27 березня, 2015
Лечение мозгового инсульта:
на пути к полному использованию возможностей
терапевтического окна
18 декабря 2008 г. в Национальной медицинской академии последипломного
образования им. П.Л. Шупика (г. Киев) проходило очередное открытое заседание
правления Всеукраинской общественной организации «Украинская ассоциация борьбы с
инсультом» (ВОО УАБИ).
В его работе приняли участие ведущие отечественные неврологи, кардиологи,
реаниматологи, врачи медицины неотложных состояний, а также специалисты
инсультной помощи, приглашенные из Германии.
В ходе интересных выступлений и дискуссий проводилось сравнение отечественной
службы оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК)
и системы неотложной инсультной помощи Германии, признанной одной из лучших в
Европе. Практикующие врачи имели уникальную возможность почерпнуть полезную
информацию о лечении, первичной и вторичной профилактике отдельных подтипов
мозгового инсульта из докладов немецких коллег, а также задать им вопросы. Более
подробно в рамках круглого стола членов УАБИ и смежных специалистов обсуждались
украинские реалии и перспективы внедрения тромболитической терапии (ТЛТ) в
практику лечения острого ишемического инсульта (ИИ). В некоторых клинических
центрах нашей страны уже сделаны первые шаги по внедрению медикаментозной
реканализации мозговых артерий, получены первые обнадеживающие результаты. На
сегодняшний день количество пролеченных этим методом пациентов остается крайне
незначительным. Одной из основных причин этого, по мнению отечественных
неврологов, является остутствие стандартизированных документов, которые
регламентировали бы действия медицинского персонала при поступлении в стационар
больного с острым инсультом, порядок проведения тромболизиса, ответственность и
правовую защиту врачей и пациентов. В заключительной части заседания обсуждались
предложенные рабочей группой УАБИ проекты соответствующих документов –
рекомендаций по отбору пациентов и проведению ТЛТ при ИИ, а также госпитального
протокола ТЛТ у больных острым ИИ в виде листа-вкладыша в историю болезни.
Первый доклад сделала главный специалист МЗ Украины по специальности
«неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института
неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков), заслуженный
деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Тамара
Сергеевна Мищенко. Из него участники заседания узнали о современном состоянии
отечественной инсультной службы и получили уточненные данные о масштабе проблемы
цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в Украине.
– По данным официальной статистики МЗ Украины, в 2007 г. распространенность
заболеваний системы кровообращения составила 64 679,2 на 100 тыс. населения, то
есть практически каждый второй житель нашей страны имеет патологию в том или
ином сосудистом бассейне. В эту цифру входят как факторы риска мозгового
инсульта (один из главных – артериальная гипертензия – 29 899,0 на 100 тыс.
населения), так и собственно цереброваскулярные заболевания (8219,3 на 100 тыс.
населения). Ежегодное увеличение распространенности цереброваскулярной патологии
связано с ростом диагностики ее хронических форм, объединяемых в Украине и
России понятием «дисциркуляторная энцефалопатия». И хотя этот термин не совсем
понятен нашим европейским коллегам, он прижился на территориях бывшего СНГ и
включает вполне определенные состояния – гипертоническую и атеросклеротическую
энцефалопатии. Однако сегодня нас больше интересуют острые формы ЦВЗ.
В 2007 г. распространенность транзиторных ишемических атак (ТИА) в Украине
составила 98,7 на 100 тыс. населения (37 196 человек). Заболеваемость мозговым
инсультом отмечена в 2007 г. на уровне 278,2 на 100 тыс. населения (в абсолютных
цифрах это более 105 тыс. новых случаев инсульта за год), и этот показатель
незначительно снизился по сравнению с 2006 г.
Огорчает то, что инсульт с каждым годом «молодеет»: около трети больных – это
лица трудоспособного возраста. Сохраняется географическая неравномерность
заболеваемости инсультом в Украине. Так, в восточных регионах страны и в АР Крым
этот показатель в 2 раза выше, чем в западных областях (385,2 против 188,1 на
100 тыс. населения). Согласно специально выполненным в некоторых регионах страны
регистрам соотношение геморрагического и ишемического инсульта составляет в
среднем 1:4 (от 1:5 в западных областях до 1:2,5 в восточных). Для сравнения: в
развитых странах Европы это соотношение равно в среднем 1:7. Эти цифры снова
заставляют обратить внимание на распространенность нелеченной артериальной
гипертензии как основного фактора риска мозговых кровоизлияний.
Смертность от ЦВЗ и мозгового инсульта в Украине остается высокой: в 2007 г. по
причине ЦВЗ умерли 102 тыс. человек, из них от инсульта – 44 тыс. Показатель
смертности от инсульта на 100 тыс. населения составил 91,3, тогда как в развитых
странах он варьирует от 37 до 47. Смертность на 100 тыс. населения по причине
ЦВЗ распределилась следующим образом: 45,2 – ишемический инсульт, 28,9 –
внутримозговые кровоизлияния, 2,9 – субарахноидальные гематомы, 14,3 – инсульт
неуточненный (мы проанализировали подобные случаи и убедились, что этот диагноз
ставится в основном пожилым пациентам посмертно при наличии клиники инсульта и
остутствии данных нейровизуализации и вскрытия), 129,4 – другие (хронические)
формы ЦВЗ. Уменьшить эти цифры можно двумя способами – предупреждая
цереброваскулярные катастрофы путем первичной и вторичной профилактики и снижая
летальность при уже развившихся инсультах путем повышения качества оказания
неотложной неврологической помощи.
К сожалению, в нашей стране далеко не всегда наблюдается преемственность и
эффективное взаимодействие между этапами лечения больных с мозговым инсультом:
догоспитальным (линейные и специализированные бригады скорой медицинской
помощи), госпитальным (интенсивная терапия в инсультных отделениях и оперативное
лечение в отделениях нейрохирургии), этапом восстановительного лечения (ангионеврологические,
реабилитационные отделения, санатории), а также диспансерным этапом (семейный
врач, районный невролог). В некоторых регионах Украины те или иные этапы
отсутствуют или малодоступны населению; сохраняется традиционная для стран
постсоветского пространства тенденция к централизации специализированной
неврологической помощи и инертности в принятии организационных решений, при этом
забывается о приоритетности временного фактора в случае развития инсульта.
Догоспитальный этап – один из важнейших в борьбе за жизнь пациента. В задачи
бригады скорой медицинской помощи (СМП), которая выехала на вызов к пациенту с
подозрением на ОНМК, входит быстрая оценка жизненных функций больного,
неврологического статуса, поддержание жизненно важных параметров гомеостаза, а
главное – быстрая транспортировка в стационар. Точно так же следует работать при
подозрении на ТИА. Однако далеко не всегда персонал скорой помощи осознает свою
роль в системе оказания помощи инсультным больным. Не менее актуальной остается
проблема поздней обращаемости больных за медицинской помощью и их поздняя
госпитализация. По данным статистики, менее 33% пациентов при развитии инсульта
обращаются за помощью в первые 3 ч от момента появления первых симптомов.
На госпитальном этапе мы ежедневно сталкиваемся с другими проблемами. Помимо
недофинансирования и недооснащенности стационаров, эффективной работе мешают
некоторые организационные моменты. Обеспеченность населения Украины
неврологическими койками в настоящее время составляет 5,92 на 10 тыс., в то
время как в Европе средний показатель гораздо меньше – 1,71 на 10 тыс. Должности
неврологов в лечебно-профилактических учреждениях страны занимают 5687 врачей.
Обеспеченность неврологами в Украине составляет 12,9 на 100 тыс. населения,
тогда как в Европе этот показатель равен 4,84 на 100 тыс. населения. Учитывая
лучшие показатели выживаемости больных с инсультом в европейских странах,
следует сделать вывод о том, что коечный фонд неврологической службы и ее
кадровый потенциал в нашей стране используется крайне неэффективно.
В то же время опыт отдельных регионов и клинических центров демонстрирует, что
при грамотном перераспределении имеющихся в наличии ресурсов можно построить
эффективную систему оказания помощи больным с ОНМК, которая базируется на ранней
диагностике этого состояния, нейровизуализационной верификации диагноза и
наиболее полном использовании возможностей терапевтического окна, в частности
для выполнения медикаментозного тромболизиса при ишемическом инсульте.
В европейских странах стремительно расширяется сеть первичных отделений по
оказанию медицинской помощи больным с сосудисто-мозговыми катастрофами – так
называемых stroke unit. Подобные локальные инсультные отделения позволяют
значительно улучшить результаты лечения больных, повышают их шансы на выживание
и сохранение работоспособности. Некоторые украинские неврологи и организаторы
здравоохранения при поддержке местных властей пытаются внедрить успешный
западный опыт у себя в регионах, создавая инсультные центры наподобие stroke
unit. И хотя их еще слишком мало для того, чтобы повлиять на ситуацию в стране,
показатели выживаемости больных, прошедших лечение в подобных центрах, в
частности с применением тромболитической терапии, гораздо выше в сравнении со
среднеобластными, что свидетельствует о правильности выбранного пути.
Следует напомнить, что с 2006 г. в Украине существует Государственная программа
предупреждения и лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний на
2006-2010 гг., в рамках выполнения которой планируется дооснащение необходимым
оборудованием и запуск в работу нескольких областных клинических центров по
оказанию специализированной помощи пациентам с сердечно-сосудистой и
цереброваскулярной патологией. В некоторых областных городах подобные центры уже
работают на базе ведущих университетских клиник и научно-исследовательских
институтов, а их специалисты заслужили авторитет первопроходцев в освоении и
внедрении в практику инновационных методов диагностики и лечения инсульта. Такие
центры могли бы обеспечить научно-методическую поддержку локальных инсультных
отделений в своем регионе, координировать и контролировать их работу, а также
принимать пациентов, которые нуждаются в высокотехнологичных методах лечения и
реабилитации.
Однако в районах неврологическая помощь населению все еще далека от европейских
стандартов. Еще хуже обстоит дело с вторичной профилактикой инсульта. В
соответствии с обновленными в 2008 г. рекомендациями Европейской инсультной
инициативы (EUSI) стратегия вторичной профилактики должна базироваться на
определении подтипа первого инсульта или ТИА, выявлении основных факторов риска
и их коррекции с применением антитромбоцитарных средств, антикоагулянтов (у
больных, перенесших кардиоэмболический инсульт), гиполипидемической терапии
статинами, а также каротидной эндартерэктомии.
О неэффективности вторичной профилактики ОНМК в нашей стране красноречиво
свидетельствуют данные отдельных диссертационных работ, в которых изучался охват
населения адекватной гипотензивной и гиполипидемической терапией. Число
пациентов, которые принимают статины и контролируют уровень АД в нашей стране
далеко не соответствует реальному количеству пациентов, которые нуждаются в
коррекции факторов риска. Определенные проблемы связаны с человеческим фактором
как со стороны врачей, так и со стороны пациентов. К сожалению, некоторые
неврологи не только игнорируют собственные ошибки, но и не хотят получать новых
знаний, несмотря на обилие средств последипломного образования, включая
специализированную прессу, а также постоянно переиздаваемые методические
рекомендации по ведению пациентов с ОНМК. Отчасти такая ситуация складывается
из-за традиционно низкого уровня знаний жителей нашей страны о способах
сохранения собственного здоровья, отсутствием массовой разъяснительной работы.
Сейчас мы только начинаем использовать этот огромный потенциал повышения
обращаемости больных за медицинской помощью. С этой целью разрабатываются
специальные информационные буклеты для пациентов; в крупных городах по
инициативе УАБИ проводятся акции по измерению артериального давления и
разъяснению принципов первичной профилактики инсульта всем заинтересованным
лицам.
Учитывая вышеперечисленные проблемы отечественной инсультной службы и неврологии
в целом, следует перечислить основные мероприятия, параллельное проведение
которых должно существенно повысить качество и охват населения квалифицированной
медицинской помощью при мозговых инсультах:
– получение достоверных эпидемиологических данных о заболеваемости, смертности,
летальности и инвалидизации по причине инсульта, а также частоте повторных ОНМК;
повсеместное внедрение разработанных систем эпидемиологического мониторирования
(национальный регистр инсульта);
– дальнейшая оптимизация диагностики и лечения артериальной гипертензии как
одного из важнейших факторов риска развития инсульта;
– внедрение алгоритмов диспансеризации трудоспособного населения, направленных
на раннее выявление лиц группы высокого риска по развитию инсульта и проведение
превентивного лечения;
– организация и проведение информационно-просветительских программ для населения
с привлечением средств массовой информации;
– развитие сети локальных первичных отделений по оказанию помощи больным с
инсультом по прообразу европейских stroke unit;
– создание на базе областных клинических баз универсальных сосудистых центров,
на которые возлагаются задачи координировать службу профилактики, лечения и
реабилитации лиц с цереброваскулярной патологией в своем регионе, оказывать
высокотехнологичные виды специализированной помощи, а также проводить
эпидемиологический мониторинг ОНМК на прикрепленной территории. Выполнение этих
задач невозможно без совершенствования материально-технической базы подобных
центров, внедрения новых эффективных технологий диагностики, лечения и
профилактики ЦВЗ, в частности системной (внутривенной) тромболитической терапии
для лечения ишемического инсульта в пределах 3-часового терапевтического окна,
современных нейрохирургических вмешательств при различных подтипах
геморрагического инсульта;
– внедрение индивидуализированной вторичной профилактики инсульта и других
сосудистых событий с использованием комплекса необходимых каждому конкретному
пациенту терапевтических и хирургических методов с доказанной эффективностью
(элементы гипотензивной, гиполипидемической, антитромботической терапии,
методики каротидной эндартерэктомии, ангиопластики, стентирования);
– обеспечение контроля качества оказания медицинской помощи больным с инсультом
на всех этапах, ведение госпитального регистра инсульта.
Исполнительный директор немецкого инсультного общества, профессор Отто Буссе
(клиника Минден, г. Берлин, Германия) рассказал о европейском и немецком опыте
построения системы медицинской помощи больным с инсультами, а также раскрыл
содержание понятия stroke unit.
– Система оказания помощи больным с ОНМК в разных европейских странах имеет свои
организационные особенности, но включает схожие элементы – инсультные центры
интенсивной терапии (stroke unit), размещенные в городах и районах крупных
транспортных магистралей, реабилитационный этап, а также амбулаторное звено, в
задачи которого входит вторичная профилактика инсульта. Согласно определению
Европейской инсультной организации (ESO, 2008) stroke unit – это определенная
часть клиники (отделение), где оказывается помощь пациентам с мозговыми
инсультами, госпитализированным с территории, закрепленной за данной клинической
базой. Такое отделение должно иметь в штате не только невролога, нейрохирурга и
соответствующий средний медицинский персонал, но и физиотерапевтическое,
реабилитационное звенья, а также социального работника.
Развитость сети stroke unit в разных регионах Европы можно определить по
отношению ежегодного числа инсультов к числу коек в этих отделениях. Так,
например, в Испании и Франции койками в инсультных центрах обеспечены до 30%
пациентов с мозговым инсультом, а в Германии и некоторых странах Скандинавии эта
цифра доходит до 70%. Доказано, что локальные инсультные центры – stroke unit –
играют ключевую роль в повышении выживаемости пациентов с мозговым инсультом и
повышают их шансы в дальнейшем сохранить независимость от окружающих и даже
работоспособность.
Последние систематические обзоры (Stroke Unit Trialist’s Collaboration, Cochrane
rev., 2007) подтвердили значимое снижение смертности (абсолютное снижение на
3%), инвалидизации (увеличение на 5% доли функционально независимых пациентов) и
потребности в стационарной помощи (снижение на 2%) у пациентов с ОНМК, которые
получали специализированную медицинскую помощь в инсультных центрах, по
сравнению с теми, кто лечился в непрофильных лечебных учреждениях. Сделан вывод
о том, что все категории пациентов с инсультом независимо от возраста, пола,
подтипа инсульта и его тяжести получают преимущества от лечения в stroke unit.
Важность госпитализации пациентов с мозговым инсультом в инсультные центры
отмечена американскими и европейскими экспертными комитетами и неврологическими
обществами и нашла отражение в последних версиях европейских и национальных
рекомендаций по ведению больных с ИИ и ТИА: «Все пациенты с инсультом должны
лечиться в инсультных центрах (stroke unit; класс рекомендации I, уровень В)».
Однако так ли высока на самом деле доступность квалифицированной инсультной
помощи для населения Европы? Ответ на этот вопрос частично дает статья Leys и
соавт., опубликованная в 2007 г. в журнале Stroke. В ней обсуждаются результаты
обследования случайной выборки 886 клиник в 25 европейских странах с общим
числом пролеченных инсультных пациентов более 331 тыс. Оказалось, что
всестороннюю квалифицированную помощь при инсульте на уровне инсультных центров
могут оказывать менее 10% европейских клиник; ресурсы для адекватного лечения
инсульта доступны менее чем 15% населения Европы; более 40% лиц с мозговым
инсультом лечатся без соблюдения элементарных требований к оказанию инсультной
помощи. В Хельсингборгской декларации по организации инсультной помощи (Kjellstrom
et al., Cerebrovasc. Diseases, 2007) отмечена основная цель – к 2015 году
обеспечить всем европейцам доступ к последовательной системе оказания
медицинской помощи при инсульте, которая должна начинаться с этапа инсультных
центров интенсивной терапии (stroke unit) с последующим переходом к реабилитации
и вторичной профилактике. В этой же декларации прописаны минимальные требования
к инсультным центрам:
– наличие коек, специально выделенных для пациентов с инсультом;
– мультидисциплинарная бригада специалистов и среднего медицинского персонала;
– круглосуточная работа компьютерного или магнитно-резонансного томографа;
– наличие в отделении письменных клинических протоколов и рекомендаций по
ведению пациентов с инсультами;
– возможность ранней мобилизации больных;
– проведение регулярных совещаний мультидисциплинарной бригады;
– непрерывное повышение уровня знаний персонала, а также пациентов, их семей и
опекунов.
А теперь несколько слов о том, как эта концепция реализуется в нашей стране. Для
начала приведу некоторые эпидемиологические данные. Заболеваемость инсультом в
Германии в 2004 г. составила 182 на 100 тыс. населения, что при количестве
населения 82,5 млн. равно около 153 тыс. новых случаев инсульта. Подсчитано, что
в течение года после сосудистой катастрофы умирают около 40% больных, а это 62
тыс. человек ежегодно. Затраты на лечение и уход за одним пациентом, перенесшим
инсульт, в нашей стране достигают 109 тыс. евро. По состоянию на декабрь 2008 г.
в Германии работает 195 сертифицированных инсультных центров, но хотя это число
и является наибольшим в Европе, в некоторых регионах страны их по-прежнему мало,
и охват населения инсультной помощью остается недостаточным. Деятельность всех
stroke unit регламентируется едиными стандартами, разработанными Немецким
неврологическим обществом. С 1999 г. в Германии существует национальный регистр
инсульта, который собирает и систематизирует данные от 104 клинических баз.
Типичный немецкий инсультный центр – это отделение, в котором для пациентов с
мозговыми инсультами выделено от 4 до 10 коек интенсивной терапии, оборудованных
всей необходимой аппаратурой для мониторирования жизненно важных функций
организма. В зависимости от мощности существует два типа stroke unit – локальные
и региональные (более 250 пациентов в год). Оба типа располагают компьютерными
томографами и аппаратурой ультразвуковой диагностики, которые доступны
круглосуточно, что позволяет проводить тромболизис при ИИ в рамках
терапевтического окна. В региональных инсультных центрах в течение 24 ч доступна
нейрохирургическая помощь и МРТ. Средняя длительность пребывания пациента в
инсультном центре интенсивной терапии составляет 3-5 дней, после чего он
переводится в реабилитационный центр. Содержание регионального центра на 6 коек
обходится в 600-750 тыс. евро ежегодно, однако своевременная квалифицированная
помощь значительно улучшает прогноз на выживание пациентов, повышает их шансы
остаться независимыми от окружающих и сохранить трудоспособность.
Как уже говорилось, в некоторых сельских районах Германии специализированная
помощь при инсульте менее доступна. В таких районах развивается сеть
видеоконференцсвязи. Она позволяет проводить дистанционное телеконсультирование
случаев инсульта, которые вызывают трудности в постановке диагноза и требуют
немедленного вмешательства опытных специалистов. Результаты работы немецких
сетей телемедицины, представленные на 12-й Европейской конференции по проблемам
инсульта, продемонстрировали, что система связи стоимостью около 800 евро
позволяет врачу сельской больницы в любое время суток и в любой день недели
получить консультацию из инсультного центра. Благодаря такой консультативной
поддержке качество оказания помощи пациентам с инсультом в сельской местности
значительно улучшилось. Так, по развитию телемедицины национальным (и мировым)
лидером является Бавария. В специальных исследованиях было показано, что в
районах, где работает сеть дистанционного консультирования, отмечается тенденция
к снижению смертности и уменьшению частоты неблагоприятных исходов у пациентов с
инсультом по сравнению с районами, где телемедицина не развита.
В настоящее время стоит вопрос о дальнейшем совершенствовании немецкой модели
stroke unit. Предполагается добавлять к имеющимся 4 (6) койкам интенсивной
терапии 8-12 (12-18) коек для ранней реабилитации с длительностью пребывания
пациентов 7-10 дней. Это позволит повысить качество медицинской помощи и ухода
за больными после острой фазы инсульта, ведь одного пациента будет вести одна и
та же команда врачей и среднего медперсонала. К тому же, на койки ранней
реабилитации можно будет госпитализировать больных невысокого риска, минуя этап
интенсивной терапии. По предварительным подсчетам, такое перераспределение
ресурсов будет выгодным еще и с экономической точки зрения, поскольку разгрузит
реабилитационные клинические базы высших уровней.
Как и в любой другой стране, в Германии не теряет актуальности проблема
доклинического ведения больных с ОНМК. Концепция «время – мозг» не дает права на
промедление, однако среди населения и даже некоторых врачей до сих пор не
достигнуто понимания факта, что инсульт является ургентным состоянием и требует
немедленного вмешательства. В большинстве случаев больные вместо того, чтобы
набрать номер «скорой помощи», звонят своему семейному врачу, а врачи первого
контакта часто не направляют пациентов с признаками инсульта с инсультный центр.
По статистике, только 20-30% пациентов госпитализируются в пределах 3 ч от
начала симптомов, когда еще возможно проведение внутривенного тромболизиса.
Поэтому нам еще многое предстоит изменить, чтобы большинство пациентов с ИИ
укладывались в хронометраж «идеального случая», который выглядит примерно так:
– 15.15 – возникновение первых симптомов ОНМК;
– 15.22 – звонок в службу скорой медицинской помощи;
– 15.30 – прибытие бригады СМП на вызов;
– 15.40 – информирование ближайшего stroke unit о наличии пациента с признаками
ОНМК;
– 15.45 – отъезд из дома пациента с сигнализацией тревоги;
– 16.00 – прибытие в больницу;
– 16.05 – осмотр неврологом в приемном отделении;
– 16.15 – проведение компьютерной томографии головного мозга;
– 16.30 – информирование пациента и его родственников о методе внутривенного
тромболизиса и связанных с ним преимуществах и рисках, получение
информированного согласия;
– 16.40 – начало введения тромболитика.
Нетрудно подсчитать, что от момента появления симптомов инсульта до проведения
тромболизиса в этом идеальном примере прошло всего 85 мин. К такому показателю
нам и следует стремиться.
Директор департамента неврологии университета г. Эрланген-Нюремберг (Германия),
президент Немецкого общества неотложной неврологической помощи, профессор Стефан
Шваб представил результаты применения тромболитической терапии при инсульте в
европейских клиниках, а также рассказал о перспективах совершенствования метода
и всей системы оказания инсультной помощи.
– Инсульт остается самым распространенным и социально значимым неврологическим
заболеванием в мире, а тромболизис – единственным доказанным методом
патогенетического лечения пациентов с этим состоянием. С момента опубликования в
1995 г. в N. Engl. J. Med. доклада исследовательской группы Национального
института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) о первых положительных
результатах внутривенного тромболизиса препаратом альтеплазе у больных с острым
ИИ, эффективность и безопасность ТЛТ была подробно изучена в 6 рандомизированных
исследованиях, и сегодня метод все более широко применяется в неврологических
клиниках мира.
Анализ объединенных данных из исследований ECASS I-II (European Cooperative
Acute Stroke Study), NINDS, ATLANTIS I-II с общим количеством 2776 пациентов
позволил заключить, что вероятность благоприятного исхода медикаментозной
реканализации мозговой артерии находится в обратной зависимости от времени,
прошедшего до начала введения тромболитика. В этих же исследованиях было
определено оптимальное терапевтическое окно метода, равное 3 ч. Однако
обнадеживающие результаты исследований со строгим протоколом пока не
способствуют увеличению доступности метода в реальной клинической практике, и
этому есть целый ряд причин. Так, в США тромболизис получают менее 4% больных с
ИИ, несмотря на рекомендацию I уровня, из-за сомнений врачей, боязни вызвать
внутричерепное кровотечение и недостаточного финансирования.
В Европе использование тромболизиса значительно варьирует от страны к стране и
может существенно различаться между отдельными регионами и городами в
зависимости от того, как метод воспринимается врачами, как проводится отбор
пациентов (из-за слишком строгих критериев отбора тромболизис не получают
большинство больных, которым он показан), а также от уровня организации
догоспитального и госпитального этапов ведения пациентов с ИИ.
В единичных клинических центрах мира медикаментозная реканализация
инсультзависимой артерии проводится у 15% пациентов с ИИ (до 150 пациентов в
год), а в первые 3 ч от начала инсульта адекватную помощь могут получить до 50%
больных. Например, в университетской клинике г. Эрлангена (Германия)
внутривенный тромболизис проводится в 15% случаев ИИ, у 40% больных – в первые 3
ч. При этом все одно- и многоцентровые регистры случаев проведения внутривенного
тромболизиса при ИИ (основные из них: американский – STARS, канадский – CASES и
европейские – SITS и SITS-MOST) демонстрируют результаты по выживаемости
пациентов, исходам, связанным с их функциональной независимостью, а также
частоте внутричерепных кровоизлияний, сравнимые с результатами рандомизированных
плацебо контролируемых исследований (РКИ) и их обобщенных анализов. По данным
SITS-MOST за 2003-2006 гг., смертность среди пациентов, получивших тромболизис,
оказалась даже ниже, чем в РКИ (N. Wahlgren et al., Lancet, 2007). Очевидно,
метод заслуживает большего внимания, и в настоящее время рассматривается
возможность расширения терапевтического окна.
В обсервационном исследовании SITSISTR (N. Wahlgren et al., Lancet, 2008),
основанном на данных Европейского регистра тромболитической терапии, то есть на
результатах повседневной клинической практики, распределение исходов по
модифицированной шкале Рэнкина, отражающей степень функциональной независимости,
практически не различалось на 3-й месяц наблюдения между подгруппами пациентов,
которые получили тромболизис в первые 3 ч (n=10231) или в промежутке от 3 до 4,5
ч (n=541) от начала инсульта. Столь малое число пациентов, которым тромболитик
был введен позже 3 ч, отражает справедливые опасения специалистов по этому
поводу, однако уже в конце 2008 г. в рандомизированном плацебо контролируемом
исследовании ECASS III (Werner Hacke и соавт., N. Engl. J. Med., September 25,
2008) на достаточно репрезентативной выборке пациентов были получены
убедительные данные о том, что терапевтическое окно тромболизиса альтеплазой у
пациентов с острым ИИ можно расширить до 4,5 ч с сохранением эффективности и без
статистически значимого увеличения вероятности развития геморрагических
осложнений. В заключение авторы исследования выразили мысль о том, что его
результаты дают больше времени (и шансов) пациентам, которые ранее исключались
по временному фактору, однако не дают права на промедление врачам.
Время до введения тромболитика по-прежнему следует стремиться минимизировать для
достижения лучшего терапевтического эффекта. Этому мешает не только плохая
организация, но и недостаточный уровень знаний населения об инсульте и его
последствиях. Многие просто не знают элементарных признаков инсульта, а при
появлении симптомов обращаются к врачам общей практики, что оборачивается
значительной потерей времени, не совместимой с выполнением тромболизиса. На
примере регистра университетской клиники г. Калгари (Канада), опубликованного в
2001 г. в журнале Neurology, видно, что 13,1% пациентов с ИИ не получили
тромболизис из-за недостаточно убедительной для врачей симптоматики
(незначительный неврологический дефицит), еще 18,2% – по причине наступления
клинического улучшения после госпитализации, из них 32% в дальнейшем умерли или
остались инвалидами. 8,9% пациентов оказались за пределами терапевтического окна
из-за внутрибольничных задержек в обследовании. Таким образом, потенциал
совершенствования системы оказания инсультной помощи с применением тромболизиса
не до конца использован даже в развитых странах.
Будущее лечения острого ИИ связано с некоторыми перспективными направлениями:
– расширением терапевтического окна медикаментозного тромболизиса в пределах
полученных доказательств (до 4,5 ч);
– исследованием новых тромболитических агентов (тенектеплазы, десмотеплазы,
ретеплазы);
– изучением эффекта комбинации медикаментозного лизиса тромба с
нейропротективными воздейстивями (гипотермией, введением магния и др.);
– методикой разрушения тромба при помощи ультразвука (система CLOTBUST), в том
числе с введением в кровь микросфер или микропузырьков для ускорения кавитации
тромба, а также комбинацией этого метода с введением альтеплазе;
– интраартериальным введением тромболитиков;
– использованием эндоваскулярных методик (тромбэктомия);
Еще одним интересным направлением исследовательского поиска является изучение
возможностей индивидуализации терапевтического окна при остром ИИ путем
использования различных методик магнитно-резонансной томографии. Известно, что
динамика развития инсульта от момента закупорки мозговой артерии до наступления
необратимого некроза ткани участка мозга значительно варьирует у разных
индивидуумов. Также получены данные о том, что отдельные режимы МРТ могут быть
гораздо специфичнее традиционной КТ в выявлении ранних патофизиологических
изменений при остром ИИ (Chalela et al, Lancet, 2007). МРТ способна
визуализировать окклюзию питающей артерии, редукцию перфузии ткани мозга и
ранний цитотоксический отек, в то время как при выполнении КТ можно увидеть лишь
поздние стадии ишемии, приближающиеся к некрозу. Поэтому вполне возможно, что в
скором времени концепция терапевтического окна с жесткими временными рамками
уступит место более прогрессивной концепции, ориентированной на индивидуальные
особенности патофизиологии повреждения нервной ткани, и тогда неврологи смогут
более уверенно выполнять реканализацию мозговой артерии позже принятых 3, и даже
4 часов.
Итак, для того чтобы лечить пациентов с острым ИИ позже 3 (4,5) часов методом
лизиса тромба, нам сегодня необходимо:
– использовать более совершенные нейровизуализационные методы, чем традиционная
КТ;
– точно знать, у каких пациентов можно проводить тромболизис (дальнейшее
развитие парадигмы ишемической полутени);
– применять эффективные препараты;
– госпитализировать в сжатые сроки от начала симптомов инсульта большее
количество пациентов.
Профессор неврологии университета г. Эрланген-Нюремберга (Германия) и
университета г. Нью-Йорка (США) Макс Хильц представил доклад на тему нарушений
автономной нервной регуляции сердечной деятельности как значимого фактора риска
смерти у пациентов, перенесших мозговой инсульт.
– Анализ, проведенный по данным регистра 24 791 случая ишемического инсульта в
Дании за период 2001-2007 гг., выявил среди всех госпитализированных пациентов
3670 больных, у которых после инсульта наблюдалась фибрилляция предсердий.
Смертность в данной когорте варьировала от 18,9% среди больных, получавших
терапию антикоагулянтами, до 45,2% у пациентов, не получавших такой терапии
(Anderssen et al., Stroke, 2007). В исследовании NOMAS (Nothern Manhattan Stroke
Study, Rincon et al., Stroke, 2008) в течение 5 лет наблюдали за 655 пациентами
(средний возраст 69,7 лет, 44% мужчин), перенесшими инсульт. 44 из них (6,7%)
погибли вследствие патологии сердца (38,6% от инфаркта миокарда, 18,2% – от
застойной сердечной недостаточности, 43,2% – от внезапной кардиальной смерти). В
этом же исследовании удалось определить некоторые предикторы развития
нефатального ИМ и внезапной кардиальной смерти у постинсультных пациентов.
Помимо возраста, мужского пола, тяжести инсульта по шкале NIHSS и ишемической
болезни сердца в анамнезе, с повышенным риском смерти от патологии сердца
ассоциировались отдельные локализации инсульта – в лобной, височной,
париетальной долях мозга, а также в зоне островка (insula). Так, инсульт в левой
париетальной доле приводил к внезапной кардиальной смерти с относительным риском
3,37 (95% доверительный интервал 1,26-8,97).
Связь поражения коры островка мозга при инсульте с внезапной смертью отмечали в
своих клинических наблюдениях ряд авторов (Oppenhaimer, Tokgozoglu et al., 1999,
Stroke). В 2006 г. в журнале Neurology были опубликованы результаты работы Ау и
соавт., которые показали значительное повышение сывороточного уровня
миокардиального тропонина (высокоспецифичного маркера повреждения сердечной
мышцы) на 3-й день после перенесенного ИИ у пациентов с вовлечением в очаг
инсульта зоны островка и правой нижней части париетальной доли мозга
(локализация инсульта определялась методом диффузионно-взвешенной МРТ). Для
объяснения подобных феноменов достаточно вспомнить, что кора островка,
вентромедиальная префронтальная кора лобных долей, а также отдельные зоны
височных и париетальных долей наряду с центральными структурами головного мозга
(лимбической системой, паравентрикулярными ядрами и др.) содержат в себе высшие
центры вегетативной нервной системы.
Связь определенных локализаций инсульта с теми или иными формами вегетативного
дисбаланса, вызвавшего нарушения работы сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, описана в работах M.J. Kocan (1998), Rochester et al. (2002), S.
Oppenheimer (2006), Dutch et al. (2007) и ряда других исследователей, а также
подтверждена во многих экспериментах на моделях острого ИИ у животных. Подобные
исследования проводились и на базе нашей клиники. На небольшой выборке
пациентов, перенесших лакунарный инсульт в левом или правом полушарии мозга,
изучались отклонения автономной регуляции сердечного ритма в ответ на холодовой
стимул (погружение руки непораженной стороны в холодную воду). Всего в
исследовании участвовало 46 пациентов, 14 из них 6-9 мес назад перенесли
левосторонний лакунарный инсульт в бассейне средней мозговой артерии (возраст –
42-67 лет, 8 женщин, средняя оценка по шкале NIHSS – 7,1±1,4 балла), 14 имели
такой же тип инсульта, но правосторонней локализации (45-69 лет, 7 женщин,
средняя оценка по NIHSS – 6,7±1,7 балла), еще 18 добровольцев сравнимого
возраста с наличием факторов риска развития инсульта составили контрольную
группу. В период проведения исследования исключалось назначение больным
препаратов, влияющих на автономную нервную систему.
По результатам исследования во всех трех группах пациентов в ответ на холодовое
воздействие повышался симпатический тонус сердечно-сосудистой системы, что
проявлялось в увеличении частоты сердечных сокращений и артериального давления.
Однако у пациентов с левосторонней локализацией очага инсульта повышение ЧСС и
АД было достоверно более значительным, чем в группе правостороннего инсульта и
контроле. Очевидно, что подобный симпатикотонический феномен может развиваться у
больных с левосторонним инсультом и на фоне других форм стресса, в частности
эмоционального. На основании подобных исследований высказываются предположения,
что полушарная диссоциация симпатической и парасимпатической регуляции ритма
сердца у пациентов с острым мозговым инсультом становится причиной развития
фатальных аритмий и вносит вклад в статистику смертности в отдаленном периоде
ОНМК, что заставляет клиницистов обратить на эту проблему пристальное внимание.
Опытом применения метода внутривенного тромболизиса в практике оказания помощи
пациентам с острым коронарным синдромом поделился заведующий отделением
интенсивной терапии кардиологического профиля клинической больницы № 3 г.
Одессы, член Европейского общества кардиологов, кандидат медицинских наук Борис
Иванович Голобородько.
– Концепция терапевтического окна при остром ишемическом инсульте («время –
мозг») имеет много общего с концепцией «время – миокард» в ургентной
кардиологии. Образно выражаясь, формирование некроза при острой ишемии миокарда
происходит «не по дням, а по часам», а в первые часы от момента закупорки
коронарной артерии – по минутам. Поэтому основы проведения тромболитической
терапии при остром инфаркте миокарда (ОИМ) и остром ИИ во многом схожи, хотя и
имеют принципиальные отличия, обусловленные разными возможностями диагностики и
особенностями метаболизма нервной ткани и сердечной мышцы.
Приоритетность фактора времени при оказании медицинской помощи больным с острым
коронарным синдромом (ОКС) иллюстрируется примерами из клинических исследований
и реальной жизни. Так, в исследовании ASSENT-3 было показано, что шансы на
прерывание развития ИМ (так называемый «абортированный инфаркт») составляют в
среднем 25% у пациентов, которым внутривенный лизис тромба был выполнен в первый
час от появления загрудинной боли, а у больных, которым тромболитик был введен
позже 4 ч, полный регресс признаков инфаркта наблюдался лишь в 10% случаев. При
этом 30-дневная смертность в подгруппе пациентов с абортированным ИМ составила
всего 1%, а из остальных пациентов к 30-му дню умерли 5,9%.
В 2006 г. в журнале Circulation были опубликованы данные Венского регистра ИМ с
элевацией сегмента ST (Vienna STEMI Registry), согласно которым летальность при
проведении ТЛТ жителям г. Вены (Австрия) в первые 2 ч от момента появления
симптомов инфаркта оказалась несколько ниже, чем при проведении инвазивной
реканализации коронарной артерии (5,1 против 7,8%), однако, если задержка в
проведении тромболизиса была более значительной, то чрескожные коронарные
интервенции обеспечивали лучшие результаты лечения в плане выживаемости больных.
После появления тенектеплазы – тромболитика третьего поколения, который вводится
внутривенно болюсно, – кардиологи получили дополнительную возможность сократить
время до реканализации артерии при ОИМ – проводить тромболизис на дому у
пациента. К сожалению, неврологам такая опция недоступна из-за необходимости
верификации диагноза ИИ методами КТ или МРТ.
Реализация догоспитального тромболизиса при ОИМ в странах Европы и его
перспективы в Украине – тема отдельного разговора. По результатам исследования
ASSENT-3 PLUS (Wallentin et al., Circulation, 2003) догоспитальный лизис тромба
с применением тенектеплазы позволил сократить время от начала симптомов ОИМ до
начала лечения на 47 мин. У 53% пациентов тромболизис был проведен в первые 2 ч,
по сравнению с 29% больных в исследовании ASSENT-3, которые получили этот вид
помощи в стационаре. При этом показатель 30-дневной смертности среди пациентов,
которые уложились в 2-часовое окно, составил 4,4%, по сравнению с 10,4% в
подгруппе проведения ТЛТ в интервале 4-6 ч.
Интересен опыт применения тромболизиса в труднодоступных горных районах
Шотландии. По данным Pedley и соавт. (BMJ, 2003) медиана времени до введения
тромболитического агента у сельских пациентов, получавших помощь в больнице,
составила 120 мин по сравнению с 70 мин в городской популяции. Однако в когорте
сельских пациентов, получивших ТЛТ на догоспитальном этапе, задержка до начала
терапии составила всего 50 мин. С марта 2004 г. догоспитальный тромболизис при
ОИМ внедрен в работу службы скорой медицинской помощи г. Вены (Австрия), что, по
данным Венского регистра ИМ, позволило существенно увеличить охват населения
этим видом терапии: с 66% в 2002 г. до 87% в 2003-2004 гг. В Германии за 6 лет
(с 2000 по 2006 год) число пролеченных методом догоспитальной ТЛТ больных
выросло в 10 раз. Национальный регистр случаев ТЛТ в Швеции (CCU-RIKS-HIA) за
январь-ноябрь 2004 г. зафиксировал данные о 3685 пациентах, которым тромболитик
вводился в условиях стационара, и 1690 больных, получивших догоспитальный
тромболизис. Догоспитальное введение тенектеплазы на 52 мин сократило средний
отрезок времени до начала лечения, в 1,5 раза снизило летальность на 30-й день
от начала ИМ, и в 2 раза – показатель годичной смертности. Стоит отметить, что в
составе шведских бригад СМП нет врачей. Тромболитик вводится парамедиками,
которые посредством телеметрической связи передают в кардиологический центр ЭКГ
больного, а оттуда получают подробные врачебные инструкции.
После 2000 г. в большинстве стран Европы система оказания медицинской помощи при
ОИМ была сформирована в «цепочку выживания», где окончательный диагноз инфаркта
ставится на дому у больного сразу после прибытия на вызов бригады СМП, и здесь
же принимается решение о введении тромболитика и экстренной доставке в
стационар. Дальнейшая тактика ведения пациента – задача госпитального этапа. При
необходимости продолжается ТЛТ или применяются инвазивные методики
реканализации. Ситуацию с внедрением интервенционных методик и тромболизиса в
практику лечения ОКС в Украине можно охарактеризовать фразой доктора медицины,
члена Американской ассоциации сердца (АНА) Сиднея Смита: «Несоответствие между
лечением, рекомендованным доказательной медициной, и терапией, которая
существует на практике, есть не дефицит знания, а дефицит исполнения».
ТЛТ с применением стрептокиназы, ретеплазы, альтеплазы или тенектеплазы, а также
малоинвазивные методики лечения ОИМ в течение первых 12 ч от начала ангинозного
приступа входят в перечень медицинских услуг обязательного ассортимента согласно
Протоколу оказания медицинской помощи больным с ОКС, сопровождающимся элевацией
сегмента ST (инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q). Протокол утвержден
Приказом МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г., но реально выполняется лишь в
немногих украинских клиниках. Что же этому мешает? Напомню основные требования к
внедрению ТЛТ как более доступного, чем ангиопластика, метода раннего открытия
инфарктзависимой коронарной артерии в условиях отсутствия в нашей стране
развитой страховой медицины. В первую очередь необходимо наладить взаимодействие
кардиологического отделения со службой СМП для быстрой доставки больных с ОИМ в
стационар (госпитализацию позже 6 ч следует считать поздней!); обеспечить
круглосуточную готовность медицинского персонала соответствующей квалификации и
слаженность действий в соответствии с письменным протоколом проведения
тромболизиса; постоянно иметь в отделении запас препарата для ТЛТ с возможностью
отсроченной оплаты его стоимости родственниками пациента. Проведение
догоспитального тромболизиса на этапе СМП требует еще больших организационных
усилий.
Анализ работы городской клинической больницы № 3 г. Одессы за 2007 г. показал,
что в 6-часовое окно укладываются только 30% госпитализированных пациентов, 70%
из них был проведен внутривенный медикаментозный лизис тромба. Задержки в
проведении реперфузионной терапии на 66% были обусловлены поздней обращаемостью
больных за помощью, на 23% – недостатками в работе СМП, и только на 11% –
внутрибольничными факторами. В связи с этим перечислю основные принципы,
соблюдение которых поможет оптимизировать ведение пациентов с ОИМ в рамках
терапевтического окна и обезопасить медиков от ошибок:
– обязательное оповещение дежурного врача отделения интенсивной терапии врачом
бригады СМП о наличии кандидата на проведение тромболизиса и примерном времени
доставки больного в стационар;
– жесткое выполнение протокола ТЛТ в отделении;
– проведение ТЛТ в отделении интенсивной терапии, а не в приемном или
каком-нибудь другом отделении;
– хронометрирование событий и действий медицинского персонала;
– заполнение документации, связанной с ТЛТ, и получение письменного
информированного согласия пациента или его родственников до введения
тромболитика.
По собственному опыту могу отметить, что большую роль играет человеческий
фактор: опыт, знания врачей и среднего медперсонала, их готовность к адекватному
восприятию нового и прогрессивного. Каждый участник «цепочки выживания» должен
четко представлять, что ОИМ – это состояние, угрожающее жизни больного, а ТЛТ –
это метод, позволяющий спасать жизнь.
Исполнительный директор ВГО УАБИ, координатор рабочей группы по созданию
национального протокола ТЛТ Марина Витальевна Гуляева представила к обсуждению
проект рекомендаций по отбору пациентов и проект протокола проведения ТЛТ при ИИ
на госпитальном этапе. Проект подготовлен рабочей группой экспертов УАБИ в
составе ведущих специалистов: член-корреспондента АМН Украины, профессора Н.Е.
Полищука (глава рабочей группы), профессоров Л.А. Дзяк, Т.С. Мищенко, В.А.
Яворской, В.И. Смоланки, доктора медицинских наук С.П. Московко, а также
кандидатов медицинских наук Д.В. Гуляева, М.В. Гуляевой, Ю.В. Фломина.
Рекомендации содержат методическую часть и ряд приложений.
В методической части, которую планируется хранить в приемном или инсультном
отделении ЛПУ для обеспечения единого алгоритма оказания помощи пациентам с
инсультом, приведены условия, необходимые для проведения тромболизиса в
стационаре, последовательность действий при отборе пациентов, описание этапа
подготовки к проведению реперфузионной терапии, а также протокол проведения ТЛТ.
Приложение 1 являет собой шкалу тяжести инсульта Национальных институтов
здоровья США (NIHSS). В приложении 2 перечислены критерии отбора пациентов с ИИ
для проведения медикаментозной реканализации. Приложение 3 – это карта
наблюдения пациента с отражением данных неврологического обследования,
мониторинга жизненно важных функций и контрольной КТ или МРТ головного мозга
через 24 ч после ТЛТ. Приложение 4 представляет собой карту дозирования
альтеплазе, а приложение 5 – бланк информированного согласия пациента или его
представителей на проведение тромболизиса, который также планируется вкладывать
в историю болезни. Обсуждение представленных документов с участием рабочей
группы УАБИ, практических неврологов и представителей смежных специальностей
переросло в оживленную дискуссию. В настоящее время продолжается доработка
рекомендаций и госпитального протокола ТЛТ, и в ближайшем будущем мы сможем
познакомить читателей с их окончательным вариантом.
Подготовил Дмитрий Молчанов