Кардиоваскулярные заболевания и синдром ночного апноэ

Артериальная гипертензия. У 50% пациентов с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) выявляется артериальная гипертензия (АГ), и примерно у 30% больных с АГ есть СОАГС, часто недиагностированный. В исследовании Wiscounsin Sleep Cohort была найдена независимая от других факторов (в том числе ожирения) связь между показателями 24-часового мониторинга артериального давления (АД) и индексом дыхательных расстройств (ИДР). У пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время (non-dippers) СОАГС определяется чаще. Влияние СОАГС на развитие АГ было более выражено у пациентов среднего возраста и менее значительно в группе пожилых. У пациентов с резистентной АГ (требующей приема трех и более антигипертензивных препаратов в оптимальных дозах) распространенность СОАГС составила 83%. В другом исследовании СОАГС был независимым предиктором развития резистентной АГ у пациентов моложе 50 лет. Повышенный уровень альдостерона считается возможным фактором риска развития резистентной АГ у таких пациентов.
Были показаны положительные эффекты лечения СОАГС – СРАР-терапии (Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях) – на уровень АД и активности симпатической нервной системы во время сна. Последние исследования влияния терапии СОАГС на АД были в большинстве своем плацебо-контролируемыми, с применением препаратов или «ложного» СРАР (с субтерапевтическим уровнем давления воздуха). Снижение АД было умеренным или отсутствовало у пациентов без АГ и было значительным у больных с АГ. Наибольший положительный эффект на АД при применении СРАР-терапии наблюдался у пациентов с СОАГС высокой степени тяжести.
Похоже, что антигипертензивные препараты также оказывают различный эффект на течение СОАГС. Было продемонстрировано, что клонидин подавляет REM-фазу сна (фаза быстрых движений глазных яблок), следовательно сокращает эпизоды апноэ в эту фазу и уменьшает ночную гипоксемию. При сравнении эффектов антигипертензивных препаратов (атенолол, эналаприл, амлодипин, лосартан, гидрохлоротиазид) на АД и структуру сна не выявлено различий в их влиянии на тяжесть СОАГС. Препараты оказывали схожий эффект на дневные показатели АД, хотя атенолол больше способствовал снижению ночного АД. Таким образом, отсутствуют достоверные данные о том, что какие-либо антигипертензивные препараты оказывают положительное влияние на степень тяжести СОАГС. Однако кашель, обусловленный приемом ингибиторов АПФ, может увеличивать ИДР, который возвращается к исходному уровню после отмены препарата.
Сердечная недостаточность. По результатам данных статистических исследований стало известно, что почти у 10% пациентов с сердечной недостаточностью (СН) выявляется СОАГС. Только небольшое количество таких больных жалуются на избыточную дневную сонливость. СОАГС чаще встречается у мужчин с СН, чем у женщин. Для мужчин фактором риска развития СОАГС является ожирение, для женщин – пожилой возраст.
Наиболее вероятный механизм воздействия СОАГС на систолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) – стойкое повышение АД. АГ является наиболее частым фактором риска развития гипертрофии ЛЖ и СН. Ночное снижение насыщения крови кислородом является независимым предиктором развития нарушения релаксации желудочков в диастолу. В популяционном Фремингемском исследовании повышенный индекс массы тела был одним из наиболее частых предикторов развития СОАГС и ассоциировался с более высоким риском развития СН.
Пациенты с СН, ассоциированной с СОАГС, подвержены избыточной адренергической активации во время сна и бодрствования. АД во время сна у таких пациентов часто превышает дневные показатели. Таким образом, возрастают и потребности миокарда в кислороде во время ночных эпизодов гипоксии. Это метаболическое несоответствие может ухудшать сократительную функцию сердца. Подобный стресс подвергает больных СОАГС более высокому риску развития ишемии миокарда, ухудшения насосной функции сердца, аритмии и смерти.
Повторяющиеся эпизоды повышения внутригрудного давления (более чем 65 мм рт. ст.) вызывают резкие изменения сердечной деятельности. Когда пациенты со сниженной систолической функцией сердца подвергаются таким резким колебаниям трансмурального давления в стенке левого желудочка, изменения характеризуются более сильным и пролонгированным снижением ударного объема и более выраженной активацией симпатической нервной системы, чем у пациентов с нормальной функцией левого желудочка. Изменения давления в левом желудочке могут играть важную роль в развитии ишемии миокарда, сократительной дисфункции и дилатации полостей сердца, так как наблюдаются несколько раз за ночь у больных с СОАГС.
Острое нарушение мозгового кровообращения. Исследования распространенности СОАГС у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ограничены, так как могут проводиться только после этого события у выживших пациентов. В исследовании Bassetti и соавт. у 62% пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку, ИДР был выше на 10% по сравнению с 12% у пациентов контрольной группы. Эти данные подтверждают тот факт, что нарушения дыхания во сне могут предшествовать развитию ОНМК.
Возможные механизмы развития ОНМК у больных с СОАГС: высокая вариабельность АД, ослабление перфузии головного мозга, изменение церебральной ауторегуляции, развитие эндотелиальной дисфункции, усиленный атерогенез, протромботическое и провоспалительное состояние.
Нарушения ритма сердца. Довольно часто среди больных с СОАГС встречаются нарушения ритма сердца, и их распространенность выше при возрастании ИДР и тяжести ночной гипоксемии. Ночные эпизоды аритмии встречаются более чем у 50% пациентов с СОАГС. Чаще всего у них выявляют эпизоды желудочковых тахикардий, остановку синусового узла, атриовентрикулярные блокады II степени и желудочковые экстрасистолии.
Наиболее масштабное исследование связи СОАГС с сердечным ритмом было проведено Guilleminault и включало 400 пациентов. По данным этого исследования, в 48% случаев обнаруживались различные нарушения ритма и проводимости сердца. Во время приступов апноэ у 8-11% обследованных наблюдались блокады на различном уровне с эпизодами асистолии от 2,5 до 13 секунд.
Длительные эпизоды апноэ и гипоксемии активизируют «рефлекс ныряльщика». У ныряльщиков гипоксия в отсутствии легочной вентиляции приводит к брадикардии и периферической вазоконстрикции. Брадиаритмии, обусловленные активацией парасимпатической нервной системы, чаще всего случаются в REM-фазу сна и сопровождаются падением насыщения крови кислородом по меньшей мере на 4%. Всего приступы брадиаритмий обнаруживались у 18% пациентов с СОАГС.
Желудочковые нарушения ритма, в частности ранняя желудочковая экстрасистолия, регистрируются более чем у 66% пациентов с СОАГС, тогда как в общей популяции их частота значительно ниже
(0-12%). У большинства больных с СОАГС этот вид аритмии определяется чаще ночью, во время эпизода апноэ. Механизмы влияния СОАГС на развитие желудочковых нарушений ритма до конца не выяснены, однако предполагается, что ключевое значение имеют снижение насыщения крови кислородом, брадиаритмии и гиперактивность симпатической нервной системы.
Дислипидемии. Гиперлипидемия считается одним из главных факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. В работе J. Borgel и соавт. исследовалась взаимосвязь СОАГС с таким фактором кардиоваскулярного риска, как дислипидемия. При этом анализировалось влияние СОАГС и его терапии на содержание липидов в сыворотке крови 470 пациентов с СОАГС. В этом исследовании изучались пациенты с разной степенью тяжести СОАГС и влияние CPAP-терапии на уровень липопротеидов сыворотки крови без липидоснижающей терапии. В результате выявили следующие закономерности: частота приступов апноэ и гипопноэ была независимо связана со снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови; применение CPAP-терапии на протяжении 6 мес лечения приводило к повышению уровня ЛПВП на 5,8%. Было также показано позитивное влияние CPAP-терапии на уровень триглицеридов крови (ТГ). Снижение уровня ТГ и увеличение уровня холестерина ЛПВП коррелировали с уменьшением ИДР.
В ряде исследований изучалось влияние приема альфа- и бета-блокаторов на уровень ЛПВП и ТГ в сыворотке крови у больных с СОАГС: празозин способствовал повышению уровня ЛПВП и снижал уровень ТГ, а пропранолол и метопролол повышали уровень ТГ и снижали уровень ЛПВП в сыворотке крови. Более того, адреналин и кортизол, уровни которых повышены у пациентов с СОАГС, способствовали снижению выработки фермента липопротеин-липазы, который играет ключевую роль в метаболизме ЛПВП. Эти исследования показали, что при СОАГС, как и при других заболеваниях с хронически повышенной симпатической активностью, наблюдается снижение уровня ЛПВП и увеличение уровня ТГ в сыворотке крови.
Патофизиологический механизм модификации метаболизма липидов при CPAP-терапии до конца не изучен. С одной стороны, снижение активности симпатоадреналовой системы может приводить к улучшению липидного профиля сыворотки крови, а с другой – эффективное лечение СОАГС ведет к уменьшению субъективных жалоб на сонливость на протяжении дня и повышению физической активности, которая, как известно, положительно влияет на уровни липопротеидов сыворотки крови.
Метаболический синдром. Выяснилось, что у пациентов с СОАГС чаще возникает инсулинорезистентность и сахарный диабет, чем в основной популяции. Развитие инсулинорезистентности может быть связано с лишением сна и сопутствующей активацией симпатической нервной системы у пациентов с СОАГС.
Последние данные свидетельствуют о том, что нарушения сна могут приводить не только к прибавке веса у пациентов, но сами по себе могут вызывать развитие инсулинорезистентности и метаболического синдрома. В Китае проводилось исследование с участием 270 добровольцев, которые не имели в анамнезе сахарного диабета. Им была проведена полисомнография. У 185 из них был обнаружен СОАГС (с ИДР ≥5). У пациентов с СОАГС уровень глюкозы натощак был выше (р=0,001), они были старше и полнее. Как ожирение, так и нарушенное дыхание во сне были независимыми предикторами развития инсулинорезистентности. Ассоциации между СОАГС и развитием инсулинорезистентности наблюдались у исследуемых как с избыточной массой тела, так и без нее.
Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. Распространенность нарушений дыхания у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) выявляется вдвое чаще, чем у пациентов без нее. СОАГС обнаруживается преимущественно у больных с ночными приступами стенокардии. Частота ночных приступов загрудинной боли и степень депрессии сегмента ST на ЭКГ регрессируют при использовании СРАР-терапии. Депрессия сегмента ST регистрировалась у трети больных с СОАГС высокой степени тяжести. По данным исследований, безболевые изменения на ЭКГ также поддавались коррекции под воздействием СРАР-терапии.
В длительных исследованиях обнаружили, что нарушения дыхания во сне у пациентов с ИБС были связаны со значительным возрастанием комбинированных конечных точек (смерть, инфаркт миокарда и другие кардиоваскулярные события) на протяжении 5-летнего периода наблюдения. Больные с СОАГС достигали комбинированных конечных точек в 28% случаев, а без СОАГС – только в 16%.
Легочная гипертензия (ЛГ). У пациентов с СОАГС часто встречается повышение давления в легочной артерии во время сна. Не до конца выяснено, существует ли тенденция к развитию ЛГ в дневное время у таких больных без сопутствующей легочной и кардиальной патологии. При последовательном исследовании 220 пациентов с СОАГС (ИДР >20) ЛГ была выявлена у 17% больных и расценивалась как среднее систолическое давление в легочной артерии более 20 мм рт. ст.
Наиболее вероятный механизм развития ЛГ у пациентов с СОАГС – снижение насыщения крови кислородом, рефлекторно индуцирующее повышение давления в легочной артерии, нарушения функции эндотелия легочных сосудов. У пациентов с СОАГС в сочетании с ЛГ повышается реактивность сосудов легких к гипоксии по сравнению с больными без ЛГ. Применение СРАР-терапии снижает реактивность сосудов легких к гипоксии у таких пациентов.
Воспаление. Преходящая гипоксия и фрагментация сна, которые характерны для СОАГС, могут влиять на воспаление и иммунный ответ, а те, в свою очередь, – на развитие и прогрессирование атеросклероза и, следовательно, ишемической болезни сердца. L. Dougovskaya и соавт. проводили исследования для выявления влияния сна на выработку и изменения CD8+ субпопуляции Т-лимфоцитов, которые, вероятно, принимают участие в развитии атеросклероза. Было показано, что СОАГС непосредственно связан с повышением кислородного голодания и активацией клеточного иммунитета. В частности, продемонстрировано, что у пациентов с СОАГС были активированы циркулирующие моноциты, гамма-, сигма-Т-лимфоциты, которые характеризуются цитотоксичностью к клеткам эндотелия и гладкомышечным клеткам. Эти факторы, по мнению авторов, могут приводить к развитию атеросклероза, чем, возможно, и объясняется возрастание риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с СОАГС.