27 березня, 2015
РЕКОМЕНДАЦІЇ
з діагностики та лікування серцевої недостатності Європейського кардіологічного
товариства
(скорочений варіант)
Робоча група з діагностики й терапії серцевої недостатності
Європейського кардіологічного товариства
Адаптовано за ESC Guidelines on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
В сентябре текущего года были обнародованы новые рекомендации Европейского
кардиологического общества (ЕКО) по диагностике и лечению острой (ОСН) и
хронической сердечной недостаточности (ХСН). Этот документ подготовлен
соответствующей рабочей группой Ассоциации сердечной недостаточности (СН) ЕКО
под председательством известного специалиста профессора К. Dickstein при
поддержке Европейского общества медицины интенсивной помощи.
Настоящая публикация, инициированная Рабочей группой по сердечной недостаточности Ассоциации кардиологов Украины, представляет собой редактированный перевод сокращенного варианта вышеуказанных рекомендаций, за исключением заключительного раздела, посвященного диагностике и лечению ОСН.
В публикуемом документе нашли отражение важнейшие данные доказательной медицины в области лечения ХСН, полученные в период после 2005 г., когда была опубликована предыдущая редакция рекомендаций ЕКО, посвященных ХСН. Ознакомление со структурой и содержанием новых рекомендаций позволяет оценить их как несомненный шаг вперед не только с позиций совершенствования диагностических и лечебных подходов при данном синдроме, но и с позиций организации представленного материала, ставшего в нынешнем виде более доступным и удобным для ознакомления практическими врачами.
Полагаем, что настоящая публикация вызовет существенный интерес и окажется полезной для широкого круга отечественных специалистов – кардиологов, терапевтов, преподавателей медицинских вузов.
1. Вступ
Мета цього документа – забезпечити лікарів рекомендаціями щодо діагностики, прогнозу і лікування серцевої недостатності (СН). Національна політика в галузі охорони здоров’я, а також клінічний досвід лікаря можуть визначати певні пріоритети в імплементації настанов.
У настанові застосовували підхід на основі доказів, зокрема класифікували докази для відповідних рекомендацій з додатковою оцінкою якості доказів.
Класифікацію та рейтингову оцінку корисності чи ефективності рекомендованої процедури і/або методу лікування, а також рівня доказовості наведено у таблиці 1.
2. Визначення та діагноз
Серцева недостатність – складний синдром, за якого у пацієнтів виявляють такі характерні ознаки: симптоми СН, як правило, задишка чи стомлюваність у спокої чи під час фізичного навантаження, ознаки затримки рідини в легенях або ж набряк кісточок і об’єктивні докази порушення структури чи функції серця у спокої (табл. 2).
Однієї позитивної реакції на лікування у разі CН для встановлення діагнозу недостатньо, хоча корисне у випадку непевності діагнозу після проведення належних діагностичних процедур.
Корисно використовувати поділ СН з огляду на початок захворювання: гостра (для позначення нового випадку захворювання), транзиторна (прояви захворювання протягом обмеженого періоду, що можуть потребувати тривалого лікування) та хронічна (табл. 3).
Порівняння систолічної та діастолічної СН
Більшість випадків СН супроводжуються ознаками систолічної та діастолічної дисфункції у спокої та під час навантажень. Діастолічну СН діагностують тоді, коли симптоми й ознаки СН виявляють за фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) >45-50%.
Епідеміологія
Поширеність СН у популяції становить 2-3%. Також є пацієнти із систолічною дисфункцією міокарда без симптомів СН, для яких характерна приблизно подібна поширеність, таким чином поширеність СН та асимптоматичної дисфункції міокарда становить близько 4%. Поширеність СН різко зростає у популяції людей віком за 75 років, отож у віці 70-80 років хворіє 10-20% населення. У 50% пацієнтів з діагнозом СН смерть настає протягом 4 років, а 40% хворих, які госпіталізуються із СН, помирають чи повторно поступають у стаціонар протягом 1 року після встановлення діагнозу. У половини пацієнтів із СН визначають ФВЛШ >45-50%.
Етіологія
Найбільш частими причинами погіршення функції серця є ураження чи втрата серцевого м’яза внаслідок гострої чи хронічної ішемії, підвищення судинного опору з артеріальною гіпертензією (АГ) і тахіаритмії, зокрема фібриляції передсердь. Ішемічна хвороба серця (ІХС) і надалі є найчастішою причиною ураження міокарда, яка зумовлює близько 70% випадків СН. 10% СН зумовлені клапанними ураженнями, ще 10% – кардіоміопатіями.
3. Діагностичні процедури
Алгоритм діагностики СН зображено на рисунку 1. Діагноз СН не може існувати самостійно. Хоча загальні принципи лікування СН подібні у більшості пацієнтів, однак окремі причини можуть потребувати специфічної терапії і можуть бути такими, що коригуються.
Діагностичні методики
Діагностичні методики, зазвичай, більш чутливі у пацієнтів з клінікою СН та зменшеною ФВЛШ. За збереженої ФВЛШ діагностичні знахідки менш явні. Найбільш корисний метод для оцінки систолічної та діастолічної функції – ехокардіографія (ЕхоКГ).
Електрокардіограма (ЕКГ)
ЕКГ потрібно зробити кожному пацієнту з підозрою на СН (табл. 5).
Рентгенографія грудної клітки
Рентгенографія грудної клітки має бути частиною початкового комплексу діагностичних досліджень у разі СН. Проведення дослідження доцільне для визначення наявності легеневого застою та може виявити важливі причини задишки з боку легень та грудної клітки (табл. 6).
Лабораторні дослідження
Виражені гематологічні та електролітні зрушення дуже рідко виявляють у разі легкої-помірної нелікованої СН, хоча часто виявляють помірну анемію, гіпонатріємію, гіперкаліємію та зниження ниркової функції, особливо у пацієнтів, які отримують діуретики та/чи інгібітори АПФ (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) чи антагоністи альдостерону (табл. 7).
Натрійуретичні пептиди
Визначення у плазмі крові концентрацій певних натрійуретичних пептидів або їх попередників допомагає в діагностиці СН, розподілі на стадії, прийнятті рішення про госпіталізацію/виписку та визначення ризику клінічних подій у пацієнтів.
Низька чи нормальна концентрація пептидів у нелікованого пацієнта свідчить про малоймовірність СН як причини виявлених симптомів (рис. 1).
Тропонін I чи T
Визначення рівня тропоніну потрібно проводити в усіх пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром. Легке підвищення тропонінів дуже часто свідчить про важку СН чи зустрічається під час епізодів декомпенсації СН у пацієнтів без доказів ішемії міокарда.
Ехокардіографія
Усім пацієнтам з підозрою на СН необхідно не зволікаючи підтвердити діагноз СН та/або порушення функції серця з допомогою ЕхоКГ. Під терміном «ехокардіографія» розуміють усі методики ультразвукового обстеження серця.
У таблицях 8 і 9 представлені найчастіші знахідки на ЕхоКГ за СН.
Стрес-ехоКГ
Стрес-ехоКГ (з добутаміном чи з фізичним навантаженням) застосовується для визначення дисфункції шлуночків, зумовленої ішемією, та для оцінки життєздатності міокарда за наявності гіпокінезії чи акінезії.
Серед інших неінвазивних методик візуалізації можна використовувати магнітно-резонансну томографію серця (МРТС) та радіоізотопні методи.
Магнітно-резонансна томографія серця
МРТС – універсальний, високоточний і відтворюваний метод візуалізації для оцінки об’ємів лівого й правого шлуночків, глобальної функції, регіонального руху стінки, життєздатності та товщини міокарда, потовщення структур серця, об’ємних процесів і новоутворень, вроджених вад, а також захворювань клапанного апарату серця й перикарда.
Комп’ютерна томографія (КТ)
Необхідно розглянути можливість проведення КТ у пацієнтів з низькою чи помірною ймовірністю ІХС під час попереднього обстеження та у разі сумнівних проб з навантаженням чи стрес-візуалізації.
Радіонуклідна вентрикулографія (РВ)
РВ визнано як відносно точний метод визначення ФВЛШ та часто проводиться з метою визначення міокардіальної перфузії, надає інформацію про життєздатність та ішемію міокарда.
Тести легеневої функції
Ці тести корисні для визначення чи виключення респіраторних причин задишки та оцінки потенційного вкладу захворювань легень у порушення дихання.
Тести з навантаженням
Тести з фізичним навантаженням використовують для об’єктивної оцінки функціонального статусу та вираженості таких симптомів, як задишка та втомлюваність.
Шестихвилинний тест ходьби – легкий, відтворюваний, завжди доступний метод для оцінки субмаксимальної функціональної здатності та відповіді на втручання.
Катетеризація серця
Для встановлення діагнозу та лікування СН проведення катетеризації серця зазвичай не потрібне, але може допомогти у встановленні етіології, отриманні важливої прогностичної інформації та у разі визначення потреби у реваскуляризації.
