27 березня, 2015

Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна – важная общетерапевтическая проблема

Автори:

Ю.И. Фещенко, академик АМН Украины, д.м.н., профессор, Л.А. Яшина, д.м.н., профессор, Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины

Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) определяют как состояние, при котором у пациента возникают многочисленные повторяющиеся остановки дыхания вследствие полного (апноэ) или частичного (гипопноэ) сужения дыхательных путей во время сна на уровне глотки, прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, характеризующееся наличием храпа, снижением парциального давления кислорода в крови, грубой фрагментацией сна с частыми кратковременными пробуждениями и выраженной дневной сонливостью. Пробуждение при этом - защитный механизм, который приводит к активации мышц-дилататоров верхних дыхательных путей и предотвращает асфиксию.

Ю.И. Фещенко Предрасполагающие факторы к развитию СОАГС представлены анатомическими, генетическими или патофизиологическими особенностями, которые способствуют коллапсу верхних дыхательных путей во время сна. Это – ожирение, мужской пол, период постменопаузы у женщин, генетическая предрасположенность, употребление алкоголя, наркотиков, лекарственных препаратов, снижающих мышечный тонус. Важную роль играют также факторы, уменьшающие просвет верхних дыхательных путей: гиперплазия миндалин, микрогнатия, искривление шеи, назальная обструкция. Предрасполагает к развитию СОАГС и сон в позиции на спине, когда сила гравитации смещает язык кзади, нарушая проходимость дыхательных путей.
Развитие ночных симптомов обусловлено многократно повторяющимся нарушением проходимости верхних дыхательных путей и легочной вентиляции. Эти эпизоды обычно сочетаются с дыхательными паузами во время сна, громким храпом и заканчиваются кратковременными пробуждениями с ощущением удушья, испуга. Больных нередко беспокоит бессонница. Возможны и такие симптомы, как сухость во рту, никтурия, энурез, повышенная потливость, эректильная дисфункция.
Наличие дневных симптомов связано, в основном, с нарушениями нормальной структуры сна и частыми пробуждениями. К ним относятся выраженная дневная сонливость, утренняя головная боль, общая слабость, снижение работоспособности, ухудшение когнитивных функций (интеллекта, памяти, концентрации внимания), раздражительность, депрессия.
В результате суммации этих симптомов, и особенно чрезмерной дневной сонливости, у пациентов с СОАГС повышается риск дорожно-транспортных происшествий. Во многих странах для этой категории больных ограничена выдача лицензий на вождение транспортных средств.
Этот синдром чреват различными последствиями. Хронически протекающий СОАГС при отсутствии лечения является фактором риска развития серьезных коморбидных состояний, таких как кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания, воспалительные, метаболические, когнитивные и психические изменения. Высока также вероятность более тяжелого течения обструктивных заболеваний нижних дыхательных путей при их сочетании с СОАГС и развития резистентности к терапии.
Особое внимание должно уделяться комплексу таких факторов, патологических процессов и заболеваний, как возраст старше 40 лет, курение более 10 пачко/лет, хроническое обструктивное заболевание легких, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, метаболический синдром и СОАГС. Сочетание трех из перечисленных компонентов позволяет говорить о хроническом системном воспалительном синдроме.
При этом эффект терапии зависит от комплексного лечения всех выявленных нарушений. Так, в наличии нелеченного СОАГС и бронхиальной астмы или ХОЗЛ или артериальной гипертензии или сахарного диабета 2 типа часто кроются неудачи терапии этих заболеваний. В то же время при проведении адекватного лечения выявленного СОАГС в соответствии со степенью тяжести преодолевается и резистентность к терапии сопутствующих заболеваний. В связи с этим проблема диагностики и лечения этого синдрома становится важной и актуальной в общеклиническом аспекте.
Патофизиология СОАГС. Во время сна при вдохе в верхних дыхательных путях создается отрицательное давление (ниже атмосферного), в результате чего их стенка расслабляется. В норме окружающие мышцы способны развить необходимое усилие для сохранения просвета дыхательных путей, обеспечивая нормальную вентиляцию во время сна. Однако у больных с СОАГС мышцы верхних дыхательных путей не оказывают достаточного сопротивления расслабляющей силе отрицательного внутригрудного давления, что приводит к спадению верхних дыхательных путей. В зависимости от степени сужения верхних дыхательных путей уменьшается ротоносовой воздушный поток, развивается частичная (обструктивное гипопноэ) или полная обструкция (обструктивное апноэ). Во избежание асфиксии на фоне развившейся гипоксемии наступают кратковременные пробуждения с последующей реоксигенацией, развитием оксидантного стресса и активацией симпатической нервной системы. Часто повторяющиеся эпизоды апноэ-гипопноэ нарушают архитектонику сна, приводят к его фрагментации, уменьшению медленноволновой и REM-фазы сна. В результате больной лишается нормального сна как по продолжительности, так и по качеству.
