Применение комбинированных препаратов кальция и витамина D для профилактики и лечения остеопороза

В.К. Казимирко, д.м.н., профессор, В.И. Мальцев, д.м.н., профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

Роль кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза
В индустриальных странах мира наблюдается дефицит потребления кальция во всех возрастных группах. Потребление кальция населением Украины не соответствует рекомендуемым величинам. Уровень суточного потребления кальция, необходимого для предупреждения развития остеопороза у людей различного возраста, представлен ниже (табл. 1).
Потребность в кальции значительно выше, чем предлагают современные диеты, и усвоение кальция недостаточно в любом возрасте.
Дефицит кальция в пище, нарушенное всасывание, усиленное выведение являются факторами развития остеопороза. В костной ткани человека при дефиците в организме кальция происходят выраженные изменения негативного характера:
– в период роста образуются кости с тонким кортикальным слоем, меньшим числом трабекул;
– усиливается эндостально-трабекулярная резорбция;
– снижается баланс между костеобразованием и резорбцией.
Ниже представлены основные тезисы решения группы экспертов (Барселона, 2002) по вопросу применения кальция и витамина D для профилактики и лечения остеопороза:
· Успешное лечение остеопороза возможно при постоянном наблюдении врача за его течением.
· Препараты кальция и витамина D являются фармакологически активными, безопасными и эффективными средствами профилактики и лечения остеопороза и остеопоротических переломов (при использовании их в адекватных дозах).
· Эти препараты представляют собой первую линию профилактики и лечения остеопороза.
· Кроме препаратов кальция и витамина D, большинству пациентов с диагностированным остеопорозом необходимо дополнительно назначать более активные антирезорбтивные средства – кальцитонин, бисфосфонаты и др.
· Применение препаратов кальция и витамина D для профилактики и лечения остеопороза является рентабельным.
· Необходима дальнейшая просветительная работа среди врачей и пациентов групп риска в связи с низким уровнем понимания эффективности кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза.
· Препараты кальция и витамина D должны быть отнесены к медицинским препаратам в соответствии с европейской директивой 2001/83/ЕС. Это необходимо для того, чтобы эти препараты изготовлялись по стандартам GMP, а врачи и другие работники здравоохранения продолжали обеспечивать руководство оптимальным использованием указанных средств.
В связи с тем, что антирезорбтивные препараты обусловливают гипокальциемический эффект, дополнительное применение препаратов кальция необходимо во всех схемах лечения остеопороза. Препараты кальция повышают эффективность антирезорбтивных средств в комплексной терапии остеопороза. У пациентов, принимающих кальцитонин без дополнительного применения кальция, наблюдается отрицательная динамика показателя МПКТ. Лекарственные препараты, которые обладают способностью уменьшать экскрецию кальция с мочой и регулировать кальциевый баланс (к ним относятся тиазидные диуретики), могут предотвращать остеопоротические переломы костей. Они положительно влияют на костную массу в позвонках и периферических отделах скелета, при длительном приеме снижают частоту переломов бедра. Назначение кальция в виде препаратов необходимо всем женщинам в постменопаузальном периоде не зависимо от приема антиостеопоротических лекарственных средств. Соли кальция оказывают следующее действие:
– замедляют потерю костной ткани;
– снижают частоту переломов;
– стабилизируют минеральную плотность костной ткани.
Необходимым является их сочетание с витамином D₃, оказывающим регулирующее влияние на гомеостаз кальция: монотерапия препаратами кальция сопровождается снижением риска переломов на 10%, а комбинированное лечение препаратами кальция с витамином D3 – на 30%. Применение солей кальция и витамина D наиболее эффективно у лиц с дефицитом витамина D, который часто наблюдается у пожилых людей. Прием препаратов кальция и витамина D может длиться неопределенно долго при отсутствии гиперкальциемии. Комбинация кальция и витамина D₃ позволяет коррегировать вторичный гиперпаратиреоз у лиц пожилого возраста, снизить у них частоту переломов костей. В 2007 г. B.M. Tang и соавт. проведен метаанализ 29 рандомизированных исследований (общее количество исследуемых в возрасте 50 лет и старше составило 63 897), в которых применяли кальций или кальций в комбинации с препаратами витамина D для предотвращения переломов и потери костной массы вследствие остеопороза. Установлено, что лечение сопровождалось снижением риска переломов всех типов на 12% (р=0,0004), скорости потери костной массы на 0,54% (р<0,0001). Лечебный эффект был лучше при применении кальция в дозе >1200 мг, чем при использовании доз ниже 1200 мг (р=0,006), и витамина D в дозах >800 ME, чем при назначении в дозах ниже 800 ME (р=0,03). Ежедневный прием 400 ME витамина D в комбинации с 1000 мг кальция не оказывал влияния на риск переломов бедра. В то же время в исследованиях, в которых пациенты принимали препараты, содержащие витамин D в дозе 700-800 ME, в комбинации с кальцием, риск возникновения переломов снижался на 23-26%. Ежедневный прием 800 ME витамина D обеспечивает уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (около 100 нмоль/л), при котором показатель минеральной плотности костной ткани является оптимальным. Прием препаратов витамина D в комбинации с кальцием на 22% снижает риск падений. Этот эффект наблюдается при дозе витамина D 800 ME и отсутствует при приеме 400 ME. Под действием витамина D в мышечных клетках активируется обновление протеинов, сохраняется объем и функция мышечной ткани. Активные метаболиты витамина D замедляют скорость потери костной ткани при первичном и глюкокортикоидном остеопорозе, уменьшают частоту переломов позвонков и костей (кроме перелома шейки бедра) у лиц с первичным остеопорозом, снижают частоту переломов позвонков и внепозвоночных переломов (кроме шейки бедра) у пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом. При длительном приеме активных метаболитов витамина D необходим контроль уровня кальция в крови и тщательное наблюдение за пациентами, имеющими нарушения сердечного ритма.