Коронарна ангіографія
Проведення коронарної ангіографії може знадобитись у пацієнтів із стенокардією напруження в анамнезі чи з підозрою на ішемічну дисфункцію лівого шлуночка. Проведення коронарної ангіографії також показане у пацієнтів з рефрактерною СН невстановленої етіології та у пацієнтів з ознаками тяжкої форми мітральної регургітації чи патології аортального клапана, що потенціально можна скоригувати хірургічним втручанням.
Катетеризація правих відділів серця
Катетеризація правих відділів серця забезпечує важливою інформацією щодо тиску наповнення, судинного опору та серцевого викиду.
Моніторинг гемодинамічних перемінних може бути доцільним у разі контролю лікування у пацієнтів з важкою СН, рефрактерною до належної терапії.
Амбулаторний ЕКГ-моніторинг (холтерівський)
Амбулаторний ЕКГ-моніторинг – цінний метод для оцінки симптомів аритмій (серцебиття чи синкопе) та контролю частоти шлуночкових скорочень у пацієнтів з фібриляцією передсердь.
Прогноз
Визначення прогнозу у разі СН вимагає комплексного підходу. Показники, що розглядаються, – незалежні предиктори прогнозу – подані у таблиці 10.
4. Немедикаментозне лікування
Самодогляд
Самодогляд – частина успішного лікування СН, що може значно вплинути на клініку, функціональний статус, самопочуття, показники захворюваності та прогноз.
Самодогляд – дії, спрямовані на підтримку фізичної стабільності, уникнення поведінки, що може погіршити стан, та визначення ранніх симптомів погіршення.
Основні теми для обговорення самолікування з пацієнтом представлені у таблиці 11.
5. Медикаментозна терапія
Цілі медикаментозної терапії вказані у таблиці 12.
На рисунку 2 подані стратегії медикаментозної та немедикаментозної терапії пацієнтів з симптоматичною СН та в разі систолічної дисфункції.
Важливо виявляти та лікувати супутні кардіоваскулярні та інші захворювання.
Інгібітори АПФ (ІАПФ)
У пацієнтів із СН терапія ІАПФ підвищує виживаність, зменшує вираженість симптомів захворювання, поліпшує функціональний стан, а також зменшує кількість випадків госпіталізації.
Кому слід призначати ІАПФ?
Усім пацієнтам із ФВЛШ ≤40% незалежно від наявності симптомів.
Початок терапії ІАПФ
· Перевірити ниркову функцію та рівень електролітів у сироватці крові.
· Терапію ІАПФ завжди необхідно починати з низької дози, а потім підвищувати її до цільового рівня через 2-4 тижні.
· У разі погіршення ниркової функції чи гіперкаліємії дозу не підвищувати.
· Зазвичай титрацію проводять поступово, а за належного моніторингу можна проводити швидше.
Блокатори рецепторів ангіотензину (БРА)
БРА застосовують з метою поліпшення шлуночкової функції і самопочуття пацієнта та зниження частоти госпіталізацій з приводу погіршення стану у разі СН. БРА треба застосовувати як альтернативу ІАПФ у пацієнтів із симптомами їх непереносимості.
Кому слід призначати БРА?
Пацієнтам із ФВЛШ ≤40% за умови:
– непереносимості ІАПФ як альтернативу їм у пацієнтів II-IV ФК;
– додатково до ІАПФ і бета-блокаторів за недостатнього ефекту терапії та наявності клінічних симптомів СН (II-IV ФК).
Початок терапії
· Перевірити ниркову функцію та рівень електролітів у сироватці крові.
Дозування найбільш уживаних лікарських засобів – у таблиці 13.
· Терапію ІАПФ завжди необхідно починати з низької дози, а потім підвищувати її до цільового рівня через 2-4 тижні.
· За погіршення ниркової функції чи гіперкаліємії дозу не підвищувати.
· Зазвичай титрацію проводять поступово, а за належного моніторингу титрацію можна проводити швидше.
Бета-блокатори
У пацієнтів із СН терапія бета-блокаторами покращує функцію шлуночків, зменшує вираженість симптомів захворювання, а також кількість випадків госпіталізації, поліпшує функціональний стан, підвищує виживаність.
Кому слід призначати бета-блокатори?
· Хворим із зниженням ФВЛШ ≤40%.
· Пацієнтам II-IV ФК.
· Разом з оптимальною дозою ІАПФ або БРА.
· Пацієнти повинні бути клінічно стабільними (доза діуретика останнім часом не мінялася).
Початок терапії
· Лікування бета-блокаторами можна починати перед випискою зі стаціонару з мінімальних доз у пацієнтів, які нещодавно були декомпенсовані з обережністю.
· Подальше збільшення дози проводиться кожні 2-4 тижні (у деяких пацієнтів може знадобитися повільніша титрація дози).
Не підвищувати дозу у разі погіршення клінічного перебігу СН, симптомної гіпотензії чи вираженої брадикардії (ЧСС <50 уд/хв).
Діуретики
Діуретики рекомендовані у пацієнтів із СН та клінічними ознаками чи симптомами затримки рідини. Дози найбільш уживаних діуретиків указані в таблиці 14.
Втрата рідини та гіпонатріємія внаслідок надмірного діурезу може підвищити ризик гіпотензії та ренальної дисфункції за терапії ІАПФ/БРА (табл. 15).
Початок терапії діуретиками
· Перевірити ниркові функції та рівень електролітів у сироватці крові.
· Більшості пацієнтів призначають петльові діуретики, а не тіазидні, оскільки перші більш активні за діуретичною і натрійуретичною дією.
· В амбулаторній практиці слід запроваджувати самокорекцію дози діуретика, що базується на щоденному зважуванні та ознаках затримки рідини. Для цього проводять навчання пацієнтів.
Антагоністи альдостерону (АА)
АА рекомендують призначати з метою зниження частоти госпіталізації, смертності додатково до терапії ІАПФ.
Кому слід призначати АА?
· Пацієнтам з фракцією викиду ≤30%.
· Хворим з вираженою ХСН (III-IV ФК).
· Додатково до стандартної терапії (оптимальна доза бета-блокаторов та ІАПФ або БРА, але не ІАПФ+БРА).
Початок терапії АА
· Перевірити ниркову функцію та рівень електролітів у сироватці крові.
· Оцінити потребу у підвищенні дози через 4-8 тижнів.
· У разі погіршення ниркової функції чи гіперкаліємії дозу не підвищувати.
Гідралазин та ізосорбіда динітрат (Г-ІСДН)
Комбінацію Г-ІСДН можна призначати з метою зниження ризику смертності й госпіталізації.
Кому слід призначити Г-ІСДН?
· За непереносимості ІАПФ/БРА як альтернативу їм.
· Додатково до ІАПФ за непереносимості БРА й АА чи за симптомів СН, резистентних до комплексної терапії ІАПФ, БРА, бета-блокаторами й АА.
Початок терапії Г-ІСДН
У разі потреби збільшення дози проводиться через 2-4 тижні від початку терапії. Не підвищувати дозу за симптомної гіпотензії.
Дигоксин
У хворих на СН з синусовим ритмом та ФВЛШ ≤40% терапія дигоксином може покращити самопочуття та зменшити частоту госпіталізації з причин погіршення стану, проте не впливає на виживаність.
Кому слід призначити дигоксин?
· Пацієнтам з фібриляцією передсердь за частоти шлуночкових скорочень у спокої >80 за хв та під час фізичних навантажень >110-120 за хв.
· Пацієнтам з синусовим ритмом та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛШ ≤40%), у яких виражена клініка СН незважаючи на отримання оптимальних доз діуретика, інгібітора АПФ і/чи БРА, бета-блокатора і в разі потреби АА, слід оцінити потребу в дигоксині.
Антикоагулянти (антагоністи вітаміну К)
Варфарин (чи альтернативний пероральний антикоагулянт) рекомендований пацієнтам з СН та перманентною, персистуючою чи пароксизмальною формою фібриляції передсердь за відсутності протипоказань.
Фармакотерапія у разі ХСН та ІХС
Інгібітори АПФ
· Рекомендовані пацієнтам з атеросклерозом та симптомною СН з порушенням ФВЛШ (≤40%). Також слід оцінити потребу в ІАПФ у разі ІХС і збереженій ФВЛШ.
БРА
· Рекомендовані пацієнтам після ІМ з симптомами СН чи порушеною ФВЛШ за непереносимості ІАПФ.
Бета-блокатори
· Рекомендовані пацієнтам з ІХС і симптомами СН і порушеною ФВЛШ (≤40%).
· Рекомендовані усім пацієнтам після ІМ зі збереженою ФВЛШ.
АА
· Рекомендовані пацієнтам після ІМ з порушеною ФВЛШ і/чи ознаками або симптомами СН.
Нітрати
· Можливе застосування для контролювання симптомів стенокардії.
Антагоністи кальцію
· Можливе застосування для контролювання симптомів стенокардії. За зменшеної ФВЛШ перевагу надають амлодипіну чи фелодипіну.
Статини
· Можна застосовувати у всіх пацієнтів із СН та ІХС. Відсутні докази покращання виживаності у разі прийому статинів, але вони можуть зменшувати ризик госпіталізації.
