27 березня, 2015
7 вопросов
О проблемах и перспективах современной ревматологии нашему корреспонденту рассказал член правления Ассоциации ревматологов Украины, профессор кафедры внутренней медицины № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Олег Борисович Яременко.
– Как Вы оцениваете нынешний уровень распространенности воспалительных
заболеваний соединительной ткани в Украине?
– По ежегодно публикуемым отчетам, составленным по данным главных областных
специалистов, уровень распространенности ряда основных заболеваний
опорно-двигательного аппарата в Украине гораздо ниже, чем в Европе и США. Так,
распространенность остеоартроза за рубежом составляет около 10-12%, в нашей
стране – 3-4%. То же наблюдается и в отношении эпидемиологических показателей
распространенности ревматоидного артрита и некоторых других воспалительных
заболеваний суставов. На мой взгляд, эти цифры недостаточно объективно отражают
реальную картину заболеваемости. Можно с уверенностью констатировать
гиподиагностику по ряду нозологий. Это обусловлено, с одной стороны,
недостаточно четкой организацией проведения учета, «рассеиванием» этого
контингента больных среди специалистов – не-ревматологов, а с другой – низкой
обращаемостью пациентов с воспалительно-дегенеративными заболеваниями
опорно-двигательного аппарата за помощью. Как правило, это жители сельских
регионов, люди старших возрастных групп, которые объясняют все свои неудобства
возрастными изменениями или уже привыкли слышать подобное объяснение со стороны
близких и медицинского персонала. В то же время данные о распространенности
системных воспалительных заболеваний соединительной ткани лучше соотносятся с
мировыми показателями. Пациенты с такими порой угрожающими жизни состояниями
обращаются за медицинской помощью практически в 100% случаев.
По сравнению с предыдущими десятилетиями показатели распространенности
ревматической патологии имеют тенденцию к росту, которая, однако, напрямую не
связана с истинным увеличением заболеваемости. В 80-х годах прошлого столетия
после отделения ревматологии от кардиологии появилась возможность выйти на новый
информационный уровень: стала более совершенной отечественная номенклатура и
классификация ревматических болезней, повысился уровень знаний практических
специалистов данного профиля, улучшилась диагностика воспалительных заболеваний
соединительной ткани. Например, только несколько лет назад Ассоциацией
ревматологов Украины была утверждена классификация, в которой четко
дифференцированы геморрагический и гиперсенситивный васкулиты, размежеваны
узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит и синдром Чарга-Стросса,
медикаментозные подходы при которых во многом отличаются. И эти, и другие
уточнения должны быть в ближайшем будущем внесены в структуру и формы
статистической отчетности по вопросам заболеваемости, распространенности и
инвалидности в связи с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной
ткани. Лишь после этого можно будет адекватно оценить уровень распространенности
каждой из нозологических форм ревматических заболеваний, сопоставить
соответствующие эпидемиологические показатели в Украине с данными других стран.
– Достаточна ли на сегодня лабораторно-диагностическая база? Соответствует ли
она требованиям мировых стандартов?
– Лабораторно-диагностическая база в крупных областных центрах, в частности
в городах Украины, в которых функционируют университетские клиники,
соответствует потребностям. В этих городах она доступнее благодаря развитой сети
частных лабораторий, достаточно быстро реагирующих на спрос медицинских
учреждений в сегменте лабораторной диагностики. В небольших городах, таких как
Кировоград, Николаев, Херсон, возможности лабораторно-диагностических баз
существенно ограничены.
С другой стороны, недостаточно развитым направлением диагностики является
проведение морфологических исследований в ревматологии. Согласно диагностическим
критериям EULAR и Американской ассоциации ревматологов для верификации диагноза
той или иной патологии могут потребоваться данные морфологической картины
заболевания. Ощущается нехватка квалифицированных специалистов-морфологов,
оборудования и материалов для получения и окраски срезов. Вероятно, одна из
причин такого положения дел заключается и в том, что в нашей стране, в отличие
от России и Беларуси, нет научно-исследовательского учреждения,
специализированно занимающегося проблемами ревматологии.
– Изменились ли в последнее время подходы к лечению ревматических заболеваний
в нашей стране и за рубежом?
– В целом алгоритмы лечения ревматических заболеваний в нашей стране очень
приблизились к зарубежным стандартам и большей частью базируются на данных
доказательной медицины. Общей тенденцией стало более раннее начало агрессивной
медикаментозной терапии при ревматоидном артрите, системных васкулитах,
системной красной волчанке. Значительным достижением в лечении воспалительных
заболеваний соединительной ткани стало появление препаратов иммунобиологической
терапии. Они производятся методами генной инженерии и оказывают точечное
воздействие на иммунопатологические механизмы развития ревматических
заболеваний. Иммунобиологические препараты представляют собой моноклональные
антитела к различным факторам патогенеза – к TNF, В-клеткам, субпопуляциям
Т-клеток, ИЛ-1, ИЛ-10. Иммунобиологическая терапия позволяет добиться быстрого
улучшения состояния, длительной ремиссии.
По данным исследования BEST, раннее назначение моноклональных антител к TNF при
ревматоидном артрите способно обеспечить пятилетнюю ремиссию у 50% больных, при
этом у каждого пятого пациента – без приема препаратов как иммунобиологической,
так и базисной терапии. Еще более впечатляющих успехов можно достичь при лечении
пациентов с болезнью Бехтерева.
– Препараты моноклональных антител активно применяются в мировой практике.
Насколько широко они используются в Украине?
– Имеется и отечественный опыт их применения. Однако такая терапия требует
значительных материальных затрат. В настоящее время в России, Беларуси и странах
Балтии уже действуют государственные программы, основной задачей реализации
которых является помощь в приобретении иммунобиологических препаратов для тех
пациентов, которые больше всего в них нуждаются. Еще более лояльный подход
практикуется в странах дальнего зарубежья, в которых система здравоохранения
функционирует по принципу страховой медицины. Жители стран Европы, США и
Австралии имеют возможность получать терапию иммунобиологическими препаратами по
мере возникающей потребности; в среднем они назначаются 40-80% пациентов.
– Как в настоящее время проводится профилактика ревматизма? Насколько в
современной ревматологии удалось искоренить проблему формирования ревматических
пороков сердца?
– По данным литературы, в США самой распространенной причиной приобретенных
пороков сердца является болезнь Кавасаки – редкое заболевание, более характерное
для лиц монголоидной расы. В Украине по-прежнему ревматизм (острая ревматическая
лихорадка) – основная причина возникновения вторичных морфологических изменений
клапанного аппарата сердца. Это связано с недостаточной или поздней санацией
хронических очагов инфекции различной локализации, чаще в носоглотке.
В то же время должен отметить четкую тенденцию к снижению уровня заболеваемости
ревматизмом и его последствиями. За последнее десятилетие в Украине
заболеваемость и распространенность острой ревматической лихорадки у населения
трудоспособного возраста снизились почти в 2 раза. Основным методом вторичной
профилактики ревматизма было и остается применение пролонгированных препаратов
бензилпенициллина, схема введения которого была разработана еще во времена
советской медицины, но не потеряла актуальности и в настоящее время. Вторичная
профилактика должна быть проведена как минимум в течение пяти лет после острой
ревматической лихорадки или до момента достижения 25-летнего возраста. В зрелом
возрасте ревматическая лихорадка является скорее казуистикой, и формы активного
ревматизма в этой возрастной группе встречаются редко.
По данным НИИ ревматологии РАМН, для вторичной профилактики ревматических атак
не эффективны использовавшиеся ранее бициллины. Так, достигаемой при введении
бициллина-5 (1,5 млн ЕД) концентрации бензилпенициллина и длительности ее
поддержания недостаточно для проведения полноценной профилактики. В последнее
время эти препараты не рекомендуются для использования в медицинской практике.
На сегодня для вторичной профилактики ревматизма применяется
бензатин-бензилпенициллин в дозе 2,4 млн ЕД, причем вводить его следует 1 раз в
3 нед, а не один раз в месяц, как практиковалось ранее.
– Что бы Вы могли порекомендовать в отношении первичной профилактики
осложнений стрептококковой инфекции, в том числе ревматизма?
– Следует своевременно выявлять и назначать адекватное лечение
воспалительных заболеваний носоглотки, вызванных стрептококковой инфекцией.
Диагностика и лечение банальной стрептококковой ангины является прерогативой
врачей общей практики – семейной медицины.
В настоящее время в различных СМИ, на страницах неспециализированных изданий
довольно часто появляются всевозможные «рекомендации» по лечению и коррекции
многих заболеваний и патологических состояний, не имеющие соответствующей
доказательной базы. До сих пор некоторые родители не считают целесообразным
применение антибактериальных препаратов при бактериальной инфекции и порой
открыто выражают свое неодобрение. В то же время мировой опыт показывает, что
наибольших успехов в первичной профилактике ревматизма можно достичь в процессе
целенаправленной работы с контингентом детских воспитательных и учебных
учреждений, армейских коллективов. К сожалению, профилактическая работа в этом
направлении сегодня не организована на должном уровне.
Хотелось бы также остановиться на первичной профилактике такого заболевания, как
инфекционный эндокардит. Следует помнить, что при таких отнюдь не редких
медицинских манипуляциях, как экстракция зуба, других стоматологических
вмешательствах, сопровождающихся кровотечением, а также при любых вмешательствах
на органах брюшной полости и малого таза различной степени инвазивности следует
применять антибактериальные препараты с целью предупреждения бактериального
эндокардита. Особенно повышена опасность присоединения инфекции для лиц с уже
имеющимися пороками сердца, а также гемодинамически значимым пролапсом
митрального клапана. Необходимость профилактического приема антибактериальных
препаратов перед инвазивным медицинским вмешательством, в первую очередь в
группах повышенного риска, должна популяризироваться среди населения. В
противном случае инфекционный эндокардит наряду с ревматизмом будет оставаться
причинным фактором формирования вторичных кардиальных пороков.
– Каков наиболее простой алгоритм действий в случае обнаружения бактериальной
инфекции в носоглотке?
– При возникновении стрептококковой инфекции (фарингите, ангине,
стрептодермии) необходимо безотлагательно начать антибактериальную терапию.
Могут быть назначены антибиотики пенициллинового ряда (синтетические пенициллины
и их защищенные формы, цефалоспорины) – 7-10 дней, макролиды (азитромицин,
кларитромицин) – 5 дней. Главными условиями проведения антибактериальной терапии
являются своевременность назначения и адекватная длительность курса.
По возможности, необходимо выполнить микроскопию мазка из зева с окраской по
Граму, что позволяет визуализировать кокковую микрофлору. Одновременно материал
из носоглотки отправляют на посев для дальнейшего изучения микроорганизма и его
чувствительности к антибиотикам. Результаты посева становятся известными только
спустя 7-10 дней, поэтому начинать антибактериальную терапию принято
эмпирически.
Подготовила Алена Бугаева