Некоторые аспекты диагностики и лечения ХОЗЛ: практическому врачу на заметку

27.03.2015

Лечение хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) является комплексным и состоит из многих важных аспектов. Устойчивость и продолжительность эффектов терапии ХОЗЛ зависят от ее своевременного начала, четкого и последовательного выполнения назначенных лечебных мероприятий.
О некоторых актуальных моментах диагностики и лечения заболевания нашему корреспонденту рассказала доцент кафедры пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Людмила Владимировна Юдина.

Людмила Владимировна Юдина– Наметились ли положительные тенденции в области ранней диагностики ХОЗЛ в последнее время?
– Положительные тенденции в выявленной патологии, безусловно, наблюдаются. Заподозрить наличие этого заболевания может любой врач. Основными критериями для установления диагноза ХОЗЛ являются хронический кашель с выделением мокроты, одышка, а также наличие факторов риска (курение, вредные производственные условия и др.). Для подтверждения диагноза необходимо провести спирометрическое обследование.
Благодаря образовательной работе, которая проводится среди практических врачей в последние годы, терапевты и пульмонологи все чаще направляют пациентов с начальными симптомами ХОЗЛ на спирометрическое обследование. Таким образом, появляется больше возможностей для проведения ранней терапии ХОЗЛ и достижения существенных результатов.
Однако сами пациенты мало информированы в этом направлении, поэтому воспринимают проявления заболевания в виде кашля и выделения мокроты как сопутствующие симптомы курения, которые почти не приносят вреда. На этом этапе зачастую трудно убедить пациентов в необходимости тщательного обследования и дальнейшего лечения. Как правило, многие больные обращаются за медицинской помощью в случае появления таких угрожающих симптомов, как выраженная одышка, значительное снижение работоспособности, ухудшение качества жизни. Пациенты поступают в клинику уже с тяжелыми необратимыми изменениями, когда оказать необходимую помощь трудно, а порой и невозможно. В результате длительного течения заболевания ввиду отсутствия лечения может произойти вздутие легкого (эмфизема), которое осложняется спонтанным пневмотораксом.
Для практического врача очень важно выявление этого заболевания на ранних стадиях. Средний возраст пациентов, у которых развиваются начальные симптомы ХОЗЛ, составляет 40 лет. Установлено, что уже в этом возрасте у больных, умерших от ХОЗЛ, имелись существенные нарушения функции внешнего дыхания (Flether, Peto, 1977).
В настоящее время болезнь «молодеет». Сегодня в клинической практике все чаще встречаются больные ХОЗЛ в возрасте до 40 лет. Не все из них имеют в анамнезе самый опасный фактор риска – курение, и это еще раз подтверждает, что из перечня причин развития ХОЗЛ нельзя исключать генетическую предрасположенность и воздействие вредных производственных факторов. Поэтому пациенты с факторами риска в анамнезе и жалобами на кашель с выделением мокроты обязательно должны пройти спирометрическое обследование.
Проблема поздней диагностики актуальна во всем мире в связи с практически асимптомным течением ХОЗЛ на ранних стадиях. По мнению экспертов Европейского респираторного общества, до 30% больных ХОЗЛ в Европе не знают о наличии у них этой патологии, а около 65% пациентов с диагностированным ХОЗЛ не получают адекватного лечения. В нашей стране эти показатели, очевидно, выше.

– На какие особенности лечения ХОЗЛ Вы хотели бы обратить внимание практических врачей?
– В настоящее время отечественные специалисты располагают современными методами и лекарственными средствами, использующимися для лечения ХОЗЛ в мировой практике.
Однако, на мой взгляд, сегодня недостаточное внимание уделяется такому важному аспекту лечения ХОЗЛ, как санация бронхиального дерева.
Бронхоскопия и последующая санация бронхиальных путей должны входить в алгоритм обследования и лечения каждого пациента с ХОЗЛ независимо от стадии заболевания. Бронхоскопическое обследование дает возможность определить локализацию патологического процесса и степень воспаления. Проведение санации бронхиального дерева с применением антибактериальных и муколитических препаратов способствует уменьшению количества мокроты в воздухопроводящих путях, повышает эффективность бронхолитической терапии и улучшает результаты лечения.

– Что, на Ваш взгляд, является главной целью терапии ХОЗЛ?
– Одним из самых важных аспектов лечения ХОЗЛ является профилактика обострений. Частота и выраженность обострений ХОЗЛ зависит от тяжести заболевания, что доказано в клинических исследованиях, в том числе в проспективном исследовании с участием 132 пациентов с различными стадиями ХОЗЛ. В этом исследовании медиана частоты обострений у больных ХОЗЛ II-III стадии (ОФВ1 равен 30-80% от нормы) составила 2,68 пациенто-лет, а у больных IV стадии заболевания (ОФВ1 Ј30% от нормы) – 3,43 пациенто-лет (G.C. Donaldson et al., 2003).
В ряде клинических исследований доказано также влияние обострений ХОЗЛ на выживаемость пациентов. В одном из таких исследований наблюдали когорту, состоявшую из 304 мужчин, у которых в течение года отмечались обострения ХОЗЛ, требовавшие госпитализации. Проведенное наблюдение на протяжении последующих пяти лет показало, что повторные обострения приводят к значительному снижению выживаемости больных ХОЗЛ (Soler-Cataluna et al., 2005).
Влияние частоты обострений ХОЗЛ на качество жизни пациентов было изучено в исследовании ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe). Его результаты показали, что чем чаще возникают обострения, тем ниже качество жизни пациента.
Таким образом, последствиями частых обострений ХОЗЛ являются:
– нарастание симптомов (диспноэ, кашель);
– увеличение гиперинфляции легких и обструкции дыхательных путей;
– нарастание скорости снижения ОФВ1;
– увеличение времени восстановления после каждого обострения;
– рост смертности при госпитализациях;
– снижение качества жизни;
– увеличение расходов на лечение.
Адекватная терапия ХОЗЛ способствует снижению количества и тяжести обострений. Важную роль при этом играет правильный выбор бронхолитического препарата.
Сегодня мы располагаем результатами исследования UPLIFT, в котором была доказана способность М-холинолитика тиотропия бромида (Спирива®) улучшать легочную функцию, повышать качество жизни, увеличивать период до первого обострения заболевания, снижать частоту обострений и уровень смертности больных ХОЗЛ во время лечения.
Эффекты тиотропия бромида были тщательно изучены и в других, более ранних, крупных клинических исследованиях. В частности, в исследовании MISTRAL изучалось его влияние на частоту возникновения обострений заболевания у пациентов с ХОЗЛ.
Результаты исследования MISTRAL показали, что терапия тиотропия бромидом способствует значительному уменьшению частоты, тяжести и длительности обострений у больных ХОЗЛ, позволяет продлить время до первого обострения, причем уменьшение числа обострений не зависит от тяжести заболевания и приема глюкокортикостероидов (ГКС).
Уменьшение числа обострений было отмечено как у больных с ОФВ1 <50% (уменьшение на 39%, p<0,01), так и у пациентов с ОФВ1 >50% (уменьшение на 32%, p<0,05; Dusser et al., 2006).
Кроме того, терапия тиотропия бромидом сопровождалась уменьшением числа курсов и средней продолжительности антибиотикотерапии на 34%. В исследовании также отмечено уменьшение числа курсов системных глюкокортикостероидов на 24% на фоне приема тиотропия бромида.
В более раннем исследовании с участием 921 пациента с ХОЗЛ сравнивали эффекты тиотропия бромида и b2-агониста короткого действия сальбутамола в плане влияния на частоту госпитализаций и количество обострений заболевания в год.
Согласно результатам исследования, количество госпитализаций в группе пациентов, принимавших тиотропия бромид, снизилось на 47% по сравнению с группой пациентов, получавших сальбутамол. В то же время количество обострений на одного пациента в год снизилось в группе тиотропия бромида на 20% по сравнению с группой сальбутамола (R. Casabun, 2002).
Данные этих испытаний были подтверждены в самом крупном и продолжительном исследовании с применением тиотропия бромида – UPLIFT.

– На сегодня имеются данные об использовании тиотропия бромида при сочетании ХОЗЛ и бронхиальной астмы (БА). Расскажите подробнее об этом аспекте применения препарата.
– Практические врачи довольно часто сталкиваются с пациентами, имеющими такую сочетанную патологию. Взаимосвязь ХОЗЛ и БА сегодня обсуждается ведущими экспертами мира. В настоящее время существует концепция, согласно которой ХОЗЛ может являться следствием неэффективного лечения БА и присоединения необратимой бронхообструкции при длительном течении заболевания. Несмотря на разные патофизиологические механизмы развития ХОЗЛ и БА, их сочетание приводит к усилению клинических симптомов и ускоренному снижению ОФВ1, что обусловливает необходимость применения бронходилататоров пролонгированного действия.
Что касается тиотропия бромида, то эффекты его применения у этой категории больных изучали в международном рандомизированном плацебо контролируемом клиническом исследовании. Согласно результатам исследования, применение тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сут способствовало существенному улучшению легочной функции (увеличению ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких), снижению потребности в короткодействующих бронходилататорах и значительному сокращению частоты обострений ХОЗЛ (H. Magnussena et al., 2003).
Эффективность тиотропия бромида в отношении снижения выраженности симптоматики при сочетании ХОЗЛ и БА подтверждена в повседневной клинической практике. Мой практический опыт свидетельствует о том, что Спирива® улучшает состояние пациентов с заболеваниями дыхательной системы, которые сопровождаются необратимой или частично обратимой обструкцией, пневмосклерозом и эмфиземой легких. Для окончательных выводов о роли тиотропия в лечении некоторых серьезных респираторных патологий необходимо дальнейшее изучение эффектов этого препарата у различных категорий пациентов, в том числе с сопутствующими ХОЗЛ и БА.
Таким образом, в настоящий момент в арсенале пульмонологов имеется эффективный бронхолитический препарат для длительной базисной терапии ХОЗЛ – тиотропия бромид (Спирива®). Актуальными на сегодня остаются вопросы ранней диагностики и лечения ХОЗЛ, а также обеспечения пациентов препаратами первой линии базисной терапии с учетом тяжелых экономических и социальных последствий этого заболевания.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

15.04.2024 Неврологія Діагностика та лікування когнітивних розладів

Проблема когнітивних розладів є однією з найважливіших у сучасній клінічній медицині. Це зумовлено не тільки збільшенням частки людей старшого віку серед населення, а й посиленням ролі стресу та інших патогенетичних чинників. У березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль в грудній клітині. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», у якому прийняли участь провідні вітчизняні науковці і фахівці різних галузей. У рамках заходу професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк представила доповідь «Війна та когнітивні порушення. Причина чи наслідок? Як вирішити проблему?». Подаємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – ​відповідь»....

15.04.2024 Онкологія та гематологія Сучасні підходи до лікування гострої лімфобластної лейкемії у дітей і дорослих

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) є найпоширенішим онкогематологічним захворюванням у дітей і складає значну частку серед лейкемій у дорослих. Незважаючи на значні успіхи в лікуванні ГЛЛ у дітей, де рівень виліковності сягає 90%, результати терапії у дорослих залишаються незадовільними. У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Діагностика та лікування гематологічних захворювань: підведення підсумків 2023 року» (15-16 грудня 2023 року) проведено секцію, присвячену ГЛЛ....

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...