Что скрывает метаболический синдром?

27.03.2015

Проблемам метаболического синдрома и инсулинорезистентности была посвящена работа отдельной секции в ходе XIV Российской гастроэнтерологической недели, состоявшейся 6-8 октября 2008 г. в г. Москве. Особенности клинической картины и пути коррекции этих состояний были всесторонне рассмотрены ведущими российскими гастроэнтерологами и эндокринологами.

Секцию «Ожирение как социально-экономическая проблема» открыла профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Оксана Михайловна Драпкина, представив доклад о причинно-следственной связи между возникновением ожирения, инсулинорезистентности (ИР) и метаболического синдрома (МС).
– С увеличением индекса массы тела (ИМТ) повышается и частота возникновения многих заболеваний, в частности сердечно-сосудистой патологии, нарушений мозгового кровообращения, расстройств системы пищеварения и других нарушений. Ожирение – это гетерогенное системное хроническое заболевание, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии, часто у лиц с генетической предрасположенностью. В ряде случаев ожирение является важной составляющей синдрома, обусловленного наличием другой соматической или эндокринной патологии. К 2025 г. ожидается двукратное увеличение количества лиц, страдающих ожирением.
Основными факторами риска развития ожирения являются:
– значительное превышение калорийности потребляемой пищи над энергозатратами человека;
– генетическая предрасположенность;
– низкий уровень физической активности.
Значение генетического фактора в развитии этого заболевания велико, однако не следует его переоценивать, даже если на нем акцентирует внимание сам пациент. В последнее время отмечается тенденция к увеличению роли алиментарного фактора в этиологической структуре этой патологии.
В ходе эволюции сложились механизмы, ответственные за наступление чувства насыщения, которое должно препятствовать перееданию. Анорексигенным эффектом обладают адипокины, участвующиие в регуляции энергетического обмена. К ним отнесены адипонектин и лептин. Вероятно, генетические нарушения, локализованные в аллелях, ответственных за экспрессию этих медиаторов, могут играть основополагающую роль в развитии ожирения. Лептин, вырабатывающийся жировой тканью, увеличивает расход энергии, контролирует метаболизм жиров и углеводов. Интенсивность продукции адипонектина клетками жировой ткани обратно пропорциональна массе жировой ткани и прямо пропорциональна ее чувствительности к инсулину.
Резистин – биологически активная субстанция, продуцируемая жировой тканью, регулирующая чувствительность к инсулину. Действие резистина противоположно – он повышает аппетит. Важную роль в регуляции чувства голода/насыщения играет также медиатор грелин, синтезируемый клетками слизистой оболочки дна желудка. Эта субстанция стимулирует выработку гормона роста, подготавливает желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) к поступлению пищи, принимает непосредственное участие в процессах эвакуации пищевых масс. Выделение грелина сигнализирует о потребности в макронутриентах.
Ожирение является основной причиной повышенного высвобождения свободных жирных кислот (СЖК) и развития ИР, которая, в свою очередь, лежит в основе формирования МС. В данном случае речь идет прежде всего о его абдоминальном, или висцеральном, типе. При абдоминальном ожирении соотношение липопротеидов очень низкой плотности и липопротеидов высокой плотности (ЛПОНП/ЛПВП) резко возрастает, снижается утилизация глюкозы периферическими тканями, в крови отмечается гиперинсулинемия. Именно гиперинсулинемия обусловливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, в результате чего у пациента с таким типом ожирения развивается артериальная гипертензия (АГ).
Лечение пациентов с МС должно быть направлено, главным образом, на постепенное снижение массы тела и повышение чувствительности рецепторов клеток к инсулину.

