27 березня, 2015

Конференция Украинского научного медицинского общества оториноларингологов: записки на полях

13-14 октября в г. Ялте состоялась ежегодная традиционная осенняя конференция Украинского научного медицинского общества оториноларингологов. Уже не первый год это мероприятие освещает «Mедична газета «Здоров’я України», предлагая вниманию читателей обзор наиболее интересных и запомнившихся докладов.

Главный детский оториноларинголог МЗ Украины, заведующий кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Лукьянович Косаковский представил доклад «Головная боль при деформации носовой перегородки у детей».
– Деформация перегородки носа, сопровождающаяся затруднением носового дыхания и/или рефлекторным действием на слизистую оболочку полости носа, часто является причиной ряда заболеваний носа, околоносовых пазух, среднего уха и общего негативного влияния на организм. Нередко при деформации носовой перегородки пациента беспокоит головная боль, иногда – очень выраженная.
В своем исследовании мы изучали частоту возникновения головной боли при искривлении перегородки носа до и после септопластики, а также ее связь с состоянием церебральной гемодинамики. Для этого использовали общие клинические, инструментальные, электроакустические, электрофизиологические методы исследования. Под наблюдением находились 110 детей в возрасте 6-17 лет (33 девочки и 77 мальчиков).
Структура искривлений носовой перегородки в зависимости от причины была следующей: физиологическая – 67,3%, травматическая – 29,1%, компенсаторная – 2,7%, атипичная – 0,9%. Периодическую головную боль неврологического характера отмечали 12 пациентов (10,9%), нестерпимую боль – 2 ребенка (1,8%), всего – 14 детей (12,7%).
По данным реоэнцефалографии у детей с искривлением носовой перегородки выявлено повышение сосудистого тонуса и затруднение венозного оттока. Пульсовое кровенаполнение находилось в пределах нормальных показателей как в системе сонных артерий, так и в вертебробазилярном бассейне.
После септопластики болевой синдром исчез у 12 из 14 детей, в том числе у 2 детей с нестерпимой головной болью. После оперативного вмешательства нормализовались и показатели реоэнцефалографии.
Полученные результаты позволили сделать вывод, что одним из основных факторов развития головной боли у детей с искривлением носовой перегородки является нарушение церебральной гемодинамики, развивающееся вследствие затруднения нового дыхания и/или рефлекторного раздражения слизистой оболочки носовой полости. При этом септопластика может устранить или уменьшить выраженность болевого синдрома.

Не остался без внимания и доклад с интригующим названием «Полипоз: оперировать нельзя лечить консервативно. Где поставить запятую?» На этот вопрос постарался ответить заведующий кафедрой оториноларингологии Украинской медицинской стоматологической академии, доктор медицинских наук, профессор Сергей Борисович Безшапочный.
– Какая тактика более предпочтительна при лечении полипоза носа – оперативное вмешательство или консервативная терапия?
Преимуществом операции является быстрое улучшение состояния пациента. В настоящее время показаниями к полипэктомии являются: большой размер носовых полипов, поражение околоносовых пазух, резистентность к консервативной терапии, постоянные или рецидивирующие инфекции носа и околоносовых пазух, мукоцеле и другие осложнения полипов. В этих случаях действует правило «оперировать, нельзя лечить консервативно».
Методом выбора для удаления полипов носа на современном этапе считается функциональная эндоскопическая хирургия, при невозможности ее применения – простая полипэктомия с дальнейшим назначением назальных кортикостероидов.
Не следует забывать о риске рецидивирования носового полипоза после оперативного вмешательства, так удаляя полипы, мы не влияем на причину их возникновения. По данным различных авторов, рецидивы развиваются через 1 мес – у 20% прооперированных больных, через год – у 42%, через 2 года – у 81% (Brown et al., 1969, 1979; Giampiero et al., 1991).
Поэтому оперативное вмешательство следует проводить только по строгим показаниям и помнить такое мудрое высказывание: самая лучшая операция та, которой удалось избежать.
Основой консервативного лечения полипоза носа является применение назальных кортикостероидов, что позволяет избежать хирургического лечения у половины больных (Drake-Lee, 1989). Предпочтение при этом следует отдавать препаратам с минимальной системной биодоступностью, а следовательно, с более высоким профилем безопасности, например мометазону.

Заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского государственного медицинского университета, профессор Сергей Михайлович Пухлик рассказал об особенностях клинической картины и лечении синуситов купального сезона или так называемых марисинуситов.
– Синусит – это инфекционно-воспалительный процесс бактериальной или вирусной этиологии, локализующийся в слизистой оболочке околоносовых пазух. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологическом стационаре, до 36% составляют пациенты с синуситами.
Характер инфекционного процесса во многом определяется видом возбудителя и его патогенностью. Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (5-10%).
Из содержимого пазух при гнойном синусите высевается преимущественно кокковая микрофлора: стрептококки, в том числе пневмококк, стафилококки (эпидермальный, золотистый и др.). Безусловная роль в первичном повреждении слизистой оболочки околоносовых пазух отводится респираторным вирусам, которые обнаруживаются в полости носа и околоносовых пазух более чем у 50% больных острыми гнойными синуситами.
Вызывает интерес существенный рост заболеваемости (вспышка) острыми риносинуситами (преимущественно гаймороэтмоидитами) в летнее время в курортной местности. При этом число обратившихся за неотложной медицинской помощью возрастает в десятки раз. Мы называем эти случаи «синуситами купального сезона» или «марисинуситами».
Провоцирующими факторами выступают перегревание и повышенная инсоляция, приводящие к нарушению местного и системного иммунитета. Как показали наши исследования, загрязнение морской воды не играет ведущей роли в развитии этих заболеваний. Спектр возбудителей марисинуситов не совпадает с микрофлорой, высеваемой из морской воды. В то же время в пляжном песке обнаруживается преимущественно кокковая и грибковая флора, что соответствует этиологической структуре острых гнойных синуситов купального сезона.
Особенностью клинического течения марисинуситов является острое начало, гнойный характер воспаления, преимущественно двусторонний. Лечение этой патологии комплексное и подразумевает назначение антибактериальных препаратов, местных или системных деконгестантов, муколитиков и мукоактивных препаратов, физиотерапевтических методов, в случае необходимости – промывание околоносовых пазух по Зондерману или пункции верхнечелюстной пазухи. Средняя продолжительность потери нетрудоспособности при адекватном лечении – 6-7 дней.

Член-корреспондент АМН Украины, заведующий детским отделением Института отоларингологии им. А.С. Коломийченко АНМ Украины, доктор медицинских наук, профессор Григорий Элиазарович Тимен посвятил свой доклад возможностям фитотерапии при острых риносинуситах.
– Современная схема лечения острых риносинуситов включает: дренаж околоносовых пазух, местную и системную противовоспалительную терапию, секретомоторные и секретолитические средства, иммуномодуляторы и физиотерапевтические методы.
Заслуженной популярностью у врачей многих специальностей (педиатров, терапевтов, отоларингологов, пульмонологов и др.) пользуется фитониринговый препарат Синупрет^®, в состав которого входят экстракты корня генцианы, цветков примулы и бузины, травы щавеля и вербены. Препарат представлен на европейском фармацевтическом рынке уже более 70 лет, при этом его продажи, то есть востребованность со стороны врачей и пациентов, из года в год растут.
Значительный интерес к препарату со стороны оториноларингологов полностью обоснован, так он обладает многофакторным механизмом действия, что позволяет сократить общее количество назначаемых лекарственных средств при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Так, Синупрет^® оказывает секретолитическое, противовоспалительное, противовирусное, антибактериальное и иммуномодулирующее действие. Все эти свойства препарата были подтверждены в экспериментальных и клинических исследованиях.
На модели Perry-Boyd (измерение объема продуцированной слизи у кролика за определенный период времени) было показано, что все растительные компоненты Синупрета^® достоверно увеличивают количество бронхиального секрета по сравнению с контрольными веществами – этанолом и физиологическим раствором (1990).
В тесте с каррагенин-индуцированным отеком лапки крысы Синупрет^® не уступал по противовоспалительному (противоотечному) действию фенилбутазону, который является высокоэффективным противовоспалительным средством (Ziska et al., 1995). Доказана также противовирусная и антибактериальная активность этого растительного препарата в отношении вируса гриппа А, парагриппа 1 типа, респираторно-синцитиального вируса, золотистого стафилококка, пиогенного стрептококка, пневмококка, гемофильной палочки и др. (B. Glatthaar et al., 1995; S. Maune et al., 2005).
Проведен целый ряд клинических исследований, изучавших эффективность и безопасность Синупрета^®. Так, например, в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании было показано, что назначение Синупрета^® в дополнение к базисной терапии острого синусита (антибиотики, назальные деконгестанты) по сравнению с плацебо существенно повышает эффективность проводимого лечения (N. Neubauer, R.W. Maerz, 1994).

Эффективность фитотерапии в комплексном лечении больных хроническим тонзиллитом в до- и послеоперационном периоде при тонзилэктомии отметил заведующий лабораторией иммунологии Института отоларингологии им. А.С. Коломийченко АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Феодосиевич Мельников.
– В последние годы активно изучаются возможности применения при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов фитопрепарата Имупрет^®, ранее известного врачам как Тонзилгон^® Н («Бионорика АГ», Германия).
Имупрет^® – это комбинированный фитопрепарат, в состав которого входят цветы ромашки, корень алтея, трава хвоща, тысячелистника и одуванчика, листья ореха и кора дуба. Хорошо известны такие свойства Имупрета (ранее Тонзилгона^® Н), как противовоспалительное, антисептическое, обезболивающее и обволакивающее.
В последние годы в целом ряде исследований, в том числе проводимых и в нашей лаборатории, был продемонстрирован широкий спектр иммуномодулирующих эффектов этого препарата (активация антителообразования, повышение активности натуральных киллеров и фагоцитов и др.), что и послужило основанием для его переименования..
Подтверждаются эти результаты и в клинической практике. Так, целью проведенного на базе нашей клиники исследования была оценка влияния препарата Имупрет^® на течение послеоперационного периода у больных хроническим тонзиллитом, перенесших тонзилэктомию. Известно, что после этой операции показатели локального иммунитета резко снижаются, а в некоторых случаях не восстанавливаются в течение нескольких лет.
ВВ до- и послеоперационном периоде мы оценивали такие показатели как уровень кортизола, провоспалительных цитокинов, лактоферрина, интерферонов. Полученные результаты (снижение уровня кортизола, лактоферрина, интерлейкина-1β, повышение уровня интерферонов, интерлейкина-10) позволили сделать вывод, что препарат Имупрет^® в комплексной терапии способствует более эффективной нормализации показателей иммунитета в условиях послеоперационного стресса.

Интересную тему, касающуюся безопасности назальных деконгестантов, затронул сотрудник кафедры детской отоларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Александр Юрьевич Бредун.
– Наиболее часто, по данным зарубежных авторов (Riordan et al., 2002), в педиатрической практике регистрируются случаи отравления противокашлевыми средствами, назальными деконгестантами, оральными контрацептивами и антибиотиками. Реже причинами отравлений выступают бензодиазепины, витамины, салицилаты, антигистаминные средства, сульбутамол, теофиллин, антидепрессанты, препараты железа.
По данным отделения токсикологии Национальной детской специализированной больницы «Охматдет» за 2000-2006 год в структуре отравления детей медикаментозными средствами первое место занимает клонидин, второе – мебгидролин, третье – назальные деконгестанты. Отравления назальными деконгестантами встречаются во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности и заканчивая пожилым возрастом.
Вещества, обладающие сосудосуживающим действием, можно разделить на несколько классов: α₁-адреномиметики (фенилэфрин), α₂-адреномиметики (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.), α- и β-адреномиметики (адреналина гидрохлорид), миметики норадреналина (эфедрина гидрохлорид). На фармацевтическом рынке представлены преимущественно препараты, относящиеся к первым двум классам – α₁- и α₂-адреномиметикам.
По данным отделения токсикологии НДСБ «Охматдет», частота отравления препаратами группы нафазолина в несколько раз выше, чем деконгестантами на основе ксилометазолина, оксиметазолина.
По данным литературы, у взрослых пациентов симптомами отравления назальными деконгестантами являются: гипертонические кризы, иногда с кровоизлияниями в головной мозг (Montalban et al., 1989), нарушения ритма сердца в виде атриовентрикулярных блокад (Burton et al., 1985; Osterhoudt, Henretig, 2003), контактные дерматиты (Wilkinson et al., 1993), психические расстройства (Levy et al., 2001), а иногда некроз тканей нижних конечностей (Hauet et al., 1996).
По данным отделения токсикологии НДСБ «Охматдет», у детей отравление назальными деконгестантами сопровождается развитием нарушений периферического кровообращения, снижением температур тела до 35,5° С, нарушениями сознания, расстройствами дыхания.
В педиатрической практике наиболее безопасным назальным деконгестантом является фенилэфрин. Лекарственные формы фенилэфрина для местного применения характеризуются минимальной системной биодоступностью и низкой токсичностью, мягким и продолжительным действием, не вызывают развитие тахифилаксии и синдрома «рикошета». Этот деконгестант можно назначать детям любого возраста (в соответствующих дозировках) начиная с периода новорожденности.
Курс лечения назальными деконгестантами, как правило, не более 3 дней. При необходимости можно продлить срок применения до 7-10 дней при условии комплексной терапии заболевания, которое привело к нарушениям носового дыхания.
Детям первого года жизни назначаются препараты в форме капель в нос, с 6-летнего возраста возможно применение назальных спреев. Назальные деконгестанты в виде геля мы рекомендуем пациентам с травматическим ринитом после эндоназальных операций и манипуляций.

Подготовила Наталья Мищенкоо

Номер: № 22/1 Грудень - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»