27 березня, 2015
Проблеми діагностики та лікування муковісцидозу у дорослих
Муковісцидоз є одним з найбільш розповсюджених генетично детермінованих
захворювань серед людей європеоїдної раси. На сьогодні діагноз муковісцидозу вже
не є вироком, а тривалість життя таких хворих за останній час у багатьох країнах
світу значно зросла. Проте середня тривалість життя українських пацієнтів вдвічі
менша порівняно з відповідним показником у розвинутих країнах. Така ситуація в
першу чергу зумовлена значною кількістю невирішених на сьогодні проблем з
надання своєчасної та адекватної медичної допомоги хворим на муковісцидоз,
особливо дорослим пацієнтам.
Про найбільш актуальні проблеми діагностики та лікування муковісцидозу у
дорослих на IV з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України розповіла
член-кореспондент АМН України, завідувач кафедри медичної генетики Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук,
професор Наталія Григорівна Горовенко.
– Муковісцидоз – це найбільш розповсюджене моногенне спадкове летальне
захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, що являє собою
універсальну екзокринопатію. Середній показник захворюваності на муковісцидоз у
світі становить 1 випадок на 2-2,5 тис. новонароджених.
На початку 30-х років минулого століття, коли було вперше описано це
захворювання, середня тривалість життя хворих не перевищувала 2 роки. Через
такий високий рівень летальності муковісцидоз у ті часи називали «вбивцею білих
дітей».
Сьогодні це захворювання піддається лікуванню. Стандарти терапії хворих на
муковісцидоз знайшли своє відображення в наказі № 128 від 19.03.2007 р.
Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження клінічних протоколів
надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».
Зараз тривалість життя хворих на муковісцидоз значно зросла, що особливо помітно
в розвинутих країнах з високим рівнем надання медичних послуг. Так, у США
середня тривалість життя хворих на муковісцидоз у 1970 р. становила 16, а в 2000
р. – 32 роки.
У розвинутих країнах цей показник зростає весь час, і чим пізніше народилися
такі хворі, тим якісніше лікування вони отримують, а прогнози щодо середньої
тривалості їх життя суттєво покращуються. У США цей показник серед хворих,
народжених після 1995 р., сягає 45 років, тоді як в Україні і сьогодні середня
тривалість життя таких пацієнтів не перевищує 16 років.
У США серед усіх дорослих, хворих на муковісцидоз, 64% становлять пацієнти віком
18-29 років, 25% – 30-39, 10% – 40-49, 2% – віком більш ніж 50 років.
Найстаршому пацієнту – 78 років (за даними Cystic Fibrosis Foundation Registry,
2000).
У структурі расової розповсюдженості муковісцидозу в Сполучених Штатах 93,7%
хворих становлять представники білого американського населення, 3,2% –
латиноамериканці, 2,7% – афроамериканці.
Близько 80% громадян США, які страждають на муковісцидоз, мають повну середню
освіту, а 19,4% навчаються у вузах. Ці люди не тільки не мають розумової
відсталості, а й дещо випереджають своїх однолітків за інтелектуальним розвитком,
що особливо помітно в дитячому віці. Майже третина хворих на муковісцидоз
працюють повний робочий день, 10% – неповний і лише 3,5% знаходяться вдома.
Третина дорослих пацієнтів одружуються і навіть народжують дітей. У жінок
муковісцидоз супроводжується зниженням фертильності за рахунок підвищеної
в’язкості секрету цервікального каналу матки, що утруднює переміщення
сперматозоїдів. Але у багатьох пацієнток дітородна функція збережена. Лікування
жіночого безпліддя у випадку муковісцидозу проводиться за тими ж методиками, що
використовуються для здорових жінок. Відносна кількість чоловіків з
муковісцидозом, здатних до запліднення, становить 1-2%. У решти чоловіків
розвивається азооспермія, пов’язана з вродженою відсутністю, атрофією чи
обтурацією сім’яного канатика. Проте сучасні репродуктивні технології дозволяють
здійснити аспірацію сперми з подальшим заплідненням яйцеклітини одним окремим
сперматозоїдом (ICSI). Щорічно в Сполучених Штатах реєструють більше ніж 100
вагітностей серед жінок з муковісцидозом.
До основних проявів муковісцидозу відносять:
– хронічний обструктивний процес у нижніх дихальних шляхах, що супроводжується
рекурентною бактеріальною інфекцією;
– ураження травної системи з недостатністю екзокринної функції підшлункової
залози;
– підвищений уміст електролітів у потовій рідині;
– обструктивна азооспермія у чоловіків, що зумовлена вродженою агенезією
сім’явиносних протоків.
За даними звіту Центру медичної генетики у 2007 р. в Україні було зареєстровано
693 пацієнти з муковісцидозом, що становить 1,49 випадку на 100 тис. населення.
З них 128 осіб віком понад 14 років (18,47%), серед яких основну частку
становлять хворі віком 16-17 років, і лише незначний відсоток хворих припадає на
вік понад 17 років.
