27 березня, 2015
Современный взгляд на проблему артериальной гипертензии
Бурное развитие науки, в частности фармакологии и медицины, во второй половине XX – начале XXI века изменило ситуацию в мире. Появились новые группы препаратов, которые характеризуются не только высокой эффективностью и безопасностью, но и позволяют решать проблемы лечения и профилактики таких наиболее значимых патологий, как артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром. Среди таких лекарственных средств необходимо выделить блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) II, или сартаны.
Кардиореноваскулярный континуум – непрерывная цепь взаимосвязанных изменений
структуры и функции сразу нескольких органов и систем организма. Он предполагает
наличие общих патофизиологических процессов, механизмов развития и
прогрессирования органных повреждений. Практически на всех этапах континуума
прослеживается участие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Идея
влияния на РААС сравнительно молода. Первым препаратом, широко вошедшим в
клиническую практику, был ингибитор одного из ключевых ферментов РААС –
ангиотензинпревращающего (АПФ) – каптоприл. Однако сначала был синтезирован
вовсе не ингибитор АПФ, а БРА – инъекционный препарат саралазин. Он не нашел
применения в медицине и представляет лишь теоретический интерес.
Только в конце 90-х годов XX века появился первый препарат, который вывел БРА из
тени ингибиторов АПФ.
Сегодня принято говорить, что каких-либо значительных преимуществ по снижению
артериального давления (АД) любой класс из рекомендуемых антигипертензивных
препаратов не имеет. Другими словами, любой современный антигипертензивный
препарат в адекватной дозе при правильном режиме назначения является одинаково
эффективным средством по контролю АД.
Однако принципиальные различия антигипертензивных препаратов заключаются в их «негипотензивных»
(плейотропных) свойствах, а также в их различной переносимости и побочных
эффектах на другие органы и системы. Эти различия позволяют найти каждому их них
свою нишу для использования, индивидуализировать их применение.
Среди преимуществ БРА можно выделить более селективное подавление РААС без
воздействия на уровень брадикинина, а также другие нейрогуморальные системы и
лучшую переносимость. Они значительно реже вызывают гипотензию и коллаптоидные
реакции, чем другие классы антигипертензивных препаратов. БРА являются
метаболически нейтральными, не влияют на сердечный ритм, бронхиальную
проходимость, эректильную функцию.
Примечательно, что и группа БРА неоднородна как по своей химической структуре,
так и по свойствам отдельных представителей. Среди других сартанов можно
выделить препарат телмисартан (Прайтор). Свойства этого препарата заинтересовали
исследователей, и, несмотря на его относительную молодость, сегодня телмисартан
достаточно хорошо изучен.
Представляя новости Европейского конгресса кардиологов на Национальном конгрессе
кардиологов Украины в текущем году руководитель отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских
наук профессор Евгения Петровна Свищенко упомянула результаты трех наиболее
ожидаемых исследований, посвященных изучению телмисартана, – ONTARGET,
TRANSCEND и PROFESS. Главным спонсором исследований выступила компания
Boehringer Ingelheim, коспонсором – компания Bayer.
Эти исследования во многом изменили наше представление об артериальной
гипертензии, ее осложнениях и подходах к их лечению.
В исследовании ONTARGET было доказано, что телмисартан является альтернативой
одному из лучших ингибиторов АПФ – рамиприлу, не уступая ему по
кардиопротективным свойствам, но при этом обладая лучшей переносимостью.
Результаты исследования TRANSCEND подтвердили преимущества телмисартана у
пациентов высокого кардиоваскулярного риска: он снижает частоту первичной
конечной точки (комбинация случаев кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда,
инсульта и госпитализации по поводу застойной сердечной недостаточности) на 8%,
в то же время риск кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда и инсульта – на
13% по сравнению с плацебо, обладая хорошей переносимостью и высоким профилем
безопасности.
Что означают результаты ONTARGET и TRANSCEND для врача?
В арсенале искусного специалиста появился еще один изящный инструмент. Слово
искусный применено здесь неслучайно. Именно профессионал может оценить все
преимущества препарата, применяя его во многих ситуациях. Теперь врач, как
виртуозный музыкант, может подобрать нужную ноту – действенный препарат, вызвав
восторженные отклики и почитание своих пациентов.
Что означают результаты ONTARGET и TRANSCEND для пациента?
Теперь можно забыть еще об одном исключении. Непереносимость ингибиторов АПФ
больше не означает, что у пациента остается высокий риск инфаркта миокарда и
инсульта. Пациент может получить защиту от инфаркта миокарда, инсульта, продлить
качественную жизнь. Воспользоваться преимуществами блокады РААС может
практически каждый: те, у кого возникает кашель, ангионевротические отеки, кто
не переносит ингибиторы АПФ по другим причинам или кому просто больше нравится
применять новые качественные препараты с мощным потенциалом органопротекции.
Исследование PROFESS преподало нам еще один урок. В первые 6 мес пациенты из
группы телмисартана не получили достоверно доказанных преимуществ по сравнению с
плацебо по частоте возникновения повторных инсультов. Необходимо обратить
внимание на то, что исследование не было достаточно длительным, всего 2,5 года.
А через 6 и более месяцев после рандомизации в группе телмисартана ишемических
сосудистых событий (включая первичную и вторичную конечные точки) было меньше,
чем в группе плацебо. Исследователи также отметили тенденцию к снижению риска
внутримозговых кровоизлияний и сахарного диабета в группе телмисартана.
Результаты этих исследований еще раз подтверждают каноны медицинской науки.
Залог успеха – в сотрудничестве врача и пациента. Дисциплинированность, высокий
авторитет врача в глазах пациента, хорошая приверженность терапии – это реальные
цели, достичь которые поможет препарат с «удобной» фармакокинетикой и хорошей
переносимостью, каковым и является телмисартан.
Исследования ONTARGET, TRANSCEND и PROFESS еще раз заставляют нас вернуться к
обсуждению его свойств. По их общим результатам, эффект телмисартана
непосредственно не связан с гипотензивным действием препарата. Более того, в
исследования не включали пациентов с артериальной гипертензией высокой степени
(при АД>160/100 мм рт. ст.).
В чем же заключается секрет эффективности телмисартана?
Ответ на этот вопрос постаралась дать руководитель отдела дислипидемий ННЦ
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук,
профессор Елена Ивановна Митченко в докладе «Многофакторная профилактика у
пациентов высокого сердечно-сосудистого риска». Каков же общий «портрет»
пациентов высокого риска? По результатам исследования EUROASPIRE-III,
представленным на конгрессе Европейского кардиологического общества в Мюнхене
(2008), структуру пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно
представить следующим образом:
• курящие – 16%;
• с ожирением – 43%, из них с центральным ожирением – 62%;
• больные с повышенным АД (≥140/90 мм рт. ст. либо ≥130/80 мм рт. ст. при
наличии СД 2 типа)-71%;
• пациенты, у которых уровень холестерина выше целевого (≥4,5 ммоль/л), – 79%;
• больные с диагностированным СД 2 типа – 39%, при этом только у 53% из них он
компенсирован (HbA1c<6,5%).
После перечисления всех факторов необходимо еще раз вернуться к тому, что же
такое кардиореноваскулярный континуум – непрерывная цепь событий, где каждый
фактор риска является активным участником процесса, выступая синергично с
другими. Как прервать цепь событий, устранить факторы риска или хотя бы
уменьшить их влияние? Эти цели указаны в рекомендациях по лечению пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями.
На сегодняшний день не существует единого лекарственного средства для устранения
всех факторов риска: имеются препараты, воздействующие на отдельные факторы, и
возможна коррекция каждого компонента. Однако появляются препараты, которые
могут влиять сразу на несколько звеньев континуума. Как уже упоминалось, с
помощью блокады РААС можно устранить многие негативные кардиоваскулярные
события. В то же время не все блокаторы РААС одинаковы, и даже среди БРА у
отдельных препаратов есть свойства, выделяющие их из всей группы.
Результаты исследований свидетельствуют, что у телмисартана есть выраженная
способность стимулировать ядерные PPARγ-рецепторы клеток жировой, мышечной ткани
и гепатоцитов, причем эффект этот сопоставим с действием пероральных
гипогликемических препаратов (глитазонов). Благодаря этому телмисартан может
уменьшать инсулинорезистентность тканей. Со стимуляцией PPARγ-рецепторов связаны
также гиполипидемические эффекты БРА.
Что же дает нам понимание специфических свойств телмисартана (Прайтор)?
Попробуем ответить на этот вопрос на примере метаболического синдрома. В 2005 г.
Международная диабетическая федерация (IDF) предложила критерии метаболического
синдрома, согласно которым этот диагноз может ставиться, если имеется
абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см) и
любые два из четырех нижеперечисленных признаков:
• триглицериды >150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или же проводится гиполипидемическая
терапия;
• холестерин липопротеидов высокой плотности <39/50 мг/дл (1,03/1,29 ммоль/л)
для мужчин/женщин соответственно;
• АД систолическое >130 и/или АД диастолическое >85 мм рт. ст.;
• уровень глюкозы в плазме >100 мг/дл (5,6 ммоль/л).
Если посмотреть на перечисленные компоненты метаболического синдрома
(одновременно являющиеся и факторами кардиореноваскулярного континуума), то
можно увидеть, что у телмисартана есть точки приложения практически на каждый из
них благодаря его бифункциональному – влияние на PPARγ- и АТ1-рецепторы –
механизму действия. Да, это не одна «пилюля» от болезни, но это возможность
реально повлиять на большинство факторов риска при помощи одного препарата.
Таким образом, еще раз оценив результаты исследований ONTARGET, TRANSCEND и
PROFESS через призму свойств телмисартана, становится понятно, что успех лечения
зависит от триумвирата единомышленников – врач, пациент и препарат. Телмисартан
(Прайтор) на нашей стороне!
Подготовил Олег Мазуренко