27 березня, 2015
Лечение боли: хирургические и фармакологические задачи у пациентов с ревматическими заболеваниями
6-й международный симпозиум
7-8 ноября, г. Херсониссос, о. Крит, Греция
Целью 6-го международного симпозиума по лечению боли, аккредитованного для последипломного обучения врачей Европейским советом по аккредитации и Ревматологической ассоциацией Сербии, было собрать вместе экспертов со всего мира в таких областях медицины, как ревматология, неврология, хирургическая ортопедия, а также врачей других специальностей для обсуждения повседневных клинических задач, которые приходится решать при лечении пациентов с ревматическими заболеваниями.
Спонсором симпозиума традиционно выступила компания Boehringer Ingelheim.
В этом году мероприятие отличалось значительной интерактивностью, пленарные
заседания сопровождались синхронным переводом на несколько языков. В первый день
проходил разбор клинических случаев с интерактивным голосованием, который
проиллюстрировал современные проблемы лечения пациентов с остеоартритом. На
протяжении второго дня участники обсуждали вопросы безопасности нестероидных
противовоспалительных препаратов, а также рассмотрели лечение спондилоартрита и
педиатрических пациентов с точки зрения ревматолога и хирурга-ортопеда.
Обменяться опытом и ознакомиться с последними достижениями в искусстве
обезболивания можно было на тематических семинарах.
Актуальность проблемы
Остеоартрит (ОА) является самой распространенной формой артрита и одной из
ведущих причин боли и нетрудоспособности во всем мире. При ОА, как правило,
поражаются коленные и тазобедренные суставы, однако вовлечение других суставов
(кисти, позвоночника) тоже происходит очень часто. В Европе и США боль в
коленных и тазобедренных суставах является главным фактором, нарушающим ходьбу и
передвижение по ступенькам у пожилых пациентов. В многочисленных исследованиях
было показано, что от симптомов ОА страдают до 40% пациентов старше 65 лет.
В медицинской литературе описано более 50 нефармакологических, фармакологических
и хирургических подходов для лечения ОА коленного и тазобедренного суставов. В
частности, лечение преследует такие цели, как облегчение боли и скованности в
суставах, поддержание и улучшение их подвижности, снижение физической
недееспособности и улучшение качества жизни пациента в целом.
На протяжении последних десятилетий было создано множество национальных и
региональных руководств, задачей которых было помочь врачам и пациентам в выборе
лечения ОА. Не так давно были разработаны международные руководства, содержащие
мультидисциплинарные, построенные на принципах доказательной медицины глобально
значимые консенсусные рекомендации по лечению этого заболевания. Дальнейшее
улучшение помощи пациентам с ОА должно быть направлено на внедрение этих
рекомендаций в клиническую практику.
Основу лечения пациентов с ОА составляют нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП). Как и все лекарственные средства, НПВП могут иметь побочные
эффекты. Наиболее частыми побочными эффектами, ограничивающими использование
НПВП, являются гастроинтестинальные, однако также возможны побочные эффекты со
стороны сердечно-сосудистой системы и печени. Профили переносимости и
безопасности различных НПВП не одинаковы, особенно они отличаются у
неселективных НПВП по сравнению с селективными ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ)-2.
Поэтому при выборе НПВП в каждом конкретном случае необходимо тщательно
взвешивать все «за» и «против» такого лечения.
Кроме ОА, огромную актуальность в практической деятельности ревматолога
представляют спондилоартрит и детские ревматические заболевания. Терапевтические
стратегии у этих пациентов требуют всестороннего анализа в отношении
эффективности, безопасности и оптимального ведения.
Хирургическое лечение может быть показано в случаях, когда пациенты не отвечают
на консервативную терапию. В связи с постарением популяции ожидается, что на
протяжении следующих десятилетий число пациентов, нуждающихся в
эндопротезировании коленного или тазобедренного сустава, значительно увеличится.
Например, согласно прогнозам в некоторых странах ежегодное число операций
первичной тотальной пластики тазобедренного сустава за период между 2005 и 2030
гг. возрастет на 174%, повторных операций – на 137%. Следовательно, врачи,
занимающиеся лечением таких пациентов, должны обладать адекватными знаниями в
периоперационной помощи, в частности в оптимальном ведении боли. На сегодня
известно, что некоторые НПВП способны снижать риск определенных
послеоперационных осложнений, в том числе гетеротопических оссификаций.
Пациенты, которым проводятся операции тотального протезирования, имеют высокий
риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ). При отсутствии какой-либо тромбопрофилактики
у 40-60% больных развивается тромбоз глубоких вен и у 0,2% – тромбоэмболия
легочной артерии. На этом основании рутинная тромбопрофилактика уже в течение 15
лет является стандартом помощи таким пациентам. Существенным прогрессом,
кардинально изменившим клиническую практику, стало появление новых
антикоагулянтов с такими преимуществами, как возможность приема внутрь,
предсказуемая фармакокинетика и фармакодинамика, широкий терапевтический
диапазон, отсутствие значимых межлекарственных взаимодействий и необходимости в
рутинном мониторинге коагуляции.
Вайа Жанг,
Ноттингемский университет, Великобритания
Искусство лечения остеоартрита
– Общепризнанные терапевтические задачи при ОА включают облегчение боли,
улучшение подвижности суставов и качества жизни, а также, по возможности,
положительное влияние на течение заболевания. В помощь практическим врачам были
разработаны глобальные рекомендации по лечению ОА, построенные на
систематическом обзоре имеющихся доказательных данных и последних научных
достижениях [1, 2]. В целом лечение ОА можно разделить на фармакологическое,
нефармакологическое и хирургическое. Однако практически для всех пациентов с ОА
применима базовая стратегия, включающая обучение пациента, физические
упражнения, самопомощь, парацетамол, а также либо неселективные НПВП в
комбинации с ингибитором протонной помпы (ИПП), либо ингибитор ЦОГ-2 в
монотерапии.
Для большинства видов терапии главная цель состоит в облегчении боли, при этом
лечение должно быть индивидуальным и учитывать особенности пациента (тяжесть
заболевания, сопутствующую патологию, предпочтения пациента), эффективность,
безопасность, показатель «стоимость/эффективность» и доступность лечения.
Очевидно, что оптимальное ведение ОА должно включать комбинацию различных
подходов. Обучение пациента, физические упражнения и снижение веса (при
избыточном весе или ожирении) обычно уступают по эффективности лекарственным
препаратам, однако их долгосрочная польза и превосходный профиль безопасности
делают эти методы основой лечения ОА. При необходимости можно назначать
лекарственные препараты согласно ответу пациента на лечение и с учетом ожидаемой
пользы и риска побочных эффектов. Пероральным анальгетиком первого выбора
является парацетамол из-за его достаточной эффективности, безопасности и низкой
стоимости. Также рекомендованы топические НПВП, так как они обеспечивают
значительное уменьшение боли и проявляют минимальную гастроинтестинальную
токсичность. Тем не менее эффективность отдельных представителей НПВП
различается. У пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений
предпочтительно назначение ингибиторов ЦОГ-2, при лечении обычными НПВП
необходимо обязательное включение ИПП [3]. Кроме того, при использовании
ингибиторов ЦОГ-2 следует учитывать потенциальные побочные эффекты со стороны
сердечно-сосудистой системы. Дополнительные меры у пациентов с ОА включают
регулярный телефонный контакт с пациентом, вспомогательные приспособления для
ходьбы, ортопедические стельки, акупунктуру, чрескожную электростимуляцию нервов
(ЧЭСН), топический капсаицин, наркотические анальгетики и внутрисуставное
введение кортикостероидов (табл. 1).
Необходимо отметить отсутствие доказательств структурно-модицифирующих эффектов
пищевых добавок (в том числе глюкозамина, хондроитина и неомыляющих жиров сои и
авокадо), которые в ряде стран промотируются как лекарственные препараты, а
также внутрисуставного введения гиалуронана и диацереина. Несмотря на то что
симптоматический эффект этих веществ неоднозначный и сравним с плацебо, их все
равно широко используют, особенно пациенты в качестве самолечения, что,
возможно, отражает клинически значимую выраженность эффекта плацебо при ОА.
Тотальное эндопротезирование сустава – клинически эффективное и экономически
выгодное лечение для пациентов, у которых консервативными методами не удается
достичь адекватного облегчения боли и функционального улучшения. К хирургическим
методам относятся также уникомпартментная пластика у пациентов с ОА коленного
сустава, ограниченным одним компартментом; остеотомия у пациентов молодого
возраста; лаваж сустава, артроскопическая санация и артродез. Однако эти методы
имеют низкую степень доказательности и в основном рекомендуются на основании
мнения отдельных экспертов.
Беверли Коллет,
консультант по вопросам боли и обезболивания,
медицинский директор университетской клиники
NHS Trust г. Лейчестера, Великобритания
Оптимизация лечения боли при остеоартрите
– Остеоартрит характеризируется клиническим синдромом суставной боли,
который сопровождается различной степени ограничением функции и снижением
качества жизни. ОА является самой распространенной формой артрита и в то же
время ведущей причиной боли и нетрудоспособности во всем мире. Встречаемость
этого заболевания, часто описываемого как «изнашивание», «утомление» суставов,
стабильно увеличивается с возрастом. У пациентов пенсионного возраста
соответствующие рентгенологические изменения можно наблюдать в более чем 50%
случаев. Симптомы ОА (боль, скованность нарушение функции) значительно варьируют
от минимально выраженных до инвалидизирующих.
Факторы риска ОА можно разделить на три категории: генетические,
конституциональные и биомеханические (рис. 1). Важно отметить, что многие
внешние факторы являются обратимыми (например, ожирение, мышечная слабость) или
предотвратимыми (например, профессиональные травмы суставов, травмы при занятиях
активными видами спорта). Представление о том, что ОА – медленно прогрессирующее
заболевание с неизбежным ухудшением и, как следствие, усилением боли и
дисфункции со временем, является в корне неверным. На самом деле
остеоартритический процесс – это попытка организма восстановить нарушенный
баланс, и данный процесс репарации, как правило, ограничивает боль и другие
симптомы заболевания.
Проблемой номер один для большинства пациентов с ОА является боль.
Действительно, боль – наиболее частая причина обращения к врачу.
Чтобы помочь практическим врачам в ведении пациентов с ОА, Европейская
антиревматическая лига (EULAR) [1-3] и Международное общество по изучению
остеоартрита (OARSI) [4, 5] совместно разработали и опубликовали соответствующие
рекомендации. Кроме того, существует и руководство по лечению ОА Национального
института клинического мастерства Великобритании (NICE) [6]. Во всех этих
документах приоритеты в лечении ОА расставлены таким образом: обучение,
консультирование и предоставление информации пациентам; снижение веса;
физические упражнения; регулярный прием парацетамола; регулярный прием
парацетамола и топических НПВП + ИПП; другие анальгетики (капсаицин, опиоиды);
ЧЭСН; внутрисуставное введение кортикостероидов; программы ведения боли;
эндопротезирование суставов (рис. 2).
Следует помнить о том, что боль – биопсихологическое явление, и более 83%
пациентов с ОА имеют минимум одно сопутствующее заболевание. Эти два аспекта
необходимо учитывать в разработке плана лечения, чтобы максимально его
индивидуализировать в соответствии с потребностями пациента [7-10].
Продолжение следует.
Подготовил Алексей Гладкий