Лечение боли: хирургические и фармакологические задачи у пациентов с ревматическими заболеваниями

6-й международный симпозиум
7-8 ноября, г. Херсониссос, о. Крит, Греция

Целью 6-го международного симпозиума по лечению боли, аккредитованного для последипломного обучения врачей Европейским советом по аккредитации и Ревматологической ассоциацией Сербии, было собрать вместе экспертов со всего мира в таких областях медицины, как ревматология, неврология, хирургическая ортопедия, а также врачей других специальностей для обсуждения повседневных клинических задач, которые приходится решать при лечении пациентов с ревматическими заболеваниями.

Спонсором симпозиума традиционно выступила компания Boehringer Ingelheim.
В этом году мероприятие отличалось значительной интерактивностью, пленарные заседания сопровождались синхронным переводом на несколько языков. В первый день проходил разбор клинических случаев с интерактивным голосованием, который проиллюстрировал современные проблемы лечения пациентов с остеоартритом. На протяжении второго дня участники обсуждали вопросы безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов, а также рассмотрели лечение спондилоартрита и педиатрических пациентов с точки зрения ревматолога и хирурга-ортопеда. Обменяться опытом и ознакомиться с последними достижениями в искусстве обезболивания можно было на тематических семинарах.

Актуальность проблемы
Остеоартрит (ОА) является самой распространенной формой артрита и одной из ведущих причин боли и нетрудоспособности во всем мире. При ОА, как правило, поражаются коленные и тазобедренные суставы, однако вовлечение других суставов (кисти, позвоночника) тоже происходит очень часто. В Европе и США боль в коленных и тазобедренных суставах является главным фактором, нарушающим ходьбу и передвижение по ступенькам у пожилых пациентов. В многочисленных исследованиях было показано, что от симптомов ОА страдают до 40% пациентов старше 65 лет.
В медицинской литературе описано более 50 нефармакологических, фармакологических и хирургических подходов для лечения ОА коленного и тазобедренного суставов. В частности, лечение преследует такие цели, как облегчение боли и скованности в суставах, поддержание и улучшение их подвижности, снижение физической недееспособности и улучшение качества жизни пациента в целом.
На протяжении последних десятилетий было создано множество национальных и региональных руководств, задачей которых было помочь врачам и пациентам в выборе лечения ОА. Не так давно были разработаны международные руководства, содержащие мультидисциплинарные, построенные на принципах доказательной медицины глобально значимые консенсусные рекомендации по лечению этого заболевания. Дальнейшее улучшение помощи пациентам с ОА должно быть направлено на внедрение этих рекомендаций в клиническую практику.
Основу лечения пациентов с ОА составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как и все лекарственные средства, НПВП могут иметь побочные эффекты. Наиболее частыми побочными эффектами, ограничивающими использование НПВП, являются гастроинтестинальные, однако также возможны побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы и печени. Профили переносимости и безопасности различных НПВП не одинаковы, особенно они отличаются у неселективных НПВП по сравнению с селективными ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Поэтому при выборе НПВП в каждом конкретном случае необходимо тщательно взвешивать все «за» и «против» такого лечения.
Кроме ОА, огромную актуальность в практической деятельности ревматолога представляют спондилоартрит и детские ревматические заболевания. Терапевтические стратегии у этих пациентов требуют всестороннего анализа в отношении эффективности, безопасности и оптимального ведения.
Хирургическое лечение может быть показано в случаях, когда пациенты не отвечают на консервативную терапию. В связи с постарением популяции ожидается, что на протяжении следующих десятилетий число пациентов, нуждающихся в эндопротезировании коленного или тазобедренного сустава, значительно увеличится. Например, согласно прогнозам в некоторых странах ежегодное число операций первичной тотальной пластики тазобедренного сустава за период между 2005 и 2030 гг. возрастет на 174%, повторных операций – на 137%. Следовательно, врачи, занимающиеся лечением таких пациентов, должны обладать адекватными знаниями в периоперационной помощи, в частности в оптимальном ведении боли. На сегодня известно, что некоторые НПВП способны снижать риск определенных послеоперационных осложнений, в том числе гетеротопических оссификаций.
Пациенты, которым проводятся операции тотального протезирования, имеют высокий риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ). При отсутствии какой-либо тромбопрофилактики у 40-60% больных развивается тромбоз глубоких вен и у 0,2% – тромбоэмболия легочной артерии. На этом основании рутинная тромбопрофилактика уже в течение 15 лет является стандартом помощи таким пациентам. Существенным прогрессом, кардинально изменившим клиническую практику, стало появление новых антикоагулянтов с такими преимуществами, как возможность приема внутрь, предсказуемая фармакокинетика и фармакодинамика, широкий терапевтический диапазон, отсутствие значимых межлекарственных взаимодействий и необходимости в рутинном мониторинге коагуляции.

