27 березня, 2015

Медикаментозная терапия при стабильном течении ХОЗЛ
Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ (2008)

Медикаментозная терапия при хроническом обструктивном заболевании легких (ХОЗЛ) предупреждает развитие симптомов заболевания и контролирует их, уменьшает частоту и тяжесть обострений, улучшает состояние здоровья пациента и повышает толерантность к физической нагрузке. В настоящее время ни для одного лекарственного средства, применяемого в лечении пациентов с ХОЗЛ, не доказана способность предупреждать в долгосрочной перспективе снижение функции легких, которое является отличительной чертой этого заболевания (уровень доказательности А) (табл.1). Тем не менее это не должно препятствовать назначению медикаментозной терапии для контроля над симптомами заболевания.

Так как ХОЗЛ представляет собой постоянно прогрессирующее заболевание, рекомендации по медикаментозному лечению отражают следующие основные принципы:
· лечение должно строиться по принципу ступенчатого усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания;
· регулярное лечение должно проводиться на одном и том же уровне в течение длительного времени, если не развиваются клинически значимые побочные эффекты и не ухудшается течение болезни;
· больные по-разному отвечают на терапию, как и в разной степени отмечают наличие побочных эффектов, поэтому необходим тщательный контроль, для того чтобы адекватно оценить эффективность и безопасность назначенного лечения.
Ниже представлены медикаментозные средства в том порядке, в котором они должны вводиться в схему лечения пациентов с ХОЗЛ в зависимости от тяжести заболевания и выраженности клинических симптомов. Тем не менее необходим индивидуальный подход к каждому пациенту при выборе терапевтической тактики, поскольку на взаимосвязь между выраженностью симптомов и степенью ограничения скорости воздушного потока могут воздействовать другие факторы, такие как частота и тяжесть обострений, наличие осложнений, дыхательной недостаточности, сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, связанные с нарушениями сна и др.) и состояние здоровья пациента.

Бронхолитики
Бронхолитиками называют лекарственные средства, которые увеличивают показатель ОФВ₁ или изменяют другие спирометрические показатели за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов. При этом увеличение скорости воздушного потока происходит за счет бронходилатации, а не изменения эластической тяги легочной ткани. Эти препараты улучшают опорожнение легких, способствуют уменьшению гиперинфляции в состоянии покоя и во время физической нагрузки, улучшают переносимость физической нагрузки. Выраженность этих изменений, особенно на более поздних стадиях ХОЗЛ, не всегда коррелирует с улучшением показателя ОФВ₁.
Постоянная бронходилатация с помощью препаратов, действующих на гладкую мускулатуру бронхов, не может предотвратить падение функции легких при I стадии ХОЗЛ (легкая степень) и, следовательно, не влияет на прогноз заболевания (уровень доказательности В).
Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОЗЛ (уровень доказательности А). Эти препараты могут назначаться как по требованию для купирования персистирующих и усиливающихся симптомов, так и в качестве базисной терапии для предупреждения и уменьшения выраженности основных проявлений ХОЗЛ.
Побочные эффекты бронхолитиков фармакологически предсказуемы и дозозависимы. Нежелательные реакции развиваются реже и быстрее исчезают после отмены препарата при применении ингаляционных бронхолитиков по сравнению с пероральными формами. Важно помнить, что пациенты с ХОЗЛ, как правило, старше чем больные бронхиальной астмой и, следовательно, чаще имеют сопутствующую патологию, поэтому риск развития побочных эффектов бронхолитиков у них выше.
