ГАСТРОДАЙДЖЕСТ

27.03.2015

Возможности бариатрической хирургии на современном этапе
Бариатрия – раздел медицины о причинах, профилактике и лечении ожирения. В медицинской литературе термин «бариатрия» (от греч. baro – «вес») появился примерно в 1965 г.
Бариатрические операции (БО), помогающие избавиться от лишнего веса, начали выполнять еще в середине прошлого века. Все БО можно разделить на три группы:
• рестриктивные – создают сужение в области верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и тем самым снижают количество съедаемой пищи;
• мальабсорбтивные – снижают всасывание питательных веществ в ЖКТ;
• комбинированные операции, сочетающие оба принципа.
Современным золотым стандартом БО является операция шунтирования с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру. Хирургическое лечение ожирения может проводиться начиная с возраста 15 лет при наличии одного из следующих условий:
• патологическое (морбидное) ожирение – индекс массы тела (ИМТ) ≤40 кг/м2;
• ИМТ 35-39,9 и тяжелые сопутствующие заболевания, связанные с ожирением (сахарный диабет – СД, кардиоваскулярная патология, обструктивное апноэ сна).
Уменьшение веса, достигаемое с помощью БО, кроме очевидного косметического эффекта, сопровождается также снижением кардиоваскулярного риска, нормализацией углеводного и липидного обмена, улучшением психологического состояния пациентов. Ниже представлен обзор последних исследований, в которых изучались другие аспекты бариатрических вмешательств.

Улучшение чувствительности к инсулину
Известно, что после БО чувствительность к инсулину увеличивается больше, чем этого можно было ожидать только от снижения массы тела. Целью исследования Dohm и соавт. было изучить механизмы, лежащие в основе такого эффекта БО [1]. В свое исследование они включили 93 пациента с нормальным весом (ИМТ <25 кг/м2); 310 пациентов с ИМТ 25-35 (контроль); 43 больных с патологическим ожирением и 40 пациентов, перенесших БО (ИМТ 25-35 после операции).
У пациентов, которым была выполнена БО (шунтирование желудка), чувствительность к инсулину была на 361% выше, чем у больных с патологическим ожирением, на 47% выше, чем у пациентов с сопоставимым ИМТ, и достоверно не отличалась от показателя участников с нормальным весом. Аналогичные результаты были получены для базального и стимулированного инсулином транспорта глюкозы в мышцах.
Проведя ряд биохимических исследований, авторы установили, что по сравнению с контролем и больными с патологическим ожирением у пациентов, перенесших БО, были значительно ниже уровень фосфорилированного субстрата рецепторов инсулина 1 типа (IRS-1) и активность ингибитора киназы каппа В бета (IKKb).
Влияние ожирения на мужское здоровье ярко иллюстрирует следующее исследование.

Сексуальная дисфункция у мужчин с ожирением
Dallal и соавт. обследовали 97 мужчин с патологическим ожирением до и после БО (гастроэнтероанастомоза по Ру) [2]. По данным краткого опросника мужской сексуальной функции BSFI, сексуальная функция пациентов до операции была достоверно ниже по сравнению с контролем (мужчинами того же возраста с нормальной массой тела). После утраты в среднем 2/3 избыточного веса улучшение произошло по всем категориям BSFI, кроме общей сексуальной удовлетворенности и эякуляторной функции у мужчин старшей возрастной группы (60-69 лет).
Авторы подсчитали, что мужчины с патологическим ожирением имеют примерно ту же степень сексуальной дисфункции, что и мужчины с нормальным весом на 20 лет старше. После БО сексуальная функция значительно улучшается и через некоторое время достигает возрастной нормы. С учетом имеющихся на сегодня данных сексуальную дисфункцию предлагается рассматривать как осложнение ожирения, которое, с одной стороны, резко ухудшает качество жизни мужчин, а с другой – успешно поддается коррекции, в том числе с помощью БО.
В отличие от сексуальной дисфункции еще одно осложнение ожирения – неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – мало проявляется клинически, но при длительном течении может трансформироваться в фиброз, затем в цирроз печени и в конечном итоге в печеночноклеточный рак.

Полное излечение от НАЖБП после бариатрической операции
По разным данным, НАЖБП имеют примерно 70% пациентов с ожирением и 85-95% больных с патологическим ожирением [3]. Sood и соавт. обобщили данные 15 исследований, участникам которых до и после БО проводилась биопсия печени с последующим гистологическим исследованием (всего 766 парных биопсий).
На момент операции средний ИМТ пациентов составлял 43,9-56. При контрольной биопсии через 6 мес этот показатель был 28,6-39 с относительным снижением от 19,11 до 41,76%. Результаты гистологического исследования представлены в таблице 1.
У большинства пациентов после бариатрического вмешательства произошло полное излечение от НАЖБП, и риск прогрессии воспалительных изменений и фиброза был минимальным.

