27 березня, 2015
Дрожательная форма болезни Паркинсона:
особенности дифференциальной диагностики и возможности коррекции тремора
Заведующий кафедрой нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Валерий Леонидович Голубев
представил доклад, в котором рассмотрел принципы клинической оценки такого
неврологического симптома, как тремор, коснулся вопросов дифференциальной
диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора, а также возможности
медикаментозной коррекции тремора в контексте комплексной терапии этих
заболеваний.
– По данным некоторых эпидемиологических исследований, болезнь Паркинсона (БП)
остается нераспознанной примерно в 10-20% случаев. Пациенты с нераспознанным
заболеванием обычно фигурируют в медицинских документах под другими диагнозами,
а обнаруживается ошибка при патоморфологическом исследовании. С другой стороны,
примерно в 25% случаев имеет место обратная тенденция – ложноположительная
диагностика БП. В каждом четвертом случае диагноз БП ставится там, где ее на
самом деле нет. Эти ошибки в виде гипо- и гипердиагностики БП в значительной
мере (но не исключительно) связаны с трудностями диагностики дрожательной формы
заболевания. Если критически посмотреть на современные критерии диагностики БП,
то никаких существенных изъянов в них обнаружить не удастся. Действительно, «трехшаговая»
схема диагностики БП в принципе применима к любому другому неврологическому
заболеванию. Она начинается с синдромального диагноза и строится на основе
исключения других похожих заболеваний (негативные критерии диагностики) и поиска
подтверждающих симптомов (позитивные критерии диагностики). Таким образом,
встречающиеся ошибки в диагностике дрожательной формы БП нельзя объяснить
несостоятельностью упомянутых выше критериев. Эти ошибки, с нашей точки зрения,
рождаются на другом этапе диагностической работы – синдромального диагноза
паркинсонизма. Хотя сегодня разработаны критерии диагностики не только БП, но и
синдрома паркинсонизма в целом, последние, в отличие от первых, по объективным
причинам не столь эффективны и не гарантируют адекватного распознавания
паркинсонизма. А синдромальный диагноз, если он неправильный, перечеркивает все
последующие диагностические усилия и поэтому предопределяет ошибочную
диагностику, то есть нераспознанность БП или, напротив, ее гипердиагностику.
Паркинсонизм, включающий тетраду известных симптомов (гипокинезия, дрожание,
ригидность и постуральные нарушения), легко распознается при наличии всех
четырех составляющих его клинических проявлений, что типично для развернутой
стадии БП. На ранней стадии этого заболевания всех четырех паркинсонических
симптомов может и не быть, и тогда вероятность распознавания паркинсонизма
существенно уменьшается. Считается, что достаточно как минимум двух симптомов,
чтобы правильно поставить синдромальный диагноз. Вопрос в том, какие два
симптома из упомянутых четырех обеспечивают правильное распознавание
паркинсонизма.
Согласно принятым критериям, единственным обязательным симптомом должна быть
гипокинезия, без которой паркинсонизма не существует. Помимо гипокинезии, для
диагностики синдрома паркинсонизма достаточно присутствия в клинической картине
как минимум еще одного паркинсонического симптома, любого из остальных трех:
мышечной ригидности, дрожания покоя или постуральных расстройств. Однако эти три
характерных компонента паркинсонического синдрома имеют разную диагностическую
ценность. Так, мышечная ригидность, как правило, сопутствует гипокинезии
(акинетико-ригидный синдром); тремор часто встречается при БП, тем не менее он
может отсутствовать примерно в 20% случаев этого заболевания. Что касается
постуральных нарушений, то они наименее специфичны для БП и встречаются при
многих других заболеваниях.
При дрожательной форме БП тремор является первым симптомом, который замечается
пациентом и врачом, а гипокинезия может быть выражена настолько незначительно,
что остается «невидимой» не только для пациента, но и для врача, нацеленного на
ее выявление. В таких случаях клинический диагноз синдрома паркинсонизма
формально становится невозможным, но подозрение на паркинсонизм всегда должно
иметь место, особенно когда дрожание имеет характерные черты, которые будут
перечислены ниже. Анализ этих черт или особенностей дрожания приобретает
принципиальное значение для адекватной диагностики этиологии тремора.
