27 березня, 2015
КАРДИОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ
Контроль артериального давления у пациентов высокого сердечно-сосудистого
риска
Артериальная гипертензия (АГ) является важным фактором риска многих
сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому ее лечение следует начинать сразу после
установления диагноза, что позволит предотвратить развитие серьезных осложнений.
В исследованиях показано, что комбинированный препарат Нолипрел/форте обладает
антигипертензивным эффектом и протекторными свойствами; показан для пациентов с
гипертрофией левого желудочка. Благоприятный эффект Нолипрела на органы-мишени
обусловлен его способностью улучшать микро- и макроциркуляцию. В результате
этого улучшается кровоснабжение сердца и значительно снижается риск серьезных
сердечно-сосудистых событий и смерти, что было показано в исследовании ADVANCE (The
Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled
Evaluation trial).
В исследовании OPTIMAX с участием 7423 пациентов было показано, что Нолипрел
оказывает выраженное антигипертензивное действие даже у ранее леченных
пациентов, у которых не удалось достичь контроля артериального давления (АД) или
которые были вынуждены прекратить лечение из-за возникших побочных эффектов.
Таким больным ранее назначенное лечение заменили на Нолипрел 1 таблетка в день в
течение 3-6 мес. По окончании курса терапии нормализовать АД (<140/90 мм рт.
ст.) удалось у 67% пациентов, что свидетельствует о достаточно высокой
эффективности такого лечения.
Одним из наиболее важных свойств Нолипрела является его воздействие на
миокардиальную перфузию. Как известно, у пациентов с АГ коронарный резерв
уменьшен примерно на 50%. В ранее проведенных исследованиях, а также в недавнем
исследовании профессора Camici (Hammersmith Hospital MRC Clinical Science Centre,
г. Лондон, Великобритания), результаты которого были представлены на последнем
конгрессе ESH, показано, что применение Нолипрела в течение 6 мес
восстанавливает коронарный резерв на 37%.
www.servier.com
Преимущества сердечно-сосудистой протекции с помощью Нолипрела/форте
Одним из наиболее ценных эффектов Нолипрела/форте является улучшение
тканевой перфузии, что достигается благодаря активному воздействию на микро- и
макроциркуляторное русло. Благодаря применению Нолипрела/форте происходит
восстановление функциональной и структурной целостности микро- и макрососудов,
уменьшается жесткость артерий и, следовательно, снижается систолическое,
центральное и периферическое АД.
В двух крупных клинических исследованиях (REASON и PIXEL) было доказано, что
органопротекторные свойства Нолипрела/форте проявляются независимо от его
антигипертензивного эффекта. Так, исследование REASON продемонстрировало, что
при применении Нолипрела/форте уменьшение гипертрофии левого желудочка
происходит в два раза эффективнее, чем при использовании атенолола (р<0,031).
Результаты исследования PIXEL показывают, что уменьшение гипертрофии левого
желудочка под влиянием Нолипрела/форте было в три раза эффективнее, чем при
лечении эналаприлом (р<0,0001).
Самым важным эффектом препарата является снижение смертности от всех причин на
14% (р=0,02) и сердечно-сосудистой смертности на 18% (р=0,03), что было доказано
в исследовании ADVANCE (рис. 1).
Microcircul cardiovascul dis 2008; 22: 2
Факторы риска сердечно-сосудистых событий
Эндотелий, выстилающий внутреннюю стенку сосудов, является одним из
важнейших факторов гомеостаза, влияющих на структуру и функциональные свойства
сосудов. Он продуцирует оксид азота (NO), оказывающий протекторное влияние на
сосудистую стенку и предотвращающий развитие атеросклеротических и
тромботических процессов. Однако при различных заболеваниях и в результате
воздействия факторов риска происходят структурные и функциональные изменения
эндотелия, снижение его протекторных свойств; активизируется продукция факторов,
инактивирующих NO и снижающих его протекторный эффект (активные формы кислорода
– АФК), а также факторов, агрессивно воздействующих на сосудистую стенку
(эндотелина-1, тромбоксана А2, простагландина Н2).
Эндотелиальная дисфункция лежит в основе процессов атеросклероза и тромбоза
независимо от того, является она первичной или вторичной вследствие наличия
других факторов риска. Регуляция эндотелиальных процессов является
высокоспецифичной и значительно отличается в зависимости от локализации сосуда и
его диаметра. Поэтому биоактивность NO оценивают при помощи механической,
фармакологической (тесты сосудистой реактивности, определение утилизации
ацетилхолина, брадикинина, субстанции Р) и смешанной (динамические упражнения,
холодовой тест) стимуляции в различных сосудах.
В макроциркуляторном русле для измерения функции эндотелия оценивают изменение
диаметра коронарных артерий после локальной инфузии ацетилхолина в
эпикардиальные артерии на ангиограмме или при помощи внутрисосудистого
ультразвукового исследования. Эндотелиальная дисфункция в макроциркуляторном
русле, определяемая как снижение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭВД),
ассоциируется с такими основными факторами сердечно-сосудистого риска, как
возраст, курение, АГ, сахарный диабет (СД), дислипидемия. Так, например, у
пациентов с АГ отмечается снижение ЭВД по сравнению со здоровыми людьми.
Также показана взаимосвязь между уменьшением ЭВД и СД 2 типа. Так, наличие таких
механизмов, как инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия, увеличение
циркуляции жирных кислот и системного воспаления при СД, оказывает негативное
воздействие на эндотелий; в свою очередь сниженная ЭВД является фактором риска
развития СД и ожирения.
Наличие альбумина в моче свидетельствует о нарушении клубочковой фильтрации и
служит маркером субклинического поражения почек как при АГ, так и при СД.
Отмечено, что на более поздних стадиях болезни степень нарушения функции
эндотелия тесно коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации, однако характер
такой взаимосвязи до конца не изучен. Некоторые данные свидетельствуют о том,
что эндотелиальная дисфункция, связанная с АГ, может быть независимым фактором
снижения клубочковой фильтрации, хотя это не подтверждено у пациентов с
выраженным атеросклерозом.
В последние годы накоплены данные, подтверждающие гипотезу, что эндотелиальная
дисфункция является главным пусковым механизмом атеросклероза и тромбоза сосудов
и независимым предиктором общего риска сердечно-сосудистых событий у некоторых
категорий больных. Однако следует учитывать, что снижение ЭВД у больных групп
высокого риска может ассоциироваться с возникновением сердечно-сосудистых
событий в дальнейшем, однако не является самостоятельным фактором риска.
Microcircul cardiovascular dis 2008; 22; 3-9
Является ли эндотелиальная дисфункция обратимой?
Поскольку оксидантный стресс считают одним из основных патофизиологических
механизмов, ведущих к нарушению выработки NO и эндотелиальной дисфункции, в
лечении этой патологии большое внимание уделялось антиоксидантам. Различные
кардиологические средства оказывают неодинаковое влияние на эндотелий в
зависимости от механизма действия препарата, а также величины поражения и
диаметра сосуда. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) осуществляют
несколько плейотропных эффектов, включая антиоксидантный и
противовоспалительный, а также влияют на продукцию супероксидазы и высвобождение
эндотелина-1.
Таким образом, из всех антигипертензивных препаратов ингибиторы АПФ наиболее
эффективно улучшают ЭВД крупных артерий у пациентов с ишемической болезнью
сердца или эссенциальной АГ.
В одном из проспективных клинических исследований сравнивали эффективность
разных групп антигипертензивных препаратов у почти 200 больных с ранее не
леченной АГ. На фоне лечения ингибитором АПФ периндоприлом у больных с АГ
уровень ЭВД восстанавливался до нормальных показателей, тогда как при терапии
антагонистом АТ1-рецепторов, двумя разными антагонистами кальция или
бета-блокатором такого эффекта не наблюдалось (рис. 2). В этом исследовании
протекторный эффект периндоприла на эндотелий был достигнут независимо от его
антигипертензивных свойств, которые были сравнимы с таковыми у препаратов других
групп.
Более выраженный положительный эффект периндоприла был отмечен в фиксированной
комбинации его с диуретиком индапамидом в плацебо контролируемом исследовании с
параллельными группами. На протяжении 6 мес 13 больных с АГ получали
комбинированное лечение периндоприлом/индапамидом в фиксированной дозе. Данные
сравнивали с таковыми у 62 пациентов с ранее не леченной эссенциальной АГ,
которые принимали атенолол. Увеличение уровня ЭВД на 39% наблюдалось в группе
комбинированного приема периндоприла/индапамида в отличие от группы атенолола (р<0,01
против начального уровня; неопубликованная информация).
Эффект ингибиторов АПФ на функцию эндотелия оказался дозозависимым. Таким
образом, для достижения максимального протекторного воздействия следует
назначать высокие дозы этой комбинации (Нолипрел/Нолипрел форте).
Microcircul cardiovascular dis 2008; 22; 9-14
Подготовила Татьяна Канцидайло