27 березня, 2015

Алгоритм невідкладної допомоги при пароксизмі фібриляції передсердь

Автори:

О.Й. Жарінов, д.м.н., професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Фібриляція передсердь (ФП) – найпоширеніша тахіаритмія, імовірність виникнення якої збільшується у міру старіння популяції. На відміну від шлуночкових аритмій, які можуть бути маркерами ризику раптової серцевої смерті, ФП передусім розглядається як один з найбільш вагомих факторів формування тромбоемболічних ускладнень і серцевої недостатності у пацієнтів з кардіологічними захворюваннями. Втім, пароксизми ФП нерідко зумовлюють необхідність у терміновій госпіталізації і, загалом, є однією з найпоширеніших причин звернення пацієнтів за невідкладною медичною допомогою. Яка оптимальна тактика невідкладного ведення пацієнтів з пароксизмом ФП?
Чи можливо зменшити кількість викликів «швидкої допомоги» за рахунок самостійного застосування антиаритмічних засобів пацієнтом? І, врешті-решт, як підвищити ефективність та безпеку антиаритмічної терапії в амбулаторних умовах? Для відповіді на ці питання потрібно визначити послідовність етапів невідкладного обстеження та лікування при пароксизмі ФП.

Крок 1.
Електрокардіографічна діагностика
Основою діагностики ФП є електрокардіографічний метод. У рекомендаціях Американської асоціації серця, Американської колегії кардіологів і Європейського товариства кардіологів (2006) фібриляцію передсердь визначають як «суправентрикулярну тахіаритмію, яка характеризується некоординованою активацією передсердь з погіршенням внаслідок цього їх механічної функції. На ЕКГ замість стійких зубців Р реєструють швидкі осциляції або фібриляторні хвилі f, змінні за розмірами, формою, часом виникнення і асоційовані з нерегулярною, часто швидкою відповіддю шлуночків за інтактного атріовентрикулярного проведення». Відповідь шлуночків при ФП залежить від функціональних властивостей атріовентрикулярного вузла, активності відділів вегетативної нервової системи, а також застосування препаратів, які впливають на проведення імпульсів по провідній системі серця. Інколи при ФП ритм шлуночків залишається регулярним, наприклад за наявності повної атріовентрикулярної блокади внаслідок ураження провідної системи серця чи на фоні медикаментозної терапії. Нерегулярна стійка тахікардія з широкими комплексами QRS i високою частотою серцевих скорочень (ЧСС) та швидким погіршенням стану гемодинаміки дозволяє припускати ФП з проведенням імпульсів до шлуночків через додаткові шляхи.

Крок 2.
Пошук причини
Вибір оптимальної стратегії і тактики ведення хворих з ФП залежить від низки аспектів опитування хворих і діагностичного пошуку. Спочатку потрібно отримати відповідь на питання, чи це перший або повторний пароксизм. У випадку першого в житті пароксизму ФП варто приділити особливу увагу пошуку та корекції будь-яких «запускаючих» факторів пароксизму, які можуть бути небезпечними для життя. Наприклад, виникнення ФП на фоні інфаркту міокарда асоціюється з підвищеною небезпекою гемодинамічних та механічних ускладнень інфаркту, що зумовлено більшими розмірами зони некрозу. При багатьох станах, таких як гострий перикардит, тиреотоксикоз, пневмонія, гостра інтоксикація чи електролітний дисбаланс, ФП не має тенденції до повторного виникнення після усунення провокуючого фактора. У разі виявлення ймовірної причини пароксизму невідкладна терапія переважно спрямована на її корекцію (наприклад, заходи для обмеження зони некрозу при інфаркті міокарда, корекція дисфункції щитовидної залози, дезінтоксикаційна терапія чи введення препаратів калію і магнію). Цілком очевидно, що в багатьох випадках перший у житті епізод ФП є підставою для госпіталізації, передусім, з метою своєчасного виявлення фонового захворювання серця і/або небезпечних для життя екстракардіальних причин ФП.
Інколи ФП виявляється випадково, під час звернення за допомогою з огляду на інші причини. У цьому випадку потрібно уточнити, чи реєстрували ФП раніше. Якщо давність ФП невідома, симптоми незначні і гемодинаміка істотно не порушена, потреби у терміновому відновленні синусового ритму немає.