При назначении ингаляционных бронхолитиков необходимо обращать особое внимание на эффективную доставку действующего вещества в нижние дыхательные пути и обучение пациента правильной технике проведения ингаляции. Выбор доставочного устройства зависит от доступности, стоимости, навыков и возможностей пациента. У больных ХОЗЛ чаще отмечаются проблемы с эффективной координацией вдоха и активации доставочного устройства, поэтому они значительно чаще испытывают затруднения при использовании простых дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) по сравнению со здоровыми добровольцами или более молодыми больными бронхиальной астмой. Крайне важно убедиться в том, что пациент придерживается правильной техники ингаляции, при этом контроль следует осуществлять во время каждого визита. Альтернативные доставочные устройства (ДАИ, активируемые вдохом, ДАИ со спейсером) могут применяться для большинства бронхолитиков. Сухопорошковые ингаляторы могут быть более удобными в применении и обеспечивать более эффективную доставку действующего вещества в нижние дыхательные пути, хотя для ХОЗЛ это не установлено. В целом, при ХОЗЛ отмечается депонирование частиц действующего вещества в центральных бронхах в связи с постоянным ограничением воздушного потока и более низкими показателями объемной скорости вдоха. Небулайзеры не рекомендуются для проведения базисной терапии, так как они имеют более высокую стоимость и требуют соблюдения соответствующих правил эксплуатации.
Зависимость доза/эффект при использовании показателя ОФВ₁ для оценки результатов терапии имеет вид относительно пологой кривой для всех классов бронхолитиков. Их токсичность также является дозозависимой. Повышение на порядок дозы β₂-агонистов или антихолинергических средств (холинолитиков), особенно в случае использования небулайзера, может обеспечивать улучшение состояния больного при обострениях заболевания (уровень доказательности В), однако не всегда оказывается полезным при стабильном течении ХОЗЛ (уровень доказательности С).
Все классы бронхолитиков способствуют повышению толерантности к физической нагрузке, при этом необязательно наблюдается значимое увеличение показателя ОФВ₁ (уровень доказательности А). Регулярная терапия бронхолитиками длительного действия более эффективна и удобна, чем применение короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности А). Регулярное применение β₂-агонистов длительного действия или холинолитиков короткого и длительного действия способствует улучшению общего состояния пациента. Терапия ингаляционными антихолинергическими средствами длительного действия уменьшает частоту обострений ХОЗЛ и повышает эффективность легочной реабилитации. Теофиллин эффективен при ХОЗЛ, но из-за его потенциальной токсичности более предпочтительны ингаляционные бронхолитики, если они доступны. Все исследования, которые показали эффективность теофиллина при ХОЗЛ, проводились с применением лекарственных форм с замедленным высвобождением препарата.
β₂-Агонисты. Механизм действия β₂-агонистов заключается в расслаблении гладкомышечной мускулатуры дыхательных путей. Этот эффект достигается путем стимуляции β₂-адренорецепторов, последующего повышения внутриклеточного содержания ц-АМФ и снижения внутриклеточной концентрации ионов кальция, в результате чего и происходит бронходилатация. Пероральная терапия β₂-агонистами обеспечивает более медленное развитие терапевтического эффекта и сопровождается более высоким риском развития побочных эффектов по сравнению с ингаляционными препаратами (уровень доказательности А).
Ингаляционные β₂-агонисты характеризуются относительно быстрым началом бронхолитического действия, хотя при ХОЗЛ эффект развивается медленнее, чем при бронхиальной астме. Бронхолитическое действие короткодействующих β₂-агонистов обычно прекращается через 4-6 ч после введения препарата (уровень доказательности А). При однократном применении по требованию при ХОЗЛ не было обнаружено преимуществ левалбутерола по сравнению с традиционными небулизированными бронхолитиками. Длительнодействующие β₂-агонисты, такие как сальметерол и формотерол, характеризуются длительным периодом действия (12 ч и более), при этом их эффективность не уменьшается в течение всей ночи, а также при длительном регулярном применении у больных ХОЗЛ (уровень доказательности А).
