ингибирует
продукцию ИЛ-17, и предположили, что различие во влиянии ИЛ-23 на CD4+ Т-клетки
обеспечивает доминирование цитокинов Т-хелперов 1 типа (Th1) при БК и цитокинов
Т-хелперов 17 типа (Th17) при НЯК (Th17 – недавно открытая линия Т-лимфоцитов;
эти клетки продуцируют исключительно ИЛ-17). Таким образом, ИЛ-23 может стать
новой терапевтической мишенью для пациентов с воспалительными заболеваниями
кишечника.
Kobayashi T. et al.
Gut 2008;57:1682-1689
Белок Flip – новая терапевтическая мишень при воспалительных заболеваниях
кишечника
У пациентов с болезнью Крона (БК) в пищеварительном тракте накапливаются
Т-лимфоциты, что частично связано с дефектом Fas-опосредованного апоптоза.
Итальянские ученые изучали молекулярные механизмы при БК, контролирующие белок
Flip, который является ингибитором Fas-опосредованного апоптоза. Они
продемонстрировали, что у пациентов с БК происходит гиперэкспрессия Flip на
уровне РНК и белка (т.е. на транскрипционном и посттранскрипционном уровнях). В
эксперименте in vitro при воздействии на CD3 Т-лимфоциты пациентов с БК ядерным
фактором каппа В (преобразователь сигнала) и Janus-киназой-2 (активатор
транскрипции) было установлено, что эти сигнальные пути также вовлечены в
транскрипционный контроль Flip при БК. В неизмененном пищеварительном тракте
Flip быстро деградирует через убиквитин-протеасомный путь; в воспаленном
кишечнике пациентов с БК этого не происходит. С учетом полученных данных авторы
считают перспективной создание таргетных препаратов, которые бы селективно
подавляли Flip, запускали апоптотические программы и таким образом уменьшали
воспаление.
Monteleone G. et al.
Gut 2008;57:1674-1680
Возможности микрозондовой конфокальной лазерной микроскопии в диагностике
пищевода Барретта
На сегодня существует потребность в разработке новых техник, которые бы
позволяли выявлять и описывать неопластические изменения у пациентов с пищеводом
Барретта, невидимые при традиционной эндоскопии высокого разрешения.
Конфокальная лазерная микроскопия (КЛМ), позволяющая получать изображения на
клеточном уровне, показала многообещающие результаты в диагностике
интраэпителиальной неоплазии высокой степени и раннего рака при пищеводе
Барретта.
В настоящем исследовании ученые из Германии оценивали новый зонд для КЛМ,
который благодаря своему малому диаметру может быть проведен через стандартный
эндоскоп. Сначала они разработали визуализационные КЛМ-критерии нормального
пищевода и пищевода Барретта, после чего проверили их точность с помощью биопсии
отмеченных участков (рис. 1). В результате микрозондовая КЛМ показала очень
высокую отрицательную предсказательную ценность (99%) в диагностике невидимого
пищевода Барретта, но чувствительность составила лишь 80%. В настоящее время эта
техника изучается на большей когорте пациентов с пищеводом Барретта с целью
сравнения ее точности со стандартной методикой – эндоскопией высокого разрешения
со слепой четырехквадрантной биопсией.
Rosch T. et al.
Gut 2008; 57: 1648-1653
Значение пробного лечения стероидами в дифференциальной диагностике
аутоиммунного панкреатита и рака поджелудочной железы
Аутоиммунный панкреатит (АИП) с обструктивной желтухой часто трудно
дифференцировать от рака поджелудочной железы (РПЖ). Пробное лечение стероидами
в случае АИП приводит к значительному ответу, однако высказываются опасение, что
использование этого метода может стимулировать прогрессию РПЖ у пациентов,
которые до этого были резектабельными. Редкость АИП придает описанному ниже
исследованию с участием 22 пациентов с подозрением на АИП и атипичной
визуализационной картиной исключительную ценность.
Из этих 22 больных 15 ответили на пробное лечение кортикостероидами (преднизолон
0,5 мг/кг/сут внутрь 2 нед), что определяли как уменьшение массы поджелудочной
железы и обструкции поджелудочного протока при контрольной компьютерной
томографии, выполненной через 2 нед (рис. 2). Лечение преднизолоном продолжали
от 1 до 2 мес, после чего дозу постепенно снижали до поддерживающих 2,5-2,7 мг/сут,
которые пациенты получали в среднем 6 мес. Хотя у 20% произошел рецидив АИП,
случаев малигнизации отмечено не было. У всех 7 пациентов, не ответивших на
стероиды, впоследствии был диагностирован РПЖ либо во время операции (n=6,
полная резекция у 100%), либо в период наблюдения (n=1, отказался от
хирургического лечения).
Несмотря на малый размер выборки, авторы считают, что даже у пациентов с
возможным диагнозом РПЖ пробное лечение стероидами является безопасным и
эффективным в подтверждении диагноза АИП и, следовательно, помогает избежать
неоправданной лапаротомии.
Moon S.-H. et al.
Gut 2008; 57: 1704-1712
Факторы риска развития острого и хронического гепатита В в Китае
Несмотря на существование национальной программы по вакцинации против
вирусного гепатита В (ВГВ), в Китае проживает треть всех носителей HBV в мире. В
настоящем исследовании изучали факторы риска инфицирования и последующей
прогрессии ВГВ. Авторы проанализировали данные 298 пациентов с острым ВГВ,
которых сопоставили с 624 контрольными лицами. Наиболее мощным фактором риска
острого ВГВ было отсутствие вакцинации (относительный риск 7,8), затем следовали
медицинские процедуры (3,7), бытовой контакт с носителями HBV (3,1) и посещение
салонов красоты (1,5). В этом исследовании был обнаружен новый фактор риска
инфицирования ВГВ – педикюр в банном салоне (1,98). Из 294 пациентов у 25
заболевание прогрессировало в хронический ВГВ; факторами риска прогрессии был
женский пол, старший возраст и генотип вируса С2. Относительный риск для
генотипа С2 составил 6,97, что, по мнению авторов, позволяет считать его мощным
независимым фактором риска, требующим дальнейшего изучения.
Zhang H.V. et al.
Gut 2008;57:1713-1720
Определение статуса гена KRAS включено в рекомендации NCCN по лечению
колоректального рака
Все метастатические опухоли толстой кишки экспрессируют ген KRAS, причем
либо «дикий» (нормальный), либо мутированный его тип. Мутированный тип KRAS
выявляют у 40% больных колоректальным раком (КРР); такие пациенты слабо отвечают
на лечение цетуксимабом и панитумумабом. Напротив, у пациентов с «диким» типом
KRAS добавление этих препаратов к стандартным режимам химиотерапии улучшает
показатели выживаемости на 10-15%.
Во многих клинических центрах тестирование на генотип KRAS стало стандартной
практикой, основанной на имеющихся сегодня доказательствах. Главная задача
такого тестирования – выявлять пациентов, которые имеют мутированный тип KRAS и,
следовательно, низкую вероятность ответа на лечение указанными таргетными
препаратами.
Национальная всеобщая онкологическая сеть США (NCCN), учитывая результаты
недавно завершившихся исследований, обновила свои рекомендации по скринингу,
диагностике и лечению КРР. Ниже приведены основные моменты, которые изменились
по сравнению с предыдущим документом.
· Определять статус гена KRAS (как первичной опухоли, так и метастазов)
рекомендуется у всех больных IV стадией КРР (т.е. с наличием метастазов).
· Мутации KRAS происходят на ранних стадиях развития КРР, и мутационный статус
первичной опухоли тесно коррелирует с таковым метастазов, поэтому генотип KRAS
можно определять либо для первичной опухоли, либо для метастатических очагов.
· При наличии архивного материала первичной опухоли или метастазов проведения
новой биопсии для генотипирования не требуется.
· Определение статуса гена KRAS опухоли рекомендуется как часть рутинного
диагностического процесса при подозреваемой или установленной метастатической
аденокарциноме толстой кишки.
· KRAS-тестирование также рекомендуется для обследования при рецидиве
колоректального рака с верифицированными метахронными метастазами.
· Определение EGFR (рецепторов эпидермального фактора роста) опухоли не имеет
прогностической ценности в отношении вероятности ответа на лечение цетуксимабом
или панитумумабом, поэтому рутинное тестирование на EGFR у больных КРР не
рекомендуется.
· Цетуксимаб и панитумумаб независимо от показаний должны назначаться только
пациентам с КРР, опухоль которых экспрессирует «дикий» (нормальный) тип KRAS.
Больные с мутированным типом KRAS практически не имеют шансов получить пользу от
лечения цетуксимабом или панитумумабом; следовательно, не целесообразно
подвергать их риску токсичности этих препаратов и ненужным затратам на лечение.
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in
Oncology for Colon and Rectal Cancer. Published online November 2008
У пациентов с целиакией часто наблюдается патология щитовидной железы
В настоящем проспективном исследовании впервые был показан повышенный риск
патологии щитовидной железы (ЩЗ) у пациентов с целиакией.
Шведские ученые использовали данные 14 021 пациента, которым диагноз целиакии
был установлен между 1964 и 2003 гг., и 68 068 контрольных лиц, сопоставимых по
полу и возрасту.
Результаты анализа показали, что целиакия достоверно ассоциировалась с
последующим диагнозом гипотиреоза (относительный риск 4,4), тиреоидита (ОР 3,6)
и гипертиреоза (ОР 2,9; р<0,001 для всех трех сравнений).
Таким образом, в этом масштабном исследовании впервые был установлен
статистически значимый повышенный риск патологии ЩЗ у пациентов с целиакией.
Как отмечают авторы, справедливо также и обратное: вероятность диагноза целиакии
была выше у пациентов с верифицированным гипотиреозом (ОР 3,8), тиреоидитом (ОР
4,0) и гипертиреозом.
Обнаруженная ассоциация была одинаковой во всех подгруппах независимо от пола и
возраста и не исчезла после корректировки по наличию сахарного диабета.
Исследователи считают, что тесная связь с патологией ЩЗ может отражать
повышенный аутоиммунитет, наблюдаемый у пациентов с целиакией.
Elfstrom P. et al.
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3915-3921
Влияние избыточного веса на течение вирусного гепатита В
Китайские исследователи установили, что избыточный вес может способствовать
переходу из здорового носительства HBV в рак печени и смерть, обусловленную
патологией печени. В свое проспективное исследование они включили 2903 мужчины,
положительных по поверхностному антигену вируса (HBsAg) в период между 1989 и
1992 гг.
На протяжении периода наблюдения в среднем 14,7 года у 134 пациентов развилась
гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Из 218 смертей, произошедших за это время, 92
(42,2%) были связаны с патологией печени (ГЦК – 71 пациент, цирроз – 21
пациент).
Относительный риск развития ГЦК был 1,48 у мужчин с избыточным весом (индекс
массы тела 25,0-29,9 кг/м2) и 1,96 у мужчин с ожирением (ИМТ 30,0 кг/м2 и выше)
по сравнению с мужчинами, вес которых был нормальным. Относительный риск смерти,
связанной с патологией печени, составил 1,74 при избыточном весе и 1,50 при
ожирении.
Избыточный вес достоверно ассоциировался с повышенными сывороточными уровнями
АЛТ и g-глутамилтранспептидазы и со сниженным соотношением АСТ/АЛТ.
У 257 пациентов на протяжении периода наблюдения был диагностирован цирроз по
данным ультрасонографии. При этом риск цирроза повышался параллельно с ИМТ (р=0,0005
для тенденции). Авторы также отмечают, что связь между избыточным весом и риском
ГЦК и смерти патологии печени не зависела от наличия сахарного диабета.
Minh-Whei Yu et al.
J Clin Oncol 2008
Употребление насыщенных жиров и риск развития рака тонкой кишки
Используя данные исследования NIH-AARP Diet and Health Study, американские
ученые изучили связь между пищевыми предпочтениями и раком тонкой кишки у более
полумиллиона мужчин и женщин. Употребление различных продуктов питания, в том
числе мяса и жиров, оценивали при помощи опросника, после чего за пациентами
наблюдали около 8 лет.
На протяжении периода наблюдения у 60 пациентов развились аденокарциномы, у 80 –
карционоидные опухоли. В отличие от более ранних сообщений, статистически
значимой связи между употреблением красного мяса и готовых мясных изделий и
злокачественными новообразованиями тонкой кишки отмечено не было. С другой
стороны, была обнаружена положительная ассоциация между содержанием насыщенных
жиров в рационе и риском развития карциноидных опухолей. При разделении
пациентов на три группы в зависимости от употребления насыщенных жиров риск
карциноидных опухолей тонкой кишки был в 3,18 раза выше у пациентов группы
максимального по сравнению с группой минимального их употребления.
Cross A.J. et al.
Cancer Res 2008; 68: 9274-9279
Подготовил Алексей Гладкий