Крок 3.
Оцінка порушень гемодинаміки
У більшості пацієнтів, які звертаються за невідкладною допомогою, епізод ФП супроводжується такими клінічними проявами, як часте серцебиття у спокої або під час навантаження, біль у грудній клітці, почуття браку повітря при навантаженні, втома і запаморочення. Синкопе – тяжке, але нечасте ускладнення ФП, особливо поширене у пацієнтів з дисфункцією синусового вузла або гіпертрофічною кардіоміопатією з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка. Вираженість клінічних симптомів залежить від ЧСС, тяжкості ураження міокарда та тривалості порушення ритму. Значні гемодинамічні порушення (симптомна гіпотензія, серцева астма чи набряк легень) є абсолютним показанням для невідкладної електричної кардіоверсії. Спроби медикаментозного відновлення синусового ритму можуть ще більше поглибити порушення гемодинаміки, оскільки більшість антиаритмічних препаратів (особливо новокаїнамід) при внутрішньовенному введенні здатні посилити гіпотензію та погіршити скоротливість міокарда. Принаймні у половини хворих з пароксизмами ФП синусовий ритм відновлюється самостійно протягом 72 годин. Предиктори спонтанного припинення пароксизму чітко не встановлені. Слід зважати на те, що через структурну перебудову та зміни електрофізіологічних властивостей клітин передсердь шанси на самостійне відновлення синусового ритму поступово зменшуються.

Крок 4.
Корекція частоти скорочень шлуночків
Оцінка частоти скорочень шлуночків суттєво впливає на вибір оптимальної стратегії лікування і тактики застосування антиаритмічних засобів. Якщо наявна тахісистолія, передусім потрібні заходи з метою корекції тахікардії, що дозволяє швидко зменшити клінічні симптоми аритмії, а за її постійної форми – запобігти в подальшому «тахікардіоміопатії» і серцевої недостатності. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією і/або хронічною ІХС в умовах надання невідкладної допомоги найбільш доцільно застосовувати метопролол, а за наявності протипоказань до бета-адреноблокаторів – верапаміл (залежно від ситуації – у внутрішньовенній або пероральній формах). Натомість, у хворих з гіпотензією або ознаками серцевої недостатності спочатку призначають серцеві глікозиди, причому частіше – у внутрішньовенній формі. Наголосимо, що ефективність бета-адреноблокаторів і антагоністів кальцію за частотою відновлення синусового ритму не відрізняється від плацебо, тоді як продовження застосування дигоксину навіть сприяє формуванню постійної форми ФП. Втім, зменшення ЧСС є важливим елементом «підготовки» до подальшого застосування антиаритмічних засобів та профілактики їх аритмогенних ефектів.
При стабільному стані гемодинаміки з метою забезпечення контролю ЧСС можна застосувати аміодарон, який водночас сприяє відновленню синусового ритму серця. У випадку «фонового» прийому аміодарону при виникненні ФП дозу препарату доцільно збільшити і, можливо, поєднати пероральний прийом препарату з його внутрішньовенним введенням. На фоні цього препарату зменшення ЧСС досягається повільніше, ніж при введенні бета-адреноблокаторів, а відновлення синусового ритму – повільніше, ніж при введенні новокаїнаміду. Натомість, аміодарон є найбільш безпечним засобом невідкладної антиаритмічної терапії в пацієнтів з пароксизмальною ФП.
У випадку брадисистолічної форми ФП потрібно встановити можливий зв’язок клінічних симптомів з брадисистолією, від якого залежить доцільність призначення холінолітичних засобів, бета-адреноміметиків або кардіостимуляції. Зазвичай при бради- або нормосистолічній формі ФП невідкладне відновлення синусового ритму серця недоцільне.

Крок 5.
Оцінка ризику тромбоемболічних ускладнень
Диференціація пароксизмальної і персистуючої форм ФП – визначальний фактор прогнозування ефективності антиаритмічних засобів та оцінки доцільності призначення антикоагулянтної терапії. Чим більше триває епізод аритмії, тим частіше виявляються неефективними антиаритмічні засоби і виникає потреба в проведенні електричної кардіоверсії. Якщо епізод ФП триває понад 48 годин і/або наявні кілька факторів ризику тромбоемболічних ускладнень (перенесені раніше тромбоемболії, літній або старечий вік, артеріальна гіпертензія, систолічна дисфункція лівого шлуночка, серцева недостатність, цукровий діабет, ураження клапанів серця, атеросклероз периферичних артерій, виражена дилатація або наявність тромбів у лівому передсерді), за умови, що немає протипоказань, обов’язково застосовують антикоагулянти. За необхідності невідкладного проведення кардіоверсії можна застосувати прямі антикоагулянти (гепарин або еноксапарин) внутрішньовенно. Це дозволяє швидко досягнути адекватного антикоагулянтного ефекту, а потім відновити синусовий ритм, тоді як без застосування антикоагулянтів ризик тромбоемболій після відновлення синусового ритму збільшується. У подальшому можливий перехід на терапію варфарином з орієнтацією на цільові рівні міжнародного нормалізаційного співвідношення (у діапазоні від 2 до 3).