Побочные эффекты β₂-агонистов связаны преимущественно со стимуляцией β₂-адренорецепторов, которая, в частности, может вызывать синусовую тахикардию в состоянии покоя и усугублять нарушения сердечного ритма у чувствительных пациентов. Хотя следует отметить, что эти побочные реакции на фоне применения ингаляционной терапии развиваются крайне редко. Генерализованный тремор скелетных мышц может отмечаться у некоторых пожилых пациентов, получающих высокие дозы β₂-агонистов, независимо от пути введения препарата. Таким образом, доза β₂-агониста ограничивается максимальной переносимой данным пациентом. Также имеется риск развития гипокалиемии, особенно если β₂-агонисты принимаются одновременно с тиазидными диуретиками, и повышения потребности в кислороде в состоянии покоя. Незначительное снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO₂) может наблюдаться после назначения β₂-агонистов как короткого, так и длительного действия, однако клиническая значимость этого явления сомнительна. Несколько лет назад возникли опасения по поводу безопасности применения β₂-агонистов у больных ХОЗЛ, однако тщательно спланированные исследования, проведенные в дальнейшем, не установили связи между применением этих препаратов и ускоренным падением функции легких или ростом смертности в этой категории больных.
Антихолинергические препараты. Бронхолитическое действие препаратов этого класса (ипратропий, окситропий, тиотропий) при ХОЗЛ реализуется через блокаду эффектов ацетилхолина на уровне М₃-рецепторов. Существующие в настоящее время холинолитики короткого действия также блокируют М2-рецепторы и модифицируют передачу импульса на уровне преганглионарного соединения, хотя эти эффекты менее важны при лечении ХОЗЛ. Антихолинергичекий препарат длительного действия тиотропий характеризуется фармакокинетической селективностью в отношении М₃- и М₁-рецепторов.
Бронхолитический эффект короткодействующих холинолитиков сохраняется дольше, чем короткодействующих β₂-агонистов – до 8 ч с момента введения препарата (уровень доказательности А). Длительность действия тиотропия составляет более 24 ч (уровень доказательности А). Значимое улучшение показателей функции легких может быть достигнуто при применении комбинации антихолинергических препаратов и β₂-агонистов, особенно у пациентов с ХОЗЛ умеренной и тяжелой степени. Терапия холинолитиками длительного действия повышает эффективность легочной реабилитации.
Антихолинергические препараты плохо всасываются в кровоток, поэтому для них не характерны выраженные системные побочные эффекты атропина. Применение ингаляционных препаратов этого класса в широком диапазоне доз и в различных клинических ситуациях подтвердило их высокий профиль безопасности. Основным побочным эффектом является сухость во рту. И хотя есть отдельные сообщения о появлении симптомов со стороны предстательной железы на фоне терапии холинолитиками, в настоящее время не представлены данные, подтверждающие причинно-следственную связь между ними. Некоторые пациенты отмечают горький, металлический привкус во время применения ипратропия. Сообщалось также о неожиданном незначительном увеличении частоты кардиоваскулярных событий среди пациентов с ХОЗЛ, регулярно получавших ипратропия бромид, что требует проведения дальнейших исследований. Были также сообщения о том, что применение растворов холинолитиков для небулайзерной терапии с помощью лицевой маски приводит к развитию острой глаукомы, что вероятнее всего является результатом прямого действия препарата на глаза. Ингаляционные антихолинергические препараты не оказывают негативного влияния на мукоцилиaрный клиренс и не способствуют росту частоты респираторных инфекций.
Метилксантины. Продолжается дискуссия относительно эффектов производных ксантина. Они могут выступать в качестве неселективных ингибиторов фосфодиэстеразы, однако в то же время сообщается о наличии у этих препаратов целого ряда небронхолитических эффектов, значение которых остается спорным.
Данных, позволяющих точно определить длительность действия обычных препаратов ксантинового ряда, а также их форм с замедленным высвобождением при ХОЗЛ, не достаточно.
Было отмечено влияние теофиллина на функцию дыхательной мускулатуры, однако до настоящего времени не понятно, является ли оно результатом изменения динамических легочных объемов или прямого действия на мышцы (уровень доказательности В).
