27 березня, 2015
НЕВРОДАЙДЖЕСТ
Случайные находки на МРТ могут служить маркером риска развития рассеянного
склероза
Все чаще в рутинной клинической практике у пациентов, подвергающихся
магнитно-резонансной томографии (МРТ) для обследования по таким показаниям, как,
например, черепно-мозговая травма или мигрень, дополнительно выявляют патологию
белого вещества в центральной нервной системе (ЦНС). Эти изменения могут быть
как неспецифичными (описываются радиологами как «неидентифицированные светлые
объекты»), так и высоко характерными для демиелинизирующей патологии с учетом их
морфологии и локализации в ЦНС (рис. 1, 2). Последние было предложено выделить в
радиологически изолированный синдром (РИС), предшествующий клинически
изолированному синдрому (КИС) и являющийся первым клиническим проявлением
рассеянного склероза (РС).
Ученые из Калифорнийского университета (США) наблюдали 44 бессимптомных пациента
с РИС, которым МРТ была проведена по различным показаниям, не связанным с РС.
Целью исследования было определить риск прогрессии обнаруженных патологических
изменений в КИС или РС.
В начале исследования неврологический статус всех пациентов был нормальным. За
период наблюдения (в среднем 5 лет) у 10 пациентов либо развился КИС, либо был
установлен диагноз РС. В то же время радиологическая прогрессия произошла у 59%
пациентов.
На протяжении наблюдения (у некоторых пациентов было продлено до 10 лет) ни у
одного из участников не развилась какая-либо другая патология ЦНС, которая
объясняла бы изначальные данные МРТ.
На электронных страницах журнала Neurology, опубликовавшего результаты этого
исследования, были высказаны различные мнения относительно того, стоит ли лечить
пациентов с РИС.
Так, авторы исследования назначили лечение 7 пациентам из 44. В поддержку своей
позиции они привели данные исследования BENEFIT, в котором была показана
целесообразность терапии пациентов с КИС. В настоящее время диагноз РС может
быть установлен у пациентов с КИС уже после первой клинической атаки, при этом
радиологическая прогрессия является аналогом второй атаки.
Другие неврологи считают, что назначение болезньмодифицирующей терапии пациентам
без каких-либо клинических проявлений было ошибкой, так как установление
диагноза РС само по себе приводит к серьезным психосоциальным и медицинским
последствиям. В настоящее время все диагностические критерии РС требуют наличия
симптомов, чему есть достаточные основания. Во-первых, существует ряд состояний,
которые могут имитировать РС. Во-вторых, описаны случаи, когда РС обнаруживался
только во время аутопсии, ни разу не проявившись клинически при жизни.
Okuda T. et al.
Neurology. Published online December 10, 2008
Профиль сопутствующих заболеваний у пациентов с эпилепсией
Результаты масштабного популяционного исследования показали, что у пациентов
с эпилепсией с высокой степенью вероятности имеются множественные сопутствующие
заболевания, причем большинство из них являются потенциально предотвратимыми.
Ученые из Университета Калгари (Канада) проанализировали медицинские карты более
26 тыс. пациентов, включенных в одну из административных баз данных. Пациентов с
эпилепсией сравнили с сопоставимыми по полу и возрасту контрольными лицами в
соотношении 4:1.
Всего было включено 5247 пациентов с эпилепсией и 20 988 лиц без этой патологии.
Средний возраст выборки составил 37,5 лет.
Статистический анализ выявил, что за 2 года до и через 1 год после установления
диагноза эпилепсии риск всех изученных сопутствующих заболеваний был значительно
выше (табл. 1).
Авторы подчеркивают особенно высокий показатель злоупотребления лекарственными
препаратами (как рецептурными, так и безрецептурными), которое может увеличивать
тяжесть эпилептических припадков. Также следует отметить, что значительная часть
случаев сопутствующих заболеваний развивалась после установления диагноза
эпилепсии.
AES 2008: American Epilepsy Society 62nd Annual Meeting: Platform session C.01.
Presented December 8, 2008
Сравнительная эффективность ТЦА и СИОЗС в лечении депрессии при болезни
Паркинсона
В США болезнь Паркинсона (БП) имеют около 1 млн жителей, при этом половина из
них страдает от депрессии – сопутствующего заболевания, которое значительно
ухудшает прогноз. В частности, депрессия при БП ассоциируется с более быстрой
прогрессией соматических симптомов, большим снижением когнитивных навыков и
способности к самообслуживанию, худшими приверженностью к лечению и качеством
жизни пациента.
По данным последнего Кокрановского обзора, пока накоплено недостаточно данных
для того, чтобы прийти к однозначному выводу относительно эффективности и
безопасности антидепрессантов при БП (Ghaxi-Noori. S et al. Cochrane Database
Syst Rev. 2003;3:CD003465). В исследовании Veterans Affairs database study,
проведенном в 2007 г., было установлено, что 63% пациентов с БП и депрессией
получали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а 7%
принимали трициклические антидепрессанты (ТЦА) (Chen P. et al. J Geriatr
Psychiatry Neurol. 2007;20:161-165). В последнее время изучению депрессии при БП
стали уделять больше внимания.
В настоящем рандомизированном исследовании сравнивали ТЦА нортриптилин, СИОЗС
пароксетин с контролированным высвобождением (пароксетин CR) и плацебо у 52
пациентов с БП и депрессией. Главными конечными точками были изменение оценки по
рейтинговой шкале депрессии Гамильтона (HAM-D) и процент пациентов, ответивших
на антидепрессанты через 8 нед лечения.
Дозировка препаратов была гибкой и могла пересматриваться при каждом визите
пациента или чаще (при необходимости). Стартовые и максимальные дозы пароксетина
CR составили 12,5 и 37,5 мг, нортриптилина – 25 и 75 мг, плацебо 1 и 3 таблетки
соответственно.
Полученные результаты показали, что нортриптилин в отличие от пароксетина CR был
эффективнее плацебо в изменении оценки по HAM-D (p<0,02). На 8-й нед лечения
наблюдалась тенденция к превосходству нортриптилина над пароксетином CR, тем не
менее не достигшая статистической достоверности.
Показатель ответа на лечение, определенного как изменение оценки по HAM-D на 50%
и более, был значительно лучше в группе нортриптилина (р=0,024; табл. 2).
Нортриптилин был эффективнее плацебо по различным дополнительным конечным
точкам, включая сон, тревожность и социальное функционирование, чего не
наблюдалось для пароксетина CR. Оба активных препарата хорошо переносились;
количество пациентов, отказавшихся от лечения, было одинаковым в трех группах.
Однако пациенты, принимавшие нортриптилин, чаще отмечали легкий запор, сухость
во рту и головокружение.
Авторы считают, что полученные ими результаты могут отображать особенности
патогенеза депрессии при БП. В общей популяции пациентов с депрессией ТЦА и
СИОЗС равнозначно эффективны, при этом последние значительно лучше переносятся.
Среди факторов, ограничивающих ценность данного исследования, следует отметить
малый объем выборки и небольшую продолжительность лечения (эффекты пароксетина
CR развиваются медленнее по сравнению с нортриптилином). Кроме того, ТЦА
обладают классовым преимуществом над СИОЗС по влиянию на сон и тревожность,
составляющие 5 и 17 вопросов шкалы HAM-D, что также могло повлиять на
результаты.
Menza M. et al.
Neurology. Published online December 16, 2008
Строгое следование современным рекомендациям значительно улучшает качество
оказания помощи пациентам, перенесшим инсульт или ТИА
Приверженность к рекомендациям, основанным на доказательствах, в рамках
американской программы Get With the Guidelines-Stroke (GWTG-Stroke) привела к
значительному улучшению внутрибольничных критериев качества лечения пациентов,
перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
Программа GWTG-Stroke была разработана Американской ассоциацией инсульта (ASA)
совместно с Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США. С 2003 по
2007 год в программе добровольно приняли участие 790 клиник страны, при этом
было охвачено 322 847 пациентов, госпитализированных с инсультом. Чтобы оценить
эффективность внедрения программы, ее авторы заранее определили 7 критериев
качества оказания медицинской помощи пациентам с инсультом или ТИА, которые
имеют наивысший доказательный уровень (1А). За пять лет работы программы было
достигнуто значительное улучшение по всем критериям, а также по комбинированному
показателю (отношение числа проведенных вмешательств к числу вмешательств,
которые можно было провести, выраженное в %; табл. 3).
Ознакомиться с программой GWTG-Stroke можно на официальном сайте ASA
www.strokeassociation.org, на котором также бесплатно доступны современные
рекомендации по профилактике и лечению инсульта и ТИА (на английском языке).
Подготовил Алексей Гладкий