Якщо порівняти статистичні показники розповсюдженості муковісцидозу в Україні і
США, виявиться, що у нас рівень захворюваності значно менший. У той же час
згідно з розрахунком в Україні щорічно повинно народжуватися приблизно 188 дітей,
хворих на муковісцидоз. Таким чином, лише за 4 роки кількість народжених осіб з
цією патологією може зрівнятися з кількістю зареєстрованих на сьогодні пацієнтів.
Чому ж у нашій країні зареєстровано так мало хворих на муковісцидоз, особливо
дорослих?
Перш за все це пов’язано з низькою тривалістю життя наших пацієнтів, яка в
середньому становить близько 16 років. Причинами такої ситуації є
гіподіагностика захворювання, встановлення хибного діагнозу, неправильне та
недостатнє лікування.
Недостатнє виявлення муковісцидозу пояснюється низькою обізнаністю лікарів з
клінічними проявами захворювання. Діагностика муковісцидозу в нашій країні є
клінічною. Тому тільки в тому разі, коли лікар запідозрив цю патологію, в
подальшому за допомогою лабораторних методів обстеження можна підтвердити або
спростувати діагноз. Для якісної діагностики муковісцидозу лікар повинен мати
ґрунтовні знання про клінічну характеристику як типових, так і атипових форм
захворювання, особливо з легким клінічним перебігом. З метою покращання
показників виявлення муковісцидозу необхідно користуватися стандартизованими
методами діагностики захворювання. Неповне виконання умов діагностичних
протоколів може призвести до встановлення помилкового діагнозу.
Відомо, що велике значення в діагностиці захворювання має потова проба, яка є
ключовим компонентом скринінгу на муковісцидоз. Для підтвердження діагнозу
застосовують визначення концентрації іонів натрію та хлору в потовій рідині
біохімічним методом. У більшості здорових дітей концентрація натрію та хлору
знаходиться в межах від 20 до 40 ммоль/л. Вважається, що концентрація хлоридів
на рівні 40-60 ммоль/л є сумнівною і вимагає повторного проведення потової
проби, а при концентрації, що перевищує 60 ммоль/л, діагноз муковісцидозу є
вірогідним. Проте у разі визначення концентрації хлоридів за допомогою
стимулювання пілокарпіном більшість сумнівних та деяких випадків позитивних
діагнозів муковісцидозу спростовуються (концентрація іонів хлору менша 40
ммоль/л). Таким чином, неправильний методичний підхід часто може бути причиною
хибного діагнозу.
Сьогодні найбільш перспективним методом ранньої діагностики муковісцидозу є
неонатальний скринінг з визначенням імунореактивного трипсину. МОЗ планує
запровадити цей метод скринінгу в Україні.
Одним з важливих напрямів лікування муковісцидозу є фармакологічна компенсація
недостатності функції органів шлунково-кишкового тракту, особливо екзокринної
частини підшлункової залози. Часто трапляються випадки, коли замісна
ферментотерапія панкреатином не показана певному пацієнту. Для визначення
необхідності в проведенні замісної терапії ферментами підшлункової залози
необхідно провести оцінку її екзокринної функції. Найбільш доступним і точним на
сьогодні є метод визначення вмісту в калі еластази – ферменту, що синтезується
підшлунковою залозою.
Випадки неправильного лікування муковісцидозу здебільшого пов’язані з
встановленням хибного діагнозу та відповідно застосуванням зовсім іншого
терапевтичного протоколу.
Про недостатнє лікування говорять у разі неможливості забезпечити хворого усіма
необхідними лікарськими засобами. У першу чергу це пов’язано з високою вартістю
ліків. Певні проблеми виникають у дітей з муковісцидозом, які мають встановлену
з дитинства інвалідність, при переході до категорії дорослих. Вони пов’язані з
подальшим визначенням інвалідності у таких хворих і наступним забезпеченням їх
ліками на безкоштовній основі.
Сьогодні на фармацевтичному ринку України відсутні достатньо ефективні лікарські
засоби, що застосовуються для лікування хворих на муковісцидоз, зокрема
інгаляційні форми тобраміцину і дорнази альфа. Згадані препарати в нашій країні
не зареєстровані, але є надія, що у разі включення цих лікарських засобів у
національні протоколи лікування муковісцидозу відповідні фармацевтичні компанії
вийдуть і на український ринок.
В усьому світі муковісцидоз є першим показанням до трансплантації легень. Ця
операція дозволяє значно покращити якість і тривалість життя таких хворих. На
жаль, в Україні трансплантація легень та печінки є практично недоступною.
Недостатнє лікування має місце і в тому випадку, коли лікар недооцінює важкість
стану хворого та прогредієнтність перебігу муковісцидозу. Зазвичай наші лікарі
починають лікувати тільки загострення муковісцидозу. Але враховуючи важкість
інфекційного процесу, що часто викликається стафілококом та синьогнійною
паличкою, рекомендується проводити курси профілактичного лікування загострень.
Як правило, проводиться 3-4 курси агресивного лікування на рік, незважаючи на
те, чи є загострення, чи немає.
Недостатність лікування виникає також у результаті неповного комплаєнсу.
Лікування включає дозовані фізичні навантаження, від яких хворі нерідко
відмовляються при тимчасовому покращанні. У випадку загострення пацієнти знову
починають виконувати рекомендації лікаря в повному обсязі, але втрачених
можливостей вже не повернути.
Велика складність виникає при переході хворого на муковісцидоз від
лікаря-педіатра до лікаря-терапевта. Якщо пацієнт легко знаходив спільну мову з
педіатром, який добре знав індивідуальні особливості цього хворого, то,
потрапляючи вперше до терапевта, він не отримує не лише адекватних консультацій,
а й взаєморозуміння. Інколи трапляється ситуація, коли пацієнт має набагато
більше знань про свою хворобу та її лікування, ніж сам лікар. Тому виникає
необхідність у визначенні того, лікар якого фаху повинен здійснювати
диспансерний нагляд за хворим на муковісцидоз. У більшості розвинутих країн
світу існують центри, що займаються лікуванням таких пацієнтів. У них працюють і
комплексно ведуть хворого цілі групи спеціалістів, до яких обов’язково входять
педіатр, терапевт, гастроентеролог, пульмонолог, дієтолог. Такий
мультидисциплінарний підхід дозволяє успішно справлятися з поставленими
завданнями.
Що стосується частоти ускладнень муковісцидозу, їх кількість значно більша саме
в дорослому віці. Так, колонізація дихальних шляхів синьогнійною паличкою (P.
aeruginosa) у дорослих спостерігається в 79% випадків, тоді як у дітей лише в
47%. У дорослих набагато частіше виділяються високорезистентні штами
мікроорганізмів. У дорослих, хворих на муковісцидоз, частота виділення штамів P.
aeruginosa, резистентних до ципрофлоксацину, становить 22%, до тобраміцину –
15%. У той самий час розповсюдженість штамів P. aeruginosa, резистентних до
перерахованих антибіотиків, серед пацієнтів дитячого віку становить 4 та 6%
відповідно.
Серед дорослих хворих значно частіше (16,2% випадків), ніж серед дітей (2,5%),
реєструють цукровий діабет 1 типу. Ризиком розвитку ускладнень муковісцидозу в
дорослому віці є легеневі кровотечі – 1,8%, пневмоторакси – 1,2%. Приблизно 6%
дорослих пацієнтів з муковісцидозом потребують постійної оксигенації. Ці
показники в кілька разів перевищують розповсюдженість перерахованих ускладнень у
дітей. Про можливість виникнення цих ускладнень у хворих на муковісцидоз має
бути добре поінформований лікар-пульмонолог. Дитина з муковісцидозом
народжується з морфологічно інтактними легенями, і у той же час 95% хворих
помирає від легеневих ускладнень.
Окремо виділяють фактори, що значно погіршують прогноз муковісцидозу у разі
госпіталізації хворого. Це колонізація нижніх дихальних шляхів Burkholderia
cepacia, що практично не піддається лікуванню, наявність серцевої недостатності
(cor pulmonale), стрімке зниження показника ОФВ1, значна гіпоксемія та
гіперкапнія, перебування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. У США
показник річної виживаності хворих на муковісцидоз після лікування тяжких
загострень у відділеннях пульмонології та реанімації становить 50 та 93%
відповідно.
На сьогодні ми маємо сучасне обладнання, що дає змогу проводити постійне
внутрішньовенне введення антибіотиків навіть у домашніх умовах. Цей метод, що
набув широкого розповсюдження в розвинутих країнах, дозволяє значно підвищити
ефективність лікування.
Важливою також є проблема з надання допомоги тим хворим на муковісцидоз, які
перебувають у термінальному стані. Як правило, ці пацієнти знаходяться в лікарні
чи хоспісі. Але за наявності відповідного обладнання, функціонального ліжка та у
разі забезпечення медичного супроводу такі хворі можуть перебувати і вдома.
Необхідно пам’ятати, що якість та повнота життя багато в чому залежить від
самого хворого на муковісцидоз, його переконань, життєвої позиції, ставлення до
хвороби. Хотілось би навести в якості прикладу історію життя француза Грегорі
Лемаршаля. У 2 роки йому встановили діагноз муковісцидозу, який не сприймався
хлопцем як вирок. У 12-річному віці він завоював звання чемпіона Франції з
танцювального стилю рок-н-рол, в 21 рік став переможцем четвертого сезону
французької Star Academy, у 22 роки записав свій перший альбом, а в 24 роки
здійснив сольний тур та дав концерт у залі «Олімпія». Ми маємо робити все
можливе, щоб забезпечити повноцінне життя і для наших пацієнтів.
Підготувала Наталя Міщенко