Крок 6.
Відновлення синусового ритму серця
Співвідношення ефективності та безпеки застосування різних антиаритмічних засобів для відновлення синусового ритму значною мірою залежить від наявності та типу структурного захворювання серця. Слід зважати також на те, що в пацієнтів літнього віку з ФП стратегії контролю ЧСС і відновлення та збереження синусового ритму загалом еквівалентні за впливом на прогноз виживання і частоту виникнення основних серцево-судинних ускладнень. Але оптимальне рішення щодо стратегії лікування в кожному окремому випадку не може бути випадковим (як у рандомізованих дослідженнях), оскільки базується на унікальних особливостях конкретного пацієнта. Поєднання епізоду ФП з вираженою клінічною симптоматикою є серйозним аргументом за відновлення синусового ритму, а не лише контроль ЧСС.
Існують значні відмінності швидкості відновлення синусового ритму залежно від обраного препарату та способу його введення. У практиці лікарів невідкладної допомоги в Україні найчастіше застосовується новокаїнамід у внутрішньовенній формі, який забезпечує швидке відновлення синусового ритму в переважної більшості пацієнтів з пароксизмами ФП. Очевидний недолік цього препарату полягає у небезпеці виникнення гіпотензії; відомі також випадки фатальної асистолії. Дуже важливо й те, що застосування пероральної форми новокаїнаміду для профілактики виникнення нових нападів ФП малоприйнятне з огляду на обмежену ефективність і часте виникнення побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту. Відтак, пацієнти «звикають» до необхідності виклику «швидкої допомоги» для внутрішньовенного введення препарату, і ця звичка створює тягар для системи охорони здоров’я.
У багатьох пацієнтів без тяжкого структурного ураження серця як засоби відновлення синусового ритму серця можуть бути застосовані також антиаритмічні препарати 1-го класу пропафенон або етацизин у пероральній формі. Вказаний підхід зручний для амбулаторного лікування пацієнтів з ФП. Втім, неприйнятними є рекомендації пацієнтам щодо самостійного застосування вказаних терапевтичних засобів «за схемою». Існуючий досвід систематичного використання препаратів 1-го класу дозволяє припускати, що кількість фатальних аритмогенних ускладнень терапії, проведеної без належного контролю, може виявитися більшою, ніж при використанні підходів, які зараз найбільш поширені в Україні (введення новокаїнаміду, госпіталізація у стаціонар). Необхідною умовою призначення пропафенону або етацизину як засобів припинення пароксизмів є попередня перевірка їх ефективності та безпеки в умовах стаціонару і забезпечення контролю в динаміці змін ЕКГ, наприклад, з допомогою телефонного моніторингу.
Очевидна перевага аміодарону (Кордарон^®), порівняно із вказаними препаратами 1-го класу, полягає у сповільненні частоти скорочень шлуночків, що дозволяє, зокрема, уникнути небезпеки переходу ФП у тріпотіння передсердь з проведенням 1:1 або 2:1 і вираженою тахісистолією. Аміодарон (Кордарон^®) також менше впливає на інотропну функцію міокарда, характеризується менш вираженою аритмогенною дією і тому є оптимальним засобом вибору за наявності дисфункції міокарда та клінічних проявів хронічної серцевої недостатності. Аміодарон (Кордарон^®) є найбільш безпечним препаратом для амбулаторного лікування аритмій в осіб літнього віку. Протягом 24 годин після внутрішньовенного введення аміодарону ритм відновлюється більш ніж у 80% пацієнтів з пароксизмальною ФП. Водночас при стабільному стані гемодинаміки та відсутності тяжких клінічних симптомів, а також очевидній потребі в подальшій профілактичній антиаритмічній терапії існує також можливість тривалого застосування аміодарону у пацієнтів з частими повторними епізодами пароксизмальної або персистуючої ФП. Насичення препаратом досягається при його призначенні в дозі 600 або 800 мг протягом 10-14 днів. Далі добову дозу зменшують на 200 мг на добу щотижня. Відновлення синусового ритму серця може настати протягом 4 тижнів після початку перорального прийому препарату. Після цього пацієнт продовжує одержувати підтримуючу дозу аміодарону (від 100 до 400 мг на добу). З огляду на поступовість збільшення його концентрації та досягнення антиаритмічної дії спостереження можна безпечно здійснювати в умовах поліклінічного спостереження. Наголосимо, що інший антиаритмічний препарат 3-го класу соталол переважно застосовується для профілактики нових нападів, а не припинення пароксизмів ФП.
У випадках, коли надто високим є ризик аритмогенної дії антиаритмічних засобів, коли спроби медикаментозної кардіоверсії є невдалими, а також за тривалості ФП понад 1-3 місяці перевагу надають електричній кардіоверсії в стаціонарних умовах, найчастіше – на фоні застосування аміодарону. До виконання кардіоверсії слід обов’язково здійснити корекцію електролітних порушень та досягнути адекватної антикоагуляції.

Крок 7.
Чи потрібна госпіталізація?
Серед усіх порушень серцевого ритму ФП зумовлює найбільшу кількість госпіталізацій. Переважними причинами госпіталізації пацієнта з ФП є гостре погіршення стану гемодинаміки на фоні пароксизму, декомпенсація серцевої недостатності, необхідність обстеження та добору терапії, у тому числі – здійснення кардіоверсії. Пацієнтів з ФП госпіталізують також у випадках виникнення тяжких ускладнень: інсульту та серцевої недостатності. Втім, у багатьох випадках адекватну допомогу пацієнту з пароксизмом ФП з найменшими витратами можна й потрібно надавати в амбулаторних умовах.
Від рішення про початок надання допомоги в стаціонарі чи амбулаторних умовах залежать не лише ефективність та безпека, а й вартість лікування, а також значною мірою – психологічний стан та якість життя пацієнта. Специфічних досліджень бракує, і тому категоричних рекомендацій з цього питання немає; наголосимо, що рішення залежить від національних та регіональних особливостей організації системи надання допомоги кардіологічним хворим. У кожному випадку воно приймається індивідуалізовано, з урахуванням стабільності стану гемодинаміки, наявності структурного захворювання серця, вибору антиаритмічних засобів, необхідності в антикоагулянтній терапії.
Початок застосування антиаритмічних засобів в умовах стаціонару бажаний за наявності таких факторів:
– структурне захворювання серця як причина ФП (особливо серцева недостатність і систолічна дисфункція лівого шлуночка);
– нестабільність стану гемодинаміки та виражені клінічні симптоми;
– використання антиаритмічних засобів з більш високим ризиком аритмогенних ускладнень (препаратів 1-го класу або соталолу), коли немає попереднього досвіду їх застосування у конкретного пацієнта;
– наявність факторів високого ризику емболій.
Переважно тривалість моніторного спостереження після початку антиаритмічної терапії становить 72 години.
Початок лікування в амбулаторних умовах можливий за таких умов:
– «ідіопатична» ФП (без ознак структурного захворювання серця або інших причин ФП);
– наявність попереднього досвіду припинення пароксизмів ФП таблетованими формами антиаритмічних засобів;
– персистуюча ФП із стабільним станом гемодинаміки при призначенні непрямих антикоагулянтів до виконання кардіоверсії;
– пароксизмальна ФП в анамнезі, адекватна антикоагуляція;
– постійна ФП із стабільною гемодинамікою, коли досягнута адекватна антикоагуляція;
– забезпечена можливість регулярного контролю ЕКГ, у тому числі з допомогою транстелефонного моніторингу.

Підсумки
Анамнез і ретельне обстеження хворих з пароксизмами ФП дозволяють визначити можливу причину аритмії, потребу в її усуненні, ступінь невідкладності терапевтичних засобів і необхідність у госпіталізації. Невідкладне лікування пацієнтів з епізодами ФП включає засоби для корекції етіологічного фактора, контролю частоти серцевих скорочень, профілактики тромбоемболічних ускладнень і усунення пароксизму. Впровадження в Україні сучасної доктрини невідкладної допомоги пацієнтам з ФП вимагає суттєвих змін системи організації ведення аритмологічних хворих у стаціонарних та амбулаторних умовах.

Номер: № 21/1 Листопад - Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія»