27 березня, 2015
ГАСТРОДАЙДЖЕСТ
Возможности бариатрической хирургии на современном этапе
Бариатрия – раздел медицины о причинах, профилактике и лечении ожирения. В
медицинской литературе термин «бариатрия» (от греч. baro – «вес») появился
примерно в 1965 г.
Бариатрические операции (БО), помогающие избавиться от лишнего веса, начали
выполнять еще в середине прошлого века. Все БО можно разделить на три группы:
• рестриктивные – создают сужение в области верхнего отдела желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) и тем самым снижают количество съедаемой пищи;
• мальабсорбтивные – снижают всасывание питательных веществ в ЖКТ;
• комбинированные операции, сочетающие оба принципа.
Современным золотым стандартом БО является операция шунтирования с наложением
гастроэнтероанастомоза по Ру. Хирургическое лечение ожирения может проводиться
начиная с возраста 15 лет при наличии одного из следующих условий:
• патологическое (морбидное) ожирение – индекс массы тела (ИМТ) ≤40 кг/м2;
• ИМТ 35-39,9 и тяжелые сопутствующие заболевания, связанные с ожирением
(сахарный диабет – СД, кардиоваскулярная патология, обструктивное апноэ сна).
Уменьшение веса, достигаемое с помощью БО, кроме очевидного косметического
эффекта, сопровождается также снижением кардиоваскулярного риска, нормализацией
углеводного и липидного обмена, улучшением психологического состояния пациентов.
Ниже представлен обзор последних исследований, в которых изучались другие
аспекты бариатрических вмешательств.
Улучшение чувствительности к инсулину
Известно, что после БО чувствительность к инсулину увеличивается больше, чем
этого можно было ожидать только от снижения массы тела. Целью исследования Dohm
и соавт. было изучить механизмы, лежащие в основе такого эффекта БО [1]. В свое
исследование они включили 93 пациента с нормальным весом (ИМТ <25 кг/м2); 310
пациентов с ИМТ 25-35 (контроль); 43 больных с патологическим ожирением и 40
пациентов, перенесших БО (ИМТ 25-35 после операции).
У пациентов, которым была выполнена БО (шунтирование желудка), чувствительность
к инсулину была на 361% выше, чем у больных с патологическим ожирением, на 47%
выше, чем у пациентов с сопоставимым ИМТ, и достоверно не отличалась от
показателя участников с нормальным весом. Аналогичные результаты были получены
для базального и стимулированного инсулином транспорта глюкозы в мышцах.
Проведя ряд биохимических исследований, авторы установили, что по сравнению с
контролем и больными с патологическим ожирением у пациентов, перенесших БО, были
значительно ниже уровень фосфорилированного субстрата рецепторов инсулина 1 типа
(IRS-1) и активность ингибитора киназы каппа В бета (IKKb).
Влияние ожирения на мужское здоровье ярко иллюстрирует следующее исследование.
Сексуальная дисфункция у мужчин с ожирением
Dallal и соавт. обследовали 97 мужчин с патологическим ожирением до и после БО (гастроэнтероанастомоза
по Ру) [2]. По данным краткого опросника мужской сексуальной функции BSFI,
сексуальная функция пациентов до операции была достоверно ниже по сравнению с
контролем (мужчинами того же возраста с нормальной массой тела). После утраты в
среднем 2/3 избыточного веса улучшение произошло по всем категориям BSFI, кроме
общей сексуальной удовлетворенности и эякуляторной функции у мужчин старшей
возрастной группы (60-69 лет).
Авторы подсчитали, что мужчины с патологическим ожирением имеют примерно ту же
степень сексуальной дисфункции, что и мужчины с нормальным весом на 20 лет
старше. После БО сексуальная функция значительно улучшается и через некоторое
время достигает возрастной нормы. С учетом имеющихся на сегодня данных
сексуальную дисфункцию предлагается рассматривать как осложнение ожирения,
которое, с одной стороны, резко ухудшает качество жизни мужчин, а с другой –
успешно поддается коррекции, в том числе с помощью БО.
В отличие от сексуальной дисфункции еще одно осложнение ожирения – неалкогольная
жировая болезнь печени (НАЖБП) – мало проявляется клинически, но при длительном
течении может трансформироваться в фиброз, затем в цирроз печени и в конечном
итоге в печеночноклеточный рак.
Полное излечение от НАЖБП после бариатрической операции
По разным данным, НАЖБП имеют примерно 70% пациентов с ожирением и 85-95%
больных с патологическим ожирением [3]. Sood и соавт. обобщили данные 15
исследований, участникам которых до и после БО проводилась биопсия печени с
последующим гистологическим исследованием (всего 766 парных биопсий).
На момент операции средний ИМТ пациентов составлял 43,9-56. При контрольной
биопсии через 6 мес этот показатель был 28,6-39 с относительным снижением от
19,11 до 41,76%. Результаты гистологического исследования представлены в таблице
1.
У большинства пациентов после бариатрического вмешательства произошло полное
излечение от НАЖБП, и риск прогрессии воспалительных изменений и фиброза был
минимальным.
Бариатрическое лечение подростков с патологическим ожирением и СД 2 типа
В этом исследовании 11 подросткам выполнили шунтирование желудка [4]. Пациенты
имели экстремально высокую массу тела (ИМТ 50±5,9), СД 2 типа и множественные
факторы кардиоваскулярного риска. Антропометрические, гемодинамические и
биохимические данные этих пациентов сопоставили с данными 67 подростков того же
возраста с СД 2 типа, на протяжении 1 года получавших медикаментозное лечение.
После БО у 10 из 11 пациентов полностью разрешился СД 2 типа. Кроме того, ИМТ
снизился на 34%, глюкоза плазмы натощак – на 41%, инсулин натощак – на 81%,
гликозилированный гемоглобин – с 7,3% до 5,6%, улучшилась чувствительность к
инсулину, нормализовалось артериальное давление (АД).
У пациентов с СД 2 типа, получавших лекарственную терапию, масса тела оставалась
стабильной (до лечения ИМТ 35±7,3; через 1 год лечения ИМТ 34,9±7,2), АД также
не изменилось. Единственным достоверным улучшением было небольшое снижение
гликозилированного гемоглобина (с 7,85±2,3% до 7,1±2%).
Авторы пришли к выводу, что у подростков с патологическим ожирением шунтирование
желудка позволяет значительно снизить вес и добиться устойчивой ремиссии СД 2
типа.
1. Dohm G.L. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4656-4663.
2. Dallal M.L. et al. J Am Coll Surg 2008;207:859-864.
3. Sood G.K. Clin Gastroenterol Hepatol 2008.
4. Inge T.H. et al. Pediatrics 2009; 123 :214-222.
Селективная деконтаминация пищеварительного тракта значительно снижает
смертность в ОРИТ
Селективную деконтаминацию пищеварительного тракта (СДПТ) и селективную
деконтаминацию ротоглотки (СДР) используют для снижения риска инфекционных
осложнений у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). СДПТ
представляет собой профилактику вторичной колонизации грамотрицательной флорой,
Staphylococcus aureus и дрожжевыми грибами путем местного применения
невсасывающихся противомикробных препаратов в ротоглотке и ЖКТ. СДР (применение
топических антибиотиков только в ротоглотке) рассматривают как альтернативу СДПТ
для профилактики вентиляторассоциированной пневмонии.
В этом исследовании сравнивали эффективность СДПТ и СДР у пациентов, которые
предположительно должны были находиться на искусственной вентиляции легких более
48 ч или в ОРИТ более 72 ч. На протяжении 6 мес три режима (СДПТ, СДР и
стандартное лечение) использовали в случайном порядке в 13 ОРИТ Нидерландов.
Главной конечной точкой была смертность на 28-й день.
Пациенты группы СДПТ на протяжении 4 дней получали цефотаксим внутривенно и
топические аппликации тобрамицина, колистина и амфотерицина В в ротоглотке и
желудке. В группе СДР эти же антибиотики применяли только в ротоглотке.
Из 5939 включенных пациентов 1990 были рандомизированы на стандартное лечение,
1904 на СДПТ и 2045 на СДР. На 28-й день смертность в указанных группах
составила 27,5; 26,6 и 26,9% соответственно. С учетом пола, возраста,
интубационного статуса и общего состояния СДПТ снижала риск смерти на 14%, СДР –
на 16%. Стоимость топического лечения составила $12 в день для СДПТ и $1 в день
для СДР. Оба вида лечения не приводили к появлению резистентных штаммов и не
повышали частоту выявления токсина C. difficile.
Равнозначная эффективность СДПТ и СДР ставит под сомнение целесообразность
системной терапии цефотаксимом в первые 4 дня желудочно-кишечной деконтаминации,
считают авторы. Учитывая значимость проблемы антибиотикорезистентности в ОРИТ,
режим СДР является более предпочтительным, чем СДПТ, так как не включает широко
распространенную системную профилактику цефалоспоринами, требует меньшего объема
топических антибиотиков и, следовательно, минимизирует риск развития
антибиотикорезистентности в отдаленной перспективе.
Smet A.M.G.A. et al.
N Engl J Med 2009; 360: 20-31
Раковый эмбриональный антиген как предиктор выживаемости после резекции
метастазов КРР в печени
Раковый эмбриональный антиген (РЭА) – наиболее часто используемый опухолевый
маркер для мониторинга пациентов, перенесших резекцию первичного колоректального
рака (КРР) и печеночных метастазов КРР. РЭА представляет собой белок,
вырабатывающийся в тканях ЖКТ и поджелудочной железы эмбриона и плода. При
наличии опухолевого процесса концентрация РЭА в крови значительно повышается.
Менее выраженное, чем при онкологических заболеваниях, повышение РЭА может
наблюдаться при воспалительных процессах в кишечнике, легочных инфекциях, а
также у курильщиков.
В настоящем исследовании Jaeck и соавт. изучали прогностическую ценность
значений РЭА, полученных за 1 нед до и через 6 нед после резекции метастазов КРР
в печени у 213 пациентов. Результаты представлены в таблице 2.
Таким образом, нормализация РЭА через 6 нед после резекции печеночных метастазов
КРР ассоциируется с благоприятным прогнозом. Кроме того, уровень этого маркера
через 6 нед можно использовать для отбора кандидатов на адъювантную
химиотерапию.
Jaeck D. et al.
Arch Surg 2008; 143: 1150-1158
Химиоэмболизация как паллиативное лечение метастазов КРР в печени
Кроме системной химиотерапии (ХТ), при нерезектабельных метастазах в печени
можно применять селективную внутриартериальную ХТ, артериальную химиоэмболизацию,
радиочастотную абляцию, криотерапию, лазериндуцированную термотерапию и
радиоэмболизацию иттрием-90. Химиоэмболизация – селективное введение
химиопрепарата в сочетании с эмболизацией сосудов, кровоснабжающих опухоль.
Целью исследования Vogl и соавт. было оценить локальный ответ опухоли и
выживаемость после артериальной химиоэмболизации с использованием различных
комбинаций препаратов в качестве паллиативного лечения метастазов в печени у
пациентов с КРР.
В исследование включили 463 пациентов с нерезектабельными печеночными
метастазами КРР, не ответившими на системную ХТ. Средний возраст больных – 62,5
года (от 34,7 до 88,1); 8% имели 1 метастаз, 10,4% – 2 метастаза, 14,3% – 3-4
метастаза и 67,4% – 5 и более метастазов.
С 4-недельными интервалами пациентам было проведено несколько процедур
химиоэмболизации (в среднем 5,3 на 1 пациента) с использованием липиодола
(контраст) и микросфер крахмала (эмболизационный материал). Протокол локальной
химиотерапии состоял из митомицина С (n=243), митомицина С в сочетании с
гемцитабином (n=153) или митомицина С в сочетании с иринотеканом (n=67). Для
оценки опухолевого ответа использовали магнитно-резонансную томографию.
Из 463 пациентов у 68 (14,7%) отмечен частичный ответ, у 223 (48,2%) процесс
стабилизировался и у 172 (37,1%) заболевание прогрессировало. Через год после
химиоэмболизации живыми оставались 62% пациентов, через 2 года – 28%. Средняя
выживаемость составила 38 мес от даты установления диагноза печеночных
метастазов и 14 мес от начала химиоэмболизации. Эффективность трех протоколов
лечения не различалась.
Vogl T.J.
Radiology. 2009; 250: 281-289
Простой клинический инструмент для прогнозирования летальности при остром
панкреатите
Большинство пациентов с острым панкреатитом (ОП) выздоравливают без осложнений,
однако летальность при этом заболевании относительно высокая – 2-5%.
Многочисленные шкалы и индексы, разработанные для стратификации риска, так и не
вошли в клиническую практику из-за низкой полезности. Например, шкала Рансона и
модифицированная шкала Глазго используют данные, которые не собираются рутинно
при госпитализации; оценка по ним может быть поставлена только через 48 ч после
поступления пациента в стационар. Сегодня чаще всего используют шкалу АРАСНЕ II,
но она требует заполнения большого числа параметров.