Возможные клинические варианты течения МС и их классификацию осветила в своем докладе кандидат медицинских наук Ольга Николаевна Корнеева (кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова).
– Пациент с МС – это больной с множественной сочетанной патологией, который наряду с сердечно-сосудистыми проявлениями может иметь заболевания печени, желчевыводящих путей, выраженные нарушения углеводного и липидного обмена. Объединены эти заболевания общим патогенетическим механизмом – ИР. В настоящее время основное внимание клиницистов обращено на обнаружение биохимических изменений, свидетельствующих о метаболических нарушениях, что несколько нивелирует диагностическую ценность клинических проявлений МС.
Наличие у пациентов с МС ряда патогенетически связанных заболеваний послужило предпосылкой для проведения собственного исследования, целью которого было изучение клинических вариантов течения МС. В исследование включали больных, соответствовавших критериям МС Международной диабетической ассоциации (2005). Все пациенты имели абдоминальное ожирение, характеризующееся увеличением окружности талии (ОТ) і94 см у мужчин и і80 см у женщин, а также минимум два из таких признаков: гипертриглицеридемия, АГ, снижение ЛПВП, повышение глюкозы крови натощак.
Основную группу составили 60 пациентов с МС в возрасте от 21 до 65 лет (60% – мужчины). В контрольную группу были отобраны 20 больных с АГ и нормальной массой тела, без признаков абдоминального ожирения.
Дизайн исследования предусматривал первичное обследование при включении, а также через 3 нед и 6 мес. Во время визитов всем пациентам проводились антропометрический скрининг (ИМТ, ОТ, окружность бедер (ОБ), ОТ/ОБ), физикальное обследование, определение показателей липидного спектра, инсулина, С-пептида, ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости, мониторирование артериального давления (АД) и ЭКГ. Некоторым больным также была выполнена пункционная биопсия печени.
При сравнительной характеристике параметров МС у мужчин и женщин достоверных различий в показателях обнаружено не было. Изучая клинические проявления МС, удалось установить связь между его наличием и возникновением ряда заболеваний. Так, АГ встречалась в 88% случаев, ИБС – в 35%, сахарный диабет – в 10%, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – в 100%, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – в 42%, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – у 20% больных, атерогенная дислипидемия – у 50%. В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний у пациентов основной группы были выделены такие клинические варианты МС (рабочая классификация):
– гипертонический;
– коронарный;
– диабетический;
– печеночный;
– желчнокаменный;
– дислипидемический;
– смешанный.
Задачей исследования было выявить корреляционную взаимосвязь между ИР и основными клинико-биохимическими параметрами МС. ИР оценивали посредством определения индекса HOMA IR. В результате была установлена прямая корреляционная взаимосвязь между выраженностью ИР и изменениями антропометрических параметров, показателей углеводного обмена, уровня диастолического АД, появлением в крови биохимических маркеров НАСГ (повышением уровня сывороточных трансаминаз).
Были отмечены некоторые особенности течения АГ при МС. Степень повышения АД у больных МС связана с возрастом, выраженностью абдоминального ожирения и ИР (р<0,048). Пациенты с АГ на фоне МС имели более выраженную гипертрофию левого желудочка по сравнению с больными АГ без абдоминального ожирения (р<0,02).
Среди нарушений углеводного обмена, кроме СД в 10% случаев, были также обнаружены гипергликемия натощак (43%) и нарушение толерантности к глюкозе (15%). У больных с нарушенной толерантностью к глюкозе показатели ИР были достоверно выше, чем у пациентов с гипергликемией натощак. Это позволяет предположить, что больные с нарушенной толерантностью к глюкозе подвержены более высокому риску развития СД 2 типа.
Согласно данным исследования стеатоз печени как дополнительный клинический критерий МС был отмечен у всех обследованных пациентов с этой патологией; НАСГ выявлен у 42% больных. Уровень сывороточных трансаминаз был умеренно повышен в 80% случаев; значительно (в 2-3 раза) – в 20%. В 20% случаев диагноз НАСГ был установлен при проведении биопсии печени.
Патология желчевыводящих путей в основном была представлена ЖКБ (20%), холестерозом желчного пузыря (10%). Холецистэктомия в анамнезе отмечалась у 13,3% пациентов, камни желчного пузыря были выявлены у 6,7%, явления билиарного сладжа – у 31,7%.
Всем больным было рекомендовано соблюдение гипокалорийной диеты. 21 (35%) пациенту основной группы был назначен метформин (Сиофор, «Берлин-Хеми»). У пациентов, принимавших Сиофор, было выявлено более значимое снижение показателей ИР, С-пептида, уменьшение выраженности абдоминального ожирения.
Терапевтическое действие препарата Сиофор реализуется за счет таких эффектов:
– снижения концентрации и окисления СЖК на 10-30%;
– повышения чувствительности к инсулину печени и периферических тканей;
– подавления синтеза ЛПОНП в печени;
– снижения уровня триглицеридов на 10-20%, ЛПНП – на 10%;
– повышения ЛПВП на 10-20%;
– положительного влияния на систему гемостаза и эндотелиальную функцию.

Коррекции углеводного обмена у больных МС посвятил свое выступление доцент кафедры эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Алексей Вадимович Зилов.
– Говоря о нарушениях углеводного обмена при МС, следует подразумевать не только гипергликемию, но и нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемию натощак, гиперинсулинемию и ИР. Установлено, что развитие толерантности к глюкозе приводит к возникновению постпрандиальной гипергликемии и является независимым фактором риска кардиоваскулярных событий. Как оценивать и интерпретировать появление гипергликемии натощак, еще четко не определено.
В настоящее время можно быть абсолютно уверенными, что естественное течение СД 2 типа и других нарушений углеводного обмена инициируется прогрессирующим нарастанием ИР, возможное развитие которой определено у каждого из нас генетически и может быть реализовано путем снижения уровня двигательной активности, увеличения массы тела. Компенсаторная гиперинсулинемия при ИР в такой ситуации направлена на поддержание нормальных параметров углеводного обмена. При недостаточности компенсаторного эффекта значения уровня глюкозы становятся субнормальными, что отмечается у 20-30% лиц старше 50 лет.
На сегодня завершено несколько крупномасштабных исследований, посвященных изучению эффективности подходов профилактики развития и отдаления дебюта СД 2 типа. Наиболее значимыми можно признать результаты исследования Diabetes Prevention Program (программы по профилактике СД 2 типа), продемонстрировавшие возможность снижения риска возникновения СД 2 типа на 31% с помощью только медикаментозного лечения метформином в течение 5 лет, не прибегая к диетотерапии и физическим нагрузкам; чем моложе был пациент и чем более выраженной была степень ожирения у него, тем больший эффект демонстрировала проводимая терапия. Изменение образа жизни и питания в профилактике СД 2 типа показало сравнительно большую эффективность (снижение риска развития СД 2 типа на 58%). Однако настолько изменить свою жизнь, как это требовалось в исследовании Diabetes Prevention Program (снижение веса минимум на 7% и иметь физические нагрузки не менее 150 мин в неделю), в реальности способны лишь 5-10% людей. Приверженность же к пероральной сахароснижающей терапии, напротив, достаточно высокая.
В настоящее время в США назначение метформина является первой линией фармакотерапевтической профилактики СД 2 типа и рекомендовано как в сочетании с немедикаментозными методами профилактики, так и в качестве их альтернативы.
На этапе клинической манифестации СД 2 типа рекомендован жесткий контроль поступления углеводов. При клинических или биохимических проявлениях СД возникает потребность в применении агентов, синхронизирующих и потенцирующих синтез инсулина. Согласно рекомендациям американских и европейских экспертов в дебюте СД 2 типа следует назначать терапию метформином на фоне модификации диеты и образа жизни.
Что же обеспечивает преимущество метформина перед другими сахароснижающими средствами в профилактике и лечении СД 2 типа? Во-первых, этот препарат оказывает выраженный сахароснижающий эффект; механизм действия препарата антигипергликемический. Во-вторых, только метформин, по данным накопленной доказательной базы, способствует снижению риска возникновения макрососудистых осложнений (UKPDS, 1998). Первые результаты UKPDS свидетельствуют также о преимуществах метформина перед препаратами сульфонилмочевины в отношении предотвращения увеличения массы тела. На фоне терапии метформином риск развития гипогликемических состояний отсутствует; также препарат оказывает корригирующий эффект на липидемический профиль.
Относительно проблемы полиморбидности у пациентов с МС, хочу представить результаты совместного исследования нашей кафедры и рабочей группы Е.Л. Насонова, в ходе которого была отобрана достаточно большая репрезентативная группа пациентов с подагрическим артритом.
Известно, что клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. У значительной части больных подагрой часто определяется избыточная масса тела, выявляются нарушения липидного и углеводного обмена, АГ, что позволяет предположить наличие у них ИР и МС. Причиной смерти большинства больных подагрой являются сердечно-сосудистые осложнения атеросклеротического генеза. Так, у трети обследованных пациентов с подагрическим артритом была выявлена ИР, также у трети – СД 2 типа, у остальных пациентов не отмечалось нарушений углеводного обмена. Оказалось, что у больных СД или на фоне ИР вовлеченность мелких суставов в воспалительный процесс была большей, периоды обострений – длительнее. Применение метформина (Сиофора) в комбинации с аллопуринолом и противовоспалительными препаратами у пациентов с подагрой и нарушениями углеводного обмена в течение 1 года значительно повышало общую эффективность терапии.
Хочу обратить внимание на такую мало изученную в нашей стране проблему, как синдром поликистозных яичников, значительная роль в формировании которого отводится ИР. В зарубежной литературе приводятся данные о том, что метформин в терапии этой патологии более эффективен, чем препараты антиандрогенного действия.
Основными подходами к коррекции метаболических нарушений при МС и ассоциированных с ним патологиях являются диетотерапия, повышение уровня физической активности и медикаментозная терапия с применением метформина.

Клинико-патогенетическая связь между ИР и возникновением нарушений структуры и функции печени стала темой выступления старшего научного сотрудника лаборатории гастроэнтерологических исследований на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, кандидата медицинских наук Алексея Олеговича Буеверова.
– Переходя от обсуждения общих вопросов МС, хочу остановиться на клинико-патогенетической связи между ИР, данным симптомокомплексом и такими поражениями печени, как НАЖБП и НАСГ. Начиная с 2003 г. после проведения I Международного конгресса по инсулинорезистентности НАЖБП и одно из ее наиболее серьезных клинических проявлений – НАСГ – принято относить к критериям МС. По данным Utzschneider, Kahn (2006), в общей популяции НАЖБП обнаруживается в 20% случаев, НАСГ – в 3%. НАЖБП выявляется у 50-75% больных с СД 2 типа и у 70% пациентов с ожирением. Морбидное ожирение сопровождается развитием НАЖБП в 100% случаев, НАСГ – в 25-75%. Даже на основании этих данных можно констатировать наличие прямой зависимости между ИР и развитием НАЖБП/НАСГ.
Под ИР понимается неспособность клеток обеспечивать утилизацию глюкозы даже на фоне адекватной активности инсулина эндогенного или экзогенного происхождения. ИР впоследствии может наблюдаться и у пациентов с СД 1 типа, особенно после многолетней инсулинотерапии.
Выделяют центральную и периферическую ИР. В основе центральной ИР лежит механизм гиперпродукции глюкозы в печени в условиях гиперинсулинемии. Субстратами периферической ИР являются мышечная ткань, в которой происходит снижение захвата и утилизации глюкозы, и жировая ткань, где происходит подавление липолиза инсулином и высвобождение токсичных для гепатоцитов СЖК. При НАЖБП уровень утилизации глюкозы и СЖК снижается почти наполовину от нормальных показателей.
На этом этапе возникает трудный для разрешения вопрос: что первично, а что является следствием – ИР или развитие НАЖБП? Согласно одной из теорий, периферическая ИР способствует развитию стеатоза путем устранения ингибирующего влияния инсулина на липолиз и активирующего – на липогенез. Если предположить, что ИР первична по отношению к развитию стеатоза, то применение инсулиновых сенситайзеров с целью уменьшения выраженности ИР патогенетически оправдано во всех случаях. С другой стороны, аккумуляция жира в печени сама по себе может индуцировать центральную ИР. Если предположить, что в основе формирования ИР лежит стеатоз, то наибольшего эффекта следует ожидать от корригирующего действия диеты со сниженным содержанием жиров и углеводов. Хотя состоятельность каждого из механизмов имеет экспериментальное и клиническое подтверждение, в литературе накоплено больше данных о первичной роли ИР по отношению к НАЖБП. Дальнейшее развитие стеатоза печени, в свою очередь, запускает и обратный механизм, еще более усугубляющий выраженность ИР.
Аккумуляцию жиров в гепатоцитах могут обусловить избыток жиров в рационе, повышенная доставка СЖК и неадекватное их окисление, усиленный липогенез. Очевидно, что наличие 2 из 3 перечисленных факторов опосредовано развитием ИР.
Несмотря на то что диагноз НАЖБП в последнее время устанавливается все чаще, в ведении таких пациентов все еще допускаются принципиальные ошибки, снижающие общую эффективность проводимой терапии. Нередко кардиологи и эндокринологи недооценивают тяжесть поражений печени при МС. Врачи-гепатологи, напротив, при установлении первичных диагнозов НАЖБП/НАСГ зачастую игнорируют остальные проявления МС или наличие других возможных этиопатогенетических факторов развития стеатоза печени – алкоголизма и хронического гепатита С.
К факторам риска прогрессирования стеатоза печени относят:
– возраст старше 45 лет;
– ИМТ ≥30;
– СД 2 типа;
– АГ;
– гипертриглицеридемию;
– вирусный гепатит С.
Всем пациентам с НАЖБП/НАСГ рекомендована модификация образа жизни и изменение пищевого рациона.
Следует помнить, что даже при нормальных уровнях сывороточных трансаминаз пациенты с НАЖБП нуждаются в достаточной по длительности терапии инсулиновыми сенситайзерами в адекватных дозах. Гепатопротекторы, назначаемые большинством клиницистов при НАЖБП/НАСГ, можно отнести к препаратам второй линии.