Лікування пацієнтів з СН і збереженою ФВЛШ
Поки щодо жодного з методів лікування не продемонстрована їх здатність зменшувати смертність у пацієнтів із збереженою ФВЛШ.
Діуретики застосовують з метою усунення затримки натрію та рідини та зменшення задишки та набряків.
Необхідне адекватне лікування АГ та ішемії міокарда, а також контроль частоти шлуночкових скорочень.
6. Хірургічне лікування та медичні пристрої
Процедури реваскуляризації, хірургічне втручання на клапанах та хірургічне відновлення форми й розмірів шлуночків серця.
За клінічних симптомів СН завжди слід враховувати наявність патології, що піддається хірургічній корекції.
Реваскуляризація
Аорто-коронарне шунтування та черезшкірне коронарне втручання можна застосовувати у разі потреби в окремих пацієнтів з СН і ІХС.
Рішення щодо вибору методу реваскуляризації повинно базуватися на виваженій оцінці наявності супутніх захворювань, ризику процедури, анатомії судин серця та доказах розмірів життєздатного міокарда у ділянці реваскуляризації, функції ЛШ та наявності гемодинамічно значимої патології клапанів.
Хірургічне втручання на клапанах
· Захворювання клапанів може бути причиною СН та важливим обтяжуючим фактором.
· Хоча порушена ФВЛШ – важливий фактор високої періопераційної та післяопераційної смертності, її можна розглядати як метод лікування пацієнтів із симптомною СН з поганою функцією ЛШ.
· Обов’язковим є проведення перед операцією оптимального лікування і СН, і супутніх станів. Бажано уникати термінових втручань.
Аортальний стеноз
Хірургічне втручання:
· рекомендоване відповідним пацієнтам з симптомною СН та важким аортальним стенозом;
· рекомендоване пацієнтам з безсимптомним перебігом СН та порушеною ФВЛШ (<50%);
· може розглядатись у пацієнтів із вираженим стенозом та дисфункцією лівого шлуночка.
Аортальна регургітація
Хірургічне втручання рекомендоване:
· відповідним пацієнтам з симптомною СН та важкою аортальною регургітацією;
· пацієнтам з безсимптомним перебігом СН, важкою аортальною регургітацією та помірно порушеною ФВЛШ (≤50%).
Мітральна регургітація
Хірургічне втручання може застосовуватись у пацієнтів з важкою мітральною регургітацією у випадку, коли можлива реваскуляризація міокарда. Хірургічна заміна клапанів – привабливий метод лікування у ретельно відібраних пацієнтів.
Органічна мітральна недостатність
Хірургічне втручання:
· рекомендоване пацієнтам з ФВЛШ >30% (за можливості заміна клапанів).
Функціональна мітральна недостатність
Хірургічне втручання:
· його можливість може бути розглянута у окремих пацієнтів з важкою функціональною мітральною недостатністю та вираженим порушенням функції лівого шлуночка, у яких зберігається симптоматика незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію;
· можливість кардіальної ресинхронізуючої терапії повинна розглядатись у окремих пацієнтів, оскільки вона може покращити геометрію ЛШ, зменшити дизсинхронію папілярних м’язів та мітральну недостатність.
Ішемічна мітральна недостатність
Хірургічне втручання:
· рекомендоване пацієнтам з важкою мітральною недостатністю і ФВЛШ >30%, коли планується аорто-коронарне шунтування;
· потрібно оцінити можливість застосування у пацієнтів з помірною мітральною недостатністю, яким проведене аорто-коронарне шунтування, якщо це можливо.
Трикуспідальна регургітація
· Функціональна трикуспідальна недостатність дуже часто зустрічається у пацієнтів з СН з дилатацією обох шлуночків, систолічною дисфункцією та легеневою гіпертензією. Хірургічне втручання за ізольованої функціональної трикуспідальної недостатності не показане.
Аневризмектомія ЛШ
· Аневризмектомія лівого шлуночка може розглядатись як метод лікування у пацієнтів з клінікою СН з великою дискретною аневризмою лівого шлуночка.
Пейсмейкери
· Загальноприйняті показання для застосування водіїв ритму за нормальної функції ЛШ також прийнятні і для пацієнтів із СН.
· У хворих із СН режим DDD водія ритму, який підтримує адекватну хронотропну відповідь і передсердно-шлуночкову координацію, більш фізіологічний і має перевагу над режимом VVI.
· Перед установленням водія ритму потрібно визначити та оцінити показання до імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД), кардіоресинхронізуючої терапії з функцією дефібрилятора чи без.
· Електрокардіостимуляція тільки правого шлуночка може спричиняти дизсинхронію шлуночків й призвести до збільшення вираженості симптомів.
· Застосування водія ритму для того, щоб розпочати прийом або титрування бета-блокаторів за відсутності зумовлених показань не рекомендоване.
Кардіоресинхронізуюча терапія
· У пацієнтів III-IV ФК, у яких зберігається симптоматика незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію за зменшеної ФВЛШ (≤35%) і розширеного QRS (≥120 ms), рекомендується проведення кардіоресинхронізуючої терапії для зменшення клінічних проявів та смертності.
· У пацієнтів III-IV ФК, у яких зберігається симптоматика незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію за зменшеної ФВЛШ (≤35%) і розширеного QRS (≥120 ms) рекомендується проведення кардіоресинхронізуючої терапії з функцією дефібрилятора з метою зменшення клінічних проявів та смертності.
Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД)
Лікування з використанням ІКД рекомендують для вторинної профілактики у пацієнтів, які перенесли зупинку серця або в яких є гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія і/або шлуночкова тахікардія із синкопе при зниженій ФВЛШ (≤40%), за оптимальної медикаментозної терапії та передбачуваній тривалості життя з задовільним функціональним станом більше ніж 1 рік.
· Імплантація ІКД доцільна для первинної профілактики з метою зменшення смертності пацієнтів, зумовленої перенесеним ІМ, а не раніше 40 днів після останнього, яким проводять оптимальну медикаментозну терапію, за передбачуваної тривалості життя з задовільним функціональним станом більше ніж 1 рік.
· Лікування з використанням ІКД рекомендують для первинної профілактики з метою зменшення смертності пацієнтів з неішемічною кардіоміопатією III-IV ФК з дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛШ Ј35%), за оптимальної медикаментозної терапії та передбачуваної тривалості життя із задовільним функціональним ,станом більше, ніж 1 рік.
Трансплантація серця, шлуночкові допоміжні пристрої та штучне серце
Трансплантація серця
Трансплантація серця – прийнятний метод лікування термінальної стадії СН. Вважають, що порівняно з традиційними методами лікування він значно підвищує виживаність, толерантність до фізичного навантаження, збільшує кількість випадків повернення до роботи й підвищує якість життя за умови застосування правильних критеріїв відбору пацієнтів.
Лівошлуночкові допоміжні пристрої (ЛШДП) та штучне серце
· Наявний суттєвий прогрес у розробці ЛШДП і штучного серця. Сучасними показаннями до імплантації ЛШДП і штучного серця є забезпечення підготовчого етапу («мосту») до трансплантації серця і важкий гострий міокардит.
Хоча не накопичено достатньо досвіду, ці пристрої можна використовувати як засіб для тривалого застосування, коли не планують проведення будь-яких інших процедур.
Ультрафільтрація
· Ультрафільтрацію можна застосовувати у відповідних пацієнтів за наявності перевантаження рідиною (у пацієнтів з набряком легенів або з периферичними набряками) та для корекції гіпонатріємії у хворих, рефрактерних до дії діуретиків.
Дистанційний моніторинг
· Під дистанційним моніторингом розуміють тривалий збір інформації щодо стану здоров’я пацієнта та можливості її аналізу без необхідності безпосередньої присутності хворого.
· Тривале спостереження допомагає налагодити механізм повідомлень у разі виникнення клінічно значущих змін, що полегшить лікування пацієнта.
Дистанційний моніторинг допомагає зменшити навантаження на систему охорони здоров’я шляхом зменшення частоти госпіталізацій та більш ефективному лікуванню за допомогою пристроїв.
7. Аритмії за СН
Фібриляція передсердь
· Застосування блокаторів бета-адренорецепторів або дигоксину рекомендоване для контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС) у спокої у пацієнтів з СН і дисфункцією лівого шлуночка.
· Комбінація блокаторів бета-адренорецепторів і дигоксину може застосовуватися з метою контролю ЧСС у спокої та під час фізичних навантажень.
· Дигоксин рекомендований для початкового лікування гемодинамічно нестабільних пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка.
· Дигоксин або аміодарон рекомендовано призначати в/в для контролю ЧСС у пацієнтів з СН за відсутності в них додаткових шляхів проведення імпульсу.
· За неефективності чи протипоказань до інших методів слід оцінити доцільність абляції атріо-вентрикулярного вузла чи встановлення водіїв ритму.
Профілактика тромбоемболій
· Антитромботична терапія з метою профілактики тромбоемболій проводиться усім пацієнтам з фібриляцією передсердь, окрім тих, у кого наявні протипоказання.
· Пацієнтам з фібриляцією передсердь та високим ризиком інсульту/тромбоемболій рекомендовано тривалий прийом антагоністів вітаміну К, окрім тих, у кого є протипоказання.
Контроль ритму
· Електрична кардіоверсія рекомендована, коли не отримана швидка шлуночкова відповідь на належне медикаментозне лікування, особливо у хворих з фібриляцією передсердь, що викликає ішемію міокарда, симптоматичну гіпотензію або симптоми набряку легень. Потрібно виявляти й усувати обтяжуючі чинники. Пацієнтам потрібно призначати антикоагулянти.
Шлуночкова аритмія
· Необхідно виявляти і, якщо можливо, коригувати всі потенційні чинники, що обтяжують шлуночкову аритмію.
Рекомендована нейрогуморальна блокада оптимальними дозами бета-блокаторів, ІАПФ, БРА та/або блокаторів альдостерону.
· Рутинне профілактичне використання антиаритмічних засобів у хворих на асимптоматичну непідтверджену шлуночкову аритмію не рекомендоване. У пацієнтів з СН антиаритмічні засоби Ic класу не слід використовувати.
Пацієнти з СН та симптоматичною шлуночковою аритмією
· Пацієнтам, які перенесли зупинку серця або в яких є гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія і/або шлуночкова тахікардія із синкопе, що супроводжується зниженням ФВЛШ (<40%), за оптимальної медикаментозної терапії та передбачуваної тривалості життя більше ніж 1 рік рекомендують використання ІКД.
· Пацієнтам з ІКД, які й до цього отримували оптимальну медикаментозну терапію, але продовжують відчувати симптоми шлуночкової аритмії, рекомендований прийом аміодарону.
· Катетерна абляція рекомендована як ад’ювантна терапія у пацієнтів, яким установлено ІКД, але в них виникають рецидиви симптомної шлуночкової тахікардії, які зумовлють часті шокові імпульси, що не усуваються перепрограмуванням пристроїв та медикаментозною терапією.
· Можливість призначення аміодарону може бути розглянута у пацієнтів з СН та ІКД, в яких мають місце часті шокові імпульси незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію.
Брадикардія
Сучасні показання до застосування водіїв ритму у пацієнтів з нормальною функцією лівого шлуночка також розповсюджуються на пацієнтів із СН.
8. Супутні захворювання та особливості СН в окремих категорій пацієнтів
Артеріальна гіпертензія
· Лікування АГ значно зменшує ризик розвитку СН.
У пацієнтів з АГ з ознаками дисфункції лівого шлуночка:
· систолічний і діастолічний тиск крові потрібно ретельно знижувати до цільових рівнів (≤140/90 і ≤130/80 мм рт. ст. у пацієнтів з ЦД та інших пацієнтів високого ризику);
· перевагу мають схеми лікування, засновані на блокаді РААС (інгібітори АПФ чи БРА).
У пацієнтів з АГ із збереженою ФВЛШ:
· Рекомендоване агресивне лікування (часто декількома препаратами з взаємопідсилюючими механізмами дії).
· Інгібітори АПФ і/або БРА потрібно вважати препаратами першої лінії.
Некардіоваскулярні супутні захворювання
Цукровий діабет
· ЦД – головний фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань і СН.
· ІАПФ і БРА можуть бути корисними у хворих на ЦД з метою зменшення ризику ураження органів-мішеней та розвитку СН.
· Усі пацієнти повинні отримати рекомендації щодо модифікації способу життя.
· Високий рівень глюкози крові потрібно знижувати під суворим контролем глікемії.
· Пероральна антидіабетична терапія повинна бути індивідуалізованою.
· Метформін потрібно розглядати як препарат першої лінії у хворих з надлишковою масою тіла з ЦД 2 типу без істотного порушення функції нирок.
· Застосування тіазолідиндіонів було пов’язане зі збільшенням периферичних набряків і симптомною СН. Вони протипоказані у хворих із СН III-IV ФК, але їх можна застосовувати у хворих I-II ФК під ретельним контролем затримки рідини.
· Потрібно оцінити потребу в ранньому призначенні інсуліну, якщо цільових рівнів глюкози не досягнуто.
· Препарати з підтвердженими ефектами на клініні прояви і смертність, такі як ІАПФ, бета-блокатори, БРА і сечогінні засоби, забезпечують переваги принаймні співставні з такими, що продемонстровані у пацієнтів з СН без ЦД.
· Оцінка можливостей для реваскуляризації може бути важливою у хворих на ішемічну кардіоміопатію і ЦД.
Порушення функції нирок
· Порушення функції нирок часто зустрічається у пацієнтів із CH, і його частота зростає з важкістю СН, віком, наявністю АГ і ЦД.
· У разі СН порушення функції нирок має тісний зв’язок зі збільшенням вираженості клінічних проявів та смертності.
· Потрібно завжди шукати причину порушення функції нирок для того, щоб виявити причини, які потенційно можна усунути, такі як гіпотензія, дегідратація, погіршення функції нирок унаслідок застосування інгібіторів АПФ, БРА або інших лікарських засобів (наприклад, НПЗП) і стеноз ниркових артерій.
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)
· ХОЗЛ – часте супутнє захворювання у разі СН.
· Рестриктивний і обструктивний типи порушень функції легень дуже часто зустрічаються за СН.
· Ознаки і симптоми обох патологій істотно перекриваються, у той час чутливість діагностичних процедур, таких як рентгенографія органів грудної клітки, ЕКГ, ЕхоКГ і спірометрія, є нижчою.
· Важливо виявляти і лікувати затримку рідини в легенях.
· Препарати з підтвердженими ефектами на клінічні прояви і смертність, такі як ІАПФ, бета-блокатори, БРА, рекомендовані в лікуванні пацієнтів із супутніми захворюваннями легень.
· Більшість хворих із СН та ХОЗЛ можуть безпечно переносити терапію бета-блокаторами. Легке погіршення легеневих функцій і симптомів не повинно призводити до швидкого припинення прийому препаратів.
· Астму потрібно вважати протипоказанням до використання будь-якого бета-блокатора.
Анемія
· Поширеність анемій зростає з важкістю СН, віком, вища у жінок, у випадку хвороби нирок та інших супутніх захворювань.
· Анемія може вносити свій вклад у патофізіологію СН, несприятливо впливаючи на функцію міокарда, активізуючи нейрогормональні механізми, ставлячи під загрозу функцію нирок і сприяючи недостатності кровообігу.
· Корекція анемії не розглядається як стандартна терапія СН. Не рекомендується проводити переливання крові з метою лікування анемії хронічних станів за СН.
Кахексія
· Загальне виснаження організму – серйозне ускладнення СН. Це генералізований процес, який відображає структурну втрату в усіх системах організму. Кахексія може бути визначена як самовільна втрата маси ≥6% загальної «сухої» (тобто за відсутності набряків) маси тіла впродовж попередніх 6-12 місяців. Ще не визначено, чи повинна профілактика і лікування кахексії, що ускладнює СН, бути метою лікування.
Подагра
· Хворі з СН схильні до розвитку гіперурикемії, зумовленої використанням петльових діуретиків та порушенням функції нирок. У разі гострої подагри з метою усунення болю та запалення можна застосовувати короткі курси прийому колхіцину. У пацієнтів із симптомною СН за можливості потрібно уникати використання НПЗП. Рекомендується застосування з профілактичною метою інгібіторів ксантиноксидази (алопуринолу) для попередження рецидивів.
Окремі категорії пацієнтів з СН
Дорослі з уродженими вадами серця
У дітей СН пов’язана з високим серцевим викидом унаслідок внутрішньосерцевого шунтування. Це рідше спостерігається у дорослих. Складні пошкодження, пов’язані з вадами «синього типу», внаслідок порушення легеневої перфузії можуть ускладнювати діагностику СН. Багато таких пацієнтів отримує покращання від зменшення післянавантаження, навіть якщо до цього в них були виражені симптоми СН.
Хворі з СН похилого віку
· У людей похилого віку дуже часто зустрічається гіподіагностика СН, оскільки симптоми зниження толерантності до фізичного навантаження часто пояснюють старінням, супутніми захворюваннями і поганим загальним станом здоров’я. Супутні захворювання в цілому можуть мати вплив на лікування.
· СН із збереженою фракцією викиду ЛШ частіше зустрічається у людей похилого віку і жінок.
· Поліфармакотерапія збільшує ризик несприятливих взаємодій між ліками і побічних реакцій, які можуть зменшити прихильність до лікування.
Потрібно брати до уваги зміну фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей ліків.
· Для пацієнтів похилого віку, у яких виникають когнітивні порушення, потрібно складати індивідуальну структуровану програму у співробітництві з фахівцями різних спеціалізацій. Це може покращити прихильність до терапії і запобігти госпіталізації.
· Потрібно ретельно оцінювати відносні протипоказання до діагностичних процедур і втручань і приймати рішення зважаючи на їх користь і ризик.
Переклад з англ. Олега Мазуренка
Європейського кардіологічного товариства
Адаптовано за ESC Guidelines on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
В сентябре текущего года были обнародованы новые рекомендации Европейского
кардиологического общества (ЕКО) по диагностике и лечению острой (ОСН) и
хронической сердечной недостаточности (ХСН). Этот документ подготовлен
соответствующей рабочей группой Ассоциации сердечной недостаточности (СН) ЕКО
под председательством известного специалиста профессора К. Dickstein при
поддержке Европейского общества медицины интенсивной помощи.Настоящая публикация, инициированная Рабочей группой по сердечной недостаточности Ассоциации кардиологов Украины, представляет собой редактированный перевод сокращенного варианта вышеуказанных рекомендаций, за исключением заключительного раздела, посвященного диагностике и лечению ОСН.
В публикуемом документе нашли отражение важнейшие данные доказательной медицины в области лечения ХСН, полученные в период после 2005 г., когда была опубликована предыдущая редакция рекомендаций ЕКО, посвященных ХСН. Ознакомление со структурой и содержанием новых рекомендаций позволяет оценить их как несомненный шаг вперед не только с позиций совершенствования диагностических и лечебных подходов при данном синдроме, но и с позиций организации представленного материала, ставшего в нынешнем виде более доступным и удобным для ознакомления практическими врачами.
Полагаем, что настоящая публикация вызовет существенный интерес и окажется полезной для широкого круга отечественных специалистов – кардиологов, терапевтов, преподавателей медицинских вузов.
1. Вступ
Мета цього документа – забезпечити лікарів рекомендаціями щодо діагностики, прогнозу і лікування серцевої недостатності (СН). Національна політика в галузі охорони здоров’я, а також клінічний досвід лікаря можуть визначати певні пріоритети в імплементації настанов.
У настанові застосовували підхід на основі доказів, зокрема класифікували докази для відповідних рекомендацій з додатковою оцінкою якості доказів.
Класифікацію та рейтингову оцінку корисності чи ефективності рекомендованої процедури і/або методу лікування, а також рівня доказовості наведено у таблиці 1.
2. Визначення та діагноз
Серцева недостатність – складний синдром, за якого у пацієнтів виявляють такі характерні ознаки: симптоми СН, як правило, задишка чи стомлюваність у спокої чи під час фізичного навантаження, ознаки затримки рідини в легенях або ж набряк кісточок і об’єктивні докази порушення структури чи функції серця у спокої (табл. 2).
Однієї позитивної реакції на лікування у разі CН для встановлення діагнозу недостатньо, хоча корисне у випадку непевності діагнозу після проведення належних діагностичних процедур.
Корисно використовувати поділ СН з огляду на початок захворювання: гостра (для позначення нового випадку захворювання), транзиторна (прояви захворювання протягом обмеженого періоду, що можуть потребувати тривалого лікування) та хронічна (табл. 3).
Порівняння систолічної та діастолічної СН
Більшість випадків СН супроводжуються ознаками систолічної та діастолічної дисфункції у спокої та під час навантажень. Діастолічну СН діагностують тоді, коли симптоми й ознаки СН виявляють за фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) >45-50%.
Епідеміологія
Поширеність СН у популяції становить 2-3%. Також є пацієнти із систолічною дисфункцією міокарда без симптомів СН, для яких характерна приблизно подібна поширеність, таким чином поширеність СН та асимптоматичної дисфункції міокарда становить близько 4%. Поширеність СН різко зростає у популяції людей віком за 75 років, отож у віці 70-80 років хворіє 10-20% населення. У 50% пацієнтів з діагнозом СН смерть настає протягом 4 років, а 40% хворих, які госпіталізуються із СН, помирають чи повторно поступають у стаціонар протягом 1 року після встановлення діагнозу. У половини пацієнтів із СН визначають ФВЛШ >45-50%.
Етіологія
Найбільш частими причинами погіршення функції серця є ураження чи втрата серцевого м’яза внаслідок гострої чи хронічної ішемії, підвищення судинного опору з артеріальною гіпертензією (АГ) і тахіаритмії, зокрема фібриляції передсердь. Ішемічна хвороба серця (ІХС) і надалі є найчастішою причиною ураження міокарда, яка зумовлює близько 70% випадків СН. 10% СН зумовлені клапанними ураженнями, ще 10% – кардіоміопатіями.
3. Діагностичні процедури
Алгоритм діагностики СН зображено на рисунку 1. Діагноз СН не може існувати самостійно. Хоча загальні принципи лікування СН подібні у більшості пацієнтів, однак окремі причини можуть потребувати специфічної терапії і можуть бути такими, що коригуються.
Діагностичні методики
Діагностичні методики, зазвичай, більш чутливі у пацієнтів з клінікою СН та зменшеною ФВЛШ. За збереженої ФВЛШ діагностичні знахідки менш явні. Найбільш корисний метод для оцінки систолічної та діастолічної функції – ехокардіографія (ЕхоКГ).
Електрокардіограма (ЕКГ)
ЕКГ потрібно зробити кожному пацієнту з підозрою на СН (табл. 5).
Рентгенографія грудної клітки
Рентгенографія грудної клітки має бути частиною початкового комплексу діагностичних досліджень у разі СН. Проведення дослідження доцільне для визначення наявності легеневого застою та може виявити важливі причини задишки з боку легень та грудної клітки (табл. 6).
Лабораторні дослідження
Виражені гематологічні та електролітні зрушення дуже рідко виявляють у разі легкої-помірної нелікованої СН, хоча часто виявляють помірну анемію, гіпонатріємію, гіперкаліємію та зниження ниркової функції, особливо у пацієнтів, які отримують діуретики та/чи інгібітори АПФ (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) чи антагоністи альдостерону (табл. 7).
Натрійуретичні пептиди
Визначення у плазмі крові концентрацій певних натрійуретичних пептидів або їх попередників допомагає в діагностиці СН, розподілі на стадії, прийнятті рішення про госпіталізацію/виписку та визначення ризику клінічних подій у пацієнтів.
Низька чи нормальна концентрація пептидів у нелікованого пацієнта свідчить про малоймовірність СН як причини виявлених симптомів (рис. 1).
Тропонін I чи T
Визначення рівня тропоніну потрібно проводити в усіх пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром. Легке підвищення тропонінів дуже часто свідчить про важку СН чи зустрічається під час епізодів декомпенсації СН у пацієнтів без доказів ішемії міокарда.
Ехокардіографія
Усім пацієнтам з підозрою на СН необхідно не зволікаючи підтвердити діагноз СН та/або порушення функції серця з допомогою ЕхоКГ. Під терміном «ехокардіографія» розуміють усі методики ультразвукового обстеження серця.
У таблицях 8 і 9 представлені найчастіші знахідки на ЕхоКГ за СН.
Стрес-ехоКГ
Стрес-ехоКГ (з добутаміном чи з фізичним навантаженням) застосовується для визначення дисфункції шлуночків, зумовленої ішемією, та для оцінки життєздатності міокарда за наявності гіпокінезії чи акінезії.
Серед інших неінвазивних методик візуалізації можна використовувати магнітно-резонансну томографію серця (МРТС) та радіоізотопні методи.
Магнітно-резонансна томографія серця
МРТС – універсальний, високоточний і відтворюваний метод візуалізації для оцінки об’ємів лівого й правого шлуночків, глобальної функції, регіонального руху стінки, життєздатності та товщини міокарда, потовщення структур серця, об’ємних процесів і новоутворень, вроджених вад, а також захворювань клапанного апарату серця й перикарда.
Комп’ютерна томографія (КТ)
Необхідно розглянути можливість проведення КТ у пацієнтів з низькою чи помірною ймовірністю ІХС під час попереднього обстеження та у разі сумнівних проб з навантаженням чи стрес-візуалізації.
Радіонуклідна вентрикулографія (РВ)
РВ визнано як відносно точний метод визначення ФВЛШ та часто проводиться з метою визначення міокардіальної перфузії, надає інформацію про життєздатність та ішемію міокарда.
Тести легеневої функції
Ці тести корисні для визначення чи виключення респіраторних причин задишки та оцінки потенційного вкладу захворювань легень у порушення дихання.
Тести з навантаженням
Тести з фізичним навантаженням використовують для об’єктивної оцінки функціонального статусу та вираженості таких симптомів, як задишка та втомлюваність.
Шестихвилинний тест ходьби – легкий, відтворюваний, завжди доступний метод для оцінки субмаксимальної функціональної здатності та відповіді на втручання.
Катетеризація серця
Для встановлення діагнозу та лікування СН проведення катетеризації серця зазвичай не потрібне, але може допомогти у встановленні етіології, отриманні важливої прогностичної інформації та у разі визначення потреби у реваскуляризації.
Коронарна ангіографія
Проведення коронарної ангіографії може знадобитись у пацієнтів із стенокардією напруження в анамнезі чи з підозрою на ішемічну дисфункцію лівого шлуночка. Проведення коронарної ангіографії також показане у пацієнтів з рефрактерною СН невстановленої етіології та у пацієнтів з ознаками тяжкої форми мітральної регургітації чи патології аортального клапана, що потенціально можна скоригувати хірургічним втручанням.
Катетеризація правих відділів серця
Катетеризація правих відділів серця забезпечує важливою інформацією щодо тиску наповнення, судинного опору та серцевого викиду.
Моніторинг гемодинамічних перемінних може бути доцільним у разі контролю лікування у пацієнтів з важкою СН, рефрактерною до належної терапії.
Амбулаторний ЕКГ-моніторинг (холтерівський)
Амбулаторний ЕКГ-моніторинг – цінний метод для оцінки симптомів аритмій (серцебиття чи синкопе) та контролю частоти шлуночкових скорочень у пацієнтів з фібриляцією передсердь.
Прогноз
Визначення прогнозу у разі СН вимагає комплексного підходу. Показники, що розглядаються, – незалежні предиктори прогнозу – подані у таблиці 10.
4. Немедикаментозне лікування
Самодогляд
Самодогляд – частина успішного лікування СН, що може значно вплинути на клініку, функціональний статус, самопочуття, показники захворюваності та прогноз.
Самодогляд – дії, спрямовані на підтримку фізичної стабільності, уникнення поведінки, що може погіршити стан, та визначення ранніх симптомів погіршення.
Основні теми для обговорення самолікування з пацієнтом представлені у таблиці 11.
5. Медикаментозна терапія
Цілі медикаментозної терапії вказані у таблиці 12.
На рисунку 2 подані стратегії медикаментозної та немедикаментозної терапії пацієнтів з симптоматичною СН та в разі систолічної дисфункції.
Важливо виявляти та лікувати супутні кардіоваскулярні та інші захворювання.
Інгібітори АПФ (ІАПФ)
У пацієнтів із СН терапія ІАПФ підвищує виживаність, зменшує вираженість симптомів захворювання, поліпшує функціональний стан, а також зменшує кількість випадків госпіталізації.
Кому слід призначати ІАПФ?
Усім пацієнтам із ФВЛШ ≤40% незалежно від наявності симптомів.
Початок терапії ІАПФ
· Перевірити ниркову функцію та рівень електролітів у сироватці крові.
· Терапію ІАПФ завжди необхідно починати з низької дози, а потім підвищувати її до цільового рівня через 2-4 тижні.
· У разі погіршення ниркової функції чи гіперкаліємії дозу не підвищувати.
· Зазвичай титрацію проводять поступово, а за належного моніторингу можна проводити швидше.
Блокатори рецепторів ангіотензину (БРА)
БРА застосовують з метою поліпшення шлуночкової функції і самопочуття пацієнта та зниження частоти госпіталізацій з приводу погіршення стану у разі СН. БРА треба застосовувати як альтернативу ІАПФ у пацієнтів із симптомами їх непереносимості.
Кому слід призначати БРА?
Пацієнтам із ФВЛШ ≤40% за умови:
– непереносимості ІАПФ як альтернативу їм у пацієнтів II-IV ФК;
– додатково до ІАПФ і бета-блокаторів за недостатнього ефекту терапії та наявності клінічних симптомів СН (II-IV ФК).
Початок терапії
· Перевірити ниркову функцію та рівень електролітів у сироватці крові.
Дозування найбільш уживаних лікарських засобів – у таблиці 13.
· Терапію ІАПФ завжди необхідно починати з низької дози, а потім підвищувати її до цільового рівня через 2-4 тижні.
· За погіршення ниркової функції чи гіперкаліємії дозу не підвищувати.
· Зазвичай титрацію проводять поступово, а за належного моніторингу титрацію можна проводити швидше.
Бета-блокатори
У пацієнтів із СН терапія бета-блокаторами покращує функцію шлуночків, зменшує вираженість симптомів захворювання, а також кількість випадків госпіталізації, поліпшує функціональний стан, підвищує виживаність.
Кому слід призначати бета-блокатори?
· Хворим із зниженням ФВЛШ ≤40%.
· Пацієнтам II-IV ФК.
· Разом з оптимальною дозою ІАПФ або БРА.
· Пацієнти повинні бути клінічно стабільними (доза діуретика останнім часом не мінялася).
Початок терапії
· Лікування бета-блокаторами можна починати перед випискою зі стаціонару з мінімальних доз у пацієнтів, які нещодавно були декомпенсовані з обережністю.
· Подальше збільшення дози проводиться кожні 2-4 тижні (у деяких пацієнтів може знадобитися повільніша титрація дози).
Не підвищувати дозу у разі погіршення клінічного перебігу СН, симптомної гіпотензії чи вираженої брадикардії (ЧСС <50 уд/хв).
Діуретики
Діуретики рекомендовані у пацієнтів із СН та клінічними ознаками чи симптомами затримки рідини. Дози найбільш уживаних діуретиків указані в таблиці 14.
Втрата рідини та гіпонатріємія внаслідок надмірного діурезу може підвищити ризик гіпотензії та ренальної дисфункції за терапії ІАПФ/БРА (табл. 15).
Початок терапії діуретиками
· Перевірити ниркові функції та рівень електролітів у сироватці крові.
· Більшості пацієнтів призначають петльові діуретики, а не тіазидні, оскільки перші більш активні за діуретичною і натрійуретичною дією.
· В амбулаторній практиці слід запроваджувати самокорекцію дози діуретика, що базується на щоденному зважуванні та ознаках затримки рідини. Для цього проводять навчання пацієнтів.
Антагоністи альдостерону (АА)
АА рекомендують призначати з метою зниження частоти госпіталізації, смертності додатково до терапії ІАПФ.
Кому слід призначати АА?
· Пацієнтам з фракцією викиду ≤30%.
· Хворим з вираженою ХСН (III-IV ФК).
· Додатково до стандартної терапії (оптимальна доза бета-блокаторов та ІАПФ або БРА, але не ІАПФ+БРА).
Початок терапії АА
· Перевірити ниркову функцію та рівень електролітів у сироватці крові.
· Оцінити потребу у підвищенні дози через 4-8 тижнів.
· У разі погіршення ниркової функції чи гіперкаліємії дозу не підвищувати.
Гідралазин та ізосорбіда динітрат (Г-ІСДН)
Комбінацію Г-ІСДН можна призначати з метою зниження ризику смертності й госпіталізації.
Кому слід призначити Г-ІСДН?
· За непереносимості ІАПФ/БРА як альтернативу їм.
· Додатково до ІАПФ за непереносимості БРА й АА чи за симптомів СН, резистентних до комплексної терапії ІАПФ, БРА, бета-блокаторами й АА.
Початок терапії Г-ІСДН
У разі потреби збільшення дози проводиться через 2-4 тижні від початку терапії. Не підвищувати дозу за симптомної гіпотензії.
Дигоксин
У хворих на СН з синусовим ритмом та ФВЛШ ≤40% терапія дигоксином може покращити самопочуття та зменшити частоту госпіталізації з причин погіршення стану, проте не впливає на виживаність.
Кому слід призначити дигоксин?
· Пацієнтам з фібриляцією передсердь за частоти шлуночкових скорочень у спокої >80 за хв та під час фізичних навантажень >110-120 за хв.
· Пацієнтам з синусовим ритмом та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛШ ≤40%), у яких виражена клініка СН незважаючи на отримання оптимальних доз діуретика, інгібітора АПФ і/чи БРА, бета-блокатора і в разі потреби АА, слід оцінити потребу в дигоксині.
Антикоагулянти (антагоністи вітаміну К)
Варфарин (чи альтернативний пероральний антикоагулянт) рекомендований пацієнтам з СН та перманентною, персистуючою чи пароксизмальною формою фібриляції передсердь за відсутності протипоказань.
Фармакотерапія у разі ХСН та ІХС
Інгібітори АПФ
· Рекомендовані пацієнтам з атеросклерозом та симптомною СН з порушенням ФВЛШ (≤40%). Також слід оцінити потребу в ІАПФ у разі ІХС і збереженій ФВЛШ.
БРА
· Рекомендовані пацієнтам після ІМ з симптомами СН чи порушеною ФВЛШ за непереносимості ІАПФ.
Бета-блокатори
· Рекомендовані пацієнтам з ІХС і симптомами СН і порушеною ФВЛШ (≤40%).
· Рекомендовані усім пацієнтам після ІМ зі збереженою ФВЛШ.
АА
· Рекомендовані пацієнтам після ІМ з порушеною ФВЛШ і/чи ознаками або симптомами СН.
Нітрати
· Можливе застосування для контролювання симптомів стенокардії.
Антагоністи кальцію
· Можливе застосування для контролювання симптомів стенокардії. За зменшеної ФВЛШ перевагу надають амлодипіну чи фелодипіну.
Статини
· Можна застосовувати у всіх пацієнтів із СН та ІХС. Відсутні докази покращання виживаності у разі прийому статинів, але вони можуть зменшувати ризик госпіталізації.
Лікування пацієнтів з СН і збереженою ФВЛШ
Поки щодо жодного з методів лікування не продемонстрована їх здатність зменшувати смертність у пацієнтів із збереженою ФВЛШ.
Діуретики застосовують з метою усунення затримки натрію та рідини та зменшення задишки та набряків.
Необхідне адекватне лікування АГ та ішемії міокарда, а також контроль частоти шлуночкових скорочень.
6. Хірургічне лікування та медичні пристрої
Процедури реваскуляризації, хірургічне втручання на клапанах та хірургічне відновлення форми й розмірів шлуночків серця.
За клінічних симптомів СН завжди слід враховувати наявність патології, що піддається хірургічній корекції.
Реваскуляризація
Аорто-коронарне шунтування та черезшкірне коронарне втручання можна застосовувати у разі потреби в окремих пацієнтів з СН і ІХС.
Рішення щодо вибору методу реваскуляризації повинно базуватися на виваженій оцінці наявності супутніх захворювань, ризику процедури, анатомії судин серця та доказах розмірів життєздатного міокарда у ділянці реваскуляризації, функції ЛШ та наявності гемодинамічно значимої патології клапанів.
Хірургічне втручання на клапанах
· Захворювання клапанів може бути причиною СН та важливим обтяжуючим фактором.
· Хоча порушена ФВЛШ – важливий фактор високої періопераційної та післяопераційної смертності, її можна розглядати як метод лікування пацієнтів із симптомною СН з поганою функцією ЛШ.
· Обов’язковим є проведення перед операцією оптимального лікування і СН, і супутніх станів. Бажано уникати термінових втручань.
Аортальний стеноз
Хірургічне втручання:
· рекомендоване відповідним пацієнтам з симптомною СН та важким аортальним стенозом;
· рекомендоване пацієнтам з безсимптомним перебігом СН та порушеною ФВЛШ (<50%);
· може розглядатись у пацієнтів із вираженим стенозом та дисфункцією лівого шлуночка.
Аортальна регургітація
Хірургічне втручання рекомендоване:
· відповідним пацієнтам з симптомною СН та важкою аортальною регургітацією;
· пацієнтам з безсимптомним перебігом СН, важкою аортальною регургітацією та помірно порушеною ФВЛШ (≤50%).
Мітральна регургітація
Хірургічне втручання може застосовуватись у пацієнтів з важкою мітральною регургітацією у випадку, коли можлива реваскуляризація міокарда. Хірургічна заміна клапанів – привабливий метод лікування у ретельно відібраних пацієнтів.
Органічна мітральна недостатність
Хірургічне втручання:
· рекомендоване пацієнтам з ФВЛШ >30% (за можливості заміна клапанів).
Функціональна мітральна недостатність
Хірургічне втручання:
· його можливість може бути розглянута у окремих пацієнтів з важкою функціональною мітральною недостатністю та вираженим порушенням функції лівого шлуночка, у яких зберігається симптоматика незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію;
· можливість кардіальної ресинхронізуючої терапії повинна розглядатись у окремих пацієнтів, оскільки вона може покращити геометрію ЛШ, зменшити дизсинхронію папілярних м’язів та мітральну недостатність.
Ішемічна мітральна недостатність
Хірургічне втручання:
· рекомендоване пацієнтам з важкою мітральною недостатністю і ФВЛШ >30%, коли планується аорто-коронарне шунтування;
· потрібно оцінити можливість застосування у пацієнтів з помірною мітральною недостатністю, яким проведене аорто-коронарне шунтування, якщо це можливо.
Трикуспідальна регургітація
· Функціональна трикуспідальна недостатність дуже часто зустрічається у пацієнтів з СН з дилатацією обох шлуночків, систолічною дисфункцією та легеневою гіпертензією. Хірургічне втручання за ізольованої функціональної трикуспідальної недостатності не показане.
Аневризмектомія ЛШ
· Аневризмектомія лівого шлуночка може розглядатись як метод лікування у пацієнтів з клінікою СН з великою дискретною аневризмою лівого шлуночка.
Пейсмейкери
· Загальноприйняті показання для застосування водіїв ритму за нормальної функції ЛШ також прийнятні і для пацієнтів із СН.
· У хворих із СН режим DDD водія ритму, який підтримує адекватну хронотропну відповідь і передсердно-шлуночкову координацію, більш фізіологічний і має перевагу над режимом VVI.
· Перед установленням водія ритму потрібно визначити та оцінити показання до імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД), кардіоресинхронізуючої терапії з функцією дефібрилятора чи без.
· Електрокардіостимуляція тільки правого шлуночка може спричиняти дизсинхронію шлуночків й призвести до збільшення вираженості симптомів.
· Застосування водія ритму для того, щоб розпочати прийом або титрування бета-блокаторів за відсутності зумовлених показань не рекомендоване.
Кардіоресинхронізуюча терапія
· У пацієнтів III-IV ФК, у яких зберігається симптоматика незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію за зменшеної ФВЛШ (≤35%) і розширеного QRS (≥120 ms), рекомендується проведення кардіоресинхронізуючої терапії для зменшення клінічних проявів та смертності.
· У пацієнтів III-IV ФК, у яких зберігається симптоматика незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію за зменшеної ФВЛШ (≤35%) і розширеного QRS (≥120 ms) рекомендується проведення кардіоресинхронізуючої терапії з функцією дефібрилятора з метою зменшення клінічних проявів та смертності.
Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД)
Лікування з використанням ІКД рекомендують для вторинної профілактики у пацієнтів, які перенесли зупинку серця або в яких є гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія і/або шлуночкова тахікардія із синкопе при зниженій ФВЛШ (≤40%), за оптимальної медикаментозної терапії та передбачуваній тривалості життя з задовільним функціональним станом більше ніж 1 рік.
· Імплантація ІКД доцільна для первинної профілактики з метою зменшення смертності пацієнтів, зумовленої перенесеним ІМ, а не раніше 40 днів після останнього, яким проводять оптимальну медикаментозну терапію, за передбачуваної тривалості життя з задовільним функціональним станом більше ніж 1 рік.
· Лікування з використанням ІКД рекомендують для первинної профілактики з метою зменшення смертності пацієнтів з неішемічною кардіоміопатією III-IV ФК з дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛШ Ј35%), за оптимальної медикаментозної терапії та передбачуваної тривалості життя із задовільним функціональним ,станом більше, ніж 1 рік.
Трансплантація серця, шлуночкові допоміжні пристрої та штучне серце
Трансплантація серця
Трансплантація серця – прийнятний метод лікування термінальної стадії СН. Вважають, що порівняно з традиційними методами лікування він значно підвищує виживаність, толерантність до фізичного навантаження, збільшує кількість випадків повернення до роботи й підвищує якість життя за умови застосування правильних критеріїв відбору пацієнтів.
Лівошлуночкові допоміжні пристрої (ЛШДП) та штучне серце
· Наявний суттєвий прогрес у розробці ЛШДП і штучного серця. Сучасними показаннями до імплантації ЛШДП і штучного серця є забезпечення підготовчого етапу («мосту») до трансплантації серця і важкий гострий міокардит.
Хоча не накопичено достатньо досвіду, ці пристрої можна використовувати як засіб для тривалого застосування, коли не планують проведення будь-яких інших процедур.
Ультрафільтрація
· Ультрафільтрацію можна застосовувати у відповідних пацієнтів за наявності перевантаження рідиною (у пацієнтів з набряком легенів або з периферичними набряками) та для корекції гіпонатріємії у хворих, рефрактерних до дії діуретиків.
Дистанційний моніторинг
· Під дистанційним моніторингом розуміють тривалий збір інформації щодо стану здоров’я пацієнта та можливості її аналізу без необхідності безпосередньої присутності хворого.
· Тривале спостереження допомагає налагодити механізм повідомлень у разі виникнення клінічно значущих змін, що полегшить лікування пацієнта.
Дистанційний моніторинг допомагає зменшити навантаження на систему охорони здоров’я шляхом зменшення частоти госпіталізацій та більш ефективному лікуванню за допомогою пристроїв.
7. Аритмії за СН
Фібриляція передсердь
· Застосування блокаторів бета-адренорецепторів або дигоксину рекомендоване для контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС) у спокої у пацієнтів з СН і дисфункцією лівого шлуночка.
· Комбінація блокаторів бета-адренорецепторів і дигоксину може застосовуватися з метою контролю ЧСС у спокої та під час фізичних навантажень.
· Дигоксин рекомендований для початкового лікування гемодинамічно нестабільних пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка.
· Дигоксин або аміодарон рекомендовано призначати в/в для контролю ЧСС у пацієнтів з СН за відсутності в них додаткових шляхів проведення імпульсу.
· За неефективності чи протипоказань до інших методів слід оцінити доцільність абляції атріо-вентрикулярного вузла чи встановлення водіїв ритму.
Профілактика тромбоемболій
· Антитромботична терапія з метою профілактики тромбоемболій проводиться усім пацієнтам з фібриляцією передсердь, окрім тих, у кого наявні протипоказання.
