27 березня, 2015
Лечение нарушений сердечного ритма:
мифы и реальность
Место препарата пропафенон (Пропанорм) в антиаритмической терапии
Нарушения сердечного ритма вносят значительный вклад в сердечно-сосудистую
заболеваемость и смертность. Поэтому антиаритмическая терапия является одним из
важнейших разделов практической кардиологии.
В ходе Национального конгресса российских кардиологов, проходившего 7-9 октября
в г. Москве, состоялся симпозиум «Лечение нарушений сердечного ритма. Мифы и
реальность» с участием ведущих российских специалистов.
Вице-президент Всероссийского научного общества кардиологов, доктор
медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Поздняков посвятил свое выступление
некоторым аспектам диагностики аритмий, а также вопросам повышения качества
медицинской помощи пациентам с аритмиями.
Основными клиническими вариантами нарушения ритма и проводимости сердца
являются:
· Пароксизмальные тахикардии: наджелудочковая (фибрилляция и трепетание
предсердий, предсердные тахикардии, АВ-узловая реципрокная тахикардия,
атриовентрикулярная тахикардия с участием дополнительных путей проведения
(синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта); желудочковая.
· Атриовентрикулярные блокады.
· Синдром слабости синусового узла.
Основные принципы диагностики аритмий: определение вида нарушений сердечного
ритма, их влияния на гемодинамические показатели; своевременное распознавание
заболеваний и факторов, провоцирующих возникновение аритмий, а также
прогностически неблагоприятных факторов течения заболевания.
Диагностический минимум, кроме осмотра пациента и ЭКГ в 12 отведениях, включает:
– эхокардиографию (для оценки размеров полостей сердца, показателей
диастолической и систолической функции миокарда, а также диагностики патологии
клапанного аппарата и выявления гипертрофии левого желудочка). При необходимости
выполняется чреспищеводная эхокардиография;
– суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Проблемы диагностики аритмий связаны с трудностями регистрации ЭКГ в различных
ситуациях, отсутствием фрагментарной записи нарушений ритма и недостаточной
информативностью ЭКГ в покое в связи с пароксизмальным характером аритмий.
Комплекс методик, необходимых для уточнения аритмий, должен включать ЭКГ в покое
и во время аритмии, суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное и
внутрисердечное электрофизиологическое исследование.
Диагностика аритмий облегчается благодаря внедрению в клиническую практику
новейших регистрационных и диагностических систем холтеровского мониторирования,
позволяющих регистрировать работу сердца в течение нескольких дней и
предоставляющих пациенту возможность активировать регистратор при любых
нарушениях сердечной деятельности.
По своей клинической значимости аритмии делятся на доброкачественные (не
влияющие на прогноз), потенциально злокачественные (отягощающие прогноз) и
злокачественные (угрожающие жизни)..
Пароксизмы аритмии могут провоцировать стенокардию или быть ее эквивалентами.
При выраженных пароксизмах (>150 уд/мин) могут возникнуть синкопальные
состояния.
Повышение качества медицинской помощи пациентам с аритмиями способствует
снижению уровня внезапной смерти. Однако не менее важным является и уровень
образованности пациентов, их умение оказать себе доврачебную помощь в экстренных
ситуациях, наличие навыков контроля состояния собственного здоровья, дисциплина
и понимание важности устранения факторов риска развития аритмии и ее осложнений.
Существенную роль в достижении этих целей может сыграть активная работа школ для
пациентов с аритмиями.
Опыт работы такой школы, созданной на базе Московского областного
кардиологического центра при поддержке фармацевтической компании PRO.MED.CS
Praha a.s., свидетельствует об огромном значении высокого уровня грамотности
пациентов с аритмиями в повышении качества их жизни, снижении частоты вызовов
бригад скорой медицинской помощи и госпитализаций, уменьшении количества
осложнений.
В России также имеется опыт создания муниципальных аритмологических служб в
некоторых областях. В процессе работы таких служб большое внимание уделяется
улучшению медицинской помощи на уровне амбулаторно-поликлинического звена в
плане выявления больных с аритмиями и создания единой базы данных. Важным
аспектом деятельности аритмологической службы, кроме оказания
высококвалифицированной медицинской помощи в стационарах и осуществления
современных методов функциональной диагностики, является научно-методическая
работа, включающая проведение клинических исследований на базе клиник,
организацию конференций для врачей и медицинских сестер, издание методических
пособий.
Однако для снижения уровня внезапной смертности, в структуре которой смерть,
обусловленная аритмией, составляет 75-80%, требуется решение многих проблем, в
том числе создание единой аритмологической службы.
Доктор медицинских наук, профессор Юрий Андреевич Бунин (Российская медицинская
академия последипломного образования, г. Москва) рассмотрел в своем докладе две
тактики лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП): поддержание синусового
ритма и снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Изучению преимуществ этих тактик были посвящены пять крупных международных
исследований: AFFIRM, RACE, PIAF, STAF, HOTCAFE.
Самым масштабным в этом списке является AFFIRM, длившееся 3,5 года и включавшее
4 тыс. пациентов с ФП.
Результаты всех перечисленных исследований показали отсутствие преимуществ
какой-либо из указанных тактик ведения пациентов с ФП в отношении снижения таких
первичных конечных точек, как количество тромбоэмболических осложнений, общая и
сердечно-сосудистая смертность, прогрессирование сердечной недостаточности.
Дальнейшее изучение эффективности снижения ЧСС и удержания синусового ритма на
более ограниченной группе пациентов с ФП, имеющих СН в исследовании AF-CHF,
также не выявило наличия преимуществ одной тактики перед другой.
Следует обратить внимание, что средний возраст пациентов с ФП во всех
перечисленных исследованиях составлял 65 лет. Это дает основание предполагать
нецелесообразность экстраполирования полученных данных на пациентов с ФП
молодого возраста, с которыми специалисты все чаще сталкиваются сегодня в
клинической практике.
Возможно, что у данной категории пациентов, не имеющих тяжелых
сердечно-сосудистых патологий и высокого риска аритмогенных эффектов
антиаритмических препаратов (ААП), более оправдана терапия, направленная на
поддержание синусового ритма.
Лечение пациентов с аритмиями в ряде случаев осложняется развитием аритмогенных
и неаритмогенных побочных реакций при применении ААП. С целью дальнейшего
усовершенствования антиаритмической терапии сегодня ведется работа по нескольким
направлениям, в том числе и комбинированное лечение аритмий.
Плацебо-контролируемое исследование, проводившееся специалистами нашей клиники
на протяжении 10 лет, показало достоверное снижение частоты аритмогенных и
неаритмогенных побочных реакций при использовании комбинированной
противоаритмической терапии в сравнении с монотерапией ААП (12 против 40%).
Оптимальным является сочетание ААП разных классов (но не ІА и ІІІ классов).
Очень важно, что комбинированная антиаритмическая терапия в ряде случаев не
только уменьшает количество побочных реакций при применении ААП, но и в
некоторой степени увеличивает эффективность проводимого лечения. Это
подтверждают и результаты нашего клинического исследования, согласно которым
сочетанное применение амиодарона с антиаритмическим препаратом ІС класса
пропафеноном (Пропанорм, PRO.MED.CS Praha a.s.), использовавшемся в половинной
суточной дозе, повышало эффективность антиаритмической терапии на 20%.
Другими направлениями поиска путей усовершенствования современной
антиаритмической терапии является поиск и изучение новых ААП, обладающих
принципиально иными механизмами действия, например антагонистов серотониновых и
мускариновых рецепторов. Кроме того, ведутся научные работы по
усовершенствованию ААП ІІІ класса.
Одним из нерешенных вопросов антиаритмической терапии является вопрос о целевых
значениях ЧСС. На сегодня в распоряжении кардиологов имеются лишь европейские и
американские рекомендации 2006 г. по ведению пациентов с ФП, в которых
рекомендуются значения ЧСС 60-80 уд/мин у пациентов с ФП в покое, и 90-115
уд/мин – при физической нагрузке. Однако эти рекомендации имеют уровень
доказательности С.
Для пациентов с ФП важную роль играет купирование пароксизмов при применении
препаратов перорально. Доказательной базой в отношении эффективности при
проведении фармакологической кардиоверсии обладают только два пероральных ААП:
пропафенон и флекаинид.
Исследования, проводившиеся в Европе показали, что эффективность пропафенона
составляет 65-80%. Эти данные были подтверждены и в нашем исследовании,
сравнивавшем эффективность пропафенона (Пропанорма) и плацебо. Согласно
результатам исследования эффективность этого препарата составила 74% в течение 8
ч (рис. 1).
По результатам метаанализа 9 исследований, где сравнивались эффекты терапии
пациентов с ФП препаратами ІС класса (в 70% случаев применялся пропафенон, в том
числе и перорально) и амиодароном (P. Chevalier et al., Jacc., 2003),
установлена более высокая эффективность пропафенона в купировании ФП по
сравнению с антиаритмическим препаратом ІІІ класса амиодароном (рис. 2).
Наряду с профилактикой рецидивов ФП и снижением ЧСС у пациентов немаловажное
значение имеет проведение антитромботической терапии, обязательное при любой из
выбранных тактик лечения ФП.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложных состояний факультета
усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского
университета Ольга Николаевна Миллер сообщила об опыте применения препарата пропафенон (Пропанорм) у пациентов с персистирующей ФП и СН при сохраненной
систолической функции левого желудочка (ЛЖ).
