27 березня, 2015

Новые подходы в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей

О новых методиках консервативного и хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов рассказывает заведующий отделением микрососудистой и пластической хирургии Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, лауреат государственной премии СССР, заслуженный деятель науки АМН Украины Николай Федорович Дрюк.

– Насколько острой является проблема лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в хирургии?
– Лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) по-прежнему остается одной из самых сложных проблем ангиологии и сосудистой хирургии. Основными причинами ХИНК являются облитерирующий атеросклероз, эндартериит (артериоз) и тромбангиит. Облитерирующий эндартериит (ОЭ) и тромбангиит наблюдаются преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста и характеризуются тяжелым прогрессирующим течением, дегенеративно-некротическими и пролиферативными изменениями во всех слоях сосудистой стенки.
Несмотря на многолетнюю историю изучения ОЭ, его этиопатогенез и сегодня остается предметом дискуссий и исследований.
Важным является понимание того, что ОЭ не является локальным заболеванием определенных сегментов сосудистого русла.
Эта патология связана с нарушением функции центральных и вегетативных отделов нервной системы, эндокринной системы, в частности с дисфункцией коры надпочечников.

– Какие подходы в лечении ОЭ применяются на сегодняшний день?
– Лечение ОЭ должно быть комплексным, дифференцированным в зависимости от стадии и особенностей течения заболевания. К сожалению, комплексная медикаментозная терапия часто оказывается недостаточно эффективной. Для терапевтического лечения больных ОЭ были предложены и исследованы разные лекарственные средства. В основном используются препараты сосудорасширяющего действия, восстанавливающие нарушенную микроциркуляцию и воздействующие на факторы воспаления. Существенным достижением в поисках эффективных методов медикаментозного лечения заболеваний периферических сосудов является использование в качестве лекарственных препаратов производных простациклина. Эндогенный простациклин (Pgl₂), образующийся непосредственно в эндотелии сосудов, является мощным вазодилататором и одновременно оказывает цитопротекторное действие, а также ингибирует агрегацию тромбоцитов. Первым синтетическим аналогом эндогенного простациклина является препарат Илопрост (Иломедин, Bayer Sсhering Pharma).

Илопрост восстанавливает нарушенную микроциркуляцию за счет вазодилатирующего, антиагрегантного, цитопротекторного, профибринолитического и противовоспалительного действия, то есть воздействует на основные факторы патогенеза облитерирующих заболеваний периферических сосудов, в особенности ОЭ.
В ходе многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с большим количеством клинических наблюдений, в том числе на поздних стадиях ХИНК, доказана эффективность и преимущества илопроста по сравнению с плацебо, а также с алпростадилом (PgE₁) по основным клиническим параметрам: заживление трофических поражений, снижение интенсивности болевого синдрома, снижение показателей частоты ампутации нижних конечностей и смертности пациентов.
Согласительный документ TASC рекомендует использовать препарат илопрост при критической ишемии нижних конечностей в неоперабельных случаях, а также когда попытки восстановления кровотока оказывались малорезультативными.
Хирургические методы занимают важное место в лечении заболевания, дополняя комплексное терапевтическое лечение, а у пациентов с критической ишемией они являются альтернативой неизбежной ампутации конечности. На сегодняшний день предложено множество различных методов хирургического лечения, однако данные относительно их эффективности несколько неоднозначны и противоречивы. Чаще всего практические врачи выполняют симпатэктомию с последующей некрэктомией или, при необходимости, ампутацией отдельных пальцев или дистальных отделов стопы.
Приведенные в многочисленных публикациях данные об эффективности различных методов хирургического лечения вызывают сомнения, поскольку обычно не отражают достаточно точно и однозначно характер течения, фазу и стадию заболевания, особенности поражения артериального русла, нарушения гемодинамики, микроциркуляции и трофики тканей. Критерии оценки результатов лечения также в большинстве случаев отличаются. В связи с этим большего внимания заслуживают работы, представленные клиниками, которые располагают многолетним опытом лечения пациентов с применением различных методов, направленных на патогенетические механизмы заболевания.

– Какие методы для лечения данной патологии используются в Институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова?
– Отделение микрососудистой и пластической хирургии Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины располагает многолетним опытом лечения больных ОЭ с применением различных признанных на сегодня методов. В нашей клинике также разрабатываются и совершенствуются новые методы хирургического лечения больных, в частности при тяжелой ишемии конечностей. Так, применение микрохирургической техники позволило несколько улучшить результаты реконструктивных сосудистых операций, в частности с включением в кровоток отдельных артерий голени диаметром 2-3 мм. Нерешенной остается проблема лечения больных с облитерирующим поражением артерий берцово-стопного сегмента, когда все три артерии голени окклюзированы. Нами была применена микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на голень и разработан метод реваскуляризации стопы путем пересадки кожно-мышечных лоскутов, в частности широчайшей мышцы спины.

Эффективность этих методов достаточно высока, притом что они применяются у самой тяжелой категории пациентов. Достигается стойкая
и продолжительная ремиссия заболевания, а также сохранение конечности.
Однако такие методики редко используются, поскольку требуют владения сложными технологиями микрохирургической пересадки. Возможности их применения ограничены случаями сохранения магистрального кровотока в одной из берцовых и подколенной артерии.