Клиническая эффективность комбинированных препаратов Кальцемин и Кальцемин Адванс
При проведении профилактики и лечения остеопороза предпочтение отдают комбинации солей кальция с витамином D и микроэлементами, так как она оказывает наиболее выраженное остеопротективное действие. Представителями этой группы препаратов являются Кальцемин, Кальцемин Адванс, Кальцемин Сильвер. Состав одной таблетки перечисленных лекарственных форм представлен в таблице 2.
Входящие в состав этих препаратов цитрат и карбонат кальция относятся к соединениям с наивысшим содержанием элементарного кальция. Для достаточного усвоения карбонат кальция должен приниматься только совместно с пищей. Цитрат кальция усваивается вне зависимости от приема пищи, являясь препаратом выбора, в том числе для пациентов со сниженной секреторной функцией желудка, а также на фоне приема блокаторов Н₂-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы. Благодаря своим компонентам эти препараты стимулируют синтез коллагена, гликозаминогликанов, входящих в состав костной и хрящевой ткани, повышают темпы накопления кальция в костях (табл. 3).
Другие соли кальция (кальция лактат, кальция глюконат) малоэффективны как доноры кальция, и все реже используются в настоящее время. Из-за ограниченного числа исследований не рекомендуют применение гидроксиапатита в качестве источника кальция.
Входящие в состав соли кальция и другие компоненты придают Кальцемину, Кальцемину Адванс и Кальцемину Сильвер целый ряд преимуществ. Наличие в их составе цитрата кальция снижает зависимость биодоступности препаратов от состояния пищеварительного тракта, а наличие карбоната кальция позволяет принимать препараты независимо от приема пищи. Цитрат кальция тормозит секрецию паратиреоидного гормона и тем самым повышает антирезорбтивное действие Кальцемина, Кальцемина Адванс и Кальцемина Сильвер.
Присутствие в препаратах цитрата кальция снижает степень риска развития мочекаменной болезни при их длительном приеме. Имеющийся в составе препаратов витамин D3 повышает всасываемость кальция в кишечнике. Преимуществом препаратов является и наличие в их составе микроэлементов, необходимых для метаболизма костной ткани, – меди, цинка, марганца, магния, бора.
Кальцемин, Кальцемин Адванс и Кальцемин Сильвер оказывают остеохондропротекторное действие, стимулируют синтез коллагена, гликозаминогликанов в хрящах, костях, повышают темп накопления кальция в костях.
В связи с положительным влиянием на формирование органического матрикса кости, минерализацию костной ткани эти комбинированные препараты могут использоваться для профилактики остеопенического синдрома у детей и беременных, при сколиотических деформациях позвоночника, остеохондрозе, остеоартрозе, других заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Остеохондропротекторное действие Кальцемина и Кальцемина Адванс подтверждено в ряде экспериментальных и клинических исследований (В.В. Поворознюк, Н.В. Григорьева, 2000; В.В. Поворознюк и соавт. 2001; В.В. Поворознюк, Н.В. Григорьева, 2002). Они стимулируют синтез коллагена, эластина, гликозаминогликанов в хрящах, костях. Результаты биомеханических исследований показали достоверное улучшение прочностных характеристик костей у животных, подвергнутых овариоэктомии. Под действием Кальцемина прочность костной ткани восстанавливалась до уровня данного показателя у неоперированных животных, увеличивалась толщина диафиза бедра. Улучшение структурно-функционального состояния костной ткани (повышение индекса прочности) отмечено у женщин с постменопаузальным остеопорозом, принимавших Кальцемин в течение 6 и более месяцев. Через 3-6 мес приема Кальцемина уменьшалась интенсивность боли, которая оценивалась по вербально-аналоговой шкале. Через 3 мес отмечалась тенденция к снижению рангового индекса боли (интегративный показатель по опроснику Мак-Гилла). Через 6 мес лечения Кальцемином повысились показатели, характеризующие прочность костной ткани и МПКТ. Не отмечено существенных возрастных различий при терапии препаратом. Выявлено снижение показателей общего гидроксипролина у пациентов, которые получали Кальцемин в течение 6 мес по сравнению с показателями до начала приема препарата. Не наблюдалось повышения уровня кальция в крови и повышения выведения кальция с мочой. Уменьшение выраженности болевого синдрома отмечалось у 71,4% пациентов, которые принимали Кальцемин по 1 таб. 2 раза в день на протяжении года (в контроле у 18,8%). К завершению курса ощутимое улучшение состояния здоровья наблюдалось у 85,7% (в контроле – у 31,3%). У пациентов, принимавших Кальцемин в течение года, отсутствовала потеря костной массы (в отличие от контроля). Не было зафиксировано появления новых остеопоротических переломов тел позвонков. Это дало возможность авторам рекомендовать монотерапию препаратом Кальцемин по стандартной схеме дозирования для профилактики и лечения вертебрального остеопороза и его осложнений (остеопоротических деформаций тел позвонков). Полученные исследователями результаты позволили рекомендовать Кальцемин как приоритетное средство в базисной терапии и профилактике системного остеопороза.
В.П. Сытиным и соавт. (2002) изучена эффективность Кальцемина у больных с первичным и вторичным (в том числе глюкокортикоидным) остеопорозом в возрасте 55-80 лет. Полученные данные, характеризующие глобальную эффективность терапии Кальцемином, свидетельствуют об улучшении клинического состояния больных на 45-й день в 79% случаев. Более существенные положительные результаты (в том числе касающиеся показателей щелочной фосфатазы (ЩФ), фосфора и кальция) отмечены на 90-й день. С учетом медленно протекающих процессов метаболизма и восстановления костной ткани полученные данные оценены авторами как хороший терапевтический результат.
Прием Кальцемина в дозе 2 таб. в день в течение 6 мес достоверно снижает интенсивность вертебрального болевого синдрома у женщин с постменопаузальным остеопорозом и деформациями тел позвонков. Более выраженный эффект наблюдается у этой же категории больных при приеме Кальцемина Адванс по 2 таб. в день в течение 6 мес. При остеопорозе с компрессионными переломами тел позвонков препараты кальция и витамина D являются базисными средствами. На их фоне используют антирезорбенты – кальцитонин, бисфосфонаты (алендронат, ибандронат, др.). Длительный прием Кальцемина больными с остеопорозом предупреждает развитие у них переломов шейки бедра (А.И. Верба и соавт., 2007). Эффективным средством лечения остеопоротических переломов является Кальцемин Адванс. У пациентов с переломами дистального отдела предплечья, получавших Кальцемин Адванс, отмечен регресс болевого синдрома более выраженный, чем в контроле (М.А. Гаркуша, 2006). Выявлена высокая эффективность препарата у больных с нарушенным течением репаративной регенерации после переломов костей. У них наблюдалось достоверное увеличение среднего интегрального кортикального индекса, уменьшение величины разрыва кортикального слоя кости в месте повреждения, сращение переломов во всех случаях, образование хорошо выраженной костной мозоли с исчезновением межотломковой щели.

Эффективность комбинации
Кальцемина и Кальцемина Адванс с другими препаратами
Наиболее выраженные изменения остеометрических, биомеханических и химических показателей наблюдались при комбинированной терапии остеопороза Кальцемином и средствами ЗГТ – комбинацией эстрадиола и дидрогестерона (В.В. Поворознюк и соавт., 2001). Установлено не только достоверное увеличение толщины диафиза бедра, которое наблюдалось при монотерапии Кальцемином, но и увеличение ширины его дистального эпифиза. На фоне комбинированной терапии в большей степени снизился показатель удельной стрелы изгиба, повысились показатели разрушающего момента и работы на разрушение кости. В эксперименте установили, что комбинация Кальцемина с тиболоном (синтетическим стероидом, применяемым у женщин в менопаузальный период) приводит к улучшению биомеханических свойств костной ткани и интенсификации процессов минерализации у овариоэктомированных крыс. Улучшение структурно-функционального состояния костной ткани происходит за счет повышения ее прочностных характеристик, изменений в химическом составе. Эффективность противоостеопоротической терапии повышается при сочетании Кальцемина с препаратом синтетического кальцитонина лосося (В.В. Поворознюк и соавт., 2001).
Включение Кальцемина в комплексную терапию больных остеоартрозом (О.О. Якименко та співавт., 2003) сопровождается достоверным уменьшением выраженности болевого синдрома, его исчезновением к концу 3-й недели. После лечения с использованием Кальцемина значительно снижаются показатели суставного индекса. Повышение эффективности терапии под влиянием препарата отмечается у пациентов различного возраста, разной рентгенологической стадии за счет действия на суставной и болевой компоненты клинической симптоматики заболевания. Применение комбинации препаратов Кальцемин Адванс и Терафлекс у пациентов с остеоартрозом и остеохондрозом позвоночника (А.Е. Лоскутов и соавт., 2006) позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в коленных суставах и поясничном отделе позвоночника в среднем на 30-35%, при этом улучшаются функциональные показатели, на что указывают изменения значений индекса Лекена. Комбинированная терапия сопровождалась снижением уровня ЩФ, кальция, незначительным повышением уровня фосфора в крови, уменьшением клинических проявлений дегенеративно-дистрофического поражения суставов и позвоночника.