Проанализировав масштабную национальную базу данных пациентов, американские
ученые разработали собственный клинический инструмент, позволяющий с высокой
точностью прогнозировать исход ОП. Из множества факторов наиболее значимо влияли
на летальность следующие:
• азот мочевины крови >25 мг/дл;
• нарушенный психический статус;
• синдром системного воспалительного ответа;
• возраст старше 60 лет;
• плевральный выпот.
Наличие одного фактора считается как 1 балл. С повышением оценки риск смерти от
ОП линейно увеличивается:
• 0 баллов: летальность 0,1%;
• 1 балл: летальность 0,4%
• 2 балла: летальность 1,6%;
• 3 балла: летальность 3,6%;
• 4 балла: летальность 7,4%;
• 5 баллов: летальность 9,5%.
Как показал анализ по подгруппам, новая шкала, названная BISAP по первым буквам
использующихся 5 параметров, показала высокую предсказательную ценность даже у
больных ОП без признаков органной недостаточности.
Wu B.U. et al.
Gut 2009; 57: 1645-1646, 1698-1703
Сравнительная эффективность различных методов скрининга на КРР
Скрининг на колоректальный рак в том или ином объеме уже давно проводится во
всех развитых странах. Несмотря на это, оптимальный метод скрининга до сих пор
не выбран. В последнем номере журнала Gut опубликовано исследование, в котором
сравнивали эффективность 5 скрининговых инструментов: КТ-колонографии,
колоноскопии, сигмоидскопии гибким зондом, иммунохимического исследования стула
и анализа стула на скрытую кровь.
Чувствительность в выявлении тяжелой неоплазии толстой кишки (инвазивный рак,
аденома і10 мм, наличие ворсинчатого компонента >25%, дисплазия тяжелой степени)
составила 97% для КТ-колонографии и 100% для колоноскопии (рис.).
Чувствительность сигмоидоскопии гибким зондом, иммунохимического исследования
стула и анализа стула на скрытую кровь была значительно ниже и составила
соответственно 83, 32 и 20%. В пользу последующего скрининга с помощью
КТ-колонографии высказались 46% пациентов; 37% больных предпочли колоноскопию.
Учитывая низкое облучение при КТ-колонографии (4,5 мЗв), этот метод можно
рассматривать как перспективную альтернативу колоноскопии в качестве первичного
скрининга на КРР.
Graser A. et al.
Gut 2009; 58: 241-248
Исследование COGENT 1 стало жертвой мирового финансового кризиса
Исследование COGENT 1, спонсированное компанией Cogentus Pharmaceuticals (США),
было частью 3 фазы клинических испытаний комбинированного препарата CGT-2168 у
пациентов, нуждающихся в длительном антитромботическом лечении. CGT-2168
содержит 75 мг клопидогреля и 20 мг омепразола.
В описании исследования COGENT 1 на известном сайте clinicaltrials.gov
указывается, что около 500 клинических центров США, Канады, Мексики, Австралии и
Европы все еще проводят набор пациентов. Целью этого рандомизированного двойного
слепого плацебо контролированного исследования было оценить эффективность и
безопасность CGT-2168 по сравнению с монотерапией клопидогрелем в отношении
риска развития желудочно-кишечных кровотечений и язв ЖКТ.
Набор пациентов в исследование был прекращен в декабре 2008 г. по причине
«непредвиденной и очень значительной потери капитала и потребности в срочном
рефинансировании». Через неделю исследователи получили информационные письма от
компании Parexel, проводящей клиническое исследование, о том, что Cogentus более
не способна его спонсировать. Кроме того, исследователи должны были изъять у
пациентов назначенные препараты и перевести их на открытое лечение клопидогрелем.
В зависимости от механизма банкротства часть клинических центров может не
получить вознаграждения за уже проделанную работу. Это же касается и
медицинского персонала, участвовавшего в исследовании.
По состоянию на 22 января на другом конце телефона компании Cogentus
автоответчик сообщал о том, что этот номер является недействительным. Чтобы
защитить пациентов от возможных рисков, в настоящее время проводится поиск
средств для организованного завершения исследования.
www.medscape.com
Подготовил Алексей Гладкий