Клиническая оценка особенностей дрожания начинается с определения его типа,
который может быть представлен в виде одного из трех известных вариантов:
тремора покоя, постурального или интенционного тремора. Для БП типичен первый
тип дрожания – тремор покоя. Не случайно именно тремор покоя, в отличие от
других типов дрожания, называют паркинсоническим. Но в клинической практике
иногда встречаются случаи дрожательной формы БП, при которых дрожание не
обнаруживает типичных паркинсонических черт, что не позволяют легко распознать
его паркинсоническую природу.
К таким случаям можно отнести:
– самые ранние стадии БП, когда тремор имеет эпизодический характер и во время
визита пациента к врачу дрожание может отсутствовать (так называемый
продромальный тремор);
– иногда встречающуюся дрожательную форму паркинсонизма, при которой тремор
представлен изолированным постуральным дрожанием;
– тремор в виде одинаково выраженного постурального дрожания и тремора покоя без
заметного преобладания того или иного компонента;
– моносимптомный тремор покоя, когда отсутствуют другие проявления паркинсонизма
– гипокинезия, ригидность и постуральные нарушения.
Диагностические затруднения усиливаются, если указанные особенности дрожания
выявляются в пожилом возрасте.
Известно, что самыми распространенными состояниями, при которых наблюдается
тремор, являются БП и эссенциальный тремор. Их дифференциальный диагноз может
быть затруднен и чреват диагностическими ошибками. Методы дифференциальной
диагностики эссенциального тремора и дрожательной формы БП включают: углубленную
клиническую оценку, иногда с фармакологическими тестами, электромиографическое
исследование, акселерометрию и нейровизуализацию, в частности метод DaTSCAN.
Для выявления клинических отличий дрожания при БП и эссенциальном треморе
целесообразно учитывать тип тремора и соотношение различных типов, обращать
внимание на некоторые важные особенности постурального и кинетического дрожания,
оценивать синдромальное окружение, особенности дебюта и течения заболевания,
возможный эффект алкоголя.
Для БП типичным является тремор покоя, для эссенциального тремора – постуральное
или постурально-кинетическое дрожание. При БП по мере прогрессирования
заболевания отмечается тенденция к генерализации тремора с ассимметричным «гемитипным»
распределением, при эссенциальном треморе пространственные координаты
билатерального тремора в типичных случаях выглядят по-другому: дрожание
распределяется преимущественно в верхней части тела (руки-голова или голова-руки).
При БП, если выявляются все типы дрожания одновременно, типично следующее их
соотношение: тремор покоя > постуральное дрожание > интенционный тремор. При
типичном эссенциальном треморе соотношения другие: постуральный тремор >
интенционное дрожание > тремор покоя.
Постуральное дрожание при эссенциальном треморе проявляется сразу с момента
начала постуральной нагрузки, при БП оно может появиться после начальной
задержки (так называемый реэмерджентный тремор). Кинетический тремор при БП во
время пальце-носовой пробы значительно уменьшается по амплитуде по сравнению с
исходной позицией (руки вытянуты вперед), тогда как при эссенциальном треморе
дрожание значительно усиливается во время движения и снижается в исходной
позиции.
Основные диагностические трудности возникают у пациентов старшего возраста c
выраженным постуральным тремором и меньшим по амплитуде тремором покоя, который
встречается как при эссенциальном треморе, так и при БП. По нашим данным,
определенное диагностическое значение здесь приобретает индекс отношения
амплитуды постурального дрожания к амплитуде кинетического: он достоверно
различается в этих группах (0,1 при эссенциальном треморе против 1,5 при БП).
Синдромальное окружение в случае эссенциального тремора обычно довольно скудное,
иногда оно проявляется равномерным снижением мышечного тонуса – синдромом
писчего спазма. При БП синдромальное окружение проявляется запорами, тенденцией
к повышению мышечного тонуса (раньше всего в мышцах шеи), нарушением обоняния,
ночной или избирательной гипокинезией. Эссенциальный тремор обычно развивается в
более молодом возрасте, прогрессирует гораздо медленнее и характеризуется более
сохранной адаптацией в повседневной деятельности и бытовом самообслуживании по
сравнению с БП. Алкоголь обладает более выраженным противотреморным действием
при эссенциальном треморе, чем при БП.
Фармакологические нагрузки имеют ограниченное диагностическое значение (леводопа,
агонисты дофамина проноран, прамипексол и разагилин). Но иногда эффект леводопы
становится клинически заметным в случае паркинсонического тремора и отсутствует,
если дрожание носит эссенциальный характер; тогда эта фармакологическая нагрузка
приобретает определенный диагностический вес. b-Адреноблокаторы обнаруживают
лечебный эффект в случае кинетического и постурального тремора при обоих
заболеваниях и менее эффективны при треморе покоя, поэтому для дифференциальной
диагностики они не применяются. В целом b-адреноблокаторы более эффективны у
больных с эссенциальным тремором, чем у пациентов с БП.
Поверхностная электромиография иногда помогает объективизировать
паркинсоническую природу тремора, выявляя характерную низкую частоту этого типа
дрожания.
Гораздо большее диагностическое значение имеет метод акселерометрии. Оценивают
форму волны (при эссенциальном треморе имеет вид правильной синусоиды, при БП
она менее правильная), количество пиков в спектре частот (при эссенциальном
треморе их 1-2; при БП – 3-4), а также индекс соотношения амплитуд А1/А2 (при
эссенциальном треморе он составляет 0,1 а при БП – 0,7).
Среди нейровизуализационных методов самыми надежными
дифференциально-диагностическими возможностями обладает DaTSCAN (разновидность
компьютерно-томографического радиоизотопного исследования). Это единственный
метод, позволяющий оценивать дофаминергическую активность в стриатуме человека
in vivo. Особенно демонстративным этот метод становится при динамическом
использовании по мере прогрессирования заболевания. В случае БП
дофаминергическая активность снижена и со временем приобретает тенденцию к еще
большему снижению, при эссенциальном треморе она остается нормальной на всех
этапах заболевания.
Ситуация осложняется тем, что изредка встречаются случаи, когда два заболевания
(болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор) последовательно развиваются у одного
и того же пациента. В большинстве таких наблюдений диагностика не представляет
особых трудностей, хотя и здесь возможны исключения, чрезвычайно сложные в
интерпретации.
По данным последнего Кокрановского метаобзора (2008), тремор при БП может
откликаться как на антипаркинсонические препараты, так и на b-адреноблокаторы.
Важно выяснить, какой тип тремора у данного пациента с БП преобладает. Тремор
покоя лучше откликается на антипаркинсонические препараты (леводопу, некоторые
агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины); при треморе действия (постуральное
и кинетическое дрожание) b-адреноблокаторы эффективнее, чем антипаркинсонические
средства. Чаще всего оправдана комбинация тех и других препаратов, которая
определяется соотношением разных типов дрожания у каждого конкретного больного.
Используют и другие лекарственные средства, обладающие противотреморной
активностью. Таким эффектом обладают обзидан (пропранолол) и гексамидин (примидон).
Вероятно эффективными считаются атенолол, альпразолам, антиконвульсанты
габапентин и топирамат. В литературе можно также найти описание лечебного
эффекта клоназепама, клозапина, нимодипина, флунаризина, ботулотоксина.
Различные сочетания упомянутых средств, как правило, позволяют уменьшить тремор
в большинстве случаев. В настоящее время редко используют холинолитики,
изониазид и верапамил.
Все шире применяется нейрохирургическое лечение тремора. Эффективным методом
лечения как эссенциального тремора, так и паркинсонического дрожания считается
стереотаксическое вмешательство, особенно глубинная электростимуляция мозга.
Подготовил Дмитрий Молчанов