Пациенты с сохраненной систолической функцией ЛЖ составляют, по данным разных
исследователей, 30-50% от общего числа всех пациентов с хронической сердечной
недостаточностью. При выборе ААП для пациентов с ХСН, отягощенной ФП, при
сохраненной систолической функции ЛЖ, следует обратить внимание на препарат IС
класса – пропафенон (Пропанорм).
Пропафенон – один из немногих ААП, фармакокинетика которого позволяет назначать
его перорально в нагрузочной дозе, не вызывая при этом побочных гемодинамических
эффектов у лиц с сохраненной функцией ЛЖ. Это было отмечено во многих
клинических исследованиях, в том числе и в российском исследовании ПРОМЕТЕЙ, где
Пропанорм применялся с целью восстановления и сохранения синусового ритма у
пациентов с персистирующей ФП.
В дальнейшем было проведено пилотное исследование, где изучались эффекты
применения Пропанорма и амиодарона у пациентов с артериальной гипертензией и
ХСН, осложненной пароксизмальной персистирующей ФП на фоне стандартной терапии.
В этом исследовании было показано не только отсутствие отрицательного влияния
Пропанорма на гемодинамику, но и его высокая эффективность в отношении
уменьшения эпизодов ФП: частота таких эпизодов снизилась на 75% у 71% пациентов
в группе Пропанорма.
Кроме того, применение Пропанорма обеспечивало уменьшение суммарной длительности
эпизодов ФП на 81% (рис. 3). Особенно важно, что данные эффекты Пропанорма
значительно улучшают качество жизни пациентов с ХСН и ФП, увеличивая
толерантность к физической нагрузке.
Появление на рынке препарата Пропанорм, обладающего свойствами ААП І, ІІІ и ІV
классов, позволяет сегодня говорить и о возможности снижения побочных эффектов
антиаритмической терапии, развитие которых представляет серьезную проблему при
лечении аритмий.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической кардиологии
Российского медицинского университета, (г. Москва) Владимир Леонидович Дощицын
сообщил о месте ААП ІС класса в лечении ФП, а также об опыте использования
Пропанорма в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной
ФП.
Согласно последним рекомендациям Американской коллегии кардиологов, Американской
кардиологической ассоциации и Европейского кардиологического общества (ACC, AHA,
ESC, 2006) по ведению пациентов с ФП, препараты ІС класса применяют (в том числе
и длительно) при следующих видах суправентрикулярных тахикардий: эктопической
узловой тахикардии, возвратной реципрокной АВ-тахикардии, устойчивой к
бета-блокаторам и блокаторам кальциевых каналов, гемодинамически нестабильной
АВ-узловой тахикардии, пароксизмальной АВ-тахикардии, синдроме
Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) с ФП. Пропафенон также рекомендуется для
проведения фармакологической кардиоверсии при длительности ФП не более 7 дней.
Противопоказаниями для применения ААП ІС класса являются:
– острый коронарный синдром;
– выраженная СН (с фракцией выброса <40%);
– блокада ножек пучка Гиса (наличие на ЭКГ широкого комплекса QRS).
В плацебо-контролируемом исследовании, проводившемся на базе Центрального
клинического военного госпиталя ФСБ РФ (г. Москва), где использовались ААП
разных классов у пациентов с хронической ИБС, осложненной ФП, была
продемонстрирована сопоставимая эффективность Пропанорма и амиодарона в снижении
частоты случаев возникновения желудочковых и наджелудочковых экстрасистол. В
группах Пропанорма и амиодарона также отмечено достоверное повышение качества
жизни. Анализ безопасности применения препаратов показал, что частота их отмены
из-за развития побочных реакций составила 9% в группе Пропафенона и 11% –
амиодарона.
Исследователи пришли к заключению, что применение ААП различных классов
позволяет улучшить качество жизни пациентов с хронической ИБС, осложненной ФП.
Имеется зависимость степени улучшения качества жизни у данной категории
пациентов от степени антиаритмической активности препаратов.
При применении ААП любого класса существует риск развития аритмогенных эффектов,
среди которых:
– повышение числа экстрасистолий и их градации (в основном, желудочковых);
– возникновение новых видов аритмий в процессе лечения;
– возникновение синусовой брадикардии, нарушение внутрижелудочковой
проводимости, различных типов блокад;
– возникновение фибрилляции желудочков.
Снижение риска развития побочных эффектов ААП при проведении антиаритмической
терапии является важным направлением в лечении ФП. С этой целью врач должен
придерживаться следующих рекомендаций:
– при назначении антиаритмической терапии учитывать возможность развития
неблагоприятных побочных реакций, а также наличие противопоказаний у пациента к
применению ААП;
– по возможности на первом этапе лечения назначать малые, пробные дозы ААП;
– подобранные дозы должны быть минимальными; в случае их неэффективности при
возможности выбора следует подобрать другой препарат либо использовать
комбинированную терапию;
– при нежизнеугрожающих аритмиях по возможности избегать длительного
непрерывного применения ААП.
Подготовила Наталья Очеретяная