Пятый элемент в лечении ишемической болезни сердца Возможности улучшения прогноза у пациентов с ИБС при применении If-ингибитора ивабрадина

27.03.2015

26 ноября состоялось заседание Рабочей группы по проблемам атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) Ассоциации кардиологов Украины и Исследовательской группы по клинической патофизиологии частоты сердечных сокращений (ЧСС) Ассоциации кардиологов Украины. В ходе заседания обсуждались результаты исследования BEAUTIFUL и тактика назначения препарата ивабрадин (Кораксан®, «Сервье») пациентам с ИБС, получающим лечение бета-блокаторами.

В заседании принимали участие член-корреспондент АМН Украины, директор Национального научного центра (ННЦ) «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко; член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова; руководитель отдела хронической сердечной недостаточности ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Леонид Георгиевич Воронков; руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай; доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Андрей Эдуардович Багрий; доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Олег Иосифович Жаринов; руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко; руководитель отдела аритмий сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев.

Профессор В.Н. Коваленко в своем выступлении отметил, что сегодня во всем мире активно изучаются пути улучшения прогноза у пациентов с ИБС.
В.Н. Коваленко– Открытие и внедрение в клиническую практику ингибиторов If-каналов стало важным достижением в мировой клинической кардиологии, предоставившим новые возможности в лечении больных ИБС. Антиангинальное, антиишемическое и ЧСС-снижающее действие первого представителей этой группы препаратов – ивабрадина – изучалось в ряде клинических исследований.
В настоящее время наука располагает результатами крупного рандомизированного исследования BEAUTIFUL, в котором ивабрадин применялся у больных стабильной ИБС с синусовым ритмом и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) сердца. Данные этого исследования сегодня являются предметом оживленных дискуссий среди кардиологов. BEAUTIFUL продемонстрировало необходимость дальнейшего изучения вопросов, связанных с лечением определенных категорий пациентов с ИБС, а также внедрения в клиническую практику современных методов снижения частоты сердечных сокращений.

