27 березня, 2015
Возможности лечения тиотропия бромидом пациентов с тяжелыми стадиями ХОЗЛ
Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – одна из ведущих причин
заболеваемости и смертности в мире. По прогнозам экспертов, при сохраняющейся
тенденции табачной эпидемии к 2020 г. ХОЗЛ станет третьей по частоте причиной
смерти больных во всем мире. Помимо воздействия факторов риска, причиной столь
печальной статистики является позднее обращение пациентов за медицинской
помощью, несвоевременная диагностика и неадекватная терапия, назначаемая врачами
общей практики больным с уже установленным диагнозом ХОЗЛ. Характерно, что при
обращении пациентов за медицинской помощью в нашу клинику бронхолитики
пролонгированного действия были назначены в единичных случаях, в то время как в
международных и отечественных рекомендациях четко указано о необходимости
назначения вышеназванных препаратов уже со II стадии ХОЗЛ (объем форсированного
выдоха за 1 с (ОФВ1) – 60-80% от должных величин). Опыт показывает, что как
холинолитики длительного действия (тиотропия бромид), так и β2-агонисты
пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) пациентам назначают редко
и, как правило, на поздних стадиях заболевания. Именно о таком случае пойдет
речь далее.
Клинический случай
Пять лет назад в клинику на базе нашей кафедры обратился больной В. 53 лет с
жалобами на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке (не мог подняться
на второй этаж), кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, слабость. Пациент
курит с детства, в последние годы выкуривает по 1 пачке сигарет в сутки.
Ежегодно у него отмечалось 3-4 обострения заболевания. Больной получал лечение
антибиотиками, отхаркивающими препаратами, настоями трав, теофиллинами.
Ингаляционные бронхолитики никогда не использовал.
При осмотре: больной пониженного питания; отмечается цианоз кожных покровов,
акроцианоз. Над легкими на фоне ослабленного дыхания выслушивались сухие
свистящие хрипы. При спирометрическом исследовании ОФВ1 составлял 19,2% от
должных величин, что свидетельствовало о крайне тяжелом течении заболевания. При
проведении бронхолитической пробы выяснилось, что у пациента отсутствует
положительная реакция на β2-агонист короткого действия сальбутамол. При
госпитализации больному была выполнена лечебно-диагностическая фибробронхоскопия,
которая выявила диффузный гнойный эндобронхит (рис.). После
клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз: ХОЗЛ IV ст.,
обострение. Хроническое легочное сердце, недостаточность кровообращения IIА
степени.
Фибробронхоскопия, на наш взгляд, является очень важной процедурой при
заболеваниях бронхолегочной системы. Ее проведение позволяет, во-первых,
определить тип и выраженность воспаления и при показаниях назначить
антибактериальную терапию, а во-вторых – провести санацию бронхиального дерева,
что целесообразно при наличии обильного количества мокроты, так как повышает
дифференциально-диагностическую ценность пробы с бронхолитиком.
После эндоскопического исследования больному была выполнена проба с тиотропия
бромидом (табл. 1), которая продемонстрировала высокую чувствительность пациента
к этому препарату. Если до ингаляции препаратом ОФВ1 был на уровне 21,4% от
должных величин, то после пробы – уже 27,4%, то есть прирост показателя составил
более 27%. Облегчение состояния больной почувствовал сразу же после пробы.
Пациенту были назначены ингаляционные глюкокортикостероиды (флутиказона
пропионат по 500 мкг 2 р/сут) и тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг (1 вдох) 1 р/сут.
При выписке из стационара ОФВ1 увеличился до 26,1% от должных величин (табл. 2).
Контрольный осмотр через 10 мес показал, что у больного за этот период не было
обострений заболевания, значительно уменьшились одышка и кашель, улучшилось
качество жизни, связанное со здоровьем. Показатели внешнего дыхания также
улучшились (табл. 3).
Показатель ОФВ1 за этот период времени увеличился до 29,1%. После назначения
двух длительно действующих препаратов (Спиривы и сальметерола) проходимость
бронхиального дерева улучшилась еще на 16,4%. Это позволило рекомендовать
больному для постоянной терапии два препарата: тиотропия бромид по 1 вдоху 1 р/сут
и сальметерол/флутиказона пропионат 50/500 по 1 вдоху 2 р/сут.
Следует отметить, что на протяжении последних пяти лет лечения пациент продолжал
курить. Таким образом, увеличение важнейшего показателя функции внешнего дыхания
– ОФВ1 – с 21,4 до 29,1% было обеспечено исключительно благодаря назначенной
медикаментозной терапии, которая у больных с тяжелой степенью ХОЗЛ должна
проводиться двумя длительно действующими бронхолитическими препаратами в
сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами.
В настоящее время состояние больного удовлетворительное, обострения заболевания
отмечаются значительно реже (1-2 раза в год), уменьшилась одышка.
Известно, что у больных ХОЗЛ бронхиальная обструкция необратима. С учетом этого
представленный клинический случай, продемонстрировавший улучшение функции
внешнего дыхания у пациента с поздней стадией ХОЗЛ на фоне продолжающегося
курения, по праву можно назвать уникальным. Он доказывает большие возможности
постоянной терапии бронхолитиками длительного действия (в первую очередь,
тиотропия бромидом как патогенетически обоснованным препаратом) в лечении ХОЗЛ
не только ранних, но и поздних стадий. Постоянное применение бронхолитиков
длительного действия уменьшает симптомы заболевания, снижает частоту обострений,
продлевает активный период жизни пациента, повышает качество его жизни,
связанное со здоровьем, и увеличивает толерантность к физической нагрузке.