Индивидуализированный подход к лечению артериальной гипертензии: возможности антагонистов кальция

27.03.2015

В ходе XV конгресса «Человек и лекарство» руководитель отдела ангиологии Российского кардиологического научно-производственного комплекса (г. Москва), доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Карпов выступил с докладом, посвященным аспектам применения антагонистов кальция в лечении кардиологических пациентов.

Юрий Александрович КарповКальций играет важную роль в регуляции функционирования сердца как насоса. Ионы кальция могут проникать в миокардиальные клетки и выходить из них с помощью нескольких механизмов обмена.
L-кальциевые каналы (медленные каналы) преимущественно локализованы в кардиомиоцитах и миоцитах сосудистой стенки. В сердечно-сосудистой системе они участвуют в поддержании электрической и механической активности кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. Это единственный из трех изученных типов кальциевых каналов, который блокируется органическими соединениями – антагонистами кальциевых каналов (дигидропиридиновыми, фенилалкиламиновыми, бензотиазепиновыми).
Эффекты производных фенилалкиламина и бензотиазепина во многом сходны и в то же время значительно отличаются от таковых производных дигидропиридина. Производные фенилалкиламина (верапамил) и бензотиазепина (дилтиазем) могут снижать сократимость миокарда, уменьшать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и замедлять атриовентрикулярное проведение. Поэтому производные фенилалкиламина и бензотиазепина иногда объединяют и описывают как группу «кардиоселективных».
Производные дигидропиридина отличаются от производных фенилалкиламина и бензотиазепина большим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов (вазоселективность) и отсутствием клинически значимого действия на функцию синусового узла и атриовентрикулярное проведение. Поэтому группу антагонистов кальция (АК) – производных дигидропиридина – называют «вазоселективными». «Вазоселективные» АК в отличие от «кардиоселективных» оказывают более выраженное положительное действие на коронарный кровоток.
Таким образом, основные фармакологические эффекты дигидропиридиновых АК – гипотензивный и антиангинальный – связаны с прямым вазодилатирующим действием препарата, которое является следствием блокады кальциевых каналов гладкой мускулатуры сосудов. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудов, артериальное давление, постнагрузка на миокард, развивается коронарорасширяющее действие.
Антагонисты кальция используются в кардиологии уже около 40 лет. Вследствие высокой эффективности и хорошей переносимости они быстро завоевали популярность среди врачей. Широкое применение АК в клинической практике связано с их высокой антигипертензивной эффективностью, метаболической нейтральностью и хорошей переносимостью.
Один из первых препаратов АК – нифедипин. Он широко вошел в практику как эффективное антиангинальное средство. Вскоре нифедипин начал активно применяться в качестве гипотензивного препарата. По мере накопления опыта стало известно, что длительное применение высоких доз короткодействующего нифедипина может приводить к увеличению смертности больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Все это стимулировало поиск путей повышения безопасности препарата.
С целью повышения эффективности, переносимости и безопасности применения нифедипина было создано поколение новых лекарственных форм, обеспечивающих большую продолжительность действия (до 24 ч) при однократном приеме в сутки. Лекарственные формы нифедипина характеризуются большим многообразием и включают не только формы, обеспечивающие замедленное или пролонгированное высвобождение, но и более сложные по фармакокинетике системы доставки.
Лекарственные формы с модифицированным высвобождением позволяют решать основную задачу – оптимизацию фармакотерапии. Благодаря применению новых лекарственных форм АК стало возможно изменять скорость и продолжительность высвобождения лекарственного вещества, место его высвобождения, а также интенсивность терапевтического эффекта препарата.
Сравнение фармакокинетических кривых концентрации после использования разных лекарственных форм нифедипина демонстрирует возможность устранения «пиков» концентрации в крови, превышающих в несколько раз необходимую концентрацию, после приема обычных и даже ретардных лекарственных форм нифедипина и достижения «плато» концентрации при использовании лекарственных форм с контролируемым высвобождением. Поскольку гемодинамические эффекты нифедипина имеют прямую концентрационную зависимость, благодаря модифицированному высвобождению препарата удается контролировать стабильность гипотензивного эффекта и устранять клинически значимое увеличение ЧСС в ответ на вазодилатацию.
Клиническое значение лекарственных форм с модифицированным высвобождением заключается в получении более стабильных и предсказуемых концентраций действующего вещества в плазме крови, что сопровождается стабильностью терапевтического эффекта, снижением развития концентрационно-зависимых побочных эффектов, повышением приверженности больных к терапии.
По эффективности пролонгированные формы нифедипина в качестве антигипертензивного средства не уступают тиазидным диуретикам, b-адреноблокаторам, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторам рецепторов ангиотензина. Современные рекомендации по лечению больных артериальной гипертензией (АГ) обязательно включают пролонгированные лекарственные формы нифедипина в качестве препаратов выбора при лечении этого заболевания.