– Существуют ли на сегодня принципиально новые подходы в лечении пациентов с ОЭ?
Разработанная Г.А. Илизаровым и сотрудниками его школы концепция стимуляции ангиогенеза путем остеотомии большеберцовой кости с дистракционным остеосинтезом открыла новое направление в хирургическом лечении этих больных. Можно дискутировать о патогенетических механизмах лечебного воздействия, возможностях и показаниях к применению, но накопленный опыт и данные исследований, в том числе и наших, свидетельствуют, что применение этого метода у больных ОЭ позволяет улучшить кровообращение в конечностях. Наиболее перспективной, патогенетически обоснованной и доступной для широкого использования является методика ротационной (реваскуляризирующей) остеотрепанации (РОТ) костей голени.
Однако одним из наиболее перспективных путей решения проблемы лечения пациентов с выраженным поражением дистального артериального русла нижних конечностей является разработка методов стимулированного или терапевтического ангиогенеза в ишемизированных тканях на основе использования клеточных и генно-инженерных технологий. Их клиническое применение в нашей стране пока что ограничено и проводится только в нескольких клиниках, в развитых странах эти методики также применяются лишь в отдельных клиниках в качестве эксперимента.
Концептуально данные технологии включают методы стимуляции хемотаксиса ангиогенных клеток в очаг поражения или введение извне клеток, которые усиливают процессы ангиогенеза как за счет увеличения выделения ангиогенных цитокинов, так и путем непосредственной реконструкции сосудистого русла из этих клеток. С этой целью обычно используются стромальные стволовые клетки костного мозга, хотя сегодня назрела необходимость поиска альтернативных источников клеточного материала, содержащего прогенеторные ангиогенные стволовые клетки. Уже накоплены данные о том, что трансплантация аутогенных клеток костного мозга оказывает неоангиогенное воздействие и ремоделирует сосудистую стенку. Однако возможности этого метода еще не изучены, показания к применению не определены, а технологические аспекты выполнения операции недостаточно разработаны. В нашей клинике более трех лет проводятся операции и научные исследования с целью изучения эффективности использования стволовых клеток аспирата костного мозга, взятого из крыла подвздошной кости. Необходимо отметить, что методики РОТ и аутотрансплантации аспирата костного мозга (АТАКМ) имеют некоторые общие патогенетические механизмы лечебного воздействия. Так, при проведении РОТ содержимое костномозговой полости трубчастой кости параоссально инфильтрирует ткани конечности.
Мы применяем АТАКМ у пациентов с хронической ишемией конечностей, обусловленной ОЭ и облитерирующим атеросклерозом. На основании данных детального исследования анатомо-гемодинамических особенностей поражения сосудистого русла определяем оптимальную тактику и методы лечения, в частности, были разработаны показания к применению АТАКМ как самостоятельного метода или в сочетании с РОТ и сосудистыми реконструктивными операциями. Нами сформулирована концепция выбора хирургической тактики в зависимости от локализации, распространенности, особенностей развития коллатерального кровотока при окклюзивно-стенотических поражениях сосудов дистального сегмента конечности, а также сочетанных с поражением магистральных артерий подколенного, бедренного и подвздошного сегментов для нижней конечности или плечевого сегмента для верхней конечности. Использовалась разработанная нами технология АТАКМ из крыла подвздошной кости: аспират костного мозга вводили субфасциально в мышцы голени, стопы или бедра, на верхней конечности – в мышцы предплечья и кисти. В настоящее время эти исследования продолжаются. Однако полученные на сегодняшний день результаты уже позволяют сделать вывод о клинической эффективности и перспективности применения методов клеточных технологий в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией конечностей. Сравнение результатов применения в нашей клинике АТАКМ и РОТ, непрямых методов реваскуляризации путем микрососудистой пересадки сложных комплексов тканей показывает, что по эффективности они существенно не отличаются при лечении наиболее тяжелой группы пациентов с критической ишемией. Однако метод АТАКМ минимально травматичен, а техника операции достаточно проста и доступна для практического применения. Сосудистые реконструктивные операции остаются в арсенале методов лечения, однако при сомнительной операбельности дистального сосудистого русла мы отдаем предпочтение непрямой реваскуляризации.

Цель лечения больных ОЭ с критической ишемией – сохранение опорной функции конечности, заживление очагов некроза или ран после некрэктомии и достижение длительной ремиссии заболевания.
Особенно эффективно применение метода при тромбоэмболических и облитерирующих заболеваниях сосудов верхних конечностей.
Важным преимуществом метода АТАКМ является также безопасность операции, возможность применения в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями, а также, что очень важно, возможность повторного использования с целью достижения лучшего функционального результата после устранения критической ишемии в отдаленные сроки после операции.

Наш клинический опыт показывает, что операции непрямой реваскуляризации значительно более эффективны в сочетании с применением илопроста, который благоприятно влияет на течение болезни, способствует купированию болевого синдрома, заживлению очагов некроза и трофических язв.
В тоже время консервативное лечение оказывается более эффективным, так как оно осуществляется в условиях улучшенного кровоснабжения конечностей. Таким образом, есть все основания для расширения показаний к применению этого метода. Сегодня, несмотря на значительные успехи, которые достигла реконструктивная сосудистая хирургия, нет оптимальной операции при хронической ишемии у больных с выраженными поражениями дистального артериального русла конечностей. Внедрение клеточных технологий в клиническую практику открывает принципиально новые подходы, возможности и перспективы в комплексном лечении пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов.

Подготовил Дмитрий Демьяненко

Номер: № 21/1 Листопад - Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія»