27 березня, 2015

Профілактика хронічних неінфекційних захворювань – реальний шлях поліпшення демографічної ситуації в Україні

Несприятлива демографічна ситуація в Україні значною мірою зумовлена високим рівнем смертності, який перевищує народжуваність (рис. 1). Серед розвинутих країн світу Україна (16%) за рівнем смертності може бути співставлена лише з країнами СНД, а серед них передусім з Росією (16%), у той час як в інших державах цей показник знаходиться на рівні 7-9%. Ще гірша ситуація з прогностичними показниками, які свідчать про збереження тенденції збільшення рівня смертності в Україні до 17% у 2015 році [1].

Внесок високої смертності в депопуляцію надзвичайно великий, тому, впливаючи на неї, можна отримати вагомі результати й істотно знизити зростаюче зменшення чисельності населення. Якщо розглядати проблеми смертності з позиції можливого скорочення втрат від неї зусиллями охорони здоров’я та суспільства на підставі сучасних знань і досвіду, серед причин смерті, які визначають зменшення тривалості життя населення, перше місце займають ті, що спричинені умовами життя і поведінковими факторами ризику. Смертності від них у 50-70% випадків можна запобігти. Другу сходинку займають причини смерті, для ліквідації яких необхідно поліпшити доступність і якість медичної допомоги. У цілому причини смерті, яких можна запобігти, становлять 40%, а в працездатному віці їх доля сягає 70% [2].
Смертність характеризується як кількісними, так і якісними показниками. До перших відносять рівні і тенденції, до других – її внутрішню структуру. Хронічні неінфекційні захворювання (ХНІЗ) спричиняють глобальні соціально-економічні втрати населення багатьох країн світу, включаючи й Україну. Саме вони на 82,8% визначають рівень загальної смертності населення нашої країни і на 62,4% – смертність населення працездатного віку (рис. 2, 3).
У наш час загальновизнано, що епідемія ХНІЗ значною мірою пов’язана зі способом життя і виникненням внаслідок цього фізіологічних чинників ризику. При цьому фактори ризику, пов’язані зі способом життя людини, є спільними для основних ХНІЗ. Зниження підвищених рівнів ризик-факторів супроводжується зменшенням захворюваності на ХНІЗ і смертності від них. На підставі цих взаємозв’язків була створена концепція факторів ризику, суть якої полягає в тому, що хоча ми досконало і не знаємо причин розвитку основних ХНІЗ, завдяки експериментальним, клінічним і особливо епідеміологічним дослідженням визначені чинники, пов’язані зі способом життя, оточуючим середовищем, генетичними особливостями людини, які сприяють розвитку і прогресуванню цих захворювань. Ця концепція є науковою підставою їх профілактики.
Система стратегічних цілей і принципів у галузі ХНІЗ серед факторів, пов’язаних зі способом життя, виділяє куріння, нездорове харчування, недостатню фізичну активність і зловживання алкоголем. Їх корекція сприятиме зниженню індивідуального ризику за рахунок впливу на такі біологічні чинники, як надлишкова маса тіла та ожиріння, артеріальна гіпертензія, порушення жирового і вуглеводного обміну.
Фактори ризику розвитку ХНІЗ прямо пов’язані з соціальними, економічними та екологічними детермінантами здоров’я. До їх переліку відносять освіту, наявність і доступність здорової їжі, психосоціальний стрес, доступність послуг охорони здоров’я та інфраструктур, що підтримують здоровий спосіб життя.
Наукові дослідження в галузі профілактики серцево-судинних та інших хронічних захворювань переконливо довели високу ефективність програм боротьби з цими хворобами. Яскравим прикладом цього є проект «Північна Карелія» у Фінляндії: зниження на 82% смертності від ішемічної хвороби серця серед чоловічого населення працездатного віку протягом 30 років значною мірою зумовлено зменшенням рівня трьох факторів ризику: високого артеріального тиску, високого вмісту холестерину і куріння. За той же період спостереження смертність від раку легень зменшилася на 60% [3].
Аналогічним чином за рахунок зниження рівнів артеріального тиску, холестерину, індексу маси тіла і куріння зменшилась смертність загальна і від ішемічної хвороби серця за 10-літній період у Литві [3]. Ефективні заходи з боротьби з факторами ризику можуть спричинити зниження частоти цього захворювання на 86% [4].
Незважаючи на наявність переконливих доказів того, що профілактичні заходи, спрямовані на фактори ризику розвитку ХНІЗ, сприяють зміцненню здоров’я і попереджають виникнення хвороб, спричиняючи тим самим зниження захворюваності, в Україні не існує загальнонаціональної політики щодо них.
До цього часу адекватної програми з вирішення демографічних проблем не розроблено. Діють лише слабо узгоджені між собою окремі фрагменти цієї програми: «Здоров’я нації», «Програма профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні», «Програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань», «Питна вода України», «Репродуктивне здоров’я нації на період до 2015 року». Безперечно, реалізація цих програм має окремі позитивні результати. Разом з тим тенденції погіршення показників громадського здоров’я, що зберігаються, свідчать про недостатню ефективність профілактичних заходів, що проводяться.
Внаслідок відсутності великомасштабних профілактичних заходів об’явлений пріоритетним профілактичний напрям охорони здоров’я перетворився не більше ніж у лозунг.
У країнах Заходу, навпаки, медична профілактика набирає силу: в загальнодержавних витратах на охорону здоров’я вона становить 15-20% або 800-1500 доларів США на одну людину [5]. У пошуках шляхів виходу із складної ситуації в охороні здоров’я, що склалася, значну увагу слід приділяти досвіду західних країн, активно переймати їхні технології профілактичної роботи і поширювати їх у нашій країні.
На думку спеціалістів, наслідуючи західні стандарти розвитку охорони здоров’я, ми, навіть якщо почнемо вкладати в медичну профілактику стільки ж коштів, скільки вкладає Захід, зможемо досягти існуючих показників здоров’я населення західних країн як мінімум через 25-30 років [5]. Зрозуміло, що така перспектива нас не задовольняє. Для ефективного вирішення проблем охорони здоров’я країни слід прийняти нові, нестандартні рішення, що дозволяють на підставі малозатратних технологій забезпечити результат за більш короткий термін.
Для вирішення існуючих складних проблем зі здоров’ям народу необхідно, насамперед, значною мірою зміцнити профілактичний напрям охорони здоров’я. Метод, за допомогою якого лікувально-профілактичні установи його здійснюють, – диспансеризація, яка ґрунтується на положенні «охорона здоров’я здорових людей».
З початку 60-х років, на жаль, почався відхід від основних принципів охорони здоров’я. Провідними оціночними критеріями охорони здоров’я стали: кількість лікарняних ліжок та кількість лікарів без урахування результатів їх діяльності. Кадрові ресурси охорони здоров’я враховувалися в поліклініці на кількість прикріпленого населення, а в стаціонарі – на лікарняне ліжко без урахування фактично виконаних обсягів роботи. На фоні загального зниження фінансування охорони здоров’я до середини 70-х років різко скоротилися витрати на проведення профілактичних заходів [5].
Ціна відмови від основних принципів профілактичного напряму в охороні здоров’я – різке погіршення стану здоров’я населення. За період від 1975 до 2008 року загальна смертність населення України зросла на 64%, середня тривалість життя скоротилася на 2 роки, а показник приросту населення від позитивного значення +4,8 досяг негативного – 6,4.
Забезпечення послідовної і довготривалої політики, що сприяє мотивації населення і формуванню сприятливого оточуючого середовища для збереження здоров’я, підвищення якості та подовження життя громадян – одне з головних завдань держави. Така державна політика сприятиме зниженню поширеності серед населення ХНІЗ та факторів, що спричиняють їх розвиток і прогресування, створенню доступних умов для підтримки здорового способу життя і зміцнення здоров’я, профілактиці захворювань і підвищенню відповідальності населення за збереження здоров’я та попередження ХНІЗ [6].
Необхідно визнати, що зниження смертності від ХНІЗ – проблема не лише охорони здоров’я; це – соціальна проблема всього суспільства, усієї держави. Відповідно і шляхи вирішення цієї проблеми мають бути загальнодержавними заходами за участю всієї спільноти.
Успішному розвитку профілактики перешкоджає нерозуміння політиками, урядом, організаторами охорони здоров’я, громадськими і науковими діячами того, що соціально-економічного зиску, збільшення кількості років здорового життя і продуктивності працюючого населення можна досягнути, вкладаючи ресурси в профілактику захворювань і програми зміцнення здоров’я. Досвід США, Фінляндії, Канади та інших країн свідчить, що послідовна політика уряду щодо профілактики ХНІЗ зумовлює значне зниження смертності від них.
Перешкоджають розвитку превентивної медицини і традиційні пріоритети охорони здоров’я – лікувальна допомога, а також невіра в те, що профілактика може бути ефективною. Все ще підлягає сумніву поведінкова теорія факторів ризику у розвитку ХНІЗ, ігнорується роль таких чинників ризику, як куріння, нездорове харчування, недостатня фізична активність. Однією з причин такого нерозуміння є й те, що користь від профілактики спостерігатиметься через багато років від прийняття сьогодні політичних рішень [7].
Те, що профілактика є по суті лише декларацією, підтверджується і відсутністю в країні єдиної структури, що управляє профілактичною роботою. Такою структурою міг би бути відділ профілактики хронічних неінфекційних захворювань у Міністерстві охорони здоров’я. Цей відділ розвивав би політику профілактики ХНІЗ та координував діяльність з її реалізації в регіонах. Для цього необхідно вжити певних організаційних заходів, виділити адекватні людські, технічні і фінансові ресурси.
Профілактика не може бути успішною лише за рахунок сил охорони здоров’я – необхідне тісне співробітництво з іншими секторами суспільства. Партнерство між міністерствами, недержавними і громадськими організаціями, науково-дослідними установами і професійними науковими товариствами за активної участі самого населення дозволило б об’єднати ресурси для проведення спільної профілактичної роботи і впливати на поведінку населення через різні сектори суспільства. Залучення професійних кадрів, технічних і фінансових ресурсів з різних секторів суспільства на етапах планування, реалізації та оцінки ефективності заходів з профілактики ХНІЗ – невід’ємна складова створення партнерства.
Однією з проблем неефективності профілактики в нашій країні є недосконалість нормативно-правової бази і низький контроль над виконанням існуючих законів та адміністративних документів. Так, наприклад, з досвіду розвинутих країн – законодавчі заходи щодо контролю тютюнокуріння є дуже ефективними. Однак у нашій країні навіть виконання існуючого законодавства з обмеження куріння (Закон України № 2899-IV «Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров’я населення» від 22.09.2005 року) не контролюється.
Провідною причиною неефективності профілактики є низьке фінансування профілактичної роботи. Адекватне фінансування – одна з необхідних умов для здійснення ефективних превентивних заходів ХНІЗ. Слід визнати, що фінансування профілактики і зміцнення здоров’я населення не може здійснюватися лише відрахуваннями з бюджету охорони здоров’я, які переважно представлені статтями видатків на діагностику і лікування захворювань. Певною мірою цю проблему можна буде вирішити при переведенні охорони здоров’я на страхову медицину, оскільки збільшення фінансів на профілактику дозволить зменшити витрати на лікування. Джерелами фінансування можуть бути державні та приватні інвестиції, інвестиції страхових і бізнес-компаній, громадських і міжнародних організацій. Поряд з цим, як свідчить досвід США, Австралії, Фінляндії, один з можливих шляхів отримання коштів на профілактику – цільові відрахування від акцизних зборів на тютюнові вироби та алкогольну продукцію.
Найефективніший шлях фінансування профілактики ХНІЗ – цільове фінансування відповідних програм і проектів. Такий підхід дозволяє оцінити одержані результати і доцільність використання вкладених коштів, що в умовах обмеженого фінансування надзвичайно важливо, і фінансувати в подальшому лише ефективні та пріоритетні напрямки і програми.
Проведення досліджень і моніторинг є однією з фундаментальних складових у розробці, впровадженні і оцінці програм боротьби з ХНІЗ. Інформаційні системи відіграють провідну роль у спостереженні за потребами населення у просвітницькій і профілактичній допомозі, виборі науково обгрунтованої стратегії, плануванні, реалізації превентивних заходів і оцінці їх ефективності. Надзвичайне стратегічне значення має повноцінний контроль цільових факторів ризику і форм поведінки. Незважаючи на значне поширення цих хвороб, у нашій країні відсутня система моніторингу цих захворювань та їх факторів ризику.
Загальновідомо, що статистичні дані не відповідають реальним показникам захворюваності населення. Зрозуміло, що визначення дійсної захворюваності, тимчасової непрацездатності, інвалідності та смертності повинно бути підставою для точного економічного планування і фінансування, необхідних для адекватного медичного обслуговування, лікування і профілактики. У першу чергу це стосується тих захворювань, які роблять найбільший внесок у смертність і визначають тривалість життя. Епідеміологічні дослідження на випадкових репрезентативних вибірках населення, надаючи повну і достовірну інформацію щодо поширеності ХНІЗ та їх факторів ризику в популяції, дозволяють оцінити масштаби проблеми і визначити пріоритети дій медичної науки і практики для проведення конкретних та ефективних превентивних заходів серед населення.
Створення постійно діючої інформаційної системи моніторингу чинників ризику і прогресування ХНІЗ дасть можливість:
· оцінювати показники здоров’я населення (захворюваність, тимчасову непрацездатність, інвалідність, смертність);
· аналізувати розповсюдженість поведінкових та біологічних факторів ризику серед різних контингентів;
· контролювати рівень обізнаності населення в галузі профілактики;
· прогнозувати захворюваність і смертність від основних ХНІЗ.
Забезпечення послідовної і довготривалої політики щодо профілактики ХНІЗ потребує зібрання на різних рівнях кількісної і якісної інформації. Необхідно істотно поліпшити доведення такої інформації до тих, кому вона призначена, причому не лише до осіб, які приймають рішення, а й до громадськості. Рівень знань населення в галузі здоров’я – один із вагоміших факторів, від якого залежить відповідальність громадян за збереження здоров’я, відмову від шкідливих звичок і формування здорового способу життя. Важлива роль у цьому процесі належить засобам масової інформації.
Нерідко під зміцненням здоров’я розуміють лише відповідальність самих громадян за зміну способу життя, не усвідомлюючи того, що соціальне середовище значною мірою визначає поведінку людини і соціальне середовище, яке сприяє зміцненню здоров’я, треба формувати.
Профілактика в наш час сприймається лише як індивідуальний підхід, виражений, у кращому випадку, в порадах щодо здорового способу життя, а частіше – у призначенні лікарями медикаментів. Немедикаментозні методи і популяційна профілактика практично не використовуються. Досвід доводить, що для досягнення ефекту необхідні популяційні підходи, які не тільки змінюють поведінку населення, а й формують здорове соціальне середовище.
Отже, зниження захворюваності можливе шляхом здійснення, з одного боку, стратегій, що заохочують здоровий спосіб життя і створюють сприятливе для здоров’я середовище, на рівні всього населення, а, з другого – стратегій, спрямованих на зниження ступеня ризику за рахунок профілактичних заходів на індивідуальному рівні, для категорій підвищеного ризику. Тобто, будь-яка профілактична програма повинна включати комплекси популяційних (нешкідливих і дешевих) та індивідуальних (з максимальною користю в конкретних випадках) профілактичних заходів.
Практикуючі лікарі майже не займаються профілактикою з причин відсутності достатнього рівня знань, часу і бажання, тобто індивідуальна профілактика відсутня. З іншого боку, вони не обізнані в популяційних підходах, внаслідок чого і популяційна профілактика не розвивається. У країні відсутня єдина система стандартів навчання профілактики ХНІЗ як на перед-, так і на післядипломному рівні. Таким чином, існує нагальна потреба у зміцненні організаційно-кадрового потенціалу служб охорони здоров’я для здійснення профілактики ХНІЗ. Це означає подальший розвиток системи підготовки кадрів і поліпшення роботи з розповсюдження знань.
Прикладом комплексного підходу до вирішення проблеми ХНІЗ та зміцнення здоров’я населення є програма ВООЗ СINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention), стратегія якої ґрунтується на таких принципах [8]:
· зниження індивідуального ризику (цей підхід спрямований на осіб високого ризику і передбачає формування здорового способу життя);
· зниження ризику в масштабах всього населення (цей підхід спрямований на соціальні детермінанти здоров’я й орієнтований на покращання соціально-економічних умов життя та забезпечення доступності і якості медичної допомоги);
· ефективне використання медико-санітарних служб (цей підхід спрямований на забезпечення більш широких можливостей системи первинної медико-санітарної допомоги);
· надання реальних можливостей і умов для збереження і зміцнення здоров’я через партнерство і міжсекторальне співробітництво (цей підхід спрямований на мобілізацію ресурсів та сприяння розробці політики і програм зміцнення здоров’я).
Отже, для зниження тягаря ХНІЗ та їх негативного внеску в існуючу демографічну ситуацію в країні необхідно:
· створити національну інформаційну базу (оцінка рівня захворюваності, смертності, факторів ризику; їх моніторинг);
· розробити національну програму щодо профілактики ХНІЗ (створення коаліції всіх зацікавлених партнерів, розробка загальнонаціонального плану, визначення стратегії і реальних цілей);
· реформувати сектор охорони здоров’я відповідно до нагальних потреб;
· вирішити питання, що виходять за межі охорони здоров’я і впливають на боротьбу з ХНІЗ (оцінка впливу соціально-економічного розвитку).
Реалізація цих заходів дозволить поліпшити якість і подовжити життя населення, збільшити трудові ресурси та економічний потенціал країни. Для цього необхідні державна підтримка, міжсекторальне співробітництво, діючі законодавчі та нормативно-правові акти, достатні кадрові та фінансові ресурси.

Література
1. Чепелевська Л.А., Баторшина Г.І., Любінець О.В., Ніжинська О.О. Прогнозні оцінки смертності населення України // Україна. Здоров’я нації. – 2007. – 1. – 59-63.
2. Комаров Ю.М. Высокая смертность как ведущая причина депопуляции // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2007. – 5. – 4-7.
3. A strategy to prevent chronic disease in Europe. A focus on public health action. The CINDI vision. WHO, 2004. – 41 p.
4. Levington S. The importance of cholesterol, blood pressure and smoking for coronary heart disease. European Heart Journal. – 2003. – 24. – р.1703-1704.
5. Вялков А.И. Н.А. Семашко – основоположник профилактического направления в отечественном здравоохранении // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2007. – 1. – 3-10.
6. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации (проект), Москва, 2008 г. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2008. – 4. – 9-19.
7. The Osaka Declaration Health, Economics and Political Action: Stemming the Global Tide of Cardiovascular Disease. The 4th International Heart Health Conference/ Osaka, Japan, 2001, p.11-38.
8. Стратегия предупреждения хронических заболеваний в Европе. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 2005. – 64 с.

Номер: № 21/1 Листопад - Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія»