27 березня, 2015
Пятый элемент в лечении ишемической болезни сердца
Возможности улучшения прогноза у пациентов с ИБС при применении If-ингибитора
ивабрадина
26 ноября состоялось заседание Рабочей группы по проблемам атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) Ассоциации кардиологов Украины и Исследовательской группы по клинической патофизиологии частоты сердечных сокращений (ЧСС) Ассоциации кардиологов Украины. В ходе заседания обсуждались результаты исследования BEAUTIFUL и тактика назначения препарата ивабрадин (Кораксан®, «Сервье») пациентам с ИБС, получающим лечение бета-блокаторами.
В заседании принимали участие член-корреспондент АМН Украины, директор
Национального научного центра (ННЦ) «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»
АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко;
член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1
Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских
наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова; руководитель отдела
хронической сердечной недостаточности ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д.
Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Леонид Георгиевич
Воронков; руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической
болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор
медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай; доктор медицинских
наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины Донецкого национального
медицинского университета им. М. Горького Андрей Эдуардович Багрий;
доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и функциональной
диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им.
П.Л. Шупика Олег Иосифович Жаринов; руководитель отдела реанимации и
интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины,
доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко;
руководитель отдела аритмий сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»
АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев.
Профессор В.Н. Коваленко в своем выступлении отметил, что сегодня во всем
мире активно изучаются пути улучшения прогноза у пациентов с ИБС.
– Открытие и внедрение в клиническую практику ингибиторов If-каналов стало
важным достижением в мировой клинической кардиологии, предоставившим новые
возможности в лечении больных ИБС. Антиангинальное, антиишемическое и
ЧСС-снижающее действие первого представителей этой группы препаратов –
ивабрадина – изучалось в ряде клинических исследований.
В настоящее время наука располагает результатами крупного рандомизированного
исследования BEAUTIFUL, в котором ивабрадин применялся у больных стабильной ИБС
с синусовым ритмом и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) сердца.
Данные этого исследования сегодня являются предметом оживленных дискуссий среди
кардиологов. BEAUTIFUL продемонстрировало необходимость дальнейшего изучения
вопросов, связанных с лечением определенных категорий пациентов с ИБС, а также
внедрения в клиническую практику современных методов снижения частоты сердечных
сокращений.
В ходе заседания профессор А.Н. Пархоменко сообщил о влиянии дисфункции
ЛЖ и ЧСС на прогноз у пациентов с ИБС, а также о результатах исследования
BEAUTIFUL.
– Несмотря на стремительное развитие хирургических и малоинвазивных методов
лечения ИБС, а также значительные достижения в области медикаментозного лечения
этой сердечно-сосудистой патологии, высокая смертность среди пациентов с ИБС на
сегодня является серьезной медицинской и социальной проблемой.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия
смертность от ИБС будет лидировать в структуре общей смертности во всем мире.
Следует отметить, что уровень выживаемости пациентов с ИБС может значительно
варьировать внутри этой категории больных в зависимости от наличия
дополнительных факторов риска сердечно-сосудистой смерти.
По данным регистра CASS с участием почти 25 тыс. пациентов с ИБС, самая низкая
выживаемость наблюдалась у больных с фракцией выброса менее 34% (M. Emond,
1994).
В настоящее время в качестве факторов, влияющих на прогноз у пациентов с ИБС,
рассматривается также ЧСС. Данные регистра CASS свидетельствуют о наличии
достоверной связи между повышением ЧСС в покое и более высоким уровнем общей и
сердечно-сосудистой смертности у больных ИБС (A. Diaz et al., 2005).
В исследовании, в котором проводилось суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ,
наблюдалась корреляция между ЧСС и частотой эпизодов ишемии (P.H. Stone, 1990).
В небольшом клиническом исследовании Perski и соавт. (1988) отмечено влияние ЧСС
>80 уд/мин на прогрессирование атеросклероза.
Данные метаанализа 12 клинических контролируемых исследований свидетельствуют о
достоверном уменьшении смертности постинфарктных пациентов в результате лечения,
направленного на снижение ЧСС (M.I. Cucherat, 2007).
На современном этапе с целью симптоматического лечения стенокардии напряжения
применяется терапевтическая стратегия, направленная на снижение повышенной ЧСС
покоя. В американских рекомендациях (2007) и рекомендациях Ассоциации
кардиологов Украины (2007; 2008) по лечению больных со стабильной стенокардией
установлены целевые значения ЧСС <60 уд/мин. Однако контроль ЧСС в реальной
клинической практике остается сегодня на низком уровне.
По данным университета Duke (США), более чем у 31 тыс. больных ИБС с хронической
сердечной недостаточностью уровень ЧСС превышал 70 уд/мин. При этом у 46%
пациентов такие значения ЧСС наблюдались на фоне постоянного приема
бета-блокаторов (L.К. Newby et al., 2006).
Согласно данным европейского исследования, ограничения для применения
бета-блокаторов у постинфарктных больных обусловили низкий комплайенс при
назначении препаратов этой группы: из 55 315 пациентов, перенесших инфаркт
миокарда, через 1, 3 и 5 лет бета-блокаторы принимали только 78, 64 и 58%
больных соответственно (H. Gunnar, 2006).
Таким образом, до настоящего момента в реальной клинической практике не
удавалось достичь эффективного контроля ЧСС. В связи с этим очень ценными
являются новые научные данные в области изучения методов снижения ЧСС.
Сегодня большой интерес представляют результаты последних исследований,
посвященных изучению антиангинальных, антиишемических и ЧСС-снижающих эффектов
ингибитора If-каналов ивабрадина.
Ивабрадин селективно уменьшает ЧСС при синусовом ритме в покое и при нагрузке,
обеспечивая длительный и устойчивый эффект. При этом степень выраженности
влияния ивабрадина зависит от исходного уровня ЧСС. Так, по данным J.C. Tardif и
соавт. (2007), препарат в дозе 15 мг/сут в случае исходной ЧСС более 85 в минуту
уменьшал ее на 20-25 ударов; при исходной ЧСС в пределах 75-84 уд/мин – на 15
ударов; при исходной ЧСС 65-74 уд/мин – на 9 ударов; при исходной ЧСС 60-64
уд/мин – лишь на 5 ударов (рис. 1).
Селективное снижение ЧСС, достигаемое на фоне применения ивабрадина,
обусловливает развитие ряда благоприятных эффектов у больных стенокардией:
увеличение длительности диастолы; улучшение доставки кислорода к миокарду;
снижение потребления кислорода миокардом; улучшение диастолического расслабления
миокарда; уменьшение прогрессии и снижение риска разрыва атеросклеротических
бляшек; уменьшение количества и интенсивности эпизодов стенокардии; улучшение
переносимости физической нагрузки; улучшение прогноза.
В проведенном в Украине многоцентровом исследовании CROSS изучались
антиангинальная эффективность и безопасность ивабрадина (Кораксана) у больных со
стабильной стенокардией напряжения при синусовом ритме, которые уже получали
стандартное лечение по поводу хронической ИБС (в т. ч. 62% –
бета-адреноблокаторы). В этом исследовании Кораксан продемонстрировал
эффективное и устойчивое снижение ЧСС с достижением целевых ее уровней у 63%
больных, уменьшение количества приступов стенокардии (в неделю) на 88%,
отчетливое снижение функционального класса стенокардии, уменьшение количества
используемых нитратов, отличную переносимость (рис. 2).
В международном исследовании ASSOСIATE (2008 г) с участием 889 пациентов было
показано достоверное увеличение всех параметров нагрузочных тестов у пациентов
со стабильной стенокардией, принимавших Кораксан и бета-блокатор атенолол, по
сравнению с группой, принимавшей атенолол и плацебо (рис. 3).
В двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании BEAUTIFUL
оценивалось влияние ивабрадина на фоне оптимальной стандартной терапии,
включавшей статины (74%), бета-блокаторы (87%), блокаторы
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (90%) и антитромботические препараты
(94%), на отдаленные результаты лечения больных ИБС с синусовым ритмом и
систолической дисфункцией ЛЖ.
В исследовании приняли участие почти 11 тыс. пациентов.
Большое значение BEАUTIFUL заключается в том, что, помимо клинических
результатов применения ивабрадина, впервые в специально спланированном
исследовании была показана достоверно более высокая частота сердечно-сосудистых
осложнений в группе пациентов с исходной ЧСС ≥70 уд/мин по сравнению с теми, кто
имел меньшее исходное значение ЧСС (на 34% выше риск сердечно-сосудистой смерти,
на 53% – риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, на 46% – риск
госпитализаций по поводу инфаркта миокарда и на 38% – риск возникновения
необходимости в проведении коронарной реваскуляризации). При этом увеличение ЧСС
на каждые 5 уд/мин сопровождалось достоверным повышением сердечно-сосудистой
смертности на 8%, увеличением количества госпитализаций по поводу сердечной
недостаточности на 16%, увеличением числа госпитализаций по поводу инфаркта
миокарда на 7% и увеличением риска возникновения необходимости в проведении
коронарной реваскуляризации на 8%.
Первичными конечными точками
BEAUTIFUL были сердечно-сосудистая смертность и частота случаев госпитализации
по поводу острого инфаркта миокарда или сердечной недостаточности, снижение
которых в общей популяции пациентов не достигло статистически значимых величин.
Однако в подгруппе больных с исходной ЧСС ≥70 уд/мин, количество которых в общей
популяции составляло 50%, наблюдалось достоверное влияние терапии ивабрадином на
первичные конечные точки. Результаты, полученные в ходе лечения пациентов этой
подгруппы, заслуживают особого внимания. Применение ивабрадина у больных с ЧСС
і70 уд/мин позволило уменьшить этот показатель со средних значений 80 уд/мин до
66 уд/мин (против 73 уд/мин в группе плацебо); при этом снижение ЧСС носило
устойчивый характер.
У этой же категории больных терапия ивабрадином на фоне стандартного лечения
обеспечила снижение риска госпитализаций по поводу фатального и нефатального
инфаркта миокарда на 34%, риска госпитализаций по поводу нестабильной
стенокардии – на 22%, потребности в реваскуляризации – на 30% (рис. 4). При этом
вышеупомянутые клинически значимые эффекты дополнительного назначения ивабрадина
проявлялись достаточно рано – в первые месяцы лечения.
Кроме того, анализ данных исследования показал, что в подгруппе пациентов с
уровнем ЧСС ≥70 уд/мин, получавших плацебо, была значительно выше частота
развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами, принимавшими
ивабрадин. Таким образом, в исследовании было доказано влияние ЧСС на частоту
развития кардиоваскулярных событий у больных ИБС.
Низкая частота развития побочных эффектов в исследовании при применении
ивабрадина обеспечила высокую приверженность пациентов к лечению. Визуальные
симптомы (фосфены) наблюдались в 0,5% случаев и имели транзиторный характер.
Каково клиническое значение результатов исследования BEAUTIFUL?
• BEAUTIFUL стало первым проспективным исследованием влияния ЧСС на долгосрочный
прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ.
• Исследование убедительно продемонстрировало, что уровень ЧСС является важным
прогностическим фактором у пациентов с ЧСС і70 уд/мин.
• В исследовании доказаны возможности дополнительного снижения ЧСС путем
назначения ингибитора If-каналов ивабрадина даже на фоне оптимального
стандартного лечения.
• Впервые доказано влияние ивабрадина на снижение риска развития
сердечно-сосудистых событий и частоту реваскуляризаций.
• Результаты исследования свидетельствуют о возможности безопасного применения
ивабрадина и реализации его ЧСС-снижающего эффекта на фоне терапии
бета-блокаторами у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ.
• Исследование акцентировало внимание клиницистов и ученых на необходимости
внедрения индивидуализированного подхода к лечению больных ИБС с синусовым
ритмом и дисфункцией ЛЖ, а также подчеркнуло важность дальнейшего изучения
эффектов снижения ЧСС у различных категорий пациентов с ИБС.
В результате обсуждения данных исследования BEAUTIFUL и представления
убедительных доказательств наличия стойких антиангинальных и антиишемических
эффектов ивабрадина при использовании его в ряде других исследований (INITIATIVE,
CROSS, ASSOСIATE) Рабочей группой по проблемам атеросклероза и хронических форм
ИБС Ассоциации кардиологов Украины и Исследовательской группой по клинической
патофизиологии ЧСС Ассоциации кардиологов Украины было подготовлено
Информационное письмо «Лечение стенокардии напряжения и снижение риска
коронарных осложнений у больных ИБС с применением ингибитора If-каналов
ивабрадина», утвержденное Министерством здравоохранения Украины (рис. 5).
Как отмечено в Информационном письме, получение убедительных доказательств о
связи ЧСС ≥70 уд/мин с повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений у
больных хронической ИБС делает необходимым более широкое внедрение препарата
ивабрадин (Кораксан) в практику работы кардиологических и терапевтических
отделений, амбулаторных кардиологических и терапевтических приемов, а также
службы общей практики и семейной медицины областных, городских и районных
больниц с целью лечения стенокардии и дополнительного снижения риска коронарных
осложнений у больных с хронической ИБС и ФВ <40%.
С учетом данных исследования BEAUTIfUL предлагаются такие принципы назначения
Кораксана больным с хронической ИБС и синусовым ритмом:
1. С целью антиангинального лечения пациентам со стабильной стенокардией без
систолической дисфункции левого желудочка (целевой уровень ЧСС ≤60 уд/мин):
• при непереносимости бета-адреноблокаторов (например, у лиц с тяжелой
хронической обструктивной болезнью легких, выраженными облитерирующими
поражениями артерий нижних конечностей, низким уровнем артериального давления);
• в добавление к бета-адреноблокаторам с целью достижения дополнительного
антиангинального эффекта.
2. Для снижения риска коронарных осложнений и потребности в реваскуляризации
больным ИБС с синусовым ритмом, ФВ <40% и исходной ЧСС ≥70 уд/мин:
• независимо от наличия или отсутствия стенокардии;
• обычно в добавление к бета-адреноблокаторам, возможно – при их
непереносимости.
Подготовила Наталья Очеретяная