Золотым стандартом в диагностике СОАГС является специальное исследование – полисомнография (ПСГ), которое включает одновременную запись электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы подбородка, электрокардиограммы, регистрацию торакоабдоминальных движений, воздушного дыхательного потока, а также пульсоксиметрию. ПСГ позволяет диагностировать СОАГС путем анализа патофизиологических нарушений во время повторяющихся эпизодов апноэ-гипопноэ.
На обструктивный характер апноэ указывает наличие сигналов торако-абдоминальных движений, определяющих возрастающие дыхательные усилия. Каждая обструкция сопровождается кратковременным пробуждением (сигнал энцефалограммы). Во время пробуждений, хотя пациент часто и не осознает коротких пробуждений, мышцы верхних дыхательных путей активируются и дыхательные пути открываются, становится возможной вентиляция. Если пациент снова засыпает сразу после кратковременного пробуждения, обструкция дыхательных путей возобновляется, и после нескольких дыхательных циклов с храпом неизбежен новый эпизод апноэ и так далее на протяжении всего времени сна. Нарушение вентиляции проявляется периодическими изменениями насыщения крови кислородом с повторяющимися эпизодами гипоксемии-реоксигенации (SaO₂ по данным пульсоксиметрии).
Наиболее простым лабораторным методом скрининга СОАГС является непрерывный ночной контроль насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂) с помощью ушного или пальцевого пульсоксиметра. Чувствительность такого метода высока и является достаточной для выявления быстрых падений показателя насыщения крови кислородом во время эпизодов апноэ сна даже незначительной продолжительности (от 10 до 20 секунд). Регистрируемые в процессе ночной оксиметрии показатели SaO₂ являются достоверным источником для суждения о специфических нарушениях дыхания.
Ночная пульсоксиметрия при сочетании с данными анамнеза (чрезмерная дневная сонливость), опроса (шкала сонливости ESS – Epworth Sleepiness Scalе) и физикального исследования (ожирение, ИМТ 30 кг/м²) может быть полезной для скрининга у пациентов с высокой вероятностью CОАГС, направляемых на полисомнографию в лабораторию сна.
Портативные мониторы, используемые для выявления СОАГС, применяются у пациентов с выраженными симптомами, высокой вероятностью умеренной степени тяжести и тяжелого СОАГС и отсутствием таких тяжелых сопутствующих заболеваний, как хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальная астма, застойная сердечная недостаточность, пороки сердца, почечная, печеночная недостаточность, или других нарушений сна.
За время изучения проблемы определение СОАГС претерпело некоторую трансформацию. Ранее принятое определение заболевания основывалось только на частоте ночного апноэ. Однако проведенные эпидемиологические исследования выявили очень высокую распространенность его ночных эпизодов в общей популяции. Поэтому было решено включить в определение не только наличие ночного апноэ, но и клинически важные дневные симптомы, а именно чрезмерную дневную сонливость, определяемую по шкале ESS. Более того, доказано, что эпизоды гипопноэ приводят к подобным с апноэ клиническим симптомам. Основой определения стало наличие сочетания эпизодов апноэ и гипопноэ, что обозначается индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ).
Согласно рекомендациям Американской академии медицины сна и Европейского респираторного общества клинически значимый CОАГС имеет определенные диагностические критерии и разные степени тяжести. Основу классификации СОАГС составляют понятия апноэ и гипопноэ.
Апноэ – уменьшение носового воздушного потока на ≥90% от исходного длительностью ≥10 секунд; гипопноэ – уменьшение носового потока на ≥30% от исходного длительностью ≥10 секунд, сопровождающееся 4% десатурацией О₂, или ≥50% снижение носового потока на 10 секунд, сопровождающееся или ≥3% десатурацией О₂, или пробуждением.
Тяжесть СОАГС определяется по максимальной выраженности трех основных составляющих – дневной сонливости (по шкале ESS), дыхательных нарушений (ИАГ) и нарушений газообмена (минимальная и средняя SaO₂).

Степени тяжести дневной сонливости:
· Легкая – возникает не ежедневно, в покое или в ситуации, требующей минимального внимания, результат ESS ≤12 баллов
· Средней тяжести – возникает ежедневно, при минимальной активности и в ситуации, требующей умеренного внимания (в транспорте, во время собрания, у телевизора), результат ESS – 13-17 баллов
· Тяжелая – ежедневная сонливость при активной работе и в ситуации, требующей внимания (вождение автомобиля, переговоры, еда, ходьба) со снижением социальных и профессиональных функций, результат ESS -18-24 балла

Степени тяжести респираторных нарушений:
– Легкая – ИАГ 5-15 событий в час
– Умеренная – ИАГ 16-30 событий в час
– Тяжелая – ИАГ>30 событий в час

Степени нарушения газообмена:
· Легкая – средняя SaO₂ ≥90% и минимальная ≥85%
· Умеренная – средняя SaO₂ ≥90% и минимальная ≥70%
· Тяжелая – средняя SaO₂ <90% и минимальная <70%
В лечении СОАГС используется несколько подходов. Известно, что ожирение, особенно верхней половины туловища, является одним из важнейших факторов риска развития СОАГС, который встречается у 60-70% пациентов, имеющих ИМТ ≥30 кг/м² или вес массы тела на 20% превышающий идеальный. Поэтому нормализация массы тела, поддержание ИМТ в пределах нормальных значений является стратегической задачей при терапии СОАГС, дает положительные результаты, уменьшая выраженность симптомов у многих пациентов. Однако стрессовые ситуации, связанные с нарушениями сна при этом заболевании, не способствуют уменьшению массы тела.
Отмечено, что у храпящих во сне лиц наиболее шумный храп определяется в положении лежа на спине. У пациентов с СОАГС наиболее высокий ИАГ также определяется в этом положении, что может быть связано со смещением языка кзади и перекрытием воздухоносных путей. В связи с этим одной из задач терапии является препятствие сну в положении на спине. Это достигается с помощью различных приспособлений (вшивание теннисного мячика в пижаму сзади на уровне средне-грудного отдела позвоночника, сигнальные приспособления, включающиеся при повороте на спину или западении языка).
Ввиду критического значения тонуса мускулатуры верхних дыхательных путей в развитии СОАГС рекомендуется, особенно перед сном, исключить употребление алкоголя и седативных средств, способствующих ее расслаблению.
В лечении СОАГС применяют также оральные ортопедические устройства, позволяющие увеличить воздушный поток, уменьшить сопротивление дыхательных путей и их коллапс за счет изменения геометрии и размера. Это ротовые аппликаторы, обеспечивающие репозицию челюстей относительно друг друга или удерживающие язык.
Хирургический метод лечения – увулофарингопластика – может быть эффективным при простом храпе, но его роль в ведении СОАГС противоречива, и большинство экспертов в области патологии дыхания считают эту операцию малоэффективной, за исключением легких случаев СОАГС. Однако в педиатрической практике у детей с СОАГС удаление гиперплазированных миндалин и аденоидных вегетаций дает позитивный результат.
Применение до настоящего времени различных фармакологических средств в лечении СОАГС не оправдало ожидаемых результатов.
СРАР-терапия. В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ночной назальной СРАР-терапии (воздействие постоянным положительным давлением воздуха на дыхательные пути пациента в течение ночного сна) у больных со средней степенью тяжести и тяжелым СОАГС.
СРАР-терапия не устраняет первоначальные причины спадения верхних дыхательных путей при СОАГС, но механически противостоит отрицательному давлению на вдохе, повышающему коллапс верхних дыхательных путей. Постоянное положительное давление воздуха, которое подается через назальную маску в верхние дыхательные пути, имитирует нормальную работу мышц этой области, то есть открывает верхние дыхательные пути и препятствует развитию гипопноэ или апноэ.
Так как во время СРАР-терапии нормализуется структура сна, выраженный положительный эффект ощущается пациентом уже на следующий день после однократного ночного сеанса. Наилучшая приверженность к проведению постоянной СРАР-терапии отмечается при наличии исходно высокого ИАГ и чрезмерной дневной сонливости, при адекватном обучении и поддержке пациентов, мониторинге комплайентности и эффективности.
Применение базисной СРАР-терапии в долговременном аспекте значительно улучшает качество жизни больных, нивелирует неблагоприятные системные последствия CОАГС и оптимизирует результаты лечения сопутствующей патологии.
Каждому пациенту во время сна проводится индивидуальная СРАР-процедура с целью определения оптимального уровня назального давления для дальнейшего лечения. В процессе длительного наблюдения и лечения происходит периодическая переоценка рекомендуемых характеристик СРАР-терапии. Автоматически регулируемые СРАР-аппараты дают возможность определения оптимального уровня давления в разных ситуациях во время сна.
СРАР-терапия обоснована и необходима в терапии СОАГС у взрослых при наличии следующих критериев:
· ИАГ ≥15 событий в час, документированный при ПСГ;
· 5ЈИАГ <15 событий/час, документированный при ПСГ при наличии клинических симптомов СОАГС (чрезмерная дневная сонливость, когнитивные расстройства, инсомния и др.);
· 5ЈИАГ<15 событий/час при наличии документированных артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца или данных о наличии инсульта в анамнезе.
В то время как в медицинской и классической литературе проявления этого заболевания описаны столетия тому назад, возможность диагностики и лечения СОАГС как клинической формы заболевания появилась лишь в последние два десятилетия. Мощным стимулом к широкому изучению патофизиологии процесса и разработки системы оказания реальной помощи больным стало внедрение таких методов диагностики и лечения, как ночная ПСГ и CPAP-терапия.
Активное изучение проблемы в относительно короткий период времени выявило высокую распространенность СОАГС – на уровне 3-7% у взрослых мужчин и 2-5% женщин в общей популяции, что сравнимо с распространенностью бронхиальной астмы. Более высокие показатели выявляются среди лиц с избыточным весом и ожирением, а также в пожилом возрасте.
По данным широкомасштабного эпидемиологического исследования Wisconsin Sleep Cohort Study, клинически значимые дыхательные расстройства сна (ИАГ>15) отмечены у 24% мужчин и 9% женщин в возрасте от 30 до 60 лет, 36% исследуемых имели при этом сочетанную патологию – артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальную астму.
У пациентов с СОАГС повышен риск внезапной смерти во сне, связанный с респираторными и кардиоваскулярными событиями. Также увеличен риск смерти от сопутствующих СОАГС заболеваний. По мере нарастания тяжести СОАГС увеличивается и риск смерти. Так, у больных с тяжелым СОАГС (ИАГ>30 событий/час) он на 40% выше, чем в общей популяции.
При этом все еще отмечается повсеместная гиподиагностика заболевания. Так в США, где хорошо развита инфраструктура оказания помощи больным с СОАГС, по данным Американской ассоциации апноэ сна, синдром диагностирован у 12 млн американцев, при этом еще у 10 млн предполагается его наличие. Таким образом, у 70-80% пациентов заболевание еще не выявлено. В Украине диагноз СОАГС – значительно более редкое явление.
Гиподиагностика СОАГС в первую очередь связана с тем фактом, что пациенты в большинстве случаев ничего не знают о наличии у них ночных симптомов, которые наблюдают члены их семьи, а возникающие дневные симптомы больные не связывают с событиями, происходящими в ночное время. При этом врачи не знают о факторах риска развития синдрома, методах ранней диагностики и недооценивают возможности современной терапии заболевания.
В мире в последние два десятилетия уделяется большое внимание СОАГС как важной медицинской, социальной и экономической проблеме. Лаборатории сна, оснащенные полисомнографами, работают практически в каждом госпитале, широко применяется СРАР-терапия, проводятся ежегодные международные конгрессы по данной проблеме. В нашей стране существуют лишь единичные оснащенные центры, врачи которых имеют опыт диагностики и лечения СОАГС.
Новый импульс к решению назревшей проблемы дает регистрация и внедрение в Украине современных полисомнографов для оснащения центров диагностики и лечения нарушений сна, портативных полиграфов, аппаратуры для СРАР- и ВІРАР-терапии. При этом очень важен грамотный подход, с участием подготовленных специалистов к диагностике, определению степени тяжести, обоснованию назначения СРАР-терапии и мониторированию ее проведения при СОАГС – тяжелой, многофакторной инвалидизирующей и жизнеугрожающей патологии. Своевременная, адекватная диагностика и применение СРАР-терапии позволяют уменьшить частоту и длительность эпизодов апноэ, снизить риск дорожно-транспортных происшествий, модифицировать течение сопутствующих заболеваний и осложнений СОАГС, уменьшить резистентность к терапии и в результате улучшить качество жизни пациентов.

Номер: № 22/1 Грудень - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»