Бариатрическое лечение подростков с патологическим ожирением и СД 2 типа
В этом исследовании 11 подросткам выполнили шунтирование желудка [4]. Пациенты имели экстремально высокую массу тела (ИМТ 50±5,9), СД 2 типа и множественные факторы кардиоваскулярного риска. Антропометрические, гемодинамические и биохимические данные этих пациентов сопоставили с данными 67 подростков того же возраста с СД 2 типа, на протяжении 1 года получавших медикаментозное лечение.
После БО у 10 из 11 пациентов полностью разрешился СД 2 типа. Кроме того, ИМТ снизился на 34%, глюкоза плазмы натощак – на 41%, инсулин натощак – на 81%, гликозилированный гемоглобин – с 7,3% до 5,6%, улучшилась чувствительность к инсулину, нормализовалось артериальное давление (АД).
У пациентов с СД 2 типа, получавших лекарственную терапию, масса тела оставалась стабильной (до лечения ИМТ 35±7,3; через 1 год лечения ИМТ 34,9±7,2), АД также не изменилось. Единственным достоверным улучшением было небольшое снижение гликозилированного гемоглобина (с 7,85±2,3% до 7,1±2%).
Авторы пришли к выводу, что у подростков с патологическим ожирением шунтирование желудка позволяет значительно снизить вес и добиться устойчивой ремиссии СД 2 типа.
1. Dohm G.L. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4656-4663.
2. Dallal M.L. et al. J Am Coll Surg 2008;207:859-864.
3. Sood G.K. Clin Gastroenterol Hepatol 2008.
4. Inge T.H. et al. Pediatrics 2009; 123 :214-222.

Селективная деконтаминация пищеварительного тракта значительно снижает смертность в ОРИТ
Селективную деконтаминацию пищеварительного тракта (СДПТ) и селективную деконтаминацию ротоглотки (СДР) используют для снижения риска инфекционных осложнений у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). СДПТ представляет собой профилактику вторичной колонизации грамотрицательной флорой, Staphylococcus aureus и дрожжевыми грибами путем местного применения невсасывающихся противомикробных препаратов в ротоглотке и ЖКТ. СДР (применение топических антибиотиков только в ротоглотке) рассматривают как альтернативу СДПТ для профилактики вентиляторассоциированной пневмонии.
В этом исследовании сравнивали эффективность СДПТ и СДР у пациентов, которые предположительно должны были находиться на искусственной вентиляции легких более 48 ч или в ОРИТ более 72 ч. На протяжении 6 мес три режима (СДПТ, СДР и стандартное лечение) использовали в случайном порядке в 13 ОРИТ Нидерландов. Главной конечной точкой была смертность на 28-й день.
Пациенты группы СДПТ на протяжении 4 дней получали цефотаксим внутривенно и топические аппликации тобрамицина, колистина и амфотерицина В в ротоглотке и желудке. В группе СДР эти же антибиотики применяли только в ротоглотке.
Из 5939 включенных пациентов 1990 были рандомизированы на стандартное лечение, 1904 на СДПТ и 2045 на СДР. На 28-й день смертность в указанных группах составила 27,5; 26,6 и 26,9% соответственно. С учетом пола, возраста, интубационного статуса и общего состояния СДПТ снижала риск смерти на 14%, СДР – на 16%. Стоимость топического лечения составила $12 в день для СДПТ и $1 в день для СДР. Оба вида лечения не приводили к появлению резистентных штаммов и не повышали частоту выявления токсина C. difficile.
Равнозначная эффективность СДПТ и СДР ставит под сомнение целесообразность системной терапии цефотаксимом в первые 4 дня желудочно-кишечной деконтаминации, считают авторы. Учитывая значимость проблемы антибиотикорезистентности в ОРИТ, режим СДР является более предпочтительным, чем СДПТ, так как не включает широко распространенную системную профилактику цефалоспоринами, требует меньшего объема топических антибиотиков и, следовательно, минимизирует риск развития антибиотикорезистентности в отдаленной перспективе.
Smet A.M.G.A. et al.
N Engl J Med 2009; 360: 20-31

Раковый эмбриональный антиген как предиктор выживаемости после резекции метастазов КРР в печени
Раковый эмбриональный антиген (РЭА) – наиболее часто используемый опухолевый маркер для мониторинга пациентов, перенесших резекцию первичного колоректального рака (КРР) и печеночных метастазов КРР. РЭА представляет собой белок, вырабатывающийся в тканях ЖКТ и поджелудочной железы эмбриона и плода. При наличии опухолевого процесса концентрация РЭА в крови значительно повышается. Менее выраженное, чем при онкологических заболеваниях, повышение РЭА может наблюдаться при воспалительных процессах в кишечнике, легочных инфекциях, а также у курильщиков.
В настоящем исследовании Jaeck и соавт. изучали прогностическую ценность значений РЭА, полученных за 1 нед до и через 6 нед после резекции метастазов КРР в печени у 213 пациентов. Результаты представлены в таблице 2.
Таким образом, нормализация РЭА через 6 нед после резекции печеночных метастазов КРР ассоциируется с благоприятным прогнозом. Кроме того, уровень этого маркера через 6 нед можно использовать для отбора кандидатов на адъювантную химиотерапию.
Jaeck D. et al.
Arch Surg 2008; 143: 1150-1158

Химиоэмболизация как паллиативное лечение метастазов КРР в печени
Кроме системной химиотерапии (ХТ), при нерезектабельных метастазах в печени можно применять селективную внутриартериальную ХТ, артериальную химиоэмболизацию, радиочастотную абляцию, криотерапию, лазериндуцированную термотерапию и радиоэмболизацию иттрием-90. Химиоэмболизация – селективное введение химиопрепарата в сочетании с эмболизацией сосудов, кровоснабжающих опухоль.
Целью исследования Vogl и соавт. было оценить локальный ответ опухоли и выживаемость после артериальной химиоэмболизации с использованием различных комбинаций препаратов в качестве паллиативного лечения метастазов в печени у пациентов с КРР.
В исследование включили 463 пациентов с нерезектабельными печеночными метастазами КРР, не ответившими на системную ХТ. Средний возраст больных – 62,5 года (от 34,7 до 88,1); 8% имели 1 метастаз, 10,4% – 2 метастаза, 14,3% – 3-4 метастаза и 67,4% – 5 и более метастазов.
С 4-недельными интервалами пациентам было проведено несколько процедур химиоэмболизации (в среднем 5,3 на 1 пациента) с использованием липиодола (контраст) и микросфер крахмала (эмболизационный материал). Протокол локальной химиотерапии состоял из митомицина С (n=243), митомицина С в сочетании с гемцитабином (n=153) или митомицина С в сочетании с иринотеканом (n=67). Для оценки опухолевого ответа использовали магнитно-резонансную томографию.
Из 463 пациентов у 68 (14,7%) отмечен частичный ответ, у 223 (48,2%) процесс стабилизировался и у 172 (37,1%) заболевание прогрессировало. Через год после химиоэмболизации живыми оставались 62% пациентов, через 2 года – 28%. Средняя выживаемость составила 38 мес от даты установления диагноза печеночных метастазов и 14 мес от начала химиоэмболизации. Эффективность трех протоколов лечения не различалась.
Vogl T.J.
Radiology. 2009; 250: 281-289

Простой клинический инструмент для прогнозирования летальности при остром панкреатите
Большинство пациентов с острым панкреатитом (ОП) выздоравливают без осложнений, однако летальность при этом заболевании относительно высокая – 2-5%. Многочисленные шкалы и индексы, разработанные для стратификации риска, так и не вошли в клиническую практику из-за низкой полезности. Например, шкала Рансона и модифицированная шкала Глазго используют данные, которые не собираются рутинно при госпитализации; оценка по ним может быть поставлена только через 48 ч после поступления пациента в стационар. Сегодня чаще всего используют шкалу АРАСНЕ II, но она требует заполнения большого числа параметров.
Проанализировав масштабную национальную базу данных пациентов, американские ученые разработали собственный клинический инструмент, позволяющий с высокой точностью прогнозировать исход ОП. Из множества факторов наиболее значимо влияли на летальность следующие:
• азот мочевины крови >25 мг/дл;
• нарушенный психический статус;
• синдром системного воспалительного ответа;
• возраст старше 60 лет;
• плевральный выпот.
Наличие одного фактора считается как 1 балл. С повышением оценки риск смерти от ОП линейно увеличивается:
• 0 баллов: летальность 0,1%;
• 1 балл: летальность 0,4%
• 2 балла: летальность 1,6%;
• 3 балла: летальность 3,6%;
• 4 балла: летальность 7,4%;
• 5 баллов: летальность 9,5%.
Как показал анализ по подгруппам, новая шкала, названная BISAP по первым буквам использующихся 5 параметров, показала высокую предсказательную ценность даже у больных ОП без признаков органной недостаточности.
Wu B.U. et al.
Gut 2009; 57: 1645-1646, 1698-1703

Сравнительная эффективность различных методов скрининга на КРР
Скрининг на колоректальный рак в том или ином объеме уже давно проводится во всех развитых странах. Несмотря на это, оптимальный метод скрининга до сих пор не выбран. В последнем номере журнала Gut опубликовано исследование, в котором сравнивали эффективность 5 скрининговых инструментов: КТ-колонографии, колоноскопии, сигмоидскопии гибким зондом, иммунохимического исследования стула и анализа стула на скрытую кровь.
Чувствительность в выявлении тяжелой неоплазии толстой кишки (инвазивный рак, аденома і10 мм, наличие ворсинчатого компонента >25%, дисплазия тяжелой степени) составила 97% для КТ-колонографии и 100% для колоноскопии (рис.). Чувствительность сигмоидоскопии гибким зондом, иммунохимического исследования стула и анализа стула на скрытую кровь была значительно ниже и составила соответственно 83, 32 и 20%. В пользу последующего скрининга с помощью КТ-колонографии высказались 46% пациентов; 37% больных предпочли колоноскопию. Учитывая низкое облучение при КТ-колонографии (4,5 мЗв), этот метод можно рассматривать как перспективную альтернативу колоноскопии в качестве первичного скрининга на КРР.
Graser A. et al.
Gut 2009; 58: 241-248

Исследование COGENT 1 стало жертвой мирового финансового кризиса
Исследование COGENT 1, спонсированное компанией Cogentus Pharmaceuticals (США), было частью 3 фазы клинических испытаний комбинированного препарата CGT-2168 у пациентов, нуждающихся в длительном антитромботическом лечении. CGT-2168 содержит 75 мг клопидогреля и 20 мг омепразола.
В описании исследования COGENT 1 на известном сайте clinicaltrials.gov указывается, что около 500 клинических центров США, Канады, Мексики, Австралии и Европы все еще проводят набор пациентов. Целью этого рандомизированного двойного слепого плацебо контролированного исследования было оценить эффективность и безопасность CGT-2168 по сравнению с монотерапией клопидогрелем в отношении риска развития желудочно-кишечных кровотечений и язв ЖКТ.
Набор пациентов в исследование был прекращен в декабре 2008 г. по причине «непредвиденной и очень значительной потери капитала и потребности в срочном рефинансировании». Через неделю исследователи получили информационные письма от компании Parexel, проводящей клиническое исследование, о том, что Cogentus более не способна его спонсировать. Кроме того, исследователи должны были изъять у пациентов назначенные препараты и перевести их на открытое лечение клопидогрелем.
В зависимости от механизма банкротства часть клинических центров может не получить вознаграждения за уже проделанную работу. Это же касается и медицинского персонала, участвовавшего в исследовании.
По состоянию на 22 января на другом конце телефона компании Cogentus автоответчик сообщал о том, что этот номер является недействительным. Чтобы защитить пациентов от возможных рисков, в настоящее время проводится поиск средств для организованного завершения исследования.
www.medscape.com

Подготовил Алексей Гладкий

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Роль порушень маркерів запалення, оксидантно-протиоксидантного, протеїназно-інгібіторного гомеостазу, показників холестеринового обміну при остеоартрозі у поєднанні з метаболічним синдромом

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу остеоартрозу (ОА) у хворих із метаболічними розладами, які характеризують перебіг метаболічного синдрому (МС), зокрема цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням (ОЖ), артеріальною гіпертензією (АГ), є актуальним, оскільки це пов’язано з неухильним збільшенням розповсюдженості цього захворювання, недостатньою ефективністю лікування, особливо за коморбідності з іншими захворюваннями, які патогенетично пов’язані з порушеннями метаболічних процесів. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: перехресні розлади, патофізіологія та сучасні стратегії лікування

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення (до 20% серед дорослого населення). Характерними ознаками СПК є хронічний абдомінальний біль, порушення дефекації, метеоризм. Дотепер остаточно не з’ясована етіологія цього стану, проте доведено роль низки різнопланових, взаємопов’язаних між собою факторів у його розвитку. До них відносять: дисфункцію осі «мозок – кишечник», вісцеральну гіперчутливість, моторні порушення, підвищену проникність кишечнику, запалення низького ступеня, дисбіоз....