Комбинированные препараты кальция и витамина D и камнеобразование в почках
Как было отмечено выше, процесс образования камней в почках зависит от количества потребляемого с пищей кальция. Если в суточном пищевом рационе его содержится более 1000 мг, то у молодых женщин, женщин в менопаузе, мужчин до 60 лет риск камнеобразования в почках снижается. И наоборот, он возрастает, если кальция в рационе содержится менее 700 мг. Риск образования камней в почках увеличивается, если кальций принимать отдельно от пищи. У мужчин не наблюдается ассоциации приема добавок кальция с риском развития камней в почках. С целью уменьшения риска развития побочных эффектов однократно принимаемая доза не должна превышать 500 мг элементарного кальция. Ее нужно принимать во время еды или сразу после нее. При соблюдении осторожности возможно лечение препаратами кальция пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. При приеме Кальцемина и Кальцемина Адванс не наблюдается повышения уровня кальция в крови, усиленного выведения кальция с мочой. А присутствие в этих препаратах цитрата кальция снижает степень риска развития мочекаменной болезни при их длительном применении.

Показания к назначению Кальцемина для пациентов до 50 лет:
· в период активного роста детей и подростков для формирования скелета;
· для профилактики первичного и вторичного остеопороза, остеоартроза, остеохондроза;
· для профилактики структурно-функциональных нарушений костной ткани
у населения, проживающего в экологически неблагоприятных районах;
· при длительной иммобилизации;
· для профилактики остеопенических состояний у беременных и кормящих грудью;
· при дефиците кальция, витамина D3, микроэлементов в рационе.

Показания к назначению Кальцемина Адванс для пациентов до 50 лет:
· при лечении травм опорно-двигательного аппарата;
· как базисное средство при профилактике и лечении системного остеопороза антирезор-бентами (ЗГТ, кальцитонин, бисфосфонаты);
· для профилактики остеопороза на фоне терапии глюкокортикоидами;
· как составной элемент комплексной терапии у больных с поражениями опорно-двигательного аппарата;
· при длительном приеме глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, противосудорожных средств, тироксина;

Показания к назначению Кальцемина Сильвер для пациентов старше 50 лет:
· при лечении травм опорно-двигательного аппарата;
· для коррекции нарушений кальциевого обмена у женщин в постменопаузальном пе-риоде, у лиц пожилого возраста;
· как базисное средство при профилактике и лечении системного остеопороза антирезор-бентами (ЗГТ, кальцитонин, бисфосфонаты);
· для профилактики остеопороза на фоне терапии глюкокортикоидами;
· как составной элемент комплексной терапии у больных с поражениями опорно-двигательного аппарата;
· у людей пожилого возраста для профилактики остеопоротических переломов;
· при длительном приеме глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, противосудорож-ных средств, тироксина.

Список литературы находится в редакции.