Подготовила Алена Бугаева

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.04.2024 Неврологія Алгоритм терапії пацієнта з болем у спині

Як відомо, біль у спині ускладнює рух і чинить негативний вплив на якість життя та психічне благополуччя людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), від болю в нижній частині спини страждають близько 619 млн людей у всьому світі, і за прогнозом, до 2050 року переважно через збільшення чисельності населення та його старіння кількість таких випадків може зрости до 843 млн (WHO, 2020). Попри проведення численних дослі­джень причини дорсалгій досі лишаються суперечливими, а результат лікування – ​здебільшого незадовільним....

19.04.2024 Неврологія Мистецтво лікування захворювань периферичної нервової системи: у фокусі полінейропатії

Полінейропатії – ​це захворювання всього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи як множинного ураження периферичних нервів із порушенням їх функції. Більшість полінейропатій є хронічними станами, що значно порушують якість життя пацієнтів. Це зумовлює актуальність пошуку ефективних підходів до лікування цих захворювань....

19.04.2024 Неврологія Цервікогенний головний біль, пов’язаний із вертебрально-міофасціальними чинниками шийно-плечової локалізації: нові підходи до діагностування та лікування

Головний біль (ГБ) як один із найчастіших неврологічних розладів є причиною стану, що характеризується порушенням повсякденної життєдіяльності людини. Поширеність цефалгій і значний їх вплив на якість життя свідчать про важливість проблеми діагностування та лікування ГБ. За даними Глобального дослі­дження тяжкості хвороб, оновленими 2019 р., ГБ посідає третє місце (після інсульту та деменції) серед неврологічних причин за загальним тягарем захворювань (виміряним роками життя з поправкою на інвалідність [DALY]) (WHO, 2014). При цьому лише незначна кількість осіб із ГБ у всьому світі проходять відповідну діагностику та отримують адекватне лікування....

19.04.2024 Неврологія Ноцицептивний і нейропатичний біль у практиці сімейного лікаря

Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря»....