27 березня, 2015
Некоторые аспекты диагностики и лечения ХОЗЛ:
практическому врачу на заметку
Лечение хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) является
комплексным и состоит из многих важных аспектов. Устойчивость и
продолжительность эффектов терапии ХОЗЛ зависят от ее своевременного начала,
четкого и последовательного выполнения назначенных лечебных мероприятий.
О некоторых актуальных моментах диагностики и лечения заболевания нашему
корреспонденту рассказала доцент кафедры пульмонологии Национальной медицинской
академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук
Людмила Владимировна Юдина.
– Наметились ли положительные тенденции в области ранней диагностики ХОЗЛ
в последнее время?
– Положительные тенденции в выявленной патологии, безусловно, наблюдаются.
Заподозрить наличие этого заболевания может любой врач. Основными критериями для
установления диагноза ХОЗЛ являются хронический кашель с выделением мокроты,
одышка, а также наличие факторов риска (курение, вредные производственные
условия и др.). Для подтверждения диагноза необходимо провести спирометрическое
обследование.
Благодаря образовательной работе, которая проводится среди практических врачей в
последние годы, терапевты и пульмонологи все чаще направляют пациентов с
начальными симптомами ХОЗЛ на спирометрическое обследование. Таким образом,
появляется больше возможностей для проведения ранней терапии ХОЗЛ и достижения
существенных результатов.
Однако сами пациенты мало информированы в этом направлении, поэтому воспринимают
проявления заболевания в виде кашля и выделения мокроты как сопутствующие
симптомы курения, которые почти не приносят вреда. На этом этапе зачастую трудно
убедить пациентов в необходимости тщательного обследования и дальнейшего
лечения. Как правило, многие больные обращаются за медицинской помощью в случае
появления таких угрожающих симптомов, как выраженная одышка, значительное
снижение работоспособности, ухудшение качества жизни. Пациенты поступают в
клинику уже с тяжелыми необратимыми изменениями, когда оказать необходимую
помощь трудно, а порой и невозможно. В результате длительного течения
заболевания ввиду отсутствия лечения может произойти вздутие легкого (эмфизема),
которое осложняется спонтанным пневмотораксом.
Для практического врача очень важно выявление этого заболевания на ранних
стадиях. Средний возраст пациентов, у которых развиваются начальные симптомы
ХОЗЛ, составляет 40 лет. Установлено, что уже в этом возрасте у больных, умерших
от ХОЗЛ, имелись существенные нарушения функции внешнего дыхания (Flether, Peto,
1977).
В настоящее время болезнь «молодеет». Сегодня в клинической практике все чаще
встречаются больные ХОЗЛ в возрасте до 40 лет. Не все из них имеют в анамнезе
самый опасный фактор риска – курение, и это еще раз подтверждает, что из перечня
причин развития ХОЗЛ нельзя исключать генетическую предрасположенность и
воздействие вредных производственных факторов. Поэтому пациенты с факторами
риска в анамнезе и жалобами на кашель с выделением мокроты обязательно должны
пройти спирометрическое обследование.
Проблема поздней диагностики актуальна во всем мире в связи с практически
асимптомным течением ХОЗЛ на ранних стадиях. По мнению экспертов Европейского
респираторного общества, до 30% больных ХОЗЛ в Европе не знают о наличии у них
этой патологии, а около 65% пациентов с диагностированным ХОЗЛ не получают
адекватного лечения. В нашей стране эти показатели, очевидно, выше.
– На какие особенности лечения ХОЗЛ Вы хотели бы обратить внимание
практических врачей?
– В настоящее время отечественные специалисты располагают современными
методами и лекарственными средствами, использующимися для лечения ХОЗЛ в мировой
практике.
Однако, на мой взгляд, сегодня недостаточное внимание уделяется такому важному
аспекту лечения ХОЗЛ, как санация бронхиального дерева.
Бронхоскопия и последующая санация бронхиальных путей должны входить в алгоритм
обследования и лечения каждого пациента с ХОЗЛ независимо от стадии заболевания.
Бронхоскопическое обследование дает возможность определить локализацию
патологического процесса и степень воспаления. Проведение санации бронхиального
дерева с применением антибактериальных и муколитических препаратов способствует
уменьшению количества мокроты в воздухопроводящих путях, повышает эффективность
бронхолитической терапии и улучшает результаты лечения.
– Что, на Ваш взгляд, является главной целью терапии ХОЗЛ?
– Одним из самых важных аспектов лечения ХОЗЛ является профилактика
обострений. Частота и выраженность обострений ХОЗЛ зависит от тяжести
заболевания, что доказано в клинических исследованиях, в том числе в
проспективном исследовании с участием 132 пациентов с различными стадиями ХОЗЛ.
В этом исследовании медиана частоты обострений у больных ХОЗЛ II-III стадии
(ОФВ1 равен 30-80% от нормы) составила 2,68 пациенто-лет, а у больных IV стадии
заболевания (ОФВ1 Ј30% от нормы) – 3,43 пациенто-лет (G.C. Donaldson et al.,
2003).
В ряде клинических исследований доказано также влияние обострений ХОЗЛ на
выживаемость пациентов. В одном из таких исследований наблюдали когорту,
состоявшую из 304 мужчин, у которых в течение года отмечались обострения ХОЗЛ,
требовавшие госпитализации. Проведенное наблюдение на протяжении последующих
пяти лет показало, что повторные обострения приводят к значительному снижению
выживаемости больных ХОЗЛ (Soler-Cataluna et al., 2005).