Лекарственные формы нифедипина с модифицированным высвобождением доказали улучшение прогноза убольных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и АГ в целом ряде клинических исследований. Таковы результаты метаанализа 60 контролируемых клинических исследований (3096 пациентов) по оценке отдаленной эффективности и безопасности применения нифедипина в ретардных и обычных лекарственных формах у больных со стабильной стенокардией.
Доказательства благоприятного влияния на отдаленный прогноз больных с АГ и ИБС при длительном применении препаратов нифедипина модифицируемого высвобождения были получены в двух крупных проспективных контролируемых исследованиях INSIGHT и ACTION. У пациентов с АГ и ИБС при использовании нифедипина модифицируемого высвобождения не было выявлено достоверных различий в сравнении с контрольной группой (стандартная терапия) по частоте комбинированной конечной точки, а у больных с ИБС наблюдался дополнительный клинический эффект в виде уменьшения частоты случаев обострения стенокардии, потребности в проведении коронарографии, аорто-коронарного шунтирования и развития хронической сердечной недостаточности.
Применение препаратов нифедипина с модифицированным высвобождением привело к выраженным и клинически значимым органопротективным эффектам: улучшению дисфункции эндотелия, функции почек и регрессу гипертрофии левого желудочка, которые являются главными предикторами сердечно-сосудистых осложнений.
При использовании нифедипина модифицированного высвобождения показано замедление прогрессии атеросклероза у больных с АГ и ИБС. В субисследовании INSIGHT у 242 больных с АГ высокого риска применение нифедипина модифицированного высвобождения после 2 лет лечения приводило к замедлению атеросклеротического процесса в каротидных артериях.
Выявлено уменьшение прогрессии коронарного атеросклероза в результате применения нифедипина модифицированного высвобождения у больных с АГ и ИБС (исследование JMIC-B). По данным количественной коронароангиографии в результате 3-летнего лечения у больных отмечалось достоверное увеличение минимального диаметра сосуда в зонах с умеренным и выраженным стенозом.
По результатам проведенных исследований (PREVENT, INSIGHT, ELSA, CAMELOT и др.) эксперты Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов включили в современные рекомендации наличие атеросклероза сонных и коронарных артерий у больных с АГ в качестве одного из показаний для первоочередного назначения антагонистов кальция дигидропиридиновой группы.
При лечении АГ, являющейся компонентом метаболического синдрома, необходимо учитывать не только патогенетические механизмы и особенности клинического течения, но и влияние гипотензивных препаратов на углеводный и липидный обмены. Одно из новых положений современных Европейских рекомендаций по АГ – риск развития сахарного диабета на фоне применения антигипертензивных препаратов. «Идеальным» препаратом было бы средство, сочетающее высокую антигипертензивную активность и положительное влияние на углеводный и липидный обмен. По данным метаанализа 22 крупнейших рандомизированных клинических исследований с более чем 160 тыс. участников (W.J. Elliot, P.M. Meyer, 2007) установлено, что риск развития сахарного диабета является самым низким для блокаторов ангиотензиновых рецепторов и ингибиторов АПФ, АК – менее, чем у плацебо, и повышается при применении β-блокаторов и диуретиков.
Подводя итоги, нужно отметить следующее.
· Высокая эффективность и безопасность АК при лечении больных АГ, благоприятное влияние на прогноз, существенное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов не вызывает сомнений.
· В качестве антигипертензивных средств АК относятся к препаратам выбора у пожилых больных, включая пациентов с изолированной систолической АГ, а также при целом pядe сопутствующих заболеваний, когда другие классы антигипертензивных препаратов противопоказаны (например, бронхообструктивные состояния, вазоспастические и облитерирующие заболевания периферических артерий). Кроме того, антагонисты кальция разрешены к применению при АГ у беременных.
· В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов АК являются обязательным компонентом антиангинальной терапии стабильной стенокардии – в виде как монотерапии (в случае противопоказаний к β-блокаторам), так и комбинированной терапии в сочетании с β-блокаторами.
· Помимо основных клинических эффектов (гипотензивного, антиангинального), антагонисты кальция обладают доказанными органопротективными эффектами: кардиопротективным, нефропротективным, ангиопротективным и антиатеросклеротическим, что значительно повышает ценность данного класса среди кардиоваскулярных средств.
· Высокая клиническая эффективность нифедипина с модифицированным высвобождением связана и с повышением приверженности пациентов к лечению. Известно, что сложный режим приема лекарственных средств, высокая кратность приема значительно снижают комплайентность пациентов, а следовательно, уменьшают эффективность фармакотерапии в целом. Поэтому одним из путей повышения эффективности терапии у больных с АГ является применение препаратов с однократным приемом в сутки.
Таким образом, благодаря доказанной высокой эффективности и безопасности пролонгированные дигидропиридиновые АК являются одними из основных препаратов в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений на современном этапе развития кардиологии.

Подготовил Олег Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.05.2024 Терапія та сімейна медицина 24 травня – ​ Всесвітній день шизофренії

Шизофренія – ​складний нейропсихіатричний розлад, який не лише глибоко порушує емоційно-вольову сферу, мислення та поведінку людини, а й узагалі кидає виклик нашому розумінню того, як працюють мозок і психіка. Межі «нормального» для переважної більшості реалій розмиваються або й зовсім зникають для людей із шизофренією, частка яких у популяції є досить стабільною: в усі часи та в усіх народів світу поширеність шизофренії в популяції становить близько 1%. Втрата контролю за думками та діями, дивакувата поведінка, марення й галюцинації, манія величі або переслідування найяскравіше висвітлені в літературі і кіно як стереотипні ознаки хвороби, хоча вони є лише «верхівкою айсберга» комплексних, різноманітних, мінливих у часі проявів порушень взаємодії нейрональних мереж головного мозку при шизофренії....

27.05.2024 Онкологія та гематологія Супровідна терапія в онкології

Протягом останніх років прогрес у клінічній онкології, який супроводжувався покращенням виживаності пацієнтів та досягненням тривалих ремісій захворювань, парадоксально сприяв появі нових синдромів, що стали наслідками побічних ефектів (ПЕ) успішної протипухлинної терапії. Це питання активно обговорювалося провідними фахівцями у рамках науково-практичної конференції «Терапія супроводу в онкології», яка відбулася 4 квітня....

23.05.2024 Онкологія та гематологія Роль імуногенності пухлини у персоналізованій терапії раку грудної залози

Рак грудної залози (РГЗ) залишається одним з найпоширеніших видів раку у жінок у світі та однією з провідних причин смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями. Незважаючи на досягнутий прогрес у розробленні нових терапевтичних підходів, резистентність до лікування та несприятливий прогноз у деяких підгрупах пацієнток залишаються серйозною проблемою....

23.05.2024 Алергія та імунологія Антигістамінні препарати в лікуванні свербежу при алергічних захворюваннях

Останніми роками захворюваність на алергію стрімко зростає в усьому світі (WHO, 2012). Крім того, спостерігається ускладнення перебігу та тяжкості алергічних захворювань (АЗ), особливо в дітей і молодих людей. Це спричиняє серйозну глобальну проблему, яка загрожує як здоров’ю населення, так і економіці країн (Pawankar, 2014). Часто алергію супроводжує свербіж, що погіршує якість життя і зумовлює психологічний стрес, а застосування антигістамінних препаратів (АГП) за такого стану може провокувати розвиток небажаних наслідків, як-от сонливість, пригніченість, зниження концентрації, уваги тощо, тому вибір ефективного та водночас позбавленого вищезазначених наслідків препарату для полегшення симптомів свербежу є ключовим моментом під час лікування АЗ....