27 березня, 2015

Заболевания кишечника в клинической практике:
перспективы диагностики и лечения
По итогам II гастроэнтерологических студий

3 декабря 2008 г. в медицинском центре «Универсальная клиника «Оберіг» прошли II гастроэнтерологические студии для практикующих врачей на тему «Заболевания кишечника в клинической практике». В рамках студий были рассмотрены актуальные вопросы диагностики и лечения таких патологий ЖКТ, как неспецифический язвенный колит (НЯК), дивертикулярная болезнь (ДБ) кишечника, болезнь Крона. Кроме того, были представлены клинические аспекты применения классической и виртуальной колоноскопии в диагностике заболеваний ЖКТ.

Клиника «Оберіг» – это современный лечебно-диагностический комплекс в центре г. Киева, который по достоинству смогли оценить пациенты и практикующие врачи. Надлежащий уровень оснащенности медицинской техникой плюс высококвалифицированный персонал – залог для внедрения самых современных методик диагностики и лечения широкого спектра заболеваний у взрослых и детей. Стоит отметить, что именно в «Универсальной клинике «Оберіг» впервые в Украине начали широко использовать методику виртуальной колоноскопии (МСКТ-колонографии) в диагностическом процессе у пациентов с заболеваниями толстого кишечника. Диагностические возможности клиники базируются на использовании самых современных методов визуализации, в частности МРТ, МСКТ, УЗИ, эндоскопии, эндосонографии с возможностью выполнения биопсии и патогистологического исследования полученного материала. Наличие собственной клинико-диагностической лаборатории, стационарного отделения и операционного блока с отделением интенсивной терапии и анестезиологии позволяет не только диагностировать заболевание, но и предложить пациентам выбор консервативного или оперативного лечения согласно международным стандартам.
Гастроэнтерологические студии – новая форма дискуссионного обучения, предложенная сотрудниками гастроцентра «Универсальной клиники «Оберіг» с целью постоянного ознакомления практикующих врачей – гастроэнтерологов, эндоскопистов, радиологов, хирургов – с последними достижениями клинической гастроэнтерологии в сфере диагностики и лечения заболеваний ЖКТ.

С докладом на тему «Стратегия лечения неспецифического язвенного колита» выступила кандидат медицинских наук Екатерина Леонидовна Кваченюк.
– НЯК – одна из наиболее сложных проблем современной медицины, поскольку по частоте осложнений, тяжести течения и летальности занимает одно из первых мест в структуре заболеваний ЖКТ. Эта патология привлекает внимание еще и потому, что, несмотря на многолетнее исследование, ее этиология и патогенез остаются не изученными окончательно, в то время как схемы лечения необходимо совершенствовать.
Для составления конкретной программы лечения больного необходимо: оценить степень активности заболевания; учесть распространенность и локализацию процесса; выяснить наличие тех или иных осложнений (например, токсического мегаколона); знать возраст и пол пациентов, их сопутствующие заболевания, возможную лекарственную непереносимость. Предстоит решить такие задачи: снижение активности заболевания, уменьшение выраженности клинических проявлений, повышение качества жизни больного, предупреждение рецидивов.
Поскольку этиология НЯК до сих пор остается невыясненной, то и этиотропной терапии пока не существует. Поэтому терапия первой линии направлена на ликвидацию симптомов обострения и поддержание последующей ремиссии. В настоящее время для лечения НЯК применяют практически те же лекарственные средства, что и при болезни Крона.
Основу патогенетической терапии составляют препараты, непосредственно высвобождающие 5-аминосалициловую кислоту (месалазин), и глюкокортикостероиды. В зависимости от локализации поражения их применяют ректально (свечи или клизма) и/или перорально, внутривенно. Особенно примечательны в этом отношении так называемые медленно высвобождающиеся лекарственные формы. Например, препарат Пентаса представлен таблетками из микрогранул месалазина, покрытыми полупроницаемой этилцеллюлозной оболочкой. Главным преимуществом такой лекарственной формы является ее способность достигать дистальных отделов кишечника при пероральном применении. Это обеспечивает постоянное контролируемое высвобождение действующего вещества на всей протяженности кишечника независимо от уровня рН, выраженности микробного обсеменения тонкой кишки и скорости транзита по кишечнику. Методом фармакосцинтиграфии визуализирована фармакокинетика Пентасы; получены доказательства того, что лекарственная форма препарата гарантирует равномерное высвобождение и достаточную концентрацию месалазина как в тонком, так и в толстом кишечнике. Эффективная суточная доза составляет 2-4 г.
Причинами неэффективности кортикостероидной терапии могут быть кишечные осложнения, синдром избыточного бактериального роста, инфекционное происхождение осложнений (суперинфекция, например, C. difficile).
Применение иммуносупрессоров ограничено медленным началом их действия – 3-6 мес. Препаратами выбора являются азатиоприн и его метаболит 6-меркаптопурин. Почти у 10% пациентов отмечена непереносимость азатиоприна. Наиболее тяжелыми осложнениями являются лейкопения и панкреатит. При тяжелом стероидрефрактерном НЯК в условиях специализированного стационара возможно внутривенное применение циклоспорина А, что в 82% случаев позволяет избежать оперативного вмешательства.
В настоящее время изучается возможность использования инфликсимаба (химерные моноклональные антитела к TNF) для лечения НЯК. Его назначают при отсутствии ответа на применение аминосалицилатов, кортикостероидов и иммуносупрессоров, в/в 5-10 мг/кг/сут. На фоне инфузии возможно развитие острых и отсроченных инфузионных реакций, в том числе реакций поздней гиперчувствительности.
Важно помнить, что поддерживающая терапия определяется выбором лекарственного средства для лечения острого процесса. Так, для поддержания ремиссии после использования местных и системных форм аминосалицилатов переходят на поддерживающую дозу в той же форме введения. После терапии кортикостероидами возможно использование аминосалицилатов, а также переход на цитостатики. После циклоспорина применяют только цитостатики.
Лечение внекишечных проявлений НЯК проводится по тем же принципам, что и терапия основного заболевания. При неэффективности консервативной терапии и наличии у пациента осложнений показано хирургическое вмешательство.