Влияние частоты обострений ХОЗЛ на качество жизни пациентов было изучено в
исследовании ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe).
Его результаты показали, что чем чаще возникают обострения, тем ниже качество
жизни пациента.
Таким образом, последствиями частых обострений ХОЗЛ являются:
– нарастание симптомов (диспноэ, кашель);
– увеличение гиперинфляции легких и обструкции дыхательных путей;
– нарастание скорости снижения ОФВ1;
– увеличение времени восстановления после каждого обострения;
– рост смертности при госпитализациях;
– снижение качества жизни;
– увеличение расходов на лечение.
Адекватная терапия ХОЗЛ способствует снижению количества и тяжести обострений.
Важную роль при этом играет правильный выбор бронхолитического препарата.
Сегодня мы располагаем результатами исследования UPLIFT, в котором была доказана
способность М-холинолитика тиотропия бромида (Спирива®) улучшать легочную
функцию, повышать качество жизни, увеличивать период до первого обострения
заболевания, снижать частоту обострений и уровень смертности больных ХОЗЛ во
время лечения.
Эффекты тиотропия бромида были тщательно изучены и в других, более ранних,
крупных клинических исследованиях. В частности, в исследовании MISTRAL изучалось
его влияние на частоту возникновения обострений заболевания у пациентов с ХОЗЛ.
Результаты исследования MISTRAL показали, что терапия тиотропия бромидом
способствует значительному уменьшению частоты, тяжести и длительности обострений
у больных ХОЗЛ, позволяет продлить время до первого обострения, причем
уменьшение числа обострений не зависит от тяжести заболевания и приема
глюкокортикостероидов (ГКС).
Уменьшение числа обострений было отмечено как у больных с ОФВ1 <50% (уменьшение
на 39%, p<0,01), так и у пациентов с ОФВ1 >50% (уменьшение на 32%, p<0,05;
Dusser et al., 2006).
Кроме того, терапия тиотропия бромидом сопровождалась уменьшением числа курсов и
средней продолжительности антибиотикотерапии на 34%. В исследовании также
отмечено уменьшение числа курсов системных глюкокортикостероидов на 24% на фоне
приема тиотропия бромида.
В более раннем исследовании с участием 921 пациента с ХОЗЛ сравнивали эффекты
тиотропия бромида и b2-агониста короткого действия сальбутамола в плане влияния
на частоту госпитализаций и количество обострений заболевания в год.
Согласно результатам исследования, количество госпитализаций в группе пациентов,
принимавших тиотропия бромид, снизилось на 47% по сравнению с группой пациентов,
получавших сальбутамол. В то же время количество обострений на одного пациента в
год снизилось в группе тиотропия бромида на 20% по сравнению с группой
сальбутамола (R. Casabun, 2002).
Данные этих испытаний были подтверждены в самом крупном и продолжительном
исследовании с применением тиотропия бромида – UPLIFT.
– На сегодня имеются данные об использовании тиотропия бромида при сочетании
ХОЗЛ и бронхиальной астмы (БА). Расскажите подробнее об этом аспекте применения
препарата.
– Практические врачи довольно часто сталкиваются с пациентами, имеющими
такую сочетанную патологию. Взаимосвязь ХОЗЛ и БА сегодня обсуждается ведущими
экспертами мира. В настоящее время существует концепция, согласно которой ХОЗЛ
может являться следствием неэффективного лечения БА и присоединения необратимой
бронхообструкции при длительном течении заболевания. Несмотря на разные
патофизиологические механизмы развития ХОЗЛ и БА, их сочетание приводит к
усилению клинических симптомов и ускоренному снижению ОФВ1, что обусловливает
необходимость применения бронходилататоров пролонгированного действия.
Что касается тиотропия бромида, то эффекты его применения у этой категории
больных изучали в международном рандомизированном плацебо контролируемом
клиническом исследовании. Согласно результатам исследования, применение
тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сут способствовало существенному улучшению
легочной функции (увеличению ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких),
снижению потребности в короткодействующих бронходилататорах и значительному
сокращению частоты обострений ХОЗЛ (H. Magnussena et al., 2003).
Эффективность тиотропия бромида в отношении снижения выраженности симптоматики
при сочетании ХОЗЛ и БА подтверждена в повседневной клинической практике. Мой
практический опыт свидетельствует о том, что Спирива® улучшает состояние
пациентов с заболеваниями дыхательной системы, которые сопровождаются
необратимой или частично обратимой обструкцией, пневмосклерозом и эмфиземой
легких. Для окончательных выводов о роли тиотропия в лечении некоторых серьезных
респираторных патологий необходимо дальнейшее изучение эффектов этого препарата
у различных категорий пациентов, в том числе с сопутствующими ХОЗЛ и БА.
Таким образом, в настоящий момент в арсенале пульмонологов имеется эффективный
бронхолитический препарат для длительной базисной терапии ХОЗЛ – тиотропия
бромид (Спирива®). Актуальными на сегодня остаются вопросы ранней диагностики и
лечения ХОЗЛ, а также обеспечения пациентов препаратами первой линии базисной
терапии с учетом тяжелых экономических и социальных последствий этого
заболевания.
Подготовила Наталья Очеретяная