В ходе заседания профессор А.Н. Пархоменко сообщил о влиянии дисфункции ЛЖ и ЧСС на прогноз у пациентов с ИБС, а также о результатах исследования BEAUTIFUL.
А.Н. Пархоменко– Несмотря на стремительное развитие хирургических и малоинвазивных методов лечения ИБС, а также значительные достижения в области медикаментозного лечения этой сердечно-сосудистой патологии, высокая смертность среди пациентов с ИБС на сегодня является серьезной медицинской и социальной проблемой.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия смертность от ИБС будет лидировать в структуре общей смертности во всем мире. Следует отметить, что уровень выживаемости пациентов с ИБС может значительно варьировать внутри этой категории больных в зависимости от наличия дополнительных факторов риска сердечно-сосудистой смерти.
По данным регистра CASS с участием почти 25 тыс. пациентов с ИБС, самая низкая выживаемость наблюдалась у больных с фракцией выброса менее 34% (M. Emond, 1994).
В настоящее время в качестве факторов, влияющих на прогноз у пациентов с ИБС, рассматривается также ЧСС. Данные регистра CASS свидетельствуют о наличии достоверной связи между повышением ЧСС в покое и более высоким уровнем общей и сердечно-сосудистой смертности у больных ИБС (A. Diaz et al., 2005).
В исследовании, в котором проводилось суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ, наблюдалась корреляция между ЧСС и частотой эпизодов ишемии (P.H. Stone, 1990). В небольшом клиническом исследовании Perski и соавт. (1988) отмечено влияние ЧСС >80 уд/мин на прогрессирование атеросклероза.
Данные метаанализа 12 клинических контролируемых исследований свидетельствуют о достоверном уменьшении смертности постинфарктных пациентов в результате лечения, направленного на снижение ЧСС (M.I. Cucherat, 2007).
На современном этапе с целью симптоматического лечения стенокардии напряжения применяется терапевтическая стратегия, направленная на снижение повышенной ЧСС покоя. В американских рекомендациях (2007) и рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины (2007; 2008) по лечению больных со стабильной стенокардией установлены целевые значения ЧСС <60 уд/мин. Однако контроль ЧСС в реальной клинической практике остается сегодня на низком уровне.
По данным университета Duke (США), более чем у 31 тыс. больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью уровень ЧСС превышал 70 уд/мин. При этом у 46% пациентов такие значения ЧСС наблюдались на фоне постоянного приема бета-блокаторов (L.К. Newby et al., 2006).
Согласно данным европейского исследования, ограничения для применения бета-блокаторов у постинфарктных больных обусловили низкий комплайенс при назначении препаратов этой группы: из 55 315 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, через 1, 3 и 5 лет бета-блокаторы принимали только 78, 64 и 58% больных соответственно (H. Gunnar, 2006).
Таким образом, до настоящего момента в реальной клинической практике не удавалось достичь эффективного контроля ЧСС. В связи с этим очень ценными являются новые научные данные в области изучения методов снижения ЧСС.
Сегодня большой интерес представляют результаты последних исследований, посвященных изучению антиангинальных, антиишемических и ЧСС-снижающих эффектов ингибитора If-каналов ивабрадина.
Ивабрадин селективно уменьшает ЧСС при синусовом ритме в покое и при нагрузке, обеспечивая длительный и устойчивый эффект. При этом степень выраженности влияния ивабрадина зависит от исходного уровня ЧСС. Так, по данным J.C. Tardif и соавт. (2007), препарат в дозе 15 мг/сут в случае исходной ЧСС более 85 в минуту уменьшал ее на 20-25 ударов; при исходной ЧСС в пределах 75-84 уд/мин – на 15 ударов; при исходной ЧСС 65-74 уд/мин – на 9 ударов; при исходной ЧСС 60-64 уд/мин – лишь на 5 ударов (рис. 1).
Селективное снижение ЧСС, достигаемое на фоне применения ивабрадина, обусловливает развитие ряда благоприятных эффектов у больных стенокардией: увеличение длительности диастолы; улучшение доставки кислорода к миокарду; снижение потребления кислорода миокардом; улучшение диастолического расслабления миокарда; уменьшение прогрессии и снижение риска разрыва атеросклеротических бляшек; уменьшение количества и интенсивности эпизодов стенокардии; улучшение переносимости физической нагрузки; улучшение прогноза.
В проведенном в Украине многоцентровом исследовании CROSS изучались антиангинальная эффективность и безопасность ивабрадина (Кораксана) у больных со стабильной стенокардией напряжения при синусовом ритме, которые уже получали стандартное лечение по поводу хронической ИБС (в т. ч. 62% – бета-адреноблокаторы). В этом исследовании Кораксан продемонстрировал эффективное и устойчивое снижение ЧСС с достижением целевых ее уровней у 63% больных, уменьшение количества приступов стенокардии (в неделю) на 88%, отчетливое снижение функционального класса стенокардии, уменьшение количества используемых нитратов, отличную переносимость (рис. 2).
В международном исследовании ASSOСIATE (2008 г) с участием 889 пациентов было показано достоверное увеличение всех параметров нагрузочных тестов у пациентов со стабильной стенокардией, принимавших Кораксан и бета-блокатор атенолол, по сравнению с группой, принимавшей атенолол и плацебо (рис. 3).
В двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании BEAUTIFUL оценивалось влияние ивабрадина на фоне оптимальной стандартной терапии, включавшей статины (74%), бета-блокаторы (87%), блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (90%) и антитромботические препараты (94%), на отдаленные результаты лечения больных ИБС с синусовым ритмом и систолической дисфункцией ЛЖ.
В исследовании приняли участие почти 11 тыс. пациентов.
Большое значение BEАUTIFUL заключается в том, что, помимо клинических результатов применения ивабрадина, впервые в специально спланированном исследовании была показана достоверно более высокая частота сердечно-сосудистых осложнений в группе пациентов с исходной ЧСС ≥70 уд/мин по сравнению с теми, кто имел меньшее исходное значение ЧСС (на 34% выше риск сердечно-сосудистой смерти, на 53% – риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, на 46% – риск госпитализаций по поводу инфаркта миокарда и на 38% – риск возникновения необходимости в проведении коронарной реваскуляризации). При этом увеличение ЧСС на каждые 5 уд/мин сопровождалось достоверным повышением сердечно-сосудистой смертности на 8%, увеличением количества госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 16%, увеличением числа госпитализаций по поводу инфаркта миокарда на 7% и увеличением риска возникновения необходимости в проведении коронарной реваскуляризации на 8%.
Первичными конечными точками
BEAUTIFUL были сердечно-сосудистая смертность и частота случаев госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда или сердечной недостаточности, снижение которых в общей популяции пациентов не достигло статистически значимых величин.
Однако в подгруппе больных с исходной ЧСС ≥70 уд/мин, количество которых в общей популяции составляло 50%, наблюдалось достоверное влияние терапии ивабрадином на первичные конечные точки. Результаты, полученные в ходе лечения пациентов этой подгруппы, заслуживают особого внимания. Применение ивабрадина у больных с ЧСС і70 уд/мин позволило уменьшить этот показатель со средних значений 80 уд/мин до 66 уд/мин (против 73 уд/мин в группе плацебо); при этом снижение ЧСС носило устойчивый характер.
У этой же категории больных терапия ивабрадином на фоне стандартного лечения обеспечила снижение риска госпитализаций по поводу фатального и нефатального инфаркта миокарда на 34%, риска госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии – на 22%, потребности в реваскуляризации – на 30% (рис. 4). При этом вышеупомянутые клинически значимые эффекты дополнительного назначения ивабрадина проявлялись достаточно рано – в первые месяцы лечения.
Кроме того, анализ данных исследования показал, что в подгруппе пациентов с уровнем ЧСС ≥70 уд/мин, получавших плацебо, была значительно выше частота развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами, принимавшими ивабрадин. Таким образом, в исследовании было доказано влияние ЧСС на частоту развития кардиоваскулярных событий у больных ИБС.
Низкая частота развития побочных эффектов в исследовании при применении ивабрадина обеспечила высокую приверженность пациентов к лечению. Визуальные симптомы (фосфены) наблюдались в 0,5% случаев и имели транзиторный характер.
Каково клиническое значение результатов исследования BEAUTIFUL?
• BEAUTIFUL стало первым проспективным исследованием влияния ЧСС на долгосрочный прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ.
• Исследование убедительно продемонстрировало, что уровень ЧСС является важным прогностическим фактором у пациентов с ЧСС і70 уд/мин.
• В исследовании доказаны возможности дополнительного снижения ЧСС путем назначения ингибитора If-каналов ивабрадина даже на фоне оптимального стандартного лечения.
• Впервые доказано влияние ивабрадина на снижение риска развития сердечно-сосудистых событий и частоту реваскуляризаций.
• Результаты исследования свидетельствуют о возможности безопасного применения ивабрадина и реализации его ЧСС-снижающего эффекта на фоне терапии бета-блокаторами у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ.
• Исследование акцентировало внимание клиницистов и ученых на необходимости внедрения индивидуализированного подхода к лечению больных ИБС с синусовым ритмом и дисфункцией ЛЖ, а также подчеркнуло важность дальнейшего изучения эффектов снижения ЧСС у различных категорий пациентов с ИБС.