· Пацієнтам з фібриляцією передсердь та високим ризиком інсульту/тромбоемболій рекомендовано тривалий прийом антагоністів вітаміну К, окрім тих, у кого є протипоказання.
Контроль ритму
· Електрична кардіоверсія рекомендована, коли не отримана швидка шлуночкова відповідь на належне медикаментозне лікування, особливо у хворих з фібриляцією передсердь, що викликає ішемію міокарда, симптоматичну гіпотензію або симптоми набряку легень. Потрібно виявляти й усувати обтяжуючі чинники. Пацієнтам потрібно призначати антикоагулянти.
Шлуночкова аритмія
· Необхідно виявляти і, якщо можливо, коригувати всі потенційні чинники, що обтяжують шлуночкову аритмію.
Рекомендована нейрогуморальна блокада оптимальними дозами бета-блокаторів, ІАПФ, БРА та/або блокаторів альдостерону.
· Рутинне профілактичне використання антиаритмічних засобів у хворих на асимптоматичну непідтверджену шлуночкову аритмію не рекомендоване. У пацієнтів з СН антиаритмічні засоби Ic класу не слід використовувати.
Пацієнти з СН та симптоматичною шлуночковою аритмією
· Пацієнтам, які перенесли зупинку серця або в яких є гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія і/або шлуночкова тахікардія із синкопе, що супроводжується зниженням ФВЛШ (<40%), за оптимальної медикаментозної терапії та передбачуваної тривалості життя більше ніж 1 рік рекомендують використання ІКД.
· Пацієнтам з ІКД, які й до цього отримували оптимальну медикаментозну терапію, але продовжують відчувати симптоми шлуночкової аритмії, рекомендований прийом аміодарону.
· Катетерна абляція рекомендована як ад’ювантна терапія у пацієнтів, яким установлено ІКД, але в них виникають рецидиви симптомної шлуночкової тахікардії, які зумовлють часті шокові імпульси, що не усуваються перепрограмуванням пристроїв та медикаментозною терапією.
· Можливість призначення аміодарону може бути розглянута у пацієнтів з СН та ІКД, в яких мають місце часті шокові імпульси незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію.
Брадикардія
Сучасні показання до застосування водіїв ритму у пацієнтів з нормальною функцією лівого шлуночка також розповсюджуються на пацієнтів із СН.
8. Супутні захворювання та особливості СН в окремих категорій пацієнтів
Артеріальна гіпертензія
· Лікування АГ значно зменшує ризик розвитку СН.
У пацієнтів з АГ з ознаками дисфункції лівого шлуночка:
· систолічний і діастолічний тиск крові потрібно ретельно знижувати до цільових рівнів (≤140/90 і ≤130/80 мм рт. ст. у пацієнтів з ЦД та інших пацієнтів високого ризику);
· перевагу мають схеми лікування, засновані на блокаді РААС (інгібітори АПФ чи БРА).
У пацієнтів з АГ із збереженою ФВЛШ:
· Рекомендоване агресивне лікування (часто декількома препаратами з взаємопідсилюючими механізмами дії).
· Інгібітори АПФ і/або БРА потрібно вважати препаратами першої лінії.
Некардіоваскулярні супутні захворювання
Цукровий діабет
· ЦД – головний фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань і СН.
· ІАПФ і БРА можуть бути корисними у хворих на ЦД з метою зменшення ризику ураження органів-мішеней та розвитку СН.
· Усі пацієнти повинні отримати рекомендації щодо модифікації способу життя.
· Високий рівень глюкози крові потрібно знижувати під суворим контролем глікемії.
· Пероральна антидіабетична терапія повинна бути індивідуалізованою.
· Метформін потрібно розглядати як препарат першої лінії у хворих з надлишковою масою тіла з ЦД 2 типу без істотного порушення функції нирок.
· Застосування тіазолідиндіонів було пов’язане зі збільшенням периферичних набряків і симптомною СН. Вони протипоказані у хворих із СН III-IV ФК, але їх можна застосовувати у хворих I-II ФК під ретельним контролем затримки рідини.
· Потрібно оцінити потребу в ранньому призначенні інсуліну, якщо цільових рівнів глюкози не досягнуто.
· Препарати з підтвердженими ефектами на клініні прояви і смертність, такі як ІАПФ, бета-блокатори, БРА і сечогінні засоби, забезпечують переваги принаймні співставні з такими, що продемонстровані у пацієнтів з СН без ЦД.
· Оцінка можливостей для реваскуляризації може бути важливою у хворих на ішемічну кардіоміопатію і ЦД.
Порушення функції нирок
· Порушення функції нирок часто зустрічається у пацієнтів із CH, і його частота зростає з важкістю СН, віком, наявністю АГ і ЦД.
· У разі СН порушення функції нирок має тісний зв’язок зі збільшенням вираженості клінічних проявів та смертності.
· Потрібно завжди шукати причину порушення функції нирок для того, щоб виявити причини, які потенційно можна усунути, такі як гіпотензія, дегідратація, погіршення функції нирок унаслідок застосування інгібіторів АПФ, БРА або інших лікарських засобів (наприклад, НПЗП) і стеноз ниркових артерій.
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)
· ХОЗЛ – часте супутнє захворювання у разі СН.
· Рестриктивний і обструктивний типи порушень функції легень дуже часто зустрічаються за СН.
· Ознаки і симптоми обох патологій істотно перекриваються, у той час чутливість діагностичних процедур, таких як рентгенографія органів грудної клітки, ЕКГ, ЕхоКГ і спірометрія, є нижчою.
· Важливо виявляти і лікувати затримку рідини в легенях.
· Препарати з підтвердженими ефектами на клінічні прояви і смертність, такі як ІАПФ, бета-блокатори, БРА, рекомендовані в лікуванні пацієнтів із супутніми захворюваннями легень.
· Більшість хворих із СН та ХОЗЛ можуть безпечно переносити терапію бета-блокаторами. Легке погіршення легеневих функцій і симптомів не повинно призводити до швидкого припинення прийому препаратів.
· Астму потрібно вважати протипоказанням до використання будь-якого бета-блокатора.
Анемія
· Поширеність анемій зростає з важкістю СН, віком, вища у жінок, у випадку хвороби нирок та інших супутніх захворювань.
· Анемія може вносити свій вклад у патофізіологію СН, несприятливо впливаючи на функцію міокарда, активізуючи нейрогормональні механізми, ставлячи під загрозу функцію нирок і сприяючи недостатності кровообігу.
· Корекція анемії не розглядається як стандартна терапія СН. Не рекомендується проводити переливання крові з метою лікування анемії хронічних станів за СН.
Кахексія
· Загальне виснаження організму – серйозне ускладнення СН. Це генералізований процес, який відображає структурну втрату в усіх системах організму. Кахексія може бути визначена як самовільна втрата маси ≥6% загальної «сухої» (тобто за відсутності набряків) маси тіла впродовж попередніх 6-12 місяців. Ще не визначено, чи повинна профілактика і лікування кахексії, що ускладнює СН, бути метою лікування.
Подагра
· Хворі з СН схильні до розвитку гіперурикемії, зумовленої використанням петльових діуретиків та порушенням функції нирок. У разі гострої подагри з метою усунення болю та запалення можна застосовувати короткі курси прийому колхіцину. У пацієнтів із симптомною СН за можливості потрібно уникати використання НПЗП. Рекомендується застосування з профілактичною метою інгібіторів ксантиноксидази (алопуринолу) для попередження рецидивів.
Окремі категорії пацієнтів з СН
Дорослі з уродженими вадами серця
У дітей СН пов’язана з високим серцевим викидом унаслідок внутрішньосерцевого шунтування. Це рідше спостерігається у дорослих. Складні пошкодження, пов’язані з вадами «синього типу», внаслідок порушення легеневої перфузії можуть ускладнювати діагностику СН. Багато таких пацієнтів отримує покращання від зменшення післянавантаження, навіть якщо до цього в них були виражені симптоми СН.
Хворі з СН похилого віку
· У людей похилого віку дуже часто зустрічається гіподіагностика СН, оскільки симптоми зниження толерантності до фізичного навантаження часто пояснюють старінням, супутніми захворюваннями і поганим загальним станом здоров’я. Супутні захворювання в цілому можуть мати вплив на лікування.
· СН із збереженою фракцією викиду ЛШ частіше зустрічається у людей похилого віку і жінок.
· Поліфармакотерапія збільшує ризик несприятливих взаємодій між ліками і побічних реакцій, які можуть зменшити прихильність до лікування.
Потрібно брати до уваги зміну фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей ліків.
· Для пацієнтів похилого віку, у яких виникають когнітивні порушення, потрібно складати індивідуальну структуровану програму у співробітництві з фахівцями різних спеціалізацій. Це може покращити прихильність до терапії і запобігти госпіталізації.
· Потрібно ретельно оцінювати відносні протипоказання до діагностичних процедур і втручань і приймати рішення зважаючи на їх користь і ризик.
Переклад з англ. Олега Мазуренка