Руководитель гастроцентра «Универсальной клиники «Оберіг», доцент кафедры внутренней медицины № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Галина Анатольевна Соловьева посвятила свой доклад проблеме ДБ кишечника и дивертикулита.
– Дивертикул – выпячивание слизистой оболочки кишечника через щели в мышечной оболочке стенки. Дивертикулы бывают одиночными и множественными, разной формы и величины; могут возникать в любом отделе ЖКТ, но чаще встречаются в толстой кишке, при этом в 80-95% – в сигмовидной. С возрастом частота ДБ возрастает. ДБ широко распространена в странах Северной Америки, Европы, а также в Австралии. Эта патология очень редко встречается в Южной Америке, Африке, Азии, что связано с большим потреблением в пищу растительной клетчатки населением этих стран. В регионах с высокой распространенностью ДБ чаще встречается левосторонний дивертикулез, в странах с низкой распространенностью (Финляндии, Гавайских островах, Японии) – правосторонний дивертикулез.
Хотя механизм возникновения дивертикулов окончательно не ясен, известно, что они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике, слабости кишечной стенки. Классификация ДБ предусматривает деление на:
– дивертикулез – наличие одного или нескольких невоспаленных дивертикулов;
– дивертикулит неосложненный – воспаление одного или нескольких дивертикулов;
– дивертикулит осложненный – может осложняться перфорацией, абсцедированием, свищом, кровотечением, кишечной непроходимостью, перитонитом.
У 75% дивертикулез протекает бессимптомно, 15% предъявляют жалобы на боли в нижней половине брюшной полости, преимущественно в левой подвздошной области, которые провоцируются приемом пищи и уменьшаются после акта дефекации. Другими жалобами могут быть вздутие живота, запор или диарея либо их чередование, примесь слизи в стуле, реже – тошнота и снижение аппетита. Примесь крови в стуле для дивертикулеза не характерна. Основной жалобой больных с неосложненным дивертикулитом является боль в левом нижнем квадранте живота, что связано с локализацией дивертикулов преимущественно в левом отделе ЖКТ. Другими жалобами являются лихорадка, запор или диарея, тошнота, рвота и снижение аппетита. Клинические проявления у больных с осложненным дивертикулитом во многом определяются характером осложнений.
Для диагностики ДБ используют УЗД брюшной полости, ирригоскопию, колоноскопию, КТ брюшной полости, МРТ. При подозрении на дивертикулит проведение ирригоскопии и колоноскопии противопоказано в связи с риском перфорации. Выполнение этих исследований возможно после эффективного лечения и улучшения состояния больного, как правило, через 4-6 нед. На сегодня методом выбора в диагностике дивертикулита считается КТ брюшной полости, чувствительность и специфичность которой приближается к 100%. На КТ можно выявить:
– значительное утолщение стенок дивертикулов;
– воспалительную инфильтрацию околокишечной клетчатки;
– увеличение лимфатических узлов;
– околокишечные абсцессы, даже свищи.
При неосложненном дивертикулите показана консервативная терапия, целью которой служит клиническое улучшение и профилактика осложнений. Прежде всего, для устранения боли применяются спазмолитики и анальгетики. Средствами патогенетической терапии являются антибактериальные препараты и аминосалицилаты. Выбор антибактериального препарата и путь его введения определяется участком поражения и активностью воспалительного процесса. В настоящее время не разработаны четкие схемы ведения пациентов с дивертикулитом, однако необходимым моментом является активность антибиотиков в отношении анаэробных и грамотрицательных микроорганизмов, особенно в отношении бактероидов и кишечной палочки.
Особую группу составляют пациенты с часто рецидивирующим течением дивертикулита. Исследования последних лет доказали эффективность аминосалицилатов в ведении таких пациентов. В исследовании Trespi (1999) выявлено, что месалазин снижает частоту рецидивов дивертикулита и интенсивность абдоминальной боли. В исследовании Tursi (2002) показано, что частота рецидивов дивертикулита меньше при комбинированной терапии, чем при монотерапии антибиотиками.

В заключение выступления было приведено клиническое наблюдение пациента с дивертикулитом, лечившегося в «Универсальной клинике «Оберіг». Диагностика дивертикулита была проведена с помощью виртуальной колоноскопии (МСКТ брюшной полости). В лечение, помимо спазмолитиков и антибиотиков, был включен препарат Пентаса по 500 мг 2 раза в день на протяжении 4 нед. Состояние пациента значительно улучшилось в течение недели, и при 6-месячном наблюдении не отмечалось никаких осложнений.

Доктор медицинских наук, профессор Николай Дмитриевич Кучер в своем докладе «Хирургическое лечение заболеваний кишечника» акцентировал внимание на важности дифференциальной диагностики НЯК и болезни Крона. Кроме того, он представил много иллюстрационного и видеоматериала с оперативным лечением этих патологий.
Николай Дмитриевич Кучер – С точки зрения этиопатогенеза отличия между болезнью Крона и НЯК определить сложно. Однако эти состояния в значительной степени отличаются морфологическим субстратом и клиническим течением, что требует разных подходов к лечению. При этом если для консервативной терапии проведение дифференциальной диагностики не столь важно, то для оперативного вмешательства оно имеет большое значение, поскольку хирургическая тактика и объемы операций при этих патологиях значительно отличаются. Кроме того, лечение НЯК на сегодня находится в компетенции терапевтов, и к его хирургическому лечению прибегают лишь при неэффективности консервативной терапии или наличии осложнений, в то время как болезнь Крона изначально требует наблюдения хирурга.
Часто диагноз болезни Крона устанавливают после рецидива заболевания при ранее диагностированном НЯК. Существует также понятие промежуточного, или неклассифицированного, колита, однако его использование не получило широкого распространения из-за проблем со статистической регистрацией этих патологий.
Несмотря на то что диагностика заболеваний улучшается, пациенты чаще обращаются к хирургам и соглашаются на оперативное вмешательство на поздних стадиях, когда запущенность процесса значительно ограничивает возможность коррекции состояния больного. При НЯК показано проведение эндоскопического исследования с биопсией слизистой оболочки, а также ирригографии. УЗИ может показать наличие осложнений, которые чаще встречаются при болезни Крона. Часто четкие признаки НЯК или болезни Крона отсутствуют, и дифференцировать эти два патологических состояния не представляется возможным.

Врач отделения эндоскопии и малоинвазивной хирургии медицинского центра «Универсальная клиника «Оберіг» Владислав Александрович Яковенко рассказал о возможностях современных эндоскопических методов ранней диагностики рака кишечника и рака желудка.
– По последним данным, заболевания ЖКТ занимают 3-е место (9,3%) в структуре распространенности среди всех заболеваний и 7-е (4,2%) – в структуре заболеваемости (С.М. Ткач, 2008). Из года в год наблюдается тенденция увеличения этих показателей. В структуре онкологической смертности смертность от рака кишечника занимает 2-е место, а раку желудка принадлежит 3-е место (Бюлетень Національного канцер-реєстру України, 2008). 63% больных с раком желудка и около 50% больных с раком прямой кишки умирают на протяжении первого года с момента установления диагноза. Больше половины случаев онкологической патологии ЖКТ выявляют на поздних стадиях. Эффективная своевременная диагностика приводит к уменьшению затрат на лечение. Поэтому ранняя диагностика колоректального рака, рака желудка и предраковых состояний приоритетна.
В последнее время имеется много доказательств, что количество тех, кто заболел и умер от рака органов ЖКТ, может быть значительно снижено за счет полноценного скрининга – тестирования «бессимптомных» пациентов, у которых есть предраковые состояния либо рак желудка, колоректальный рак.
Поскольку возраст свыше 90% больных с колоректальным раком и раком желудка составляет 50 лет и старше, все пациенты этой возрастной группы находятся в группе риска развития заболеваний (М.П. Захараш и соавт., 2006).
Среди методов диагностики предраковых заболеваний, ранней диагностики рака желудка и колоректального рака особое место занимают видеоэндоскопия, эндосонография, конфокальная эндоскопия, виртуальная колоноскопия. Использование режимов узкополосной визуализации и высокого увеличения с высокой разрешающей способностью дают возможность тщательно изучить рисунок слизистой оболочки и подслизистых сосудов.
На базе медицинского центра «Универсальная клиника «Оберіг» мы выполняем эзофагогастродуоденоскопические (ЭГДС), колоноскопические, бронхоскопические, эндосонографические (ЭСГ) исследования, пункции под контролем ЭСГ. Эндоскопические исследования осуществляют под общим обезболиванием, с обязательным выполнением прицельной полипозиционной биопсии с последующими патогистологическим и цитоморфологическим исследованиями. При ЭГДС выполняется быстрый уреазный тест на Helicobacter pylori. Перед колоноскопическими исследованиями проводят виртуальную колоноскопию. Для подготовки к колоноскопии используют Фортранс и Эндофальк.
За 9 мес работы мы выполнили 201 гастродуоденоскопическое исследование и выявили 140 случаев (70%) поверхностного гастрита, 21 (10%) – метаплазии эпителия, 15 (7%) – атрофического гастрита, 2 (1%) – рака желудка, 3 (1,5%) – эктопии желудочного эпителия в пищевод, 34 (17%) – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 6 (3%) – эрозивного гастрита, 4 (2%) – язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, 1 (0,5%) – язвы желудка.
Из 201 выполненной ЭГДС отрицательный результат быстрого уреазного теста на Helicobacter pylori получен у 19 больных (9%), положительный – у 182 (81%), из которых в 88 случаях (48%) выявлена I степень уреазной активности, 55 (30%) – II степень, 39 (21%) – III степень.
Среди 10 проведенных эндосонографических исследований – 5 случаев тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ЭСГ. Выявлено по одному случаю опухоли поджелудочной железы, липомы пищевода, рака желудка, липомы малого таза.
Кроме того, 32 больным проведена видеоколоноскопия. У 3 пациентов (9%) диагностирован колоректальный рак, у 4 (12%) – полипоз кишечника, у 4 (12%) – катаральный проктосигмоидит, у 5 (16%) – терминальный илеит, у 3 (9%) – баугинит, у 3 (9%) – дивертикулез, в том числе один абсцесс дивертикула.
Таким образом, методы современной эндоскопической диагностики заболеваний ЖКТ, которые мы используем в практике, являются методами диагностики предраковых состояний и ранних стадий рака соответствующих органов. Они также позволяют оптимизировать лечебную тактику, значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, снизить расходы на лечение и реабилитацию больных.
Значительный интерес со стороны клиницистов и необходимость создания простора для профессионального общения врачей-гастроэнтерологов и специалистов смежных профессий позволяют считать гастроэнтерологические студии в «Универсальной клинике «Оберіг» удачным шагом, внедряющим современные медицинские технологии в ежедневную клиническую практику.

Подготовил Дмитрий Демьяненко

Номер: № 1-2 Січень - Медична газета "Здоров’я України"