В результате обсуждения данных исследования BEAUTIFUL и представления убедительных доказательств наличия стойких антиангинальных и антиишемических эффектов ивабрадина при использовании его в ряде других исследований (INITIATIVE, CROSS, ASSOСIATE) Рабочей группой по проблемам атеросклероза и хронических форм ИБС Ассоциации кардиологов Украины и Исследовательской группой по клинической патофизиологии ЧСС Ассоциации кардиологов Украины было подготовлено Информационное письмо «Лечение стенокардии напряжения и снижение риска коронарных осложнений у больных ИБС с применением ингибитора If-каналов ивабрадина», утвержденное Министерством здравоохранения Украины (рис. 5).

Как отмечено в Информационном письме, получение убедительных доказательств о связи ЧСС ≥70 уд/мин с повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС делает необходимым более широкое внедрение препарата ивабрадин (Кораксан) в практику работы кардиологических и терапевтических отделений, амбулаторных кардиологических и терапевтических приемов, а также службы общей практики и семейной медицины областных, городских и районных больниц с целью лечения стенокардии и дополнительного снижения риска коронарных осложнений у больных с хронической ИБС и ФВ <40%.
С учетом данных исследования BEAUTIfUL предлагаются такие принципы назначения Кораксана больным с хронической ИБС и синусовым ритмом:
1. С целью антиангинального лечения пациентам со стабильной стенокардией без систолической дисфункции левого желудочка (целевой уровень ЧСС ≤60 уд/мин):
• при непереносимости бета-адреноблокаторов (например, у лиц с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких, выраженными облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, низким уровнем артериального давления);
• в добавление к бета-адреноблокаторам с целью достижения дополнительного антиангинального эффекта.
2. Для снижения риска коронарных осложнений и потребности в реваскуляризации больным ИБС с синусовым ритмом, ФВ <40% и исходной ЧСС ≥70 уд/мин:
• независимо от наличия или отсутствия стенокардии;
• обычно в добавление к бета-адреноблокаторам, возможно – при их непереносимости.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Роль порушень маркерів запалення, оксидантно-протиоксидантного, протеїназно-інгібіторного гомеостазу, показників холестеринового обміну при остеоартрозі у поєднанні з метаболічним синдромом

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу остеоартрозу (ОА) у хворих із метаболічними розладами, які характеризують перебіг метаболічного синдрому (МС), зокрема цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням (ОЖ), артеріальною гіпертензією (АГ), є актуальним, оскільки це пов’язано з неухильним збільшенням розповсюдженості цього захворювання, недостатньою ефективністю лікування, особливо за коморбідності з іншими захворюваннями, які патогенетично пов’язані з порушеннями метаболічних процесів. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: перехресні розлади, патофізіологія та сучасні стратегії лікування

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення (до 20% серед дорослого населення). Характерними ознаками СПК є хронічний абдомінальний біль, порушення дефекації, метеоризм. Дотепер остаточно не з’ясована етіологія цього стану, проте доведено роль низки різнопланових, взаємопов’язаних між собою факторів у його розвитку. До них відносять: дисфункцію осі «мозок – кишечник», вісцеральну гіперчутливість, моторні порушення, підвищену проникність кишечнику, запалення низького ступеня, дисбіоз....