Все исследования, которые показали эффективность теофиллина при ХОЗЛ, проводились с применением лекарственных форм с замедленным высвобождением препарата. Назначение низких доз теофиллина позволяет сократить частоту обострений ХОЗЛ, но не улучшает показатели функции легких непосредственно после введения (уровень доказательности В). Высокие дозы теофиллина обеспечивают выраженный бронхолитический эффект при ХОЗЛ, однако в связи с его потенциальной токсичностью предпочтение следует отдавать ингаляционным бронхолитикам.
Токсичность метилксантинов является дозозависимой. Основная проблема заключается в том, что препараты ксантинового ряда характеризуются узким терапевтическим интервалом, а наибольший эффект достигается при назначении доз, близких к токсичным (уровень доказательности А). Метилксантины являются неспецифическими ингибиторами всех подтипов фосфодиэстеразы, что и объясняет спектр их побочных эффектов: предсердные и желудочковые аритмии, которые могут быть фатальными, и большие эпилептические припадки, которые могут возникать независимо от эпилептического анамнеза. Более частыми и менее драматичными побочными эффектами являются головная боль, бессонница, тошнота, чувство жжения за грудиной. Они могут развиваться при содержании теофиллина в сыворотке крови в пределах терапевтического диапазона. В отличие от других классов бронхолитиков, производные ксантина характеризуются высоким риском передозировки, случайной или преднамеренной.
Теофиллин – наиболее широко назначаемый препарат из класса метилксантинов – метаболизируется при помощи цитохром-Р450-зависимых оксидаз. Клиренс препарата уменьшается с возрастом. Целый ряд физиологических факторов и других лекарственных средств модифицируют метаболизм теофиллина.
Комбинированная бронхолитическая терапия. Хотя монотерапия β₂-агонистами длительного действия является безопасной, комбинация бронхолитиков с разными механизмами и длительностью действия может обеспечить более выраженную бронходилатацию при эквивалентном или даже меньшем риске развития побочных эффектов.
Например, применение комбинации короткодействующего β₂-агониста и антихолинeргического препарата приводит к более выраженному и устойчивому повышению показателя ОФВ₁ по сравнению с монотерапией каждым из этих бронхолитиков и не вызывает развития тахифилаксии как минимум в течение 90 дней лечения (уровень доказательности А).
В масштабном исследовании комбинированная терапия по сравнению с монотерапией тиотропием не показала преимуществ в отношении частоты обострений, однако в группе комбинированного лечения больше пациентов завершили исследование. Комбинация β₂-агониста, холинолитика и/или теофиллина может обеспечить дополнительное улучшение показателей функции легких и общего состояния пациента.
Увеличение количества назначаемых медикаментов обычно сопровождается повышением стоимости лечения, в то время как сопоставимый терапевтический эффект может быть достигнут путем увеличения дозы одного бронхолитика, если побочные эффекты не являются лимитирующим фактором. Однако детальная оценка такого метода не проводилась.

Кортикостероиды
Эффекты пероральных и ингаляционных кортикостероидов при ХОЗЛ значительно менее выражены, чем при бронхиальной астме, при этом их роль в лечении пациентов со стабильным течением ХОЗЛ ограничивается определенными показаниями. Применение кортикостероидов при обострении ХОЗЛ рассматривается в разделе IV этого руководства.
Ингаляционные кортикостероиды (ИКС). Регулярное применение ИКС не предотвращает в долгосрочной перспективе снижение показателя ОФВ₁ у пациентов с ХОЗЛ. В то же время регулярная терапия ИКС позволяет сократить частоту обострений ХОЗЛ и таким образом улучшить общее состояние больных с показателем ОФВ₁ <50% от должного (III и IV стадии болезни) и повторяющимися обострениями (например, 3 эпизода за 3 последних года) (уровень доказательности А). У некоторых пациентов отмена ИКС может приводить к развитию обострения ХОЗЛ. Терапия ИКС повышает вероятность развития пневмонии и не снижает показатель общей смертности.
Взаимосвязь доза/эффект и профиль безопасности при длительном применении ИКС при ХОЗЛ не известны. В длительных клинических исследованиях применялись только средние и высокие дозы препаратов. В двух исследованиях было показано, что у небольшого процента пациентов на фоне ИКС появлялись синяки на коже. В одном продолжительном исследовании установлено, что будесонид не влияет на плотность костей и частоту переломов, в то время как в другом исследовании выявлена связь между применением триамцинолона ацетонида и снижением плотности костной ткани.
Эффективность и побочные эффекты ИКС при бронхиальной астме зависят от дозы и типа кортикостероида. Того же следует ожидать и при ХОЗЛ, что должно быть подтверждено в популяции пациентов. Лечение ИКС может быть рекомендовано на более поздних стадиях заболевания и при повторяющихся обострениях.
Комбинированная терапия ИКС и бронхолитиками. Комбинация ИКС и длительнодействующих β₂-агонистов более эффективна по сравнению с монотерапией отдельными компонентами в отношении снижения частоты обострений, улучшения функции легких и общего состояния пациентов (уровень доказательности А). Комбинированная терапия повышает вероятность развития пневмонии. Масштабное проспективное клиническое исследование не продемонстрировало статистически достоверного влияния комбинированной терапии на уровень смертности больных ХОЗЛ.
Короткие курсы пероральных кортикостероидов. Многие существующие руководства по диагностике и лечению ХОЗЛ рекомендуют короткие (2 нед) курсы кортикостероидов для выделения группы пациентов, у которых можно достичь значительного эффекта при длительном применении таблетированных форм или ИКС. Эта рекомендация основывается на доказанной корреляции между краткосрочными эффектами и результатами длительного применения пероральных кортикостероидов в отношении показателя ОВФ₁, а также на том факте, что больные бронхиальной астмой с ограничением скорости воздушного потока, которые могут не сразу реагировать на ингаляционные бронхолитики, демонстрируют выраженную бронходилатацию после короткого курса терапии пероральными кортикостероидами.
С другой стороны, существуют доказательства того, что результаты применения коротких курсов пероральных кортикостероидов являются слабым предиктором эффективности ИКС при ХОЗЛ в долгосрочной перспективе. В связи с этим считается, что недостаточное количество доказательств не позволяет рекомендовать короткие курсы таблетированных кортикостероидов у пациентов с II-IV стадией ХОЗЛ, а также при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков.
Длительные курсы пероральных кортикостероидов. В двух ретроспективных исследованиях анализировалось влияние длительного лечения пероральными кортикостероидами на показатель ОФВ₁ у пациентов с ХОЗЛ от умеренной до крайне тяжелой степени. Ввиду ретроспективного характера, отсутствия надежной контрольной группы и неточного определения ХОЗЛ следует с осторожностью интерпретировать результаты и выводы этих исследований.
Побочными эффектами длительной терапии системными кортикостероидами являются стероидная миопатия, которая приводит к мышечной слабости, снижение функциональной способности больных и развитие дыхательной недостаточности на поздних стадиях ХОЗЛ. В связи с хорошо известной токсичностью пероральных кортикостероидов при длительном применении проспективные исследования по изучению долгосрочных эффектов такой терапии при ХОЗЛ не проводятся.
Таким образом, на основании недостаточного количества доказательств эффективности этих препаратов и наличия серьезной доказательной базы в отношении их побочных эффектов длительная терапия пероральными кортикостероидами не рекомендуется у больных ХОЗЛ (уровень доказательности А).

Медикаментозная терапия ХОЗЛ в зависимости от тяжести заболевания
В таблице 2 суммированы рекомендации по лечению ХОЗЛ на каждой стадии заболевания. Больным с незначительно выраженными или интермиттирующими симптомами (I стадия – легкое течение ХОЗЛ) достаточно назначения ингаляционных бронхолитиков по требованию для купирования одышки. Если ингаляционные бронхолитики недоступны, альтернативой может быть регулярное лечение препаратами теофиллина с замедленным высвобождением.
На II-IV стадии ХОЗЛ (средней, тяжелой и крайне тяжелой степени), когда не удается достичь контроля над симптомами с помощью бронхолитиков короткого действия, применяемых по требованию, рекомендуется регулярная терапия бронхолитиками длительного действия (уровень доказательности А). Нет убедительных доказательств преимущества какого-то одного длительнодействующего бронхолитика над другими препаратами. При необходимости дополнительного контроля над симптомами заболевания схема терапии может быть дополнена теофиллином (уровень доказательности В). Пациенты с II-IV стадией ХОЗЛ, которые регулярно принимают бронхолитики короткого или длительного действия, также могут использовать бронхолитики короткого действия по требованию. Некоторые пациенты могут требовать постоянной терапии высокими дозами бронхолитиков с помощью небулайзера, особенно если они отмечали выраженное улучшение состояния при применении такой терапии во время обострений. Точных научных доказательств эффективности такого подхода в настоящее время недостаточно, однако существует один практический метод ее оценки – измерение пиковой скорости выдоха в течение 2 нед на фоне применения небулайзера в домашних условиях. Если отмечается выраженная положительная динамика, лечение следует продолжать. В целом, небулайзерная терапия при стабильном течении ХОЗЛ не рекомендуется, если не доказана более высокая ее эффективность по сравнению со стандартными дозами препаратов.
У пациентов с показателем ОФВ₁ <50% от должного после пробы с бронхолитиком (III-IV стадия ХОЗЛ) и повторяющимися обострениями в анамнезе (например, три эпизода за 3 последних года) регулярная терапия ИКС позволяет уменьшить частоту обострений и улучшить состояние здоровья. У этой категории больных ИКС назначаются в дополнение к ингаляционным бронхолитикам длительного действия. Следует избегать длительного применения системных кортикостероидов.

Другие медикаментозные средства
Вакцины. Вакцинация против гриппа позволяет уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность среди больных ХОЗЛ приблизительно на 50% (уровень доказательности А). Вакцины, содержащие убитые или живые инактивированные вирусы, рекомендуются как наиболее эффективные у пожилых пациентов с ХОЗЛ. Состав вакцин должен модифицироваться каждый год, чтобы обеспечить их максимальную эффективность. Вакцинация проводится один раз в год.
Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется пациентам с ХОЗЛ 65 лет и старше. Кроме того, эта вакцина позволяет уменьшить частоту развития внебольничной пневмонии у больных ХОЗЛ младше 65 лет с показателем ОФВ₁ <40% от должного (уровень доказательности В).
Заместительная терапия α₁-антитрипсином. Молодые пациенты с тяжелым наследственным дефицитом α₁-антитрипсина и диагностированной эмфиземой легких могут быть кандидатами для проведения заместительной терапии этим ферментом. Следует отметить, что это лечение дорогостоящее, не доступно в большинстве стран мира и поэтому не рекомендуется для лечения пациентов с ХОЗЛ, не связанным патогенетически с недостаточностью α₁-антитрипсина (уровень доказательности С).
Антибиотики. В многочисленных исследованиях было показано, что профилактический длительный прием антибиотиков не сопровождается уменьшением частоты обострений ХОЗЛ. В одном из исследований не удалось подтвердить эффективность антибактериальной химиопрофилактики, проводимой в зимние месяцы в течение 5 лет. В настоящее время нет доказательств в пользу применения антибиотиков с иной целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОЗЛ и других бактериальных инфекций (уровень доказательности А).
Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, эрдостеин, карбоцистеин, йодированный глицерол). Оценка эффективности регулярного применения муколитиков при ХОЗЛ проводилась в многочисленных продолжительных исследованиях. При этом были получены противоречивые результаты. Несмотря на то что у некоторых пациентов с вязкой мокротой была отмечена эффективность муколитиков, в целом преимущества такой терапии оказались незначительными. Таким образом, широкое применение этой группы препаратов не может быть рекомендовано в настоящее время (уровень доказательности D). В то же время существуют определенные доказательства в пользу того, что у пациентов с ХОЗЛ, не принимающих ИКС, лечение муколитиками, в частности карбоцистеином, может уменьшать частоту обострений.
Антиоксиданты. В небольших исследованиях было показано, что применение антиоксидантов, в частности N-ацетилцистеина, способствует уменьшению частоты обострений ХОЗЛ. Полученные результаты позволили предположить, что эти препараты могут играть определенную роль в лечении больных с частыми обострениями (уровень доказательности В). Однако крупное рандомизированное контролируемое исследование не подтвердило влияния N-ацетилцистеина на частоту обострений ХОЗЛ, за исключением группы пациентов, не получающих ИКС.
Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Исследования, в которых изучалась эффективность иммуномодуляторов при ХОЗЛ, показали способность этой группы препаратов уменьшать частоту и тяжесть обострений. Необходимо проведение дальнейших исследований по изучению долгосрочных эффектов такой терапии. До этого регулярное применение иммунорегуляторов не рекомендуется.
Противокашлевые препараты. Кашель может беспокоить пациента с ХОЗЛ, однако он является важным защитным механизмом. Поэтому не рекомендуется регулярное применение противокашлевых средств при стабильном течении ХОЗЛ (уровень доказательности D).
Вазодилататоры. Предположение, что легочная гипертензия при ХОЗЛ ассоциируется с худшим прогнозом, спровоцировало многочисленные попытки уменьшить постнагрузку правого желудочка, увеличить сердечный выброс, улучшить доставку кислорода и оксигенацию тканей. Был изучен целый ряд средств, включая ингаляционный оксид азота, однако полученные результаты были одинаково разочаровывающими. У пациентов с ХОЗЛ, у которых гипоксемия вызвана, в первую очередь, вентиляционно-перфузионными нарушениями, а не увеличением внутрилегочного шунта (как при некардиогенном отеке легких), ингаляция оксида азота способна ухудшить газообмен вследствие нарушенной гипоксической регуляции вентиляционно-перфузионного баланса. Таким образом, на основании имеющихся доказательств применение оксида азота противопоказано при стабильном течении ХОЗЛ.
Наркотические анальгетики (морфин). Применение пероральных или парентеральных форм опиоидов является эффективным для уменьшения выраженности одышки на поздних стадиях ХОЗЛ. Данных в пользу применения опиодов с помощью небулайзера в настоящее время недостаточно. Кроме того, в ряде клинических исследований показано, что морфин, применяющийся для уменьшения выраженности одышки, может вызывать ряд серьезных побочных эффектов, а терапевтический эффект наблюдается только у некоторых пациентов, чувствительных к этому методу лечения.
Другие препараты. Недокромил и антагонисты лейкотриенов недостаточно изучены при ХОЗЛ, поэтому не могут быть рекомендованы для применения в клинической практике. Нет доказательств эффективности ингибиторов фактора некроза опухоли α, в частности инфликсимаба, при среднетяжелом и тяжелом течении ХОЗЛ, в то время как представлены некоторые данные о его потенциальном негативном влиянии (риск развития злокачественных новообразований и пневмонии). Не доказана также эффективность фитотерапии при ХОЗЛ. Другие альтернативные методы врачевания (в том числе акупунктура и гомеопатия) в настоящее время также мало изучены.

Адаптировано из Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease (updated 2008).

Перевод с англ. Натальи Мищенко

Номер: № 22/1 Грудень - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»