Применение современных доставочных устройств – важный фактор эффективного лечения пациентов с бронхиальной астмой

Достижение контроля бронхиальной астмы у каждого больного является основной целью его терапии. Важным фактором, обеспечивающим более 50% эффективности лечения, является способ доставки лекарственного вещества и правильность использования пациентами доставочных устройств. В своем выступлении в рамках II Национального астма-конгресса Украины, состоявшегося 22 октября, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних заболеваний Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Мостовой остановился на возможностях оптимизации терапии пациентов с бронхиальной астмой (БА).

– Эффективность лечения больных БА определяется не только выбором молекулярной формулы лекарственного вещества, но и во многом зависит от способа его доставки, умения правильно пользоваться доставочным устройством, а также приверженности пациента лечению.
В современной пульмонологии используется большое количество модификаций доставочных устройств, что позволяет обеспечить терапевтическую концентрацию лекарственного средства в разных отделах респираторного тракта в зависимости от локализации патологического процесса.
В то же время данные опроса медицинских работников, фармацевтов, студентов медицинских вузов показали чрезвычайно низкую информированность о применяемых в клинической практике доставочных устройствах. Респондентам было необходимо назвать более одного доставочного устройства, используемого в пульмонологии, и отметить различия между ними. Данные опроса оценивались по 5-балльной шкале. В результате было установлено, что 19 из 20 студентов медицинских вузов, 18 из 20 врачей-интернов, 19 из 20 фармацевтов и провизоров, 14 из 20 врачей общей практики получили только 2 балла, что свидетельствует о крайне низком уровне их знаний о доставочных устройствах.
Применение лекарственных средств в виде ингаляций имеет многовековую историю. Ингаляции паров металлов, эвкалипта для лечения обструктивных заболеваний легких использовались античными цивилизациями Египта, Индии, Китая, Среднего Востока. Упоминания об ингаляции ароматным дымом различных растений встречаются в трудах Гиппократа и Галена.
Первый портативный аэрозольный аппарат был создан в Париже в 1859 г. J.S. Girons. В 1874 г. впервые для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей» был применен термин «небулайзер».
Эффективность препарата для ингаляционного применения в пульмонологии зависит от ряда факторов, одним из которых является размер частиц аэрозоля. Следует помнить о том, что частицы более 10 мкм в диаметре оседают на слизистых оболочках ротоглотки, 5-10 мкм – глотки, 3-5 мкм – верхних дыхательных путей, 1,1-3 мкм – достигают нижних дыхательных путей, менее 0,5 мкм не осаждаются в легких (P. Barry et al.).
Производители доставочных устройств совершенствовали их на протяжении длительного времени с целью создания «идеального ингалятора», основными критериями которого являются легкость в использовании (портативность, многодозовость, отсутствие необходимости в координации вдоха с нажатием на баллончик), эффективность (оптимальная доставка в нижние дыхательные пути, возможность использовать в периоде ремиссии и при обострениях), безопасность (минимальное оседание частиц препарата на слизистой ротоглотки), экономическая доступность.
В 60-е годы прошлого столетия был создан стандартный дозированный ингалятор под давлением (Standard pMDI), что стало прорывом в лечении больных БА. Это позволило перейти от применения системных препаратов к топическим, реализующим свое действие путем непосредственного контакта с дыхательными путями больного.
В 70-е годы в клинической практике стали применяться сухопорошковые одноразовые ингаляторы, активируемые вдохом (DPI), основными представителями которых стали Rotahaler и Spinhaler.
В 80-е годы были созданы сухопорошковые мультидозовые ингаляторы, активируемые вдохом: в 1985 г. – Diskhaler, 1989 – Turbohaler, Diskus.
90-е годы ознаменовались появлением нового поколения дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), активируемых вдохом, представителем которых является ингалятор Легкое Дыхание.
Каждое поколение доставочных устройств имеет как преимущества, так и недостатки. Если говорить о стандартных дозированных ингаляторах, то их достоинствами являются компактность, портативность, удобство применения, многодозовость (до 200), простота в производстве, низкая цена, что сделало эти устройства наиболее известными и распространенными.
В то же время этот вид доставочных устройств характеризуется более низкой эффективностью в связи с тем, что в среднем 52% (от 32 до 91%) пациентов применяют его неправильно. Этому ингалятору также характерна высокая скорость образования аэрозольного облака, что приводит к осаждению основной массы лекарственного средства в ротоглотке. При этом в среднем лишь 12% его достигает нижних дыхательных путей. При использовании стандартного аэрозольного ингалятора нет координации вдоха и активации препарата, отсутствует активация вдохом, нет возможности точно дозировать препарат. Эти недостатки ограничивают возможность применения ингаляторов у пациентов во время приступа БА.
Исследования по изучению правильности использования этого вида доставочных устройств показали, что большинство пациентов неправильно их используют. По данным исследования Erickson et al., в котором участвовали 159 пациентов, 82% больных нарушают более 2 шагов алгоритма применения ингалятора; Larsen et al. – 58% больных активируют ингалятор раньше или позже необходимого момента; Shrestha et al. – 79% делают ошибки в серии из 7 шагов; Thompson et al. – 76% делают ошибки в серии из 8 шагов.
К основным недостаткам сухопорошковых ингаляторов относится влагонеустойчивость, необходимость форсированного вдоха (28-78 л/мин) для активации ингалятора, что ограничивает его применение при приступе БА, а также при заболевании средней и тяжелой степени тяжести. Ошибки при использовании данного доставочного устройства допускают 16,2- 31,8% больных.
Важным достижением современной пульмонологии стала разработка доставочного устройства Легкое Дыхание, которая стартовала в 1995 г. По мнению одного из его создателей, «основной целью разработок стало создание экономичного, простого в использовании, применимого для всех молекул, то есть для всех типов лекарств, имеющего стандартную емкость доставочного устройства. Так появилось приспособление, для введения в действие которого достаточно небольшого потока воздуха».
Для ДАИ, активируемых вдохом, характерна компактность, портативность, многодозовость, удобство, быстрота и легкость в применении, отсутствие необходимости координации вдоха и активации препарата, обеспечение высокой доставки препарата в дыхательные пути при минимальной скорости вдоха (10-25 л/мин), с минимальным осаждением на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Частота некорректного применения этих доставочных устройств составляет всего 1,5-2,5%.
ДАИ Легкое Дыхание соответствует основным критериям идеального ингалятора. Он удобен в применении (портативный, содержит 200 доз, не требует синхронизации вдоха с нажатием на баллончик); эффективен благодаря высокому уровню доставки действующего вещества в нижние дыхательные пути, активации при минимальной мощности вдоха (15-20 л/мин); безопасен, что обеспечивается минимальным оседанием в ротоглотке, имеет в комплекте оптимайзер; экономически доступен.
По оценке пациентов, Легкое Дыхание более прост в использовании по сравнению с другими ДАИ. Так, 78% больных оценивали его использование как «очень легкое» против 33%, применявших другие ДАИ; 18 против 44% – как «достаточно легкое»; 4 против 21% – «достаточно тяжелое». Ни один пациент не оценивал применение ДАИ Легкое дыхание как «очень тяжелое» в отличие от 2% больных, использовавших другие ДАИ.
Уникальность доставочного устройства обеспечивает высокую эффективность лечения. По данным исследования СВОБОДА, в котором принимали участие более 8 тыс. пациентов с БА и ХОЗЛ, бронхолитический эффект Саламола Эко Легкое Дыхание развивается быстрее, чем при применении других ДАИ, содержащих сальбутамол. В течение 5 мин после использования этого ингалятора эффект отмечался у 92,8% пациентов в отличие от 49,2% больных, применявших другие ДАИ (Е.И. Шмелев, 2007). В отличие от других ингаляторов бронхолитический эффект Саламола Эко Легкое Дыхание наступает не только быстро, но и сохраняется на протяжении более длительного времени.
Способность Беклазона Эко Легкое Дыхание улучшать контроль БА подтверждена в исследовании БАЗИС. В нем приняли участие 11 853 пациента с БА, которые не получали никакого лечения до включения в исследование, либо прием препаратов был нерегулярным, либо они получали ингаляционные глюкокортикостероиды в других доставочных устройствах. Препарат Беклазон Эко Легкое Дыхание назначался в дозе 500-1000 мг в сутки на протяжении 2 мес. В результате было отмечено полное купирование дневных симптомов БА (кашель, «заложенность в груди», одышка) у 77% пациентов.
В исследовании с радиоактивной меткой было обнаружено, что у больных БА использование ДАИ, активируемых вдохом, позволяет увеличить легочную депозицию сальбутамола до 20,8% от номинальной дозы. Еще больше легочная депозиция при использовании Беклазона Эко Легкое Дыхание. Респирабельная фракция у Беклазона Эко Легкое Дыхание достигает 53-68%, причем остается стабильной в широком диапазоне скорости вдоха. Клинически это приводит к увеличению эффективности более чем в 2 раза при уменьшении риска побочных эффектов со стороны верхних дыхательных путей. В клинических исследованиях установлено, что переход с фреонсодержащих ДАИ, содержащих БДП, к терапии ультрамелкодисперсным БДП с пропеллентом ГФА (Беклазон Эко Легкое Дыхание) надо осуществлять со снижением дозы в 2 раза (О.В. Зайцева, 2008).
Таким образом, ДАИ Легкое Дыхание максимально соответствует всем критериям идеального доставочного устройства, применение которого позволяет повысить эффективность лечения пациентов с БА.

Подготовила Наталия Овсиенко