Вайа Жанг,
Ноттингемский университет, Великобритания

Искусство лечения остеоартрита
– Общепризнанные терапевтические задачи при ОА включают облегчение боли, улучшение подвижности суставов и качества жизни, а также, по возможности, положительное влияние на течение заболевания. В помощь практическим врачам были разработаны глобальные рекомендации по лечению ОА, построенные на систематическом обзоре имеющихся доказательных данных и последних научных достижениях [1, 2]. В целом лечение ОА можно разделить на фармакологическое, нефармакологическое и хирургическое. Однако практически для всех пациентов с ОА применима базовая стратегия, включающая обучение пациента, физические упражнения, самопомощь, парацетамол, а также либо неселективные НПВП в комбинации с ингибитором протонной помпы (ИПП), либо ингибитор ЦОГ-2 в монотерапии.
Для большинства видов терапии главная цель состоит в облегчении боли, при этом лечение должно быть индивидуальным и учитывать особенности пациента (тяжесть заболевания, сопутствующую патологию, предпочтения пациента), эффективность, безопасность, показатель «стоимость/эффективность» и доступность лечения.
Очевидно, что оптимальное ведение ОА должно включать комбинацию различных подходов. Обучение пациента, физические упражнения и снижение веса (при избыточном весе или ожирении) обычно уступают по эффективности лекарственным препаратам, однако их долгосрочная польза и превосходный профиль безопасности делают эти методы основой лечения ОА. При необходимости можно назначать лекарственные препараты согласно ответу пациента на лечение и с учетом ожидаемой пользы и риска побочных эффектов. Пероральным анальгетиком первого выбора является парацетамол из-за его достаточной эффективности, безопасности и низкой стоимости. Также рекомендованы топические НПВП, так как они обеспечивают значительное уменьшение боли и проявляют минимальную гастроинтестинальную токсичность. Тем не менее эффективность отдельных представителей НПВП различается. У пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений предпочтительно назначение ингибиторов ЦОГ-2, при лечении обычными НПВП необходимо обязательное включение ИПП [3]. Кроме того, при использовании ингибиторов ЦОГ-2 следует учитывать потенциальные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Дополнительные меры у пациентов с ОА включают регулярный телефонный контакт с пациентом, вспомогательные приспособления для ходьбы, ортопедические стельки, акупунктуру, чрескожную электростимуляцию нервов (ЧЭСН), топический капсаицин, наркотические анальгетики и внутрисуставное введение кортикостероидов (табл. 1).
Необходимо отметить отсутствие доказательств структурно-модицифирующих эффектов пищевых добавок (в том числе глюкозамина, хондроитина и неомыляющих жиров сои и авокадо), которые в ряде стран промотируются как лекарственные препараты, а также внутрисуставного введения гиалуронана и диацереина. Несмотря на то что симптоматический эффект этих веществ неоднозначный и сравним с плацебо, их все равно широко используют, особенно пациенты в качестве самолечения, что, возможно, отражает клинически значимую выраженность эффекта плацебо при ОА.
Тотальное эндопротезирование сустава – клинически эффективное и экономически выгодное лечение для пациентов, у которых консервативными методами не удается достичь адекватного облегчения боли и функционального улучшения. К хирургическим методам относятся также уникомпартментная пластика у пациентов с ОА коленного сустава, ограниченным одним компартментом; остеотомия у пациентов молодого возраста; лаваж сустава, артроскопическая санация и артродез. Однако эти методы имеют низкую степень доказательности и в основном рекомендуются на основании мнения отдельных экспертов.


Беверли Коллет,
консультант по вопросам боли и обезболивания,
медицинский директор университетской клиники
NHS Trust г. Лейчестера, Великобритания

Оптимизация лечения боли при остеоартрите
– Остеоартрит характеризируется клиническим синдромом суставной боли, который сопровождается различной степени ограничением функции и снижением качества жизни. ОА является самой распространенной формой артрита и в то же время ведущей причиной боли и нетрудоспособности во всем мире. Встречаемость этого заболевания, часто описываемого как «изнашивание», «утомление» суставов, стабильно увеличивается с возрастом. У пациентов пенсионного возраста соответствующие рентгенологические изменения можно наблюдать в более чем 50% случаев. Симптомы ОА (боль, скованность нарушение функции) значительно варьируют от минимально выраженных до инвалидизирующих.
Факторы риска ОА можно разделить на три категории: генетические, конституциональные и биомеханические (рис. 1). Важно отметить, что многие внешние факторы являются обратимыми (например, ожирение, мышечная слабость) или предотвратимыми (например, профессиональные травмы суставов, травмы при занятиях активными видами спорта). Представление о том, что ОА – медленно прогрессирующее заболевание с неизбежным ухудшением и, как следствие, усилением боли и дисфункции со временем, является в корне неверным. На самом деле остеоартритический процесс – это попытка организма восстановить нарушенный баланс, и данный процесс репарации, как правило, ограничивает боль и другие симптомы заболевания.
Проблемой номер один для большинства пациентов с ОА является боль. Действительно, боль – наиболее частая причина обращения к врачу.
Чтобы помочь практическим врачам в ведении пациентов с ОА, Европейская антиревматическая лига (EULAR) [1-3] и Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) [4, 5] совместно разработали и опубликовали соответствующие рекомендации. Кроме того, существует и руководство по лечению ОА Национального института клинического мастерства Великобритании (NICE) [6]. Во всех этих документах приоритеты в лечении ОА расставлены таким образом: обучение, консультирование и предоставление информации пациентам; снижение веса; физические упражнения; регулярный прием парацетамола; регулярный прием парацетамола и топических НПВП + ИПП; другие анальгетики (капсаицин, опиоиды); ЧЭСН; внутрисуставное введение кортикостероидов; программы ведения боли; эндопротезирование суставов (рис. 2).
Следует помнить о том, что боль – биопсихологическое явление, и более 83% пациентов с ОА имеют минимум одно сопутствующее заболевание. Эти два аспекта необходимо учитывать в разработке плана лечения, чтобы максимально его индивидуализировать в соответствии с потребностями пациента [7-10].


Продолжение следует.
Подготовил Алексей Гладкий