Возможности лечения тиотропия бромидом пациентов с тяжелыми стадиями ХОЗЛ

27.03.2015

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. По прогнозам экспертов, при сохраняющейся тенденции табачной эпидемии к 2020 г. ХОЗЛ станет третьей по частоте причиной смерти больных во всем мире. Помимо воздействия факторов риска, причиной столь печальной статистики является позднее обращение пациентов за медицинской помощью, несвоевременная диагностика и неадекватная терапия, назначаемая врачами общей практики больным с уже установленным диагнозом ХОЗЛ. Характерно, что при обращении пациентов за медицинской помощью в нашу клинику бронхолитики пролонгированного действия были назначены в единичных случаях, в то время как в международных и отечественных рекомендациях четко указано о необходимости назначения вышеназванных препаратов уже со II стадии ХОЗЛ (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – 60-80% от должных величин). Опыт показывает, что как холинолитики длительного действия (тиотропия бромид), так и β2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) пациентам назначают редко и, как правило, на поздних стадиях заболевания. Именно о таком случае пойдет речь далее.

Клинический случай
Пять лет назад в клинику на базе нашей кафедры обратился больной В. 53 лет с жалобами на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке (не мог подняться на второй этаж), кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, слабость. Пациент курит с детства, в последние годы выкуривает по 1 пачке сигарет в сутки. Ежегодно у него отмечалось 3-4 обострения заболевания. Больной получал лечение антибиотиками, отхаркивающими препаратами, настоями трав, теофиллинами. Ингаляционные бронхолитики никогда не использовал.
При осмотре: больной пониженного питания; отмечается цианоз кожных покровов, акроцианоз. Над легкими на фоне ослабленного дыхания выслушивались сухие свистящие хрипы. При спирометрическом исследовании ОФВ1 составлял 19,2% от должных величин, что свидетельствовало о крайне тяжелом течении заболевания. При проведении бронхолитической пробы выяснилось, что у пациента отсутствует положительная реакция на β2-агонист короткого действия сальбутамол. При госпитализации больному была выполнена лечебно-диагностическая фибробронхоскопия, которая выявила диффузный гнойный эндобронхит (рис.). После клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз: ХОЗЛ IV ст., обострение. Хроническое легочное сердце, недостаточность кровообращения IIА степени.
Фибробронхоскопия, на наш взгляд, является очень важной процедурой при заболеваниях бронхолегочной системы. Ее проведение позволяет, во-первых, определить тип и выраженность воспаления и при показаниях назначить антибактериальную терапию, а во-вторых – провести санацию бронхиального дерева, что целесообразно при наличии обильного количества мокроты, так как повышает дифференциально-диагностическую ценность пробы с бронхолитиком.
После эндоскопического исследования больному была выполнена проба с тиотропия бромидом (табл. 1), которая продемонстрировала высокую чувствительность пациента к этому препарату. Если до ингаляции препаратом ОФВ1 был на уровне 21,4% от должных величин, то после пробы – уже 27,4%, то есть прирост показателя составил более 27%. Облегчение состояния больной почувствовал сразу же после пробы. Пациенту были назначены ингаляционные глюкокортикостероиды (флутиказона пропионат по 500 мкг 2 р/сут) и тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг (1 вдох) 1 р/сут. При выписке из стационара ОФВ1 увеличился до 26,1% от должных величин (табл. 2).
Контрольный осмотр через 10 мес показал, что у больного за этот период не было обострений заболевания, значительно уменьшились одышка и кашель, улучшилось качество жизни, связанное со здоровьем. Показатели внешнего дыхания также улучшились (табл. 3).
Показатель ОФВ1 за этот период времени увеличился до 29,1%. После назначения двух длительно действующих препаратов (Спиривы и сальметерола) проходимость бронхиального дерева улучшилась еще на 16,4%. Это позволило рекомендовать больному для постоянной терапии два препарата: тиотропия бромид по 1 вдоху 1 р/сут и сальметерол/флутиказона пропионат 50/500 по 1 вдоху 2 р/сут.
Следует отметить, что на протяжении последних пяти лет лечения пациент продолжал курить. Таким образом, увеличение важнейшего показателя функции внешнего дыхания – ОФВ1 – с 21,4 до 29,1% было обеспечено исключительно благодаря назначенной медикаментозной терапии, которая у больных с тяжелой степенью ХОЗЛ должна проводиться двумя длительно действующими бронхолитическими препаратами в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами.
В настоящее время состояние больного удовлетворительное, обострения заболевания отмечаются значительно реже (1-2 раза в год), уменьшилась одышка.
Известно, что у больных ХОЗЛ бронхиальная обструкция необратима. С учетом этого представленный клинический случай, продемонстрировавший улучшение функции внешнего дыхания у пациента с поздней стадией ХОЗЛ на фоне продолжающегося курения, по праву можно назвать уникальным. Он доказывает большие возможности постоянной терапии бронхолитиками длительного действия (в первую очередь, тиотропия бромидом как патогенетически обоснованным препаратом) в лечении ХОЗЛ не только ранних, но и поздних стадий. Постоянное применение бронхолитиков длительного действия уменьшает симптомы заболевания, снижает частоту обострений, продлевает активный период жизни пациента, повышает качество его жизни, связанное со здоровьем, и увеличивает толерантность к физической нагрузке.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Роль порушень маркерів запалення, оксидантно-протиоксидантного, протеїназно-інгібіторного гомеостазу, показників холестеринового обміну при остеоартрозі у поєднанні з метаболічним синдромом

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу остеоартрозу (ОА) у хворих із метаболічними розладами, які характеризують перебіг метаболічного синдрому (МС), зокрема цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням (ОЖ), артеріальною гіпертензією (АГ), є актуальним, оскільки це пов’язано з неухильним збільшенням розповсюдженості цього захворювання, недостатньою ефективністю лікування, особливо за коморбідності з іншими захворюваннями, які патогенетично пов’язані з порушеннями метаболічних процесів. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: перехресні розлади, патофізіологія та сучасні стратегії лікування

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення (до 20% серед дорослого населення). Характерними ознаками СПК є хронічний абдомінальний біль, порушення дефекації, метеоризм. Дотепер остаточно не з’ясована етіологія цього стану, проте доведено роль низки різнопланових, взаємопов’язаних між собою факторів у його розвитку. До них відносять: дисфункцію осі «мозок – кишечник», вісцеральну гіперчутливість, моторні порушення, підвищену проникність кишечнику, запалення